Masse de l'appareil locomoteur (approche clinique)
Approche clinique | |
Un enchondrome | |
Caractéristiques | |
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Informations | |
SNOMED CT ID | 20050131 |
Spécialités | Orthopédie, rhumatologie |
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Masse de l'appareil locomoteur (53)
Les masses de l'appareil locomoteur peuvent être d'origines multiples et peuvent être bénignes ou malignes. Il est important de reconnaître les aspects à l'histoire et l'examen physique qui nécessitent une évaluation plus approfondie par un spécialiste (orthopédiste, dermatologue, rhumatologue, etc.).
Étiologies
Pathologie | Description | Aspect radiologique |
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Tumeurs bénignes actives | ||
Ostéochondrome
(exostoses cartilagineuses) |
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Enchondrome |
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Ostéome ostéoïde |
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Fibrome non-ossifiant
(defect cortical, fibroxanthome) |
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Kyste osseux solitaire |
Survient chez enfants et jeunes adultes (< 20 ans) Affecte davantage les os longs, distalement à la plaque épiphysaire Amincissement du cortex prédispose à des fractures pathologiques Radiographie : lésions avec contours précis, sans sclérose réactionnelle, amincissement du cortex |
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Tumeurs bénignes agressives | ||
Tumeurs bénignes à cellules géantes | Chez les 20-40 ans
Affecte davantage les épiphyses L'os réussit souvent à contenir la lésions malgré la croissance agressive Peuvent être douloureuses Peut rarement métastasier aux poumons dans 3% des cas (mais demeure d'histologie bénigne) Radiographie: lésions lytiques sans rebords sclérotiques |
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Ostéoblastome | Beaucoup plus fréquent chez les hommes
Apparaît entre 10 et 35 ans Affecte davantage colonne, jambes, mains, pieds Croissance lente, mais douloureuse Comme des grands ostéomes ostéoïdes (> 2 cm) Radiographie: souvent non-spécifique, nidus > 2cm calcifiée + halos radiotransparent et sclérose |
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Kyste osseux anévrismal | Se développe habituellement avant 25 ans
Affecte davantage la région métaphysaire des os longs Peut être rempli de tissu de granulation/fibreux ou de sang Douleur fréquente Radiographie: hypertrophie du périoste, zone radiotransparente bien circonscrite |
Pathologie | Description | Aspect radiologique |
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Chondrosarcome | Tumeur chondrogénique
2/3 sont primaires: patients > 40 ans, fracture pathologique, douleur 1/3 sont secondaires: lésions sous-jacentes (enchondrome, ostéochondrome), patients 25-45 ans Radiographie: calcification en popcorn dans la cavité médullaire |
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Ostéosarcome | Chez les patients dans la vingtaine
Facteur de risque: maladie de Paget, radiothérapie Atteint davantage les sites avec croissance rapide: fémur distal, tibia proximal et humérus proximal Métastases aux poumons si non-traité Douleur nocturne progressive, oedème, ↓ amplitude articulaire Radiographie: Triangle de Codman (périoste partiellement calcifié qui se fait détacher du cortex par la tumeur), lésion en sunburst |
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Sarcome d'Ewing | Sarcome à petite cellule ronde
Chez patients de 5-25 ans Atteint les métaphyses des os longs avec extension dans la diaphyse + réaction périostée floride Métastases très fréquentes sans traitement Subfébrilité, douleur osseuse, oedème, anémie, leucocytose, VS et LDH ↑ Radiographie: apparence d'os mangé par des mites et pelures d'oignons (périoste en plusieurs couches) |
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Myélome multiple | Néoplasie osseuse primaire la plus fréquente chez l'adulte
90% chez les patients > 40 ans, 2♂:1♀, plus commun chez les Afro-Américains CRAB:
Radiographie: Expansion osseuse marquée, lésions «poinçonnées» bien démarquées sans sclérose |
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Métastases | Premier diagnostic à garder en tête chez les patients de > 40 ans
2 causes de cancer primaire les plus fréquents:
Autres causes: thyroïde, mélanome, reins, poumons |
Pathologie | Description |
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Léiomyosarcome | Ce terme désigne l'ensemble des tumeurs musculaires lisses malignes (utérus, tube digestif)[4] |
Lipome[5] | Nodules constitués d'adipocytes
Indolores, mous, mobilisables, peau normale Origine bénigne |
Nodule rhumatoïde[6] | Granulomes avec centre nécrotique
Dans tissu sous-cutané ou sous-périosté Associés à la polyarthrite rhumatoïde Indolore |
Tophi[7] | Agrégats de cristaux d'urate monosodique
Bosse blanchâtre ou jaunâtre sous la peau et dans l'articulation Associée à la goutte |
Hématome | Histoire d'anticoagulation, traumatisme ou de procédure chirurgicale récente
Masse fluctuante Ecchymose |
Approche clinique
Questionnaire
L'âge peut orienter le diagnostic différentiel.[8]
- Enfant: la plupart des tumeurs sont bénignes (ostéochondrome, malformation vasculaire, hématome, kyste, etc.). Il faut toutefois rechercher les tumeurs malignes (ostéosarcome, sarcome d'Ewing) et métastatiques (neuroblastome, tumeur de Wilms)
- Adulte: les tumeurs métastatiques sont de loin la cause la plus fréquente de tumeur osseuse. Les masses plus bénignes comme les lipomes, les kystes ou encore les nodules/tophi sont également plus prévalent chez l'adulte.
Les antécédents médicaux (polyarthrite rhumatoïde, goutte, troubles de la coagulation) et chirurgicaux (chirurgie récente, fractures) peuvent orienter le diagnostic.
Il faut également s'assurer de vérifier si le patient est anticoagulé.
À l'histoire, on cherchera les symptômes suivants:
- Chronologie d'apparition de la masse
- Fluctuation de la masse (kyste)
- Douleur osseuse ou articulaire: caractériser la douleur (nocturne ou diurne, à l'effort ou au repos, PQRST)
- Symptômes généraux (perte de poids/d'appétit, fatigue, sudation nocturne, fièvre)
- Traumatismes, procédure chirurgicale récente
- Fractures de fragilité
Examen clinique
- Courbe de croissance
- Inspection
- Mouvements actifs, passifs et résistés pour exclure tendinite et douleur de sur-utilisation
- Palpation de la masse (consistance, douleur)
- Mesure des membres
Drapeaux rouges
- Fractures de fragilité
- Douleur osseuse persistante
- Masse avec croissance rapide
- Inégalité des membres
- Perturbations au bilan sanguin
Investigations
Radiographie: les signes suivants évoquent une lésion cancéreuse[8]
- Aspect destructeur, lytique
- Bords irréguliers
- Destruction corticale
- Extension dans les tissus mous
- Fractures pathologiques
IRM: si suspicion de tumeur osseuse maligne[8]
Scintigraphie osseuse au technicium: si suspicion de tumeurs multicentriques ou métastatiques[8]
Échographie: si suspicion masse des tissus mous (lipome, kyste, hématome)
Une biopsie est nécessaire pour le diagnostic si suspicion de tumeur maligne.[8]
Certaines prises de sang peuvent orienter le diagnostic:
- Formule sanguine complète: sarcome d'Ewing, myélome multiple
- Chaînes légères, électrophorèse des protéines dans le sang ou l'urine: myélome multiple
- Anti-CCP, facteur rhumatoïde: polyarthrite rhumatoïde
- Acide urique: goutte
Prise en charge
Pathologie | Prise en charge |
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Tumeurs bénignes | |
Ostéochondrome | Observation et suivi
Critères d'excision:
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Enchondrome | Suivi par imagerie (radiographie, TDM ou IRM) à 6 mois et 1 an
Curetage si lésion grossit trop |
Ostéome ostéoïde | AINS pour les douleurs nocturnes
Résection du nidus par radiofréquence Résection chirurgicale lorsque proche d'un nerf ou de la peau |
Fibrome non-ossifiant | Suivi par imagerie, souvent auto-résolutif
Curetage et greffe osseuse si > 50% diamètre de l'os (pour éviter fracture pathologique) |
Kyste osseux solitaire | Parfois auto-résolutif
Peut tenter injection corticostéroïdes, matrice osseuse déminéralisée ou de substituts osseux synthétiques Si volumineux, peut nécessiter curetage + greffe osseuse Réfractaire chez 10-15% des patients |
Tumeurs bénignes à cellules géantes | Biopsie
Curetage et greffe osseuse Thérapie adjuvante avec azote liquide ou phénol Denosumab si tumeur importante potentiellement non-opérable |
Ostéoblastome | Biopsie
Curetage + greffe osseuse |
Kyste osseux anévrismal | Ablation chirurgicale
Radiothérapie si lésion vertébrale, mais risque de sarcome |
Tumeurs malignes | |
Chondrosarcome | Résection chirurgicale agressive avec reconstruction
Suivi avec des radiographies au site de résection Ne répond pas à la chimiothérapie Pronostic à 10 ans 20-40% si haut grade, 90% si bas grade |
Ostéosarcome | Scan poumons et os pour éliminer métastases
Résection complète Chimiothérapie adjuvante Pronostic 70-90% selon grade |
Sarcome d'Ewing | Résection
Chimiothérapie + radiothérapie Survie d'environ 70%, ↓↓ si métastases |
Myélome multiple | Chimiothérapie, bisphosphonates
Radiothérapie Chirurgies pour lésions symptomatiques |
Métastases | Contrôle de la douleur, bisphosphonates
Traiter cancer primaire |
Références
- ↑ 1,0 et 1,1 « Tumeurs et kystes osseux bénins - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
- ↑ 2,0 et 2,1 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), OR45-OR48
- ↑ 3,0 et 3,1 « Tumeurs osseuses malignes - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
- ↑ « Léiomyosarcome », Wikipédia, (lire en ligne)
- ↑ « Lipomes - Troubles dermatologiques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
- ↑ « Polyarthrite rhumatoïde (PR) - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
- ↑ « Goutte - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)
- ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 et 8,4 « Revue générale des tumeurs osseuses et articulaires - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er mai 2020)