Boiterie chez l'enfant (approche clinique)

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Boiterie chez l'enfant
Approche clinique
Slipped capital femoral epiphysis.jpg
Caractéristiques
Étiologies Arthrite septique
Informations
Spécialités Pédiatrie, chirurgie orthopédique, rhumatologie, infectiologie

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[ Classe (v3) ]

Objectif du CMC
Boiterie chez l'enfant (20)

La boiterie chez l'enfant se présente par une démarche difficile qui témoigne d'une douleur, faiblesse ou maladie sous-jacente. Il s'agit d'une raison de consultation fréquente. Bien que la cause est souvent bénigne, le clinicien doit être en mesure d'éliminer les causes plus graves.

1 Étiologies[modifier | w]

Étiologies par origine[1]
Pathologie Description et facteurs discriminants
Infectieuse
Arthrite septique
  • Fièvre, monoarthralgie
  • Mobilité articulaire impossible
  • VS/CRP ↑
  • Ponction articulaire retire du pus ou culture +
Arthrite réactive Post-infection

Triade: urétrite, conjonctivite, arthrite

Rhumatisme articulaire aigu [2] Touche enfants 5-15 ans, cœur, articulations, cerveau, tissu sous-cutané

2-3 sem post-SGA, polyarthrite migratrice touchant les grosses articulations

Critères de Jones modifiés

(majeurs 2/5 ou chorée seulement ou 1 majeur + 1 mineur)

o  Majeur :

  • Cardite (insuffisance mitrale >> insuffisance aortique), seule lésion qui peut se chroniciser
  • Arthrite (75% des cas)
  • Chorée de Sydenham : disparaît pendant le sommeil, labilité émotionnelle, trouble de comportement, détérioration langage/écriture
  • Nodules sous-cutanés : durs/mobiles/indolores, extenseurs, protubérances osseuses
  • Érythème marginé : tronc, face interne membres, non-prurigineux

o  Mineur :

  • Fièvre élevée
  • VS/CRP ↑, intervalle PR > 200 ms
Synovite transitoire de la hanche + fréquente chez garçons avant 10 ans, post-infection

Bon état général, limitation ABD/rotation interne

Radiographie : ↑ espace inter-articulaire, épanchement

Scintigraphie ± ponction articulaire pour ddx arthrite septique

Maladie de Lyme[3] Borrelia sp, endémique dans le Nord-Est et le centre des États-Unis, ainsi qu'en Californie[4]

3 phases:

  • Phase primaire : érythème migrant > 5 cm
  • Phase secondaire : érythème migrant, arthrite, myocardite/bloc AV, neuro, systémique, lymphocytome cutané bénin (lobe oreille, mamelon)
  • Phase tertiaire : arthrite chronique (genou ++), polynévrite, encéphalomyélite

Sérologie + souvent dans le 2e stade et 3e stade

Ostéomyélite Fièvre, douleur jonction métaphyso-épiphysaire

Mobilité articulaire relativement préservée

Scintigraphie au technicium

Radiographie montre lésions lytiques, réactions périostées après 10 jours

Cellulite ou autres infections cutanées Plaie, point d'entrée

Érythème, chaleur, écoulement de pus

Culture de plaie +

Discite, myosite, névrite, myélite Présence de symptômes neurologiques, douleur musculaire, CK ↑, etc.
Inflammatoire
Arthrite associée aux maladies inflammatoires intestinales (MII) Oligo/polyarthralgies

Peuvent être associées à des symptômes de MII, mais peuvent également être la première manifestation extra-gastro-intestinale des MII

Arthrite idiopathique juvénile[5] Diagnostic avant 16 ans

6 formes:

  • Maladie de Still : fièvre prolongée > 2 sem, en clochers, éruption saumonée, maculaire, évanescente, hépatosplénomégalie, sérosite, douleur abdominale, polyadénopathies, myalgies, arthralgies, facteur rhumatoïde (FR) -
  • Début oligoarticulaire: + fréquente chez fille 2-3 ans, touche les grosses articulations, possibilité d'uvéite chronique menant à la cécité, surtout si ANA +. FR -
  • Début polyarticulaire: Surtout chez les filles, nodules rhumatoïdes, uvéite rare, FR variable
  • Arthrite psoriasique: dactylite, lésions aux ongles, psoriasis
  • Arthrite liée aux enthésites: surtout chez les garçons après 6 ans, comprend l'arthrite réactive, l'arthrite associée aux MII, peut évoluer vers spondylite ankylosante plus tard. Atteinte axiale, HLA-B27 +
  • Arthrite indifférenciée
Vascularite (Kawasaki, Henoch-Schlonein) VS/CRP ↑

Kawasaki: fièvre > 5 jours, conjonctivite bilatérale, atteinte muqueuse orale, oedème mains et pieds, éruption cutanée, adénopathies cervicales[6]

Purpura de Henoch-Schnolein: purpura membres inférieurs, douleur abdominale, arthralgie, insuffisance rénale aiguë

Urticaire ou maladie sérique Exposition à médicament/antibiotique il y a 1-3 semaines

Rash urticarien

Fièvre, altération état général, polyarthralgies

Complément abaissé

Biomécanique
Glissement épiphysaire de la tête fémorale Surtout chez les garçons obèses en début de puberté, bilatérale dans 25% des cas

Limitation rotation interne, position antalgique rotation externe/ABD

Diagnostic par radiographie

Legg-Perthes-Calvé

(Nécrose avasculaire de l'épiphyse fémorale)

Surtout chez garçon 4-12 ans, atteinte bilatérale dans 10% des cas

Meilleur pronostic si < 6 ans ou <1/2 épiphyse atteinte

Diagnostic par radiographie de la hanche

4 phases :

  • Synovite transitoire de la hanche (1-3 sem)
  • Ostéonécrose (6 mois-1 an)
  • Fragmentation de la tête fémorale (1-3 ans)
  • Reconstruction (1-3 ans): peut conserver déformation
Dysplasie congénitale de la hanche (ou luxation congénitale de la hanche)[7] Facteurs de risque: présentation en siège, autres malformations (déformations du pied, torticolis), antécédents familiaux, filles

Hanche douloureuse et boiterie si non-découvert à la naissance

ABDuction de la hanche peut être limitée en raison de l'hypertonie des ADDucteurs

Barlow-Ortolani et signe de Galeazzi

Osgood-Schlatter

(Apophysite de l'épine tibiale antérieure)

Douleur à l'apophyse tibiale antérieure

+ Fréquent chez les adolescents garçons

Radiographie peut montrer fragmentation tubérosité tibiale

Ostéochondrite disséquante Douleur genou, oedème

Diagnostic initial à la radiographie, mais souvent besoin de tomodensitométrie pour quantifier stade

Syndrome fémoro-patellaire Fréquente chez les adolescentes

Theater sign: douleur lorsque assis longtemps

Douleur en montant les escaliers, en s'accroupissant

Signe de rabot +

Diagnostic clinique

Bursite, tendinite, hyperlaxité ligamentaire Selon pathologie et localisation de la douleur
Tumorale ou hématologique
Tumeurs osseuses Histoire traumatique mineur possible

Ostéome ostéoïde:

Tumeur bénigne chez jeune garçon d'âge scolaire, douleur s'amplifie la nuit, soulagée par AINS, non-reproductible à la palpation

Radiographie montre lésion radiotranslucide entourée de sclérose importante

Ostéosarcome:

Facteur de risque: maladie de Paget, radiation

Attaque surtout l'épiphyse des os longs

Radiographie: triangle de Codman, sunburst

Métastases aux poumons rapide si pas de traitement lorsque atteinte humérus proximal

Sarcome d'Ewing:

Attaque surtout les os plats

Présentation pseudo-infectieuse: fièvre légère, leucocytose, anémie

Radiographie: zone lytique mal définie, bris cortical, réaction périostée lamellaire (en oignon)

Métastases ou envahissement médullaire Histoire traumatique mineur possible

Cancer primaire connu

Anémie falciforme 8% des Afro-Américains[8]

Crises vaso-occlusives aux os

Atteinte des mains, pieds ou dactylite possible

Hémophilie Histoire de saignement excessif

Histoire familiale

Formation d'hématome/hémarthrose peut causer douleur et boiterie

Traumatique
Entorse, fractures, luxation, etc. Histoire traumatique

Toddler's fracture: fracture du tibia pendant la période des premiers pas (14-24 mois)

Maltraitance Toujours considérer maltraitance dans le ddx si l'histoire ne concorde pas ou encore présence de fractures chez un enfant qui ne marche pas.
Indéterminée/psychogène
Douleurs de croissance Enfants d'âge scolaire, histoire familiale

Douleur présente la nuit exclusivement

Douleurs migratrices, intensité variable, mollets surtout

Syndromes d'amplification de la douleur Fibromyalgie

Syndrome douloureux régional complexe

Trouble de conversion, trouble factice Stress, anxiété, phobie scolaire

Symptômes non-concordants avec l'examen neurologique

Symptômes disparaissant la fin de semaine

Douleurs psychogène Diagnostic d'exclusion

2 Histoire[modifier | w]

L'histoire[9]:

  • Âge, sexe, contexte familial
  • ATCD personnels et familiaux
    • Arthrite, MII, psoriasis, spondyloarthropathies, connectivites
    • Coagulopathies, anémie falciforme, etc.
    • Endocrinopathies connues
  • Qualifier et comprendre l’apparition et progression
  • Recherche des symptômes inflammatoires
    • Rigidité matinale
    • Amélioration à l’échauffement
  • Capacité de mise en charge
  • Activités augmentant et diminuant la douleur
  • Nouveaux souliers
  • Douleurs nocturnes
  • Distribution des atteintes
    • Tronculaires vs distales
    • Symétriques vs asymétriques
  • Capacité fonctionnelle, AVQ/AVD
  • Histoire de trauma
  • Fièvre ou symptômes généraux concomitants
  • Virémie récente, pharyngite à streptocoque
  • Prise d'antibiotique récente

3 Examen clinique[modifier | w]

À l'examen clinique[9][10][11]:

  • Paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien)
  • Longueur des membres inférieurs
    • Le patient doit être couché en décubitus dorsal, les deux genoux étendus
    • Membres inférieurs en position neutre
    • Calculer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs
    • Faire la moyenne des mesures prises dans chaque position
  • Démarche (si l'enfant marche); se fait les pieds nus, sur plusieurs allers et retours sur au moins 4-5 mètres. Les éléments à examiner sont les suivants:
    • L'amplitude et la symétrie du pas
    • La participation du tronc et la stabilité à la marche
    • Le balancement des bras
  • Posture; Analyse de la marche de face, de l'arrière et de profil
    • Examen de profil permet de porter une attention particulière entre le tronc et le bassin et de dépister un déséquilibre vers l'avant ou l'arrière
  • ­ Rechercher une anomalie morphologique:
    • Hématome
    • Oedème
    • Tuméfaction
    • Hydarthrose ou amyotrophie
  • Palpation qui recherche une zone douloureuse à la pression
  • Examen neurologique des membres et de la colonne
  • Examen musculo-squelettique attentif des articulations douloureuses
  • Test de Barlow-Ortolani chez nourrisson

4 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont[12]:

  • Douleurs nocturnes
  • Douleurs à caractère inflammatoires
  • Présence concomitante de MII, psoriasis
  • Fracture associée à un traumatisme mineur
  • Fièvre, articulation avec mobilité impossible
  • Rash ou purpura associé
  • Histoire ne concordant pas avec l'examen physique, fracture chez enfant qui ne marche pas encore

5 Investigations[modifier | w]

Les investigations selon le type de douleur[13]:

Si douleur non identifié:

  1. Radiographie:
    • Fracture
    • Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
  2. Bilan si radiographie normal ou atteinte de l'état général
    • FSC/Frottis + VS + CRP
    • Hémoculture si fièvre
    • Échographie si suspicion d'une arthrite
  3. Congé si les bilans sont normaux et suivi rapproché
    • Scintigraphie si symptômes persistent

Si arthrite/arthralgie:

  1. Synovite transitoire typique
    • Si pas de fièvre= Radiographie des hanches
    • Si fièvre= Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP) + hémoculture
  2. Suspicion arthrite septique
    • Radiographie des hanches + bilan (FSC, CRP)
    • Échographie
    • Consultation en rhumatologie
  3. Autre arthralgie/Arthrite isolée
    • Radiographie + bilan (Hémoculture si température)

Si douleur osseuse

  1. Radiographie
    • Fracture
    • Lésion osseuse: Tumeur ou ostéomyélite
  2. Bilan si radiographie normal
    • FSC/Frottis + VS
    • Hémoculture si température
  3. Congé si bilan normal et suivi rapproché
    • Scintigraphie si symptômes persistent sintigraphie si symptômes persistent

6 Prise en charge[modifier | w]

Cette section dresse un bref portrait de la prise en charge possible des principales pathologies discutées (non-exhaustif)[9]:

Arthrite septique

  • ATB IV empirique
  • Couvrir S. aureus, S. pneumoniae, les SGA chez l’enfant + le N. gonorroheae chez l’adolescent
  • Cefazoline (Ancef) = bon choix
  • Ajuster selon culture/antibiogramme du liquide synovial
  • Aspiration (parfois multiples) sur petites articulations
  • Drainage chirurgical urgent sur hanche, genou, épaule.

Arthrite virale

  • Acétaminophène ± AINS ad résolution

Arthrite réactive

  • Généralement résolution spontanée en quelques semaines
  • AINS PRN

Synovite transitoire de la hanche

  • Résolution en quelques jours/semaines.
  • Acétaminophène, AINS
  • Mise en traction si AINS insuffisants après quelques jours
  • Radiographie de contrôle de la hanche 3 mois post→ éliminer Legg-Calvé-Perthès

Maladie de Lyme

  • Cefuroxime 30 mg/kg (max 500), en 2 doses x 20 jours OU
  • Doxycycline 2 mg/kg (max 100) BID x 14 jours si enfant > 8 ans seulement)
  • Déclaration à la santé publique (MADO)

Nécrose avasculaire de la tête fémorale (Maladie de Legg-Calvé-Perthès)

  • Mise au repos avec traction ± béquilles
  • Mise en abduction passive (plâtre, orthèse, chirurgie)
  • Physiothérapie essentielle
  • AINS
  • Référence en orthopédie importante
Radiographie d'un patient atteint du Legg-Perthes [1]

Glissement de l’épiphyse fémorale

  • Référence en orthopédie
  • Réparation chirurgicale

Dysplasie congénitale de la hanche[7]

  • Échographie dynamique de la hanche entre 6 sem et 4 mois
  • La radiographie peut avoir un rôle après 4 mois d'âge
  • Avant 6 mois: harnais de Pavlik (hanche en ABDuction, rotation externe)
  • Après 6 mois ou échec au harnais : examen sous anesthésie générale, ténotomie des adducteurs + plâtre (pelvi-cruro-pédieux)
  • Après l’âge de la marche : réduction ouverte ostéotomie pelvienne

Syndrome fémoro-patellaire

  • Programme de renforcement musculaire vaste médian/ physiothérapie
  • Orthèse (immobilisation de la rotule)
  • ↓ activités occasionnellement

Maladie d’Osgood-Schlatter

  • AINS, repos, renforcement musculaire
  • Limiter les activités de sauts ou de courses d’endurance (ex : vélo, basketball, 2000 m)
  • Se résout avec la fin de la croissance

Ostéochondrite disséquante

  • Limiter la mise en charge (béquille)
  • Référence en orthopédie
  • Suivi radiographique pendant la croissance
  • Cure de lésion ± greffe ostéocartilagineuse PRN

Hyperlaxité ligamentaire

  • Programme de renforcement musculaire des MI
  • Orthèses dans les chaussures

Arthrite idiopathique juvénile

  • Référence en rhumatologie pédiatrique
  • Équipe multidisciplinaire
  • Physiothérapie et ergothérapie et orthèses
  • AINS ± infiltration de corticostéroïdes

Maladie sérique

  • Retrait de l’agent causal
  • Antihistaminiques pour le prurit
  • Acétaminophène (antipyrétique)
  • Prednisone 0,5 mg-1 mg/kg x quelques jours, puis cesser graduellement (moins de 7 jours au total)

Purpura d’Henoch-Schönlein

  • Traitement symptomatique
  • Acétaminophène, AINS, opiacés PRN
  • Prednisone pourrait aider pour douleurs abdominales
  • Suivi fréquent avec TA et SMU-DCA

Douleurs de croissance

  • Massage
  • Chaleur
  • Acétaminophène PRN

7 Références[modifier | w]

  1. Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 384-392
  2. Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 1017-1019
  3. Philippe Furger et al, Dr-MÉD.ca, Québec, D&F, , 1350 p. (ISBN 978-3-905699-22-7), p. 816-821
  4. Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 151-723
  5. Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 136-141
  6. Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 715-719
  7. 7,0 et 7,1 Turgeon, Jean, (1960- ...)., Hervouet-Zeiber, Catherine., Ovetchkine, Philippe. et Bernard-Bonnin, Anne-Claude., Dictionnaire de pédiatrie Weber, De Boeck, dl 2015, cop. 2015, 1366 p. (ISBN 978-2-8041-9045-3 et 2-8041-9045-5, OCLC 907962960), p. 703-705
  8. « Lanthier », sur app.lanthiermed.com (consulté le 12 avril 2020)
  9. 9,0 9,1 et 9,2 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, Québec, , 325 p. (lire en ligne)
  10. Netgen, « Les boiteries de l'enfant », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 11 octobre 2020)
  11. Anciens Combattants Canada, « Inégalité de longueur des membres inférieurs - Lignes directrices sur l'admissibilité au droit à pension - Anciens Combattants Canada », sur www.veterans.gc.ca, (consulté le 11 octobre 2020)
  12. « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)
  13. « Boiterie aigüe isolée », sur Urgence CHU Sainte-Justine (consulté le 12 octobre 2020)