Boiterie chez l'enfant (approche clinique)
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Boiterie chez l'enfant (20)
Boiterie chez l'enfant (20)
La boiterie chez l'enfant se présente par une démarche difficile qui témoigne d'une douleur, d'une faiblesse ou d'une maladie sous-jacente. Chez les plus jeunes enfants, elle peut se présenter comme un refus de marcher ou de mise en charge. Il s'agit d'une raison de consultation fréquente. Bien que la cause soit souvent bénigne, le clinicien doit être en mesure d'éliminer les causes plus graves.
1 Épidémiologie[modifier | w]
Peu d'études se sont penchées sur l'épidémiologie de la boiterie chez l'enfant. Selon les données disponibles, la prévalence de la boiterie chez la patientèle pédiatrique est de 1,8 par 1000 enfants de moins de 14 ans et affecterait davantage les garçons que les filles du même âge.[1]
2 Étiologies[modifier | w]
Les articulations les plus souvent atteintes lors d'une boiterie sont la hanche et le genou[2]. La cause la plus fréquente de boiterie chez l'enfant, tous âges confondus, est la synovite transitoire de la hanche.[1]
2.1 En fonction de la classe[modifier | w]
| Classe étiologique | Étiologies |
|---|---|
| Infectieuse |
|
| Inflammatoire | |
| Biomécanique | |
| Tumorale ou hématologique |
|
| Traumatique | |
| Origine intra-abdominale | |
| Indéterminée ou psychogène |
La présence de maltraitance est toujours à considérer en présence de fractures ou de blessures qui ne concordent pas avec l'histoire rapportée, ou encore chez un enfant qui ne marche pas encore.
2.2 En fonction de l'âge[modifier | w]
| Âge | Étiologie |
|---|---|
| Tout âge |
|
| 1 à 4 ans |
|
| 5 à 12 ans |
|
| 13 à 18 ans |
|
3 Physiopathologie[modifier | w]
Pour comprendre la physiopathologie de la boiterie, il est important de connaitre la physiologie normale de la démarche.
La démarche normale est composée de deux phases : la phase d'appui et la phase oscillante. La phase d'appui correspond à la période de contact entre le pied et le sol, tandis que la phase oscillante correspond à la période où le membre inférieur surélevé se balance pour avancer. Une dysfonction d'une ou l'autre des phases entraîne une boiterie[9].
De nombreuses composantes sont impliquées dans la démarche :
- le système nerveux permet le contrôle, la force, le maintien de l'équilibre et la coordination des muscles et des mouvements des membres inférieurs nécessaires à la marche
- les muscles :
- les muscles glutéaux grands et moyens
- les ischio-jambiers
- le quadriceps
- l'ilio-psoas
- le tibial antérieur
- le triceps sural.
- les structures articulaires.
Une atteinte au fonctionnement d'une ou l'autre de ces structures, comme l'apparition d'une faiblesse musculaire ou d'une déformation articulaire, entraine une altération du mouvement de la marche et donc, il en résulte une boiterie non antalgique[9].
Une boiterie peut aussi être antalgique. Dans ce cas, l'enfant adopte une démarche compensatoire pour diminuer la douleur causée par une affection d'un ou des membres inférieurs. La boiterie antalgique se manifeste la plupart du temps par une diminution de la phase d'appui[1].
4 Évaluation clinique[modifier | w]
4.1 Facteurs de risque[modifier | w]
Les facteurs de risque à rechercher sont[10] :
- l'âge (certaines étiologies sont plus fréquentes en fonction de l'âge; voir la section Étiologie)
- le sexe du patient, qui permet d'orienter le diagnostic différentiel selon l'épidémiologie (garçon : syndrome du Legg-Calvé-Perthes, glissement épiphysaire de la tête fémorale, synovite transitoire de la hanche; fille : dysplasie congénitale de la hanche)
- l'obésité, qui prédispose au glissement épiphysaire de la tête fémorale
- la présentation fœtale en siège, qui prédispose à la dysplasie développementale de la hanche
- le sport de haute performance, qui prédispose aux fractures de stress[10]
- les antécédents personnels et familiaux
- l'arthrite, les maladies inflammatoires de l'intestin, le psoriasis, les spondylarthropathies et les connectivites
- les coagulopathies
- l'anémie falciforme
- les endocrinopathies
- une infection virale récente ou une pharyngite à streptocoque (rhumatisme articulaire aigu, synovite transitoire de la hanche ou myosite)
- la prise récente d'antibiotiques (maladie sérique)
- une infection à des pathogènes tels que Chlamydia trachomatis, Yersinia, Salmonella, Shigella, Campylobacter, Escherichia coli ou Clostridium difficile (arthrite réactive)
- des relations sexuelles non protégées (arthrite réactive et arthrite gonococcique)
- une piqûre de tique (maladie de Lyme)
- un retard de développement ou de croissance (suggère un trouble neurologique).
4.2 Questionnaire[modifier | w]
La synovite transitoire de la hanche et l'arthrite septique doivent être différenciées pour assurer une prise en charge adéquate et sécuritaire.
- Un enfant ayant une synovite transitoire peut habituellement continuer ses activités, n'a pas d'apparence toxique et présente une résolution spontanée de la symptomatologie.
- Un enfant atteinte d'une arthrite septique refusera la mise en charge, aura une apparence toxique et se verra dégrader rapidement et de manière catastrophique en l'absence de prise en charge.
Pensez à questionner l'enfant et les parents séparément lorsqu'il y a une suspicion de maltraitance.
Au questionnaire, les éléments suivants sont à rechercher[1][11][12] :
- les éléments évoquant une situation de maltraitance (un contexte socio-familial difficile, une histoire de traumatisme discordant avec la présentation clinique)
- une histoire de traumatisme (penser à une fracture ou une atteinte des tissus mous) ou de surutilisation (maladie d'Osgood-Schlatter ou fracture de stress)
- une arthralgie aiguë (toute étiologie déclenchée par un trauma, la synovite transitoire de la hanche, une infection aiguë (ostéomyélite, arthrite septique)) ou chronique (ex. : la maladie de Legg-Calvé-Perthes, le glissement épiphysaire de la tête fémorale, la maladie rhumatoïde, une tumeur osseuse bénigne ou autres néoplasies, la dysplasie développementale de la hanche, les syndromes de surutilisation) qui peut être une gonalgie, un coxalgie, une lombalgie, une douleur à la cheville ou au pied (Une douleur à la hanche peut être référée à l'aine et au genou. Une douleur au dos peut évoquer une discite ou une ostéomyélite vertébrale.)
- une arthralgie qui augmente à la mobilisation est évocatrice d'une étiologie mécanique
- une arthralgie associée à une raideur matinale et qui s'améliore avec la mobilisation est évocatrice d'une étiologie inflammatoire
- une mise en charge douloureuse
- une arthralgie nocturne (étiologie infectieuse, inflammatoire ou néoplasique)
- une arthralgie intermittente au repos ou nocturne (tumeurs osseuses malignes)
- une arthralgie sévère, localisée et reproductible (fracture, arthrite septique, ostéomyélite)
- une douleur abdominale : la cause de la douleur abdominale peut carrément être la cause de la boiterie (ex. : purpura d'Henoch-Schönlein, appendicite, abcès du psoas)
- des symptômes systémiques tels que de la fièvre, des sueurs nocturnes, de la fatigue, une perte de poids, une anorexie (causes inflammatoires, néoplasiques et infectieuses)
- une éruption cutanée.
4.3 Examen clinique[modifier | w]
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Toujours penser à examiner l'articulation au-dessus et l'articulation au-dessous ainsi que les structures adjacentes.
- Par exemple, s'il y a une douleur à la hanche, il faut examiner le genou, l'abdomen, les OGE et la colonne lombaire.
- Par exemple, s'il y a une douleur au genou, il faut examiner la hanche et la cheville.
En l'absence de trauma, une douleur hors de proportion à la mobilisation d'une articulation suggère une arthrite septique.
À l'examen clinique, les signes suivants sont à rechercher[1][11][13][14] :
- aux signes vitaux, on recherche de la fièvre, une hypotension artérielle et une tachycardie
- l'état général du patient : une apparence toxique (indique la présence plus probable d'une cause infectieuse, telle que l'arthrite septique ou l'ostéomyélite) ou un bon état général (ex. synovite transitoire) peuvent influencer le diagnostic différentiel
- les paramètres de croissance (taille, poids, périmètre crânien) ainsi que la mesure de la longueur des membres inférieurs[note 4]
- la démarche du patient[note 5] (une démarche antalgique se présente avec un raccourcissement de la phase d'appui)
- à l'examen lombaire, on recherche une scoliose, une douleur à la mobilisation ou douleur à la palpation de la colonne
- à l'examen de la hanche, du genou, de la cheville et du pied, on recherche les éléments suivants :
- un varus ou un valgus des membres inférieurs
- un érythème cutané
- un œdème articulaire
- une déformation articulaire ou osseuse
- un hématome ou une ecchymose
- une position antalgique de la hanche[12] :
- une flexion associée à une rotation externe (arthrite septique)
- une rotation externe associée à une abduction (synovite transitoire de la hanche)
- une limitation de la flexion de la hanche associée à une rotation interne (glissement épiphysaire du fémur proximal)
- une anomalie morphologique, telle qu'une amyotrophie ou une hypertrophie des mollets (dystrophie musculaire)
- une douleur à la palpation, incluant la hanche, le genou et la cheville
- la palpation d'une masse osseuse ou d'une masse dans les tissus mous
- une évaluation de la douleur et l'amplitude articulaire aux mouvements actifs, passifs et résistés
- l'examen abdominal à la recherche d'une masse abdominale (neuroblastome, abcès du psoas) ou d'une sensibilité (appendicite ou autre processus intra-abdominal aigu)
- l'examen de l'appareil génital masculin à la recherche de signes de torsion testiculaire
- l'examen neurologique des membres et de la colonne
- les manœuvres spéciales :
- le manoeuvre de FABER[note 6]
- le test de compression pelvienne (suggestif d'une atteinte de l’articulation sacro-iliaque)
- le signe de Galeazzi (dysplasie développementale de la hanche, Legg-Calvé-Perthes, syndrome du fémur court)
- le signe de FADIR (pathologies intra-articulaires, Legg-Calvé-Perthes, glissement épiphysaire)
- le signe du psoas (appendicite ou abcès du psoas)
- le test de Barlow-Ortolani chez le nourrisson (dysplasie développementale de la hanche)
- le signe de Gower (dystrophie musculaire)
- d'autres signes à rechercher :
- la présence d'une conjonctivite, d'une enthésite, d'une urétrite (arthrite réactive)
- une hépatomégalie, des lymphadénopathies, une splénomégalie (néoplasie)
- une éruption cutanée (LED, arthrite gonococcique, maladie de Lyme).
5 Examens paracliniques[modifier | w]
L'arthrite septique est fortement suspectée en présence de ces 4 critères :
- une fièvre de > 38°C
- une impossibilité de mise en charge
- une vitesse de sédimentation de > 40 mm
- une leucocytose de > 12 000/mm3.
Les examens paracliniques ne sont pas nécessaires si toutes les conditions suivantes sont remplies[15] :
- il n'y a pas de drapeau rouge à l'examen physique et au questionnaire
- le patient est ambulant et a une douleur minimale à la mise en charge
- le diagnostic le plus probable est clair
- le patient peut être réévalué dans les 7 jours au besoin.
Il est important de noter qu'en présence de symptômes systémiques, une formule sanguine complète, une vitesse de sédimentation et une protéine-C réactive doivent être demandées, ainsi qu'une radiographie de l'articulation atteinte.
5.1 Laboratoires[modifier | w]
Selon le degré de suspicion clinique des différentes étiologies de boiterie chez l'enfant, les tests de laboratoire suivants doivent être demandés[1] :
| Examen paracliniques | Explications |
|---|---|
| Biochimiques | |
| Formule sanguine complète |
|
| Protéine C réactive et vitesse de sédimentation |
|
| Analyse du liquide synovial |
|
| Anticorps anti-nucléaire |
|
| Profil de coagulation |
|
| Anticorps anti-streptolysine O (ASO) |
|
| Créatine kinase[8] |
|
| Sérologie pour la maladie de Lyme[16] |
|
| Microbiologiques | |
| Culture du liquide synovial |
|
| Hémoculture |
|
| Culture osseuse |
|
| Culture de gorge |
|
| Culture de selles |
|
5.2 Imageries[modifier | w]
Les modalités d'imagerie doivent être choisies en fonction des diagnostics les plus probables et des diagnostics à éliminer. La radiographie est la modalité utilisée en première intention en présence d'une boiterie chez l'enfant.
| Modalités d'imagerie | Indications[1][10] | Trouvailles[3][10] |
|---|---|---|
| Radiographie de la hanche, de la cuisse, du genou, de la jambe, de la cheville et du pied |
|
Les trouvailles à la radiographie peuvent être multiples. Ainsi, il est important de connaitre les présentations plus communes des pathologies suspectées.
N.B. Les radiographies peuvent être initialement faussement négatives en présence de fractures, du syndrome de Legg-Calvé-Perthes, d'une ostéomyélite ou d'une arthrite septique. Ainsi, un contrôle doit être complété dans les semaines suivantes ou une autre modalité d'imagerie doit être employée. |
| IRM de la hanche, de la cuisse, du genou, de la jambe, de la cheville et du pied |
|
|
| Tomodensitométrie de la hanche, de la cuisse, du genou, de la jambe, de la cheville et du pied |
|
|
| Scintigraphie osseuse |
|
|
| Échographie articulaire |
|
|
6 Drapeaux rouges[modifier | w]
En présence d'une boiterie chez un enfant, il est primordial d'identifier les drapeaux rouges suivants[17][18][15] :
- une arthralgie sévère, localisée, nocturne, > 7 jours
- un changement aux habitudes urinaires ou des selles
- une mise en charge impossible
- l'erythème, l'œdème ou la raideur d'une articulation (infection, maladie articulaire inflammatoire)
- une présence concomitante de MII ou de psoriasis
- des symptômes systémiques, tels que la perte de poids, l'anorexie, la fièvre, de la fatigue et des sueurs nocturnes[note 7]
- une fracture associée à un traumatisme mineur
- une diminution importante de la mobilité articulaire
- une éruption cutanée, du purpura, des pétéchies ou de multiples ecchymoses
- une histoire ne concordant pas avec l'examen physique ou une fracture chez un enfant qui ne marche pas encore.
7 Traitement[modifier | w]
7.1 Prise en charge générale[modifier | w]
Le traitement de la boiterie chez l'enfant consiste en premier lieu à la gestion de la douleur, si présente, puis en la prise en charge de la cause de la boiterie[19] :
- l'analgésie consiste en l'acétaminophène 15 mg/kg/dose/kg PO QID PRN qui peut être combiné à l'ibuprofène 10 mg/kg/dose/kg PO TID PRN et aux opioïdes PO PRN
- la limitation des activités
- l'immobilisation du membre en cas de fracture
- des antibiotiques IV empiriques doivent être débutés en présence d'une cause infectieuse[note 8].
7.2 Prise en charge spécifique[modifier | w]
Il est important de reconnaitre les conditions ou situations nécessitant une référence en spécialité[20] :
- une référence en orthopédie :
- l'arthrite septique (en concomitance avec la pédiatrie)
- le glissement de l'épiphyse fémoral
- une lésion néoplasique
- l'ostéochondrite disséquante
- des résultats de laboratoire suggérant une cause infectieuse, malgré des imageries négatives
- une référence en pédiatrie :
- l'arthrite septique (en concomitance avec l'orthopédie)
- des résultats de laboratoires suggérant une cause néoplasique, malgré des imageries négatives
- une suspicion de maltraitance
- une diminution de l'état général du patient
- des symptômes durant plus de 7 jours
- une incapacité de mise en charge ou de mouvements malgré l'analgésie
- une référence en rhumatologie :
- l'arthrite juvénile idiopathique ou une arthrite en lien avec une MII.
| Causes | Prise en charge |
|---|---|
| Arthrite septique | L'arthrite septique est une pathologie qui nécessite une prise en charge rapide.
|
| Arthrite virale | L'arthrite virale est une cause de boiterie auto-résolutive. La prise en charge se base sur le contrôle de la douleur par analgésie. |
| Arthrite réactive | L'arthrite réactive est une cause de boiterie habituellement auto-résolutive en quelques semaines. La prise en charge se base sur le contrôle de la douleur par analgésie. |
| Synovite transitoire de la hanche | La synovite transitoire de la hanche est une cause de boiterie habituellement auto-résolutive en quelques jours à semaines. La prise en charge se base d'abord sur le contrôle de la douleur par analgésie.
|
| Maladie de Lyme | Le traitement de la maladie de Lyme se fait par la prise d'antibiotiques :
La maladie de Lyme est une maladie à déclaration obligatoire (MADO). |
| Legg-Calvé-Perthès | Le contrôle de la douleur et la réadaptation sont essentiels à la prise en charge du LCP. Les éléments suivants doivent être effectués :
|
| Glissement de l’épiphyse fémorale | Le glissement épiphysaire de la tête fémorale doit être référé en orthopédie pour un traitement chirurgical. |
| Dysplasie congénitale de la hanche[7] | La prise en charge de la dysplasie congénitale de la hanche dépend de l'âge du patient :
|
| Maladie d’Osgood-Schlatter | La maladie d'Osgood-Schlatter est habituellement auto-résolutive avec la fin de la croissance. La prise en charge symptomatique se base sur :
|
| Ostéochondrite disséquante |
|
| Arthrite idiopathique juvénile |
|
| Maladie sérique | La prise en charge de la maladie sérique comprend[21] :
|
| Purpura d’Henoch-Schönlein | Le purpura d'Henoch-Shonlein est une maladie auto-résolutive, à traitement symptomatique, qui nécessite un suivi rapproché de l'évolution, de la tension artérielle et de l'analyse et culture d'urine.
|
| Douleurs de croissance | Les douleurs de croissance peuvent être contrôlées par l'analgésie, l'application locale de chaleur et en massant la région douloureuse. |
8 Suivi[modifier | w]
Radiographie d'un patient atteint du Legg-Perthes [1]
Le suivi d'une boiterie chez l'enfant dépend de la cause sous-jacente.[11]
- La synovite transitoire de la hanche doit être suivie par radiologie, 3 mois après le diagnostic, afin d'éliminer un LCP.
- L'ostéochondrite disséquante nécessite un suivi radiologique durant la période de croissance.
- L'arthrite juvénile idiopathique est suivie en rhumatologie.
- Les pathologies graves traitables doivent être suivies afin d'en assurer la résolution.
- Certaines causes de boiterie, comme l'arthrite réactive et la synovite transitoire de la hanche, sont auto-résolutives.
Chez un enfant afébrile, ayant un bon état général, dont les radiographies sont négatives ou la condition est non-urgente, un suivi en externe peut être suffisant[19].
Le suivi de chacune des causes de boiterie sera discuté séparément dans les pages spécifiques aux pathologies.
9 Complications[modifier | w]
La présence d'une boiterie peut entraîner certaines complications si elle n'est pas prise en charge dans un délai raisonnable.
Les complications incluent :
- une diminution des AVD/AVQ
- des douleurs musculosquelettiques secondaires à la compensation antalgique du côté atteint.
Les complications propres aux pathologies spécifiques de boiterie seront discutées sur leur page respective.
10 Notes[modifier | w]
- ↑ Synonyme : Legg-Clavé-Perthes
- ↑ Synonyme : luxation congénitale de la hanche
- ↑ Synonyme : Osgood-Schlatter
- ↑ Demander au patient de se placer en décubitus dorsal, les genoux en extension. Avec l'aide d'un ruban à mesurer, mesurer la distance entre l'épine iliaque antéro-supérieure et la malléole interne pour chacun des membres inférieurs. Calculer la moyenne des mesures prises pour chacun des membres inférieurs.
- ↑ Pour évaluer la démarche d'une patient, celui-ci doit être pieds nus et effectuer plusieurs allers et retours d'une distance d'au moins 4 à 5 mètres. Les éléments à examiner sont les suivants :
- l'amplitude et la symétrie des pas
- la participation du tronc et la stabilité à la marche
- le balancement des bras
- la phase d'appui et phase oscillante.
- ↑ Atteinte de l’articulation sacro-iliaque si la douleur est localisée en lombaire par le patient. Si le patient localise sa douleur dans l'aine ou à la hanche, on considère que la douleur provient de cet endroit.
- ↑ Néoplasie, infection, inflammation
- ↑ Les antibiotiques doivent ensuite être ajustés selon le résultat des cultures, s'il y a lieu.
11 Références[modifier | w]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Sameer Naranje, Derek M. Kelly et Jeffrey R. Sawyer, « A Systematic Approach to the Evaluation of a Limping Child », American Family Physician, vol. 92, no 10, , p. 908–916 (ISSN 1532-0650, PMID 26554284, lire en ligne)
- ↑ 2,0 et 2,1 (en) « Evaluation of the child with a limp », sur uptodate.com, (consulté le 5 novembre 2022)
- ↑ 3,0 et 3,1 Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie de Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 384-392
- ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 1017-1019
- ↑ Philippe Furger et al, Dr-MÉD.ca, Québec, D&F, , 1350 p. (ISBN 978-3-905699-22-7), p. 816-821
- ↑ Jean Turgeon et al, Dictionnaire de pédiatrie Weber, Montréal, Chenelière Éducation, , 1366 p. (ISBN 9782765047469), p. 136-141
- ↑ 7,0 7,1 et 7,2 Turgeon, Jean, (1960- ...)., Hervouet-Zeiber, Catherine., Ovetchkine, Philippe. et Bernard-Bonnin, Anne-Claude., Dictionnaire de pédiatrie Weber, De Boeck, dl 2015, cop. 2015, 1366 p. (ISBN 978-2-8041-9045-3 et 2-8041-9045-5, OCLC 907962960), p. 703-705
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