Boiterie chez l'enfant (approche clinique)

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Boiterie chez l'enfant
Approche clinique

Caractéristiques
Symptômes discriminants Anorexie (symptôme), Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), Douleur abdominale, Éruption cutanée, Perte de poids (signe clinique), Raideur matinale, Gonalgie (symptôme), Lombalgie (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Splénomégalie, Hématome, Position antalgique, Hépatomégalie, Scoliose, Conjonctivite, Tachycardie (signe clinique), Urétrite, Apparence toxique, Signe de Gower, ... [+]
Examens paracliniques
Protéine C réactive, Formule sanguine complète, Hémoculture, Scintigraphie osseuse, Vitesse de sédimentation, Culture de selles, Profil de coagulation, Créatine kinase, Radiographie du pied, Radiographie du genou, ... [+]
Drapeaux rouges
Pétéchies, Maladies inflammatoires intestinales, Anorexie (symptôme), Raideur articulaire, Purpura, Fracture, Ecchymose, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Arthralgie (symptôme), ... [+]
Informations
Spécialités Pédiatrie, chirurgie orthopédique, rhumatologie, infectiologie
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Objectif du CMC
Boiterie chez l'enfant (20)

La boiterie chez l'enfant se présente par une démarche difficile qui témoigne d'une douleur, faiblesse ou maladie sous-jacente. Chez les plus jeunes enfants, elle peut se présenter comme un refus de marcher ou de mise en charge. Il s'agit d'une raison de consultation fréquente. Bien que la cause est souvent bénigne, le clinicien doit être en mesure d'éliminer les causes plus graves.

Épidémiologie

Peu d'études se sont penchées sur l'épidémiologie de la boiterie chez l'enfant. Selon les données disponibles, la prévalence de la boiterie chez la patientèle pédiatrique est de 1,8 par 1000 enfants de moins de 14 ans et affecterait davantage les garçons que les filles du même âge.[1]

Étiologies

De nombreuses étiologies peuvent être responsables du développement d'une boiterie chez les enfants. Les causes de boiterie varie selon l'âge du patient.

Les articulations les plus souvent atteintes lors d'une boiterie sont la hanche et le genou[2]. La cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant, tout âge confondu, est la synovite transitoire de la hanche.[1]

Les diverses étiologies peuvent être regroupées par leurs origines[3] :

La présence de maltraitance est toujours à considérer en présence de fractures ou de blessures qui ne concordent pas avec l'histoire rapportée, ou encore chez un enfant qui ne marche pas encore.

Physiopathologie

Pour comprendre la physiopathologie de la boiterie, il est important de connaitre la physiologie normale de la démarche.

La démarche normale est composée de deux phases : la phase d'appui et la phase oscillante. La phase d'appui correspond à la période de contact entre le pied et le sol, tandis que la phase oscillante correspond à la période où le membre inférieur surélevé se balance pour avancer. Une dysfonction d'une ou l'autre des phases entrainent une boiterie[8].

De nombreuses composantes sont impliquées dans la démarche :

  • les structures neurologiques, centrales et périphériques
    • Celles-ci permettent le contrôle et la coordination des muscles et des mouvements des membres inférieurs.
    • Les structures cérébelleuse permettent le maintien de l'équilibre nécessaire à la marche.
  • les muscles
    • les muscles glutéaux grands et moyens
    • les ischio-jambiers
    • le quadriceps
    • l'ilio-psoas
    • le tibial antérieur
    • le triceps sural.
  • les structures articulaires.

Une atteinte dans le fonctionne d'une ou l'autre de ces structures, comme l'apparition d'une faiblesse musculaire ou d'une déformation articulaire, entraine une altération du mouvement de la marche et donc, en résulte une boiterie non-antalgique[8].

Une boiterie peut aussi être antalgique. Dans ce cas, l'enfant adopte une démarche compensatoire pour diminuer la douleur causée par une affection d'un ou des membres inférieurs. La boiterie antalgique se présente la plupart du temps en une diminution de la phase d'appui[1].

La section facultative Physiopathologie ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition de l'approche clinique.
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Attention de ne pas traiter de la physiopathologie de l'ensemble des étiologies couvertes dans la section Étiologies, mais de seulement discuter de la physiopathologie générale de la sémiologie couverte par le sujet de la page.
Exemple:
 
Différentes voies physiologiques peuvent entraîner une dyspnée, notamment via les chimiorécepteurs ASIC, les mécanorécepteurs et les récepteurs pulmonaires. On pense que trois composantes principales contribuent à la dyspnée : les signaux afférents, les signaux efférents et le traitement central de l'information. [...]

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque à rechercher sont :

  • l'âge du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon les causes les plus fréquentes dans ce groupe d'âge[2][9]
    • chez les enfants de tout âge
      • la synovite transitoire de la hanche (cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant)
      • les étiologies traumatiques, comme les contusions, les fractures et les entorses
      • l'arthrite septique
      • l'ostéomyélite
      • l'arthrite réactive
      • l'arthrite secondaire à la maladie de Lyme
      • les tumeurs osseuses et autres néoplasies
    • chez les enfants de 1 à 4 ans
      • la dysplasie développementale de la hanche
      • le purpura d'Henoch-Schönlein
      • la fracture du nourrisson
      • la dystrophie musculaire
      • les troubles neurologiques, comme la paralysie cérébrale
      • l'arthrite juvénile idiopathique
      • l'hémarthrose
    • chez les enfants de 5 à 12 ans
      • le syndrome du Legg-Calvé-Perthes
      • la myosite
      • la fièvre rhumatismale aiguë
      • la dystrophie musculaire
      • l'arthrite juvénile idiopathique
    • chez les enfants de 13 à 18 ans
      • le glissement épiphysaire de la tête fémorale
      • la tendinopathie
      • le syndrome d'Osgood-Schlatter
      • l'ostéochondrite disséquante
      • les syndromes de surutilisation
  • le sexe du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon l'épidémiologie
    • chez les enfants de sexe masculin
      • le syndrome du Legg-Calvé-Perthes
      • le glissement épiphysaire de la tête fémorale
      • la synovite transitoire de la hanche[10]
    • chez les enfants de sexe féminin
      • la dysplasie congénitale de la hanche
  • l'obésité, qui prédispose au glissement épiphysaire de la tête fémorale
  • la présentation fœtale en siège, qui prédispose à la dysplasie développementale de la hanche
  • le sport de haute performance, qui prédispose aux fractures de stress[10]
  • les antécédents personnels et familiaux

Questionnaire

Pensez à questionner l'enfant et les parents séparément lorsqu'il y a une suspicion de maltraitance.

Outre les éléments habituellement retrouver au questionnaire d'un patient, les éléments suivants doivent être particulièrement recherchés[1][11][12] :

  • l'élément déclencheur
    • une histoire de trauma (fracture ou atteinte des tissus mous)
    • une histoire de surutilisation (maladie d'Osgood-Schlatter ou fracture de stress)
    • une infection virale récente ou une pharyngite à streptocoque (rhumatisme articulaire aigu, synovite transitoire de la hanche ou myosite)
    • la prise récente d'antibiotiques (maladie sérique)
      • la pénicilline, l'amoxicilline, le triméthoprime-sulfaméthoxazole et autres
    • une infection à des pathogènes tels que Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli ou Clostridioides difficile (arthrite réactive)
    • des relations sexuelles non-protégées (arthrite réactive, arthrite gonococcique)
    • une piqûre de tiques (maladie de Lyme)
  • les éléments évoquant une situation de maltraitance (un contexte socio-familial difficile, une histoire de traumatisme discordant avec la présentation clinique)
  • les éléments suggérant un trouble neurologique
    • un retard de développement ou de croissance
    • l'évolution de la démarche dans le temps
  • les signes et symptômes évocateurs d'une pathologie grave ou nécessitant une prise en charge rapide :
    • La présence de fièvre , d'une diminution de l'état général et d'un refus de mise en charge dans un tableau de boiterie rapidement progressive est suggestif d'une arthrite septique.
    • L'ostéomyélite du fémur proximal a une présentation clinique semblable à l'arthrite septique, avec une diminution de mobilité de l'articulation atteinte, sans toutefois montrer un refus de mise en charge.
    • La présence d'une diminution de la rotation interne, associée à une douleur à la cuisse ou au genou en contexte de boiterie est suggestif d'un glissement épiphysaire de la tête fémorale.
    • Une instabilité de la hanche, une asymétrie dans les plis cutanés des membres inférieurs associée à une diminution de l'abduction de la hanche est suggestif d'une dysplasie développementale de la hanche.
    • Une douleur intermittente nocturne ou au repos et une douleur à distance d'une articulation dans un contexte de boiterie est suggestif de néoplasie.
  • la présence de douleur
    • le type de douleur
      • Une douleur qui augmente à la mobilisation est évocatrice d'une étiologie mécanique.
      • Une douleur associée à une raideur matinale et qui s'améliore avec la mobilisation est évocatrice d'une étiologie inflammatoire.
    • la localisation de la douleur
      • Une douleur à la hanche peut être référée à l'aine et au genou.
      • Une douleur au dos peut évoquer une discite ou une ostéomyélite vertébrale.
    • le patron de la douleur
      • une douleur nocturne (étiologie infectieuse, inflammatoire ou néoplasique)
      • une douleur intermittente au repos (tumeurs osseuses malignes)
      • une douleur sévère, localisée et reproductible (fracture, arthrite septique, ostéomyélite).
    • la durée de la douleur
      • une douleur aiguë
        • toute étiologie déclenchée par un trauma
        • la synovite transitoire de la hanche
        • une infection aiguë (ostéomyélite, arthrite septique).
      • une douleur chronique
        • la maladie du Legg-Calvé-Perthes
        • le glissement épiphysaire de la tête fémorale
        • la maladie rhumatoïde
        • une tumeur osseuse bénigne ou autres néoplasies
        • la dysplasie développementale de la hanche
        • les syndromes de surutilisation.
    • la capacité de mise en charge
  • les symptômes associés
  • La synovite transitoire de la hanche et l'arthrite septique doivent être différenciées pour assurer une prise en charge adéquate et sécuritaire :
    • Un enfant ayant une synovite transitoire peut habituellement continuer ses activités, n'a pas d'apparence toxique et présente une résolution spontanée de la symptomatologie.
    • Un enfant atteinte d'une arthrite septique refusera la mise en charge, aura une apparence toxique et se verra dégrader rapidement et de manière catastrophique en l'absence de prise en charge.
    • Les laboratoires permettent davantage de distinguer les deux.

Examen clinique

Mesure de la vraie longueur des jambes

À l'examen clinique[1][11][13][14]:

  • l'état général du patient
    • Une apparence toxique indique la présence plus probable d'une cause infectieuse, telle que l'arthrite septique ou l'ostéomyélite.
  • les paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
  • la longueur des membres inférieurs
    • Pour mesurer la longueur des membres inférieur, les étapes suivantes doivent être effectuées :
      • Demander au patient de se placer en décubitus dorsal, les genoux en extension.
      • Avec l'aide d'un ruban à mesurer, mesurer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs.
      • Calculer la moyenne des mesures prises pour chacun des membres inférieurs.
  • la démarche du patient
    • Pour évaluer la démarche d'une patient, celui-ci doit être pieds nus et effectuer plusieurs allers et retours d'une distance d'au moins 4 à 5 mètres.
    • Les éléments à examiner sont les suivants :
      • l'amplitude et la symétrie des pas
      • la participation du tronc et la stabilité à la marche
      • le balancement des bras
      • la phase d'appui et phase oscillante.
    • Une démarche antalgique se présente avec un raccourcissement de la phase d'appui.
  • la posture du patient
    • Rechercher une position antalgique de la hanche.
      • une flexion associée à une rotation externe (arthrite septique)
      • une rotation externe associée à une abduction (synovite transitoire de la hanche)
      • une limitation de la flexion de la hanche associée à une rotation interne (glissement épiphysaire du fémur proximal)[12].
    • ­Rechercher une anomalie morphologique.
  • l'examen visuel des articulations pour rechercher :
  • la palpation des articulations des membres inférieurs, incluant la hanche, le genou et la cheville, pour rechercher :
    • une douleur (fracture, contusion, ostéomyélite, néoplasie)
    • une masse (tumeurs osseuses).
  • la mobilité et l'amplitude de mouvements
    • Une diminution de l'abduction de la hanche peut suggérer une dysplasie développementale de la hanche
    • Une douleur à la rotation interne peut suggérer une synovite transitoire de la hanche.
    • Une douleur hors de proportion à la mobilisation d'une articulation suggère une arthrite septique.
  • l'examen neurologique des membres et de la colonne
  • le test de Barlow-Ortolani chez le nourrisson (dysplasie développement de la hanche)
  • les manœuvres spéciales
    • le signe de Galeazzi (dysplasie développementale de la hanche, Legg-Calvé-Perthes, syndrome du fémur court)
    • la flexion et rotation interne (pathologies intra-articulaires, Legg-Calvé-Perthes, glissement épiphysaire)
    • le FABER(atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
    • le test de compression pelvienne (atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
    • le signe du Psoas (appendicite ou abcès du psoas)
  • l'examen abdominal à la recherche de masse (neuroblastome, abcès du psoas) ou de sensibilité (appendicite)
  • d'autres signes à rechercher :
  • le signe de Gower pour dépister la présence d'une dystrophie musculaire.

Examens paracliniques

Les examens paracliniques nécessaires en présence d'une boiterie chez l'enfant varient selon les étiologies suspectées et les trouvailles à l'examen physique. Ces examens comprennent des tests biochimiques, microbiologiques et radiologiques.

Il est important de noter qu'en présence de symptômes systémiques, une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation et une protéine-C réactive doivent être demandées, ainsi qu'une radiographie de l'articulation atteinte.

Laboratoires

Selon le degré de suspicion clinique des différentes étiologies de boiterie chez l'enfant, les tests de laboratoire suivants doivent être demandés[1] :

Tests de laboratoire en présence de boiterie selon l'entité clinique suspectée
Test de laboratoire Entité clinique recherchée
Biochimiques
Formule sanguine complète Les perturbations de la formule sanguine complète peuvent être diverses :
  • Une thrombocytose et/ou une leucocytose peuvent indiquer la présence d'une infection ou d'une pathologie inflammatoire.
  • Des cytopénies peuvent indiquer la présence de néoplasie.
Protéine C réactive et vitesse de sédimentation Ces éléments de laboratoire peuvent être élevés en présence des étiologies suivantes :
  • une infection
  • une maladie ou pathologie inflammatoire
  • une néoplasie
Analyse du liquide synovial Le liquide articulaire peut être perturbé secondairement à diverses atteintes :
  • Dans l'arthrite septique, le liquide synovial sera habituellement opaque et comptera > 50 000 leucocytes, dont > 75% correspondant à des neutrophiles.
  • En contexte de synovite transitoire, le liquide sera habituellement plutôt jaunâtre et clair et comptera < 15 000 leucocytes, et < 25% de neutrophiles.
  • La présence de sang dans l'échantillon suggère une hémarthrose.
Anticorps anti-nucléaire (ANA) Un résultat fortement positif pour le ANA, ajouté à une clinique compatible, oriente vers un lupus érythémateux disséminé.
Profil de coagulation Permet de diagnostiquer les hémophilies en présence d'hémarthrose.
Anticorps anti-streptolysine O (ASO) L'anticorps ASO est positif en contexte d'infection récente au streptocoque de groupe A (SGA). Ainsi, un résultat positif en présence d'une clinique compatible suggère une fièvre rhumatismale aiguë.
Créatine kinase[9] La créatine kinase sera élevée dans les dystrophies musculaires.
Sérologie pour la maladie de Lyme[15] La recherche des IgM et IgG contre la bactérie Borrelia burgdorferi est indiquée en présence d'un tableau clinique compatible avec la maladie de Lyme et des manifestations cliniques des stades disséminés précoce et tardif en l'absence d'un érythème migrant isolé typique simultanément.
Microbiologiques
Culture du liquide synovial Permet de déterminer et d'identifier le pathogène en cause lors d'une suspicion d'arthrite septique.
Hémoculture Permet d'identifier la présence d'une infection disséminée dans un contexte d’arthrite septique ou d'ostéomyélite.
Culture osseuse À compléter lors d'une suspicion d'ostéomyélite.
Culture de gorge Permet de confirmer la présence de SGA lors d'une suspicion de fièvre rhumatismale aiguë.
Culture de selles et recherche d'ITSS À compléter lors d'une suspicion d'arthrite réactive, ou d'arthrite gonococcique.

L'arthrite septique est fortement suggérée en présence de ces 4 critères[16] :

  • une fièvre de > 38°C
  • une impossibilité de mise en charge
  • une vitesse de sédimentation de > 40 mm
  • une leucocytose de > 12 000/mm3

Imageries

Les modalités d'imagerie doivent être choisies en fonction des diagnostics les plus probables et des diagnostics à éliminer. La radiographie est la modalité utilisée en première intention en présence d'une boiterie chez l'enfant.

Indications d'imageries en contexte de boiterie selon l'étiologie suspectée
Modalités d'imagerie Indications[1][10] Trouvailles[3][10]
Radiographie La radiographie doit être effectuée en première intention en présence d'une boiterie chez un enfant.
  • En cas de trouvailles à l'examen physique, une radiographie de l'articulation atteinte doit être complétée en utilisant les vues antéro-postérieure et latérale.
  • En cas d'un examen physique non concluant, une radiographie des deux membres inférieurs doit être effectuée afin d'identifier le site anatomique en cause.
  • Une radiographie des hanches en « pattes de grenouille » est indiquée pour détecter un glissement épiphysaire du col fémoral, lorsque celui-ci est suspecté.
 Les trouvailles à la radiographie peuvent être multiples. Ainsi, il est important de connaitre les présentations plus communes des pathologies suspectées.
  • La radiographie est l'imagerie de choix pour la détection des fractures.
  • En présence d'une ostéomyélite, la radiographie montrera des lésions lytiques en phase aiguë, puis des réactions périostées après 10 jours.
  • La radiographie d'une synovite transitoire de la hanche montrera un espace interarticulaire élargi, suggérant un épanchement.
  • Le Leg-Calvé-Perthes peut se présenter sous 4 phases radiologiques :
    • la synovite transitoire de la hanche (qui apparait entre la première et la 3e semaine de l'atteinte)
    • l'ostéonécrose (qui se développe de 6 mois à 1 an après le diagnostic)
    • la fragmentation de la tête fémorale (entre la première et la 3e année)
    • la reconstruction, ce qui risque de conserver la déformation.
  • Le glissement épiphysaire du fémur proximal se manifestera à la radiographie par un déplacement postérieur de l'épiphyse fémorale.
  • La radiographie d'un Osgood-Shattler montrera une fragmentation de la tubérosité tibiale.
  • Les tumeurs osseuses peuvent être distinguées avec l'aide de certains signes radiographiques :
    • L'ostéome se présentera sous forme de lésion radiotranslucide entourée de sclérose importante.
    • L'ostéosarcome aura une apparence en « sunburst ». Un triangle de Codman peut également être aperçu à la radiographie.
    • Le sarcome d'Ewing se présentera en zone lytique mal définie, avec un bris cortical et une réaction périostée lamellaire (en oignon)
  • La maltraitance chez les enfants doit être suspectée en présence de fractures métaphysaires ou de fractures d'âges variés.


N.B. Les radiographies peuvent être initialement faussement négatives en présence de fractures, du syndrome de Legg-Calvé-Perthes, d'une ostéomyélite ou d'une arthrite septique. Ainsi, un contrôle doit être complété dans les semaines suivantes ou une autre modalité d'imagerie doit être employée.

IRM Cette modalité permet :
  • la visualisation des articulations, des tissus mous, du cartilage et de la moelle osseuse
  • le diagnostic précoce de lésions initialement non visibles à la radiographie.


L'IRM est également indiqué lors d'une suspicion d'ostéomyélite, malgré des radiographies négatives.

  • En présence d'ostéomyélite, des modifications dans la moelle osseuse peuvent être détectés.
  • Lors d'une suspicion d'étiologie inflammatoire, l'IRM permet de distinguer la synovite transitoire de la hanche d'un épanchement articulaire : les tissus synoviaux rehaussent à l'IRM, alors que l'épanchement, non.
CT-scan osseux Cette modalité permet de détecter la présence de fractures occultes, d'une ostéomyélite, des tumeurs et de lésions métastatique.


L'IRM est préférable au scan osseux, mais celui-ci peut-être utilisé en cas d'impossibilité de compléter l'IRM.

Scintigraphie osseuse À utiliser lorsque les autres modalités d'imagerie sont équivoques.
Échographie L'échographie est à utiliser lors d'une suspicion d'épanchement articulaire.


Une écographie dynamique entre 6 semaines et 4 mois d'âge permet l'évaluation d'une dysplasie congénitale de la hanche[7].

  • L'échographie permet de confirmer la présence et la quantité de liquide, mais ne peut déterminer l'étiologie de l'épanchement.
  • Lors de suspicion d'arthrite septique, une aspiration du liquide doit être fait, guidé par échographie.

Drapeaux rouges

En présence d'une boiterie chez un enfant, il est primordial d'identifier les drapeaux rouges suivants[17][18]:

Approche clinique

Traitement

Le traitement de la boiterie chez l'enfant consiste en premier lieu à la gestion de la douleur, si présente, puis en la prise en charge de la cause de la boiterie[19] :

  • La gestion de la douleur comprend :
    • l'analgésie
      • l'acétaminophène 10 à 15 mg/kg PO q 6 à 8h
      • l'ibuprofène 5 à 20 mg/kg PO q 6 à 8h
      • L'association de médicaments analgésiques et l'utilisation d'opioïdes peuvent être considérés en cas de douleur mal contrôlée et incapacitante.
    • la limitation de l'activité
    • l'immobilisation du membre en cas de fracture.
  • En présence d'une cause infectieuse, des antibiotiques empiriques doivent être débutés, en plus d'une référence en spécialité (voir plus bas). Les antibiotiques doivent ensuite être ajustés selon le résultat des cultures, s'il y a lieu.
  • Les prises en charge spécifiques à différentes causes de boiterie sont décrites dans le tableau ci-dessous.

Cette section dresse un bref portrait de la prise en charge possible des principales pathologies discutées :

Prise en charge générale de diverses causes de boiterie chez l'enfant[11]
Causes Prise en charge
Arthrite septique L'arthrite septique est une pathologie qui nécessite une prise en charge rapide.
  • Débuter un antibiotique empirique le plus rapidement possible, avant même la réception du résultat de la culture.
    • La céfazoline est un choix judicieux.
    • Assurer la couverture de Neisseria gonorrhoeae chez l'adolescent, selon le niveau de suspicion.
  • L'antibiotique doit être ajusté selon le résultat de la culture.
  • En présence d'épanchement articulaire, l'aspiration du liquide synovial peut être nécessaire.
  • Une référence en orthopédie pour un drainage chirurgical urgent doit être complétée si la hanche ou le genou est atteint.
Arthrite virale L'arthrite virale est une cause de boiterie auto-résolutive. La prise en charge se base sur le contrôle de la douleur par analgésie.
Arthrite réactive L'arthrite réactive est une cause de boiterie habituellement auto-résolutive en quelques semaines. La prise en charge se base sur le contrôle de la douleur par analgésie.
Synovite transitoire de la hanche La synovite transitoire de la hanche est une cause de boiterie habituellement auto-résolutive en quelques jours à semaines. La prise en charge se base d'abord sur le contrôle de la douleur par analgésie.
  • Une mise en traction de la hanche peut être tentée si l'analgésie est insuffisantes après quelques jours.
  • Une radiographie de contrôle, 3 mois après le diagnostic, est nécessaire afin d'éliminer un Legg-Calvé-Perthès.
Maladie de Lyme Le traitement de la maladie de Lyme se fait par la prise d'antibiotiques :
  • le cefuroxime 30 mg/kg/jour (maximum de 500 mg par jour) PO en 2 doses x 20 jours OU
  • la doxycycline 2 mg/kg (maximum de 100 mg par dose) PO BID x 14 jours, pour les enfants de > 8 ans seulement.

La maladie de Lyme est une maladie à déclaration obligatoire (MADO).

Legg-Calvé-Perthès Le contrôle de la douleur et la réadaptation sont essentiels à la prise en charge du LCP. Les éléments suivants doivent être effectués :
  • l'analgésie
  • le repos du membre avec mise en traction ± le port de béquilles
  • l'abduction passive à l'aide d'un plâtre, d'une orthèse ou d'une chirurgie
  • une référence en physiothérapie pour réadaptation
  • une référence en orthopédie.
Glissement de l’épiphyse fémorale Le glissement épiphysaire de la tête fémoral doit être référer en orthopédie pour réparation chirurgicale.
Dysplasie congénitale de la hanche[7] La prise en charge de la dysplasie congénitale de la hanche dépend de l'âge du patient :
  • Avant l'âge de 6 mois, le harnais de Pavlik permet le positionnement de la hanche en abduction et rotation externe.
  • Après l'âge de 6 mois ou lors d'un échec au harnais, une référence en orthopédie permet d'effectuer :
    • un examen sous anesthésie générale
    • une ténotomie des adducteurs associée à une immobilisation par plâtre.
  • Après l’âge de la marche, une référence en orthopédie doit être faite pour réduction ouverte et ostéotomie pelvienne.
Maladie d’Osgood-Schlatter La maladie d'Osgood-Schlatter est habituellement auto-résolutive avec la fin de la croissance. La prise en charge symptomatique se base sur :
  • le contrôle de la douleur, par l'entremise de :
    • l'analgésie, le repos et la physiothérapie
  • la limitation des sports de sauts (ex. basketball, volleyball) ou d'endurance.
Ostéochondrite disséquante
  • L'ostéochondrite disséquante doit être référée en orthopédie pour évaluation et réparation de la lésion au besoin.
  • L'utilisation de béquille pour diminuer la mise en charge permet une meilleure évolution.
  • Un suivi radiologique doit être fait durant la période de croissance.
Arthrite idiopathique juvénile
  • L'arthrite juvénile idiopathique doit être référé en rhumatologie pédiatrique.
  • La prise en charge générale consiste en l'analgésie (avec infiltration de corticostéroïdes au besoin), la physiothérapie, l'ergothérapie et le port d'orthèses.
Maladie sérique La prise en charge de la maladie sérique comprend[20] :
  • le retrait de l’agent causal
  • les antihistaminiques pour le prurit
    • la cétirizine
      • chez les enfants entre 6 mois et 2 ans : 2,5 mg PO die
      • chez les enfants de 2 à 5 ans : 2,5 à 5 mg PO die
      • chez les enfants de > 5 ans et les adolescents, 5 à10 mg PO die.
    • la loratadine
      • chez les enfants de 2 à 6 ans : 5 mg PO die
      • chez les enfants de ≥ 6 ans et les adolescents : 10 mg PO die
    • la dyphenhydramine 0,5 à 1,25 mg/kg (maximum de 50 mg par dose) IV ou IM q 6 h PRN
    • D'autres antihistaminiques peuvent être utilisés.
  • l'acétaminophène, pour l'action antipyrétique
  • la prednisone pour les arthralgies
    • Donner 0,5 à 1 mg/kg/jour pour quelques jours, puis cesser graduellement, pour un total de moins de 7 jours.
Purpura d’Henoch-Schönlein Le purpura d'Henoch-Shonlein est une maladie auto-résolutive, à traitement symptomatique, qui nécessite un suivi rapproché de l'évolution, de la tension artérielle et de l'analyse et culture d'urine.
  • Le contrôle de la douleur est fait par analgésie.
  • La prednisone peut améliorer les douleurs abdominales.
Douleurs de croissance Les douleurs de croissance peuvent être contrôlées par l'analgésie, l'application locale de chaleur et en massant la région douloureuse.


Il est important de reconnaitre les conditions ou situations nécessitant une référence en spécialité[19] :

  • une référence en orthopédie
    • l'arthrite septique (en concomitance avec la pédiatrie)
    • le glissement de l'épiphyse fémoral
    • une lésion néoplasique
    • l'ostéochondrite disséquante
    • des résultats de laboratoire suggérant une cause infectieuse, malgré des imageries négatives.
  • une référence en pédiatrie
    • l'arthrite septique (en concomitance avec l'orthopédie)
    • des résultats de laboratoires suggérant une cause néoplasique, malgré des imageries négatives
    • une suspicion de maltraitance
    • une diminution de l'état général du patient
    • des symptômes durant plus de 7 jours
    • une incapacité de mise en charge ou de mouvements malgré l'analgésie.
  • une référence en rhumatologie
    • l'arthrite juvénile idiopathique.
Radiographie d'un patient atteint du Legg-Perthes [1]

Suivi

Le suivi d'une boiterie chez l'enfant dépend de la cause sous-jacente. Par exemple[11] :

  • La synovite transitoire de la hanche doit être suivi par radiologie, 3 mois après le diagnostic, afin d'éliminer un LCP.
  • L'ostéochondrite disséquante nécessite un suivi radiologique durant la période de croissance.
  • L'arthrite juvénile idiopathique est suivie en rhumatologie.
  • Les pathologies graves traitables doivent être suivies afin d'en assurer la résolution.
  • Certaines causes de boiterie, comme l'arthrite réactive et la synovite transitoire de la hanche, sont auto-résolutives.

Chez un enfant afébrile, ayant un bon état général, dont les radiographies sont négatives ou la condition est non-urgente, un suivi en externe peut être suffisant[19].

Le suivi de chacune des causes de boiterie sera discuté séparément dans les pages spécifiques aux pathologies.

Complications

La présence d'une boiterie peut apporter certaine complications si elle n'est pas prise en charge dans un délai raisonnable.

Les complications incluent :

  • une diminutions des activités de la vie quotidienne et domestique
  • des douleurs musculosquelettiques secondaire à la compensation antalgique du côté atteint.


Les complications propres aux pathologies spécifiques de boiterie seront discutées dans leur page respective.

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Sameer Naranje, Derek M. Kelly et Jeffrey R. Sawyer, « A Systematic Approach to the Evaluation of a Limping Child », American Family Physician, vol. 92, no 10,‎ , p. 908–916 (ISSN 1532-0650, PMID 26554284, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 (en) « Evaluation of the child with a limp », sur uptodate.com, (consulté le 5 novembre 2022)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 384-392
  4. ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 1017-1019
  5. ↑ Philippe Furger et al, Dr-MÉD.ca, Québec, D&F, , 1350 p. (ISBN 978-3-905699-22-7), p. 816-821
  6. ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 136-141
  7. ↑ 7,0 7,1 et 7,2 Turgeon, Jean, (1960- ...)., Hervouet-Zeiber, Catherine., Ovetchkine, Philippe. et Bernard-Bonnin, Anne-Claude., Dictionnaire de pédiatrie Weber, De Boeck, dl 2015, cop. 2015, 1366 p. (ISBN 978-2-8041-9045-3 et 2-8041-9045-5, OCLC 907962960), p. 703-705
  8. ↑ 8,0 et 8,1 GASQ DD, Cormier DC. Physiologie et évaluation de la marche [En ligne]. CHU de Toulouse; 2022 [cité le 2 janv 2023]. Disponible: https://clarolineconnect.univ-lyon1.fr/clarolinepdfplayerbundle/pdf/6861869
  9. ↑ 9,0 et 9,1 (en) Cláudio Santili, Wilson Lino Júnior, Ellen de Oliveira Goiano et Romero Antunes Barreto Lins, « LIMPING IN CHILDREN », Revista Brasileira de Ortopedia (English Edition), vol. 44, no 4,‎ , p. 290–298 (PMID 27022509, Central PMCID PMC4799062, DOI 10.1016/S2255-4971(15)30156-7, lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 et 10,3 (en) « Approach to hip pain in childhood », sur uptodate.com, (consulté le 23 décembre 2022)
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 et 11,3 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, Québec, , 325 p. (lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 et 12,1 (en) « Overview of the causes of limp in children », sur uptodate.com, (consulté le 22 novembre 2022)
  13. ↑ Netgen, « Les boiteries de l'enfant », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 11 octobre 2020)
  14. ↑ Anciens Combattants Canada, « Inégalité de longueur des membres inférieurs - Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension - Anciens Combattants Canada », sur www.veterans.gc.ca, (consulté le 11 octobre 2020)
  15. ↑ « Maladie de Lyme aux stades localisé et disséminé - outil d'aide au diagnostic », sur inesss.qc.ca, (consulté le 24 décembre 2022)
  16. ↑ « Arthrite septique », sur urgencehsj.ca, (consulté le 2 janvier 2023)
  17. ↑ « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)
  18. ↑ Shehzaad A. Khan, Hassan Raja et Abdul Waheed, « The limping child - when to worry and when to refer: a GP's guide », The British Journal of General Practice: The Journal of the Royal College of General Practitioners, vol. 70, no 698,‎ , p. 467 (ISSN 1478-5242, PMID 32855147, Central PMCID 7449436, DOI 10.3399/bjgp20X712565, lire en ligne)
  19. ↑ 19,0 19,1 et 19,2 (en) « Clinical Pratice Guidelines - The limping or non-wight bearing child », sur rch.org.au, (consulté le 29 décembre 2022)
  20. ↑ (en) « Serum sickness and serum sickness-like reactions », sur uptodate.com, (consulté le 30 décembre 2022)
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