Érythème noueux
Maladie | |
Fichier:Érythème noueux.jpg Multiples nodules pré-tibiaux typiques de l'érythème noueux | |
Caractéristiques | |
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Signes | Synovite, Plaques, Atteinte de l'état général, Nodules, Visage, Bilatéraux, Oedème des chevilles, Douleur à la palpation des chevilles, Allongé, Jambes surélevées, ... [+] |
Symptômes |
Myalgie, Nausées, Céphalée , Douleurs abdominales, Fatigue , Arthralgie , Toux , Oedème des chevilles, Nodules sensibles, Diarrhée , ... [+] |
Diagnostic différentiel |
Érysipèle, Sclérodermie, Déficit en alpha-1 antitrypsine, Ecchymose, Nécrose graisseuse kystique nodulaire, Périartérite noueuse, Vasculite nodulaire, Érythème induré de Bazin, Panniculite pancréatique, Thrombophlébite superficielle, ... [+] |
Informations | |
Terme anglais | Erythema nodosum |
Wikidata ID | Q1363738 |
Spécialités | Dermatologie, Rhumatologie, Médecine interne |
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L'érythème noueux (EN) est une panniculite dite septale, c'est-à-dire une inflammation de la graisse sous-cutanée qui affecte principalement les septa interlobulaires. Il se caractérise par l'apparition aiguë de nodules érythémateux localisés le plus souvent sur la surface antérieure des jambes. L'EN est la panniculite la plus fréquente et peut être associée à de multiples conditions pathologiques [1][2][3]. En effet, il s'agit parfois de la première manifestation d'une maladie systémique [2][4].
Épidémiologie
L'EN est plus fréquent entre 25 et 40 ans, mais peut survenir à tout âge. Le pic d'incidence survient entre 18 et 34 ans, mais les cas sont rares chez les enfants et très rares chez les adultes plus âgés (65 ans et plus). Les femmes sont trois à six fois plus à risque de développer un EN, sauf dans les cas pédiatriques qui touchent de manière égale les deux sexes avant l'âge de 12 ans.
Depuis la découverte des antibiotiques, l'incidence annuelle de l'EN a diminué. De nos jours, celle-ci est d'environ 1 à 5 par 100 000 personnes. L'incidence a tendance à être plus élevée au printemps et à l'automne, allant de pair avec la récurrence des infections à streptocoques à ces périodes de l'année.
Cette affection, relativement peu commune, est présente partout dans le monde. Cependant, son incidence varie quelque peu selon l'ethnie et la géographie. Cette distribution inconstante s'explique par la prévalence variable des différents facteurs étiologiques. Pour ce qui est des cas familiaux rapportés, ils sont habituellement reliés à une étiologie infectieuse affectant les membres d'une même famille dans laquelle les membres partagent un haplotype HLA commun [1][2][3][4][5].
Étiologies
Les étiologies d'un EN sont nombreuses et variées. Celles-ci peuvent être divisées en deux catégories principales selon qu'elles soient infectieuses ou non. Outre les cas idiopathiques (30-50% des cas), les étiologies les plus communes sont les infections à streptocoques, la tuberculose, la sarcoïdose, la grossesse, les médicaments, les cancers, la maladie de Behçet et la maladie intestinale inflammatoire[2][3][5].
Physiopathologie
La physiopathologie de l'EN demeure peu comprise à ce jour et discutable selon les auteurs. Selon certains, elle consisterait en une réaction immunitaire d'hypersensibilité à différents antigènes. En effet, plusieurs études ont observé des complexes immuns circulants au sein des lésions initiales de l'EN. Celles-ci seraient donc possiblement causées par le dépôt de ces complexes immuns dans les veinules de la graisse sous-cutanée, au niveau des septa situés entre les lobules graisseux. [2][16][17][18]
D'après d'autres sources, il s'agirait plutôt d'une réponse d'hypersensibilité retardée de type IV, en raison de l'absence de complexes immuns circulants observées dans des cas d'EN non compliqués.[2][19] L'infiltration des tissus lésés par des neutrophiles confirme en partie cette hypothèse, mais il n'est pas clair si elle en est la cause ou la conséquence. Par ailleurs, une fois activés, les neutrophiles sont responsables de la production de radicaux libres provenant de l'oxygène, ce qui en retour provoque de l'inflammation et des dommages aux tissus.
Parmi les autres théories retenues, notons l'implication du facteur de nécrose tumorale (TNF-alpha), de molécules inflammatoires (cytokines, interleukines, interféron-γ...), de molécules d'adhésion (E-sélectine, P-sélectine, plaquettes...) et la formation de granulomes. Le TNF-alpha semble jouer un rôle important si on considère le fait que l'administration d'inhibiteurs du TNF-alpha améliore les lésions ainsi que les poussées. et qu'on connaît son lien avec la formation de granulomes[1][2][3][5][15].
On suspecte également que les hormones féminines, plus spécifiquement la progestérone ou le ratio progestérone/œstrogènes, joueraient un rôle indirect dans le développement de l'EN en modulant le système immunitaire. L'élévation de ces hormones lors de la grossesse ou avec la prise de contraceptifs oraux déclencherait alors la réaction d'hypersensibilité propre à l'EN chez certaines femmes.[20]
Présentation clinique
Facteurs de risque
Certains facteurs de risque sont à rechercher :
- les maladies inflammatoires intestinales (personnel ou familial)
- les cancers
- la sarcoïdose
- les maladies rhumatismales
- les maladies auto-immunes (personnel ou familial)
- le potentiel de grossesse.
Questionnaire
Peu importe la cause, la présentation de l'EN est plutôt typique et survient de façon aiguë. Elle débute généralement par un prodrome, suivi par une phase active puis une phase régressive [3]:
- phase prodromique (dure 3-6 jours et débute 1 à 3 semaines avant l'apparition des nodules)[4] :
- phase active (< 4 à 8 semaines) :
- fièvre persistante ou plus prononcée
- arthralgies persistantes ou plus prononcées
- myalgies
- nodules sensibles
- apparition aiguë
- extenseurs des jambes, genoux, parfois les cuisses et les avant-bras
- présents individuellement pendant environ 2 semaines
- apparition de nouveaux nodules durant environ 6 semaines[4]
- oedème des chevilles (fréquent)
- phase régressive:
- nodules et taches bleus à jaunâtres ressemblant à des ecchymoses[2] avec guérison complète en 1 à 2 mois généralement[4].
- résolution des douleurs articulaires [5].
Afin de déterminer l'étiologie (certaine ou hypothétique) de l'EN, certains éléments sont à questionner en particulier:
- les symptômes généraux orientant vers une étiologie néoplasique ou une maladie systémique
- les contacts avec des animaux, les voyages récents, les contacts infectieux potentiels avec l'entourage, la consommation d'aliments contaminés et l'historique de vaccination afin d'évaluer la possibilité d'une étiologie infectieuse
- la prise de médicaments de même que les changements récents de ceux-ci
- chez la femme, les symptômes de grossesse.
Examen clinique
Les éléments plus spécifiques à rechercher en contexte d'EN, en plus d'un examen physique complet ciblant les signes associés aux étiologies sous-jacentes suspectées, sont les suivants [3]:
- apparence générale : atteinte de l'état général, patient qui préfère être allongé et avoir les jambes surélevées
- signes vitaux : fièvre
- examen cutané :
- nodules ronds, ovales, érythémateux et plutôt symétriques
- autour de 3 à 6 généralement et mesurant chacun entre 10 et 40 mm de diamètre, parfois plus [2][4][5]
- délimitation avec les tissus sains qui n'est pas nette [5]
- initialement rouge vif à rouge foncé, puis coloration qui évolue vers des teintes jaunâtres, bleutées, verdâtres ou brunâtres [5][13]
- peuvent coalescer pour former des plaques [1]
- douloureux à la palpation
- initialement tendres puis plus fermes [4][5]
- chauds et mobiles
- initialement légèrement surélevés puis plats suivant l'évolution [5]
- bilatéraux :
- face antérieure des jambes et des genoux (la région prétibiale est la plus commune) [2][4]
- parfois au niveau des chevilles, cuisses et des avant-bras [2]
- rarement sur le tronc, le cou et le visage (devrait donc orienter vers un autre diagnostic) [15]
- localisations atypiques plus fréquentes chez les enfants[11]
- coexistence de lésions à différents stade d'évolution
- guérison des anciennes lésions sans cicatrices, ulcères ou atrophie [2]
- nodules ronds, ovales, érythémateux et plutôt symétriques
- examen ORL : signes d'infection nasopharyngée (infection à streptocoque)
- examen pulmonaire : signes de sarcoïdose et de tuberculose
- examen abdominal : hépatosplénomégalie (infections virales) et signes de maladies intestinales inflammatoires [15][5]
- examen locomoteur : synovites [11]
- examen des aires ganglionnaires : lymphadénopathies (lymphome)[2]
- examen des membres inférieurs : oedème des chevilles et douleur à la palpation des chevilles [5].
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Examens paracliniques
Les examens paracliniques servent d'abord et avant tout à confirmer l'étiologie de l'érythème noueux ou à l'exclure du diagnostic différentiel si un doute persiste à la suite de l'examen clinique. Le choix des tests à effectuer devrait se baser sur l'histoire, l'examen physique et selon les étiologies les plus probables et fréquentes d'abord. Lorsque ces tests ne sont pas concluants, reconsidérer les autres tests[2].
Les examens paracliniques utiles sont les suivants [3]:
- formule sanguine complète: leucocytose lors d'une infection, une maladie systémique ou une maladie hématologique[4]
- protéine C réactive: augmentée dans une infection ou une maladie systémique [4]
- vitesse de sédimentation: augmentée en cas d'infection ou de maladie systémique [4]
- test de grossesse: chez toute personne en âge et en capacité de procréer[2]
- pour des étiologies spécifiques :
- ALT : recherche d'une hépatite
- examen cutané à la tuberculine [2][4] : patient provenant d'une région où cette maladie est endémique ou qui a été en contact avec une personne infectée[2]
- radiographie pulmonaire :
- dosage sanguin d'interféron-gamma en cas de tuberculose ou de syndrome de Löfgren
- prélèvement de gorge pour culture, test rapide de détection d'antigène et PCR[4] : rechercher la présence d'une pharyngite à streptocoque
- dosage sanguin d'anticorps anti-streptolysine O et anti-streptodornase: rechercher une infection streptococcique
- prélever lors des premiers symptômes d'EN et répéter après 4 semaines[4]
- sérologies virales si suspicion de virose/ patient à risque : hépatite B, C, VIH, CMV, EBV, HSV...
- test de pathergie si une maladie de Behçet est suspectée [2]
- examen de selles et culture de selles en cas de diarrhée ou de symptômes digestifs [2]
- Envisager une colonoscopie en fonction de la suspicion clinique de MII
- La calprotectine fécale peut également indiquer un processif inflammatoire au niveau digestif
- anticorps antinucléaires en cas de suspicion de maladie rhumatologique comme le lupus érythémateux systémique[5]
- biopsie cutanée en cas de doute sur le diagnostic d'EN ou lésion cutanée pouvant indiquer une étiologie sous-jacente.
Histopathologie
- Lésions précoces:
- hémorragies, d'oedème et infiltrat inflammatoire composé de lymphocytes, d'histiocytes, de nombreux neutrophiles et parfois d'éosinophiles au niveau des septas interlobulaires de la graisse sous-cutanée [2][3]
- au centre des lésions, possible présence d'histiocytes arrangés en grappes (granulomes radiaux de Miescher)
- une variante avec une prédominance d'éosinophiles a également été rapportée dans la littérature.[21]
- Lésions plus avancées:
- perte des lobules causée par l'épaississement et la fibrose des septas, lesquels sont infiltrés de lymphocytes, d'histiocytes, de cellules géantes multinucléées et de quelques neutrophiles [2][3]
- infiltrat qui épargne les lobules et les vaisseaux graisseux, ce qui en fait une panniculite septale sans vasculite,
- vasculite secondaire possible lorsque l'infiltration par les neutrophiles est très importante
- infiltrat lymphocytaire périvasculaire qui peut atteindre le niveau du derme
- Lésions au dernier stade:
- restes de granulomes, cellules lipophages et légère prolifération vasculaire possibles[2][3][15]
Variantes
L'EN chronique est une variante plus rare de nature idiopathique qui se manifeste par des poussées d'EN récidivantes sur des années. L'inflammation est souvent moins marquée que dans l'EN classique. Cette variante est à différencier de l'EN récurrent, dont les récidives sont liées aux poussées d'une maladie chronique primaire.[10]
L'erythema nodosum migrans ou panniculite migratoire nodulaire subaiguë est considérée par certains comme une variante de l'EN chronique, tandis que d'autres le considèrent comme une autre pathologie à part entière.[15] Il se manifeste par un ou des nodules unilatéraux qui ont tendance à migrer ou à s'étendre de manière centrifuge pour créer une zone centrale plus pâle. Les lésions sont peu symptomatiques mais persistent dans le temps et régressent rarement sans traitement. De plus, les patients présentent peu de symptômes systémiques, quoique des arthralgies ont parfois été reportées. La plupart des cas sont idiopathiques, mais certains sont associés à une infection à streptocoques ou à une pathologie de la thyroïde.[4][15][22]
Approche clinique
L'approche clinique consiste davantage à déterminer la pathologie sous-jacente responsable de l'apparition de l'EN à l'aide des examens paracliniques, de l'anamnèse et de l'examen physique avant de considérer une étiologie idiopathique. La présence de symptômes systémiques et de tests de laboratoire anormaux orientent davantage en faveur d'un EN secondaire à une pathologie tandis qu'un EN récurrent oriente plutôt vers un EN primaire. Toutefois, chez un patient symptomatique ne présentant aucune évidence de maladie sous-jacente, une investigation complète doit être effectuée afin d'éliminer une condition sévère pouvant s'avérer mortelle telle qu'une tumeur par exemple. Il arrive souvent malheureusement qu'aucune étiologie ne soit trouvée malgré les investigations [2][3].
Dès lors qu'un diagnostic d'EN est posé, le niveau de risque d'exposition à la tuberculose devrait être mesuré chez tous les patients [4].
Diagnostic
Le diagnostic de l'EN est un diagnostic clinique et repose essentiellement sur l'anamnèse et l'examen physique. La présence de nodules douloureux d'apparition aiguë sur des emplacements typiques (tibias surtout) est la principale caractéristique permettant habituellement d'en confirmer le diagnostic. La biopsie cutanée n'est pas indiquée pour poser le diagnostic. Elle sera pratiquée dans les cas atypiques où les nodules ne suivent pas la topographie usuelle (ailleurs que sur les tibias), lorsque les nodules persistent plusieurs semaines, lorsqu'il y a présence d'ulcération, de fistule, de purpura ou de cicatrisation atrophique des lésions, et/ou lorsque la disposition des nodules s'apparente à un livedo [3][10].
En l'absence d'une anamnèse compatible, de nodules douloureux et symétriques localisés aux tibias évoluant de façon semblable à des ecchymoses et ne laissant aucune séquelle après la guérison complétée, il faut considérer un autre diagnostic [2].
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'EN est le suivant [2][3][4]:
- une panniculite
- lobulaire[note 4]:
- une vasculite nodulaire/érythème induré de Bazin[note 5] [1]
- un érythème noueux lépreux[note 6]
- un lupus panniculitis[note 7]
- une panniculite pancréatique[note 8] [15]
- une lipodermatosclérose (plaques circonférentielles) [11]
- une lipodystrophie
- un lymphome T sous-cutané de type panniculite[note 9] [1]
- une panniculite histiocytaire cytophagique
- une panniculite secondaire à une infection ou à un trauma
- septale:
- lobulaire[note 4]:
- une hypodermite nodulaire avec atteinte vasculaire:
- un érysipèle [13]
- des piqûres d'insecte [13]
- une ecchymose[note 13] [11]
- une hydradénite eccrine [13]
- un granulome sous-cutané
- un xanthogranulome nécrobiotique
- une nécrose graisseuse kystique nodulaire
- une nécrobiose lipoïdique.
Traitement
Le traitement de l'EN varie selon l'étiologie [3]. Dans le cas d'un EN secondaire, le traitement principal sera celui de la pathologie causale [12]. Cependant, puisqu'une grande proportion des EN est idiopathique [3] et que les lésions guérissent le plus souvent spontanément, un traitement n'est habituellement pas requis chez la plupart des patients sauf pour ce qui est du traitement des symptômes [1][23]. De plus, même sans traitement de la cause primaire, l'EN se résout généralement de lui-même mais il arrive qu'il persiste des mois voire même des années [3]. Chez la femme enceinte, considérer un traitement non pharmacologique avant tout [1]. Des indications de traitement plus incisif incluent une douleur significative, une incapacité de mise en charge des membres inférieurs, une extension cutanée significative ou un EN chronique ou récurrent. [10]
Il est important de noter que la majorité des recommandations de traitement ci-dessous sont toutes issues de séries ou de rapports de cas comme très peu d'études de cohortes ou d'essais cliniques randomisés existent au sujet de l'EN.[10]
Approche non pharmacologique
Les traitements suivants peuvent être utiles dans la prise en charge non pharmacologique d'un EN :
- la cessation des médicaments pouvant être en cause (produits en vente libre et les suppléments également) [1][11][12] :
- le traitement de la cause sous-jacente (par exemple, par des antibiotiques en cas d'infection à streptocoques, tuberculose, etc.) [3]
- du repos (parfois un arrêt de travail est nécessaire) [3]
- l'élevation des jambes pour améliorer le confort [1][3][12][23]
- une compression veineuse à l'aide de bas supports (8 à 15 ou 15 à 20 mmHg) ou d'un bandage afin de réduire l'inconfort associé à l'oedème en position debout [1][3][12].
Approche pharmacologique
Ligne de traitement | Description |
---|---|
1ère ligne |
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2ème ligne |
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3ème ligne
(EN chronique ou récurrent) |
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4ème ligne
(EN réfractaire et sévère, chronique ou récurrent) |
|
Suivi
Bien que l'EN soit une condition bénigne, il arrive qu'une référence en dermatologie soit nécessaire si le diagnostic est incertain. Le clinicien doit donc s'assurer que le patient reçoit un tel suivi [3]. Dans certains cas particuliers comme c'est le cas avec le syndrome de Löfgren, une surveillance réalisée à l'aide de radiographies pulmonaires est recommandée. En effet, même si les adénopathies médiastinales disparaissent chez la plupart des patients au bout de quelques mois, une sarcoïdose peut persister dans 10 % des cas [46].
Complications
L'EN cause rarement des complications sérieuses[47]:
- les complications sont généralement en lien avec la maladie causale
- hyperpigmentation résiduelle
- arthralgies résiduelles (peuvent durer jusqu'à 2 ans)
- lipome mobile encapsulé (rare).[48]
Évolution
Le pronostic des patients présentant un EN est excellent étant donné le caractère auto-résolutif de la maladie en 1 à 6 semaines chez la plupart des patients, parfois moins [2][3][13]. De plus, les rechutes sont peu communes et la guérison des lésions se fait généralement sans cicatrice ni changement de pigmentation [3]. Les récidives surviennent dans 6-34% des cas et sont plus fréquentes lorsque l'EN est idiopathique. Autrement, la grossesse, les traitements hormonaux, la sarcoïdose et les infections streptococciques sont les causes identifiables les plus fréquentes de récidives.[11]. Chez les enfants, la durée des lésions est plus courte et les taux de récidives encore plus faibles. Une hypo ou hyperpigmentation post-inflammatoire est parfois observée chez ceux-ci après l'épisode d'EN [5].
Prévention
Il n'existe pas de méthode de prévention efficace de cette maladie.
Notes
- ↑ Le développement d'EN dans le cours de cette infection est un signe pronostic favorable.
- ↑ L'apparition d'un EN peut parfois indiquer une rechute.
- ↑ 90% présentent des arthralgies dans le cours de la maladie, que ce soit lors du prodrome, de la phase active ou régressive
- ↑ Les nodules peuvent se liquéfier, produire des fistules et laisser des cicatrices contrairement à l'EN où les lésions évoluent sans complications.
- ↑ Nodules douloureux associés à la tuberculose situés à l'arrière des jambes, nécroses, ulcères et cicatrices possibles
- ↑ Associé à la lèpre (réaction de type 2), atteint surtout le visage et les extrémités, symptômes systémiques, vasculite leucocytoclasique à l'histologie.
- ↑ Nodules et plaques sensibles touchant le visage, les bras, les épaules, les hanches, les fesses, les seins et le tronc
- ↑ Nodules touchant les jambes, le thorax, l'abdomen, les bras et le cuir chevelu et pouvant s'ulcérer et libérer une substance huileuse. S'accompagne souvent d'arthrite et de sérite. Rechercher une élévation de l'amylase et de la lipase dans le sang et de la nécrose graisseuse, de la saponification et des cellules fantômes à l'histologie.
- ↑ Les nodules ou plaques peuvent laisser des zones d'atrophies à leur disparition, présence de symptômes systémiques. Parfois diagnostiqué à tort d'abord comme un érythème noueux mais qui ne s'améliore pas avec le temps.
- ↑ Nodules ou plaques érythémateux, purpuriques, localisés au tronc et aux extrémités proximales, peuvent s'ulcérer, se drainer, s'atrophier et laisser des cicatrices, parfois associé à l'emphysème ou à une atteinte hépatique.
- ↑ Sensibilité, induration, érythème, cordon nodulaire palpable en présence d'un thrombus, nécrose possible
- ↑ Nodules douloureux, livedo et ulcères aux membres inférieurs, symptômes systémiques, nécrose possible
- ↑ Trauma, prise d'anticoagulants, chaleur absente
- ↑ Curieusement, des cas d'EN ont déjà été rapportés à la suite de la prise de ces médicaments.
- ↑ Action anti-inflammatoire et inhibitrice du chimiotactisme des leucocytes.
Pharamcologie
- ↑ Contre-indiqué au-delà du 5ème mois de grossesse, à éviter dans la maladie de Crohn ou l'insuffisance rénale, prudence avec les patients connus MCAS.
- ↑ Il agirait en réduisant le chimiotactisme des neutrophiles et la formation de radicaux libres pro-inflammatoires. Toutefois, il possède en contrepartie quelques effets secondaires gastro-intestinaux (nausées, RGO, douleur abdominale, diarrhées). D'autres effets secondaires rares incluent l'hypo ou hyperthyroïdie, l'hyperkaliémie ou une intoxication à l'iodure (hypersalivation, céphalées). Ils sont plus fréquents à haute dose d'iodure de potassium et avec une prise chronique. Contre-indiqué en grossesse et durant l'allaitement.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/06/22 à partir de Erythema Nodosum (StatPearls / Erythema Nodosum (2020/09/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262192 (livre).
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