Fragilité chez la personne âgée (approche clinique)

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Fragilité chez la personne âgée
Approche clinique
A woman supporting herself with a walking frame.jpg
Caractéristiques
Examens paracliniques Diabète, Électrolytes, Créatinine, Vitamine B12, Formulation sanguine complète, Déficit en vitamine D, Hypercalcémie
Drapeaux rouges Communiquer moins, Inappétence, Perte de poids, Agitation, Pâleur
Informations
Spécialité Gériatrie

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[ Classe (v4) ]
Objectif du CMC
Fragilité et vulnérabilité chez les personnes âgées (31-1)

La fragilité est un état de vulnérabilité causé par une mauvaise résolution de l'homéostasie qui rend plus difficile l’adaptation de la personne âgée aux événements stressants de la vie, même mineurs (maladies, accidents, etc.). Les personnes âgées fragiles ont un risque plus élevé de développer de problèmes sur le plan de la santé et à avoir recours à des centres de soins de longue durée. La fragilité est également souvent associée avec la déficience fonctionnelle, les hospitalisations et la mortalité. Elle augmente également le risque de perte d’autonomie. [1]

1 Épidémiologie[modifier | w]

De nombreuses études utilisant diverses méthodes ont été réalisées afin de mesurer la fragilité au sein de la population. Plusieurs des ces études aux États-Unis ont montré que la prévalence de la fragilité chez les personnes, hommes et femmes, âgés de 65 ans et plus varie entre 4% et 16%. Quant à la pré-fragilité qui représente les patients qui sont à risque de développer une fragilité sans réunir tous les critères nécessaires a une prévalence qui se situe entre 28% et 44% pour la population composée de personnes âgés de 65 ans et plus [2].

2 Étiologies[modifier | w]

La fragilité est le résultat cumulatifs d'étiologies multifactorielles et complexes au cours de la vie de l'individu ,on retrouve: [3]

Différentes causes menant à une fragilité chez une personne âgée [3]
Cause Mécanismes Exemples
Changements physiologiques avec le vieillissement
  • Sarcopénie (perte de muscle et de force squelettique liée à l'âge)
  • diminution de la masse et augmentation de la rigidité des organes
Système immunitaire
  • Déclin du muscle squelettique associé au niveaux élevés d'interleukine-6 ​​circulante, protéine C-réactive, globules blancs et monocytes
  • Des marqueurs de coagulation élevés (facteur VIII, fibrinogène, D-dimère) régulent à la hausse la cascade de coagulation
  • Inflammation chronique
  • anorexie
  • Faiblesse musculaire
Système endocrinien
  • Diminution de la masse musculaire squelettique via
  • Diminution de l'hormone de croissance et de l'IGF-1
  • Augmentation des niveaux de cortisol
  • Diminution de la DHEAS
  • Diminution de 25 (OH) vitamine D
Carences nutritionnelles - Carences en vitamines
  • Une alimentation inadaptée (entraînant une dénutrition)
Déclin cognitif
  • L'hippocampe a été identifié comme un médiateur important dans la physiopathologie [4]
Psychiatrique
  • Changements structurels et fonctionnels des cellules microgliales
  • Dépression
  • Anxiété
  • Anoréxie
  • Troubles du sommeil
  • Toxicomanie
  • Délérium
  • Hallucination[5]
  • Persécution[5]
  • délire tardif de préjudice[5]
  • Inquiétudes ou facteurs de stress dans la vie quotidienne[6]
Facteurs environnementaux[7]
  • Facteurs environnementaux jouent un rôle essentiel
  • Décès du conjoint
  • Vivre seul et le sentiment de solitude
  • Isolement social
  • Activités quotidiennes typiques
  • Capacité des membres de la famille pour aider le patient
  • Maltraitance envers les personnes âgées
  • Attitude du patient envers les membres de sa famille et leur attitude envers lui
  • Sécurité du domicile
  • Modes de transports
  • Situation financière
Maladie chronique[8]
  • Toute pathologie sous-jacente
  • Cardiovasculaire
  • Hématologique
  • Neurologique
  • Endocrinienne
  • Inflammatoire
  • Rénales,
  • Rhumatologique

3 Approche clinique[modifier | w]

3.1 Questionnaire[modifier | w]

L'anamnèse doit évaluer [8]:

  • Début et durée de la difficulté et antécédents médicaux et chirurgicaux ( un informateur pour corroborer les antécédents est toujours nécéssaire ).
  • Identifier si le problème est fortement influencé par une limitation physique ou un problème cognitif .
  • Dépistage de la dépression.
  • Perte de poids, malnutrition.
  • Anorexie, dentition, dysphagie, constipation, difficulté à se procurer de la nourriture (financière, physique, cognitif), délires concernant la nourriture elle-même (par exemple, empoisonné)
  • Il est très important d'évaluer la vision et l'audition.
  • La Revue des systèmes, y compris la douleur chronique et les habitudes de sommeil
  • Enquête fonctionnelle; capacité de base et la capacité actuelle.
  • Liste des médicaments, y compris ceux sur ordonnance, en vente libre et naturels.L'administration est-elle supervisée (famille, soignant). Identifier les médicaments ayant des effets cognitifs indésirables tels que les opioïdes et les sédatifs.
  • Consommation d'alcool de tabac et de drogues.
  • Histoire sociale et supports: vérifier les conditions de vie des patients ,organisations communautaires familiales, religieuses, ressources financières, soutien, capacité des membres de la famille pour aider le patient ,les souhaits des patients concernant une éventuelle réanimation.

La recherche à ce jour a conduit à l'identification d'un certain nombre de facteurs de risque de fragilité, notamment:[2]

  • Appartenance ethnique notamment afro-américaine ou hispanique.
  • Situation familiale.
  • Dépression ou utilisation d'antidépresseurs.
  • Déficience intellectuelle.

3.2 Examen clinique[modifier | w]

Consiste à observer :[9]

  • L'aspect général du patient (p. ex., agréable, dénutri, agité, distrait, pâle, dyspnéique, cyanosé).
  • Il faut noter si le patient est examiné dans un lit, l'utilisation de rembourrages de protection ou d'alaises, de ridelles (partielles ou complètes), de contentions, la présence d'une sonde urinaire ou d'une couche.[9]
  • Démarche et mouvements (p. ex., marcher dans la salle d'examen, s'asseoir ou se lever d'une chaise, monter et descendre de la table d'examen, enlever ou mettre ses chaussettes et ses chaussures) peut fournir des informations sur leur autonomie.
    • Si les patients se fatiguent, l'examen clinique peut devoir être interrompu et repris lors de la consultation suivante.
    • Les patients fragiles ne doivent pas être laissés seuls sur la table d'examen. Certaines parties de l'examen peuvent être plus confortables si le patient est assis sur une chaise.[9]
  • L'hygiène personnelle (p. ex., état vestimentaire, propreté, odeur) peut fournir des informations sur l' état mental et leur capacité à prendre soin d'eux-mêmes.[9]
  • En plus de l'examen médical général on évalue :
    • Signes vitaux (décubitus dorsal, assis, debout) .
    • Poids
    • L'acuité visuelle .
    • On inspecte le conduit auditif externe pour le cérumen .
    • On inspecte la dentition pour recherche une mauvaise hygiène dentaire.
    • Examen de la glande thyroïde à la recherche d'un goitre et de nodules.
    • Examen pulmonaire: Auscultation et percussion des deux bases pulmonaires ,des râles peuvent être entendus chez des sujets en bonne santé, mais ils disparaissent après quelques inspirations profondes. L'amplitude thoracique (mouvements du diaphragme et de la cage thoracique) doit être notée.
    • Examen cardiaque : à la recherche de souffles ou de signes d'insuffisance cardiaque
    • Examen de l'abdomen : Doit rechercher une masse pulsatile à la recherche d'un anévrysme de l'aorte abdominale. Le foie et la rate sont palpés à la recherche d'une hypertrophie. La fréquence et la qualité de bruits intestinaux sont vérifiées et la zone sus-pubienne est percutée pour rechercher une douleur, un globe vésical et des signes de rétention urinaire.
    • Examen de la région anorectale externe : recherche de fissures, d'hémorroïdes. Le toucher rectal pour détecter une masse rectale, une sténose, une douleur ou un fécalome.
    • Examen musculo-squelettique : évaluer la mobilité active et passive de chaque articulation . La présence de rétractions doit être notée.
    • On cherche les signes de traumatisme ou d'abus comme des ecchymoses inexpliquées.
    • On fait un examen mental et un examen MMSE .

3.3 Outils de dépistage de la fragilité[modifier | w]

La majorité des outils de dépistage utilisés pour déterminer l'état de fragilité ont été développés sur la base de l'un des deux concepts suivants: fragilité «physique» ou «phénotypique» versus «accumulation de déficit» ou «index» de fragilité.[2]

Les différents outils de dépistage de la fragilité chez une personne âgée
Fried Frailty Tool (phénotype de fragilité)[2]
  • Nécessite la participation du patient et un équipement spécialisé pour les mesures de la force de préhension et de la vitesse de marche.
  • Cet outil définit le phénotype de fragilité comme répondant à au moins trois des cinq critères suivants; La pré-fragilité est définie comme une ou deux de ces caractéristiques, et non fragile comme n'en ayant aucune:
  1. Perte de poids (≥ 5 pour cent du poids corporel l'année dernière)
  2. Épuisement (réponse positive aux questions concernant l'effort requis pour l'activité)
  3. Faiblesse (diminution de la force de préhension)
  4. Vitesse de marche lente (vitesse de marche) (> 6 à 7 secondes pour marcher 15 pieds)
  5. Diminution de l'activité physique (Kcals dépensés par semaine: les hommes dépensent <383 Kcals et les femmes <270 Kcal
Approche de l'accumulation de déficit de la fragilité[2]
  • Elle est basée sur l'accumulation de maladies, les déclins fonctionnels et cognitifs et les situations sociales qui sont additionnées pour calculer la fragilité.
  • Il faut répondre à au moins 20 questions médicales et fonctionnelles.
  • Plus le nombre de déficits est élevé, plus le score de fragilité est élevé.
  • L'outil peut être adapté aux informations disponibles dans le dossier médical et ne nécessite pas d'entretien avec le patient .
Échelle FRAIL[2]
  • Un outil qui ne prend que quelques minutes à exécuter.
  • Il est présenté dans une version légèrement modifiée ci-dessous. Le mnémonique «FRAIL» est utile pour se souvenir des questions des composants:
  1. F Fatigue ("Vous êtes-vous senti fatigué? La plupart ou la totalité du temps au cours du dernier mois?") Oui = 1, Non = 0
  2. R Résistance ("Avez-vous des difficultés à monter un escalier?") Oui = 1, Non = 0
  3. A Ambulation ("Avez-vous de la difficulté à marcher un bloc de maison ?") Oui = 1, Non = 0
  4. I llnesses-Maladies ("Avez-vous l'une de ces maladies: hypertension, diabète, cancer (autre qu'un cancer de la peau mineur), maladie pulmonaire chronique, crise cardiaque, insuffisance cardiaque congestive, angine de poitrine, asthme, arthrite, accident vasculaire cérébral et maladie rénale?" ) Cinq ou plus = 1, moins de 5 = 0
  5. L Loss of weight-Perte de poids ("Avez - vous perdu plus de 5 pour cent de votre poids dans la dernière année?") Oui = 1, Non = 0 Les scores de l'échelle fragile vont de 0 à 5 (0 = meilleur, 5 = pire) et représentent un état de santé fragile (3 à 5), pré-fragile (1 à 2) et robuste (0).
Échelle d'évaluation gériatrique complète (CGA) de fragilité clinique[2] C'est un outil de dépistage rapide de la fragilité qui se base sur une échelle de degré entre 1 (très en forme) et 7 (très fragile). Ce degré est calculé en se basant sur l'auto-évaluation des comorbidités et le besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) [10]

Les éléments essentiels de l'évaluation gériatrique complète (CGA) qui devraient être évalués au cours du processus d'évaluation sont les suivants:

  • Capacité fonctionnelle
  • Risque de chute
  • Cognition
  • Ambiance
  • Polypharmacie
  • Aide sociale
  • Problèmes financiers
  • Objectifs de soins
  • Préférences de soins à l'avance

Des composants supplémentaires peuvent également inclure l'évaluation des éléments suivants:

  • Nutrition / changement de poids
  • Continence urinaire
  • Fonction sexuelle
  • Vision / audition
  • Dentition
  • Situation de vie
  • Spiritualité[2]

Les objectifs généraux de CGA sont:

  • Pour améliorer la fonction physique et psychologique
  • Optimiser la prescription et l'utilisation des médicaments
  • Réduire le placement en maison de retraite, l'hospitalisation et le risque de mortalité
  • Pour améliorer la satisfaction des patients

4 Investigation[modifier | w]

Les examens paraclinique doivent être orienté selon les symptômes que la personne âgée représente.[2]

  • Formulation sanguine complète : À la recherche d'une anémie, une infection ou une inflammation.
  • Électrolytes, calcium : À la recherche d'un débalancement électrolytique, état de désydratation.
  • glucose : À la recherche d'un débalancement de diabète ou une hypoglycémie.
  • vitamine D, Vitamine B12: À la recherche d'une carence en vitamines.
  • créatinine
  • TSH (Hormone stimulant la thyroïde)
  • Tests de la fonction hépatique, y compris l'albumine.

La prise en compte du bilan d'autres affections, telles que la polymyalgie rhumatismale, la vascularite ou l'insuffisance cardiaque congestive, doit être basée sur les antécédents du patient et l'examen physique.

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Il est souvent difficile de reconnaître un changement de condition chez les patients fragiles ,certains des drapeaux rouges pour le changement comprennent:[11]

6 Complications[modifier | w]

La mortalité postopératoires en chirurgie, a été associé chez les patients ayant une fragilité préopératoire . [12]

  • Fractures
  • Chutes récurrentes.
  • Syndrome de glissement: Il est défini par la détérioration rapide de l’état général de la personne âgée avec : [13]
    • Anorexie
    • Désorientation
    • Accompagnée d’un désir de mort plus ou moins directement exprimé, un renoncement passif à la vie, un refus actif des soins, de l’alimentation
    • Il évolue vers la mort en quelques jours à quelques semaines.
  • Syndrome confusionnel.
  • Incontinence
  • Alitement.
  • Escarres.
  • Admissions au soin au long durée.[14]

7 Prise en charge[modifier | w]

La réduction de la prévalence ou de la gravité de la fragilité est susceptible d'avoir de grands avantages pour l'individu, sa famille et la société. Plusieurs approches ont été étudiées dans des essais cliniques.[15]

Approche devant une personne âgée fragile
Approche pharmacologique
Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)[2]
  • Améliorent la structure et la fonction biochimique du muscle squelettique.
  • Il est aussi prouvé que les inhibiteurs de l'ECA peuvent arrêter ou ralentir le déclin de la force musculaire chez les personnes âgées et ainsi augmenter la capacité d'exercice et qualité de vie.
Testostérone[2]
  • Améliore la force musculaire.
  • Par contre, attention aux effets cardiovasculaires indésirables.
IGF [2]
  • Renforcer le muscle squelettique
vitamine D [2]
  • Améliore la fonction neuromusculaire
  • Son utilisation générale reste controversé
Approche non pharmacologique[2]
Activité physique [2]
  • Bon moyen pour accroitre la mobilité chez les personnes âgé
  • Meilleure performance des activités de la vie quotidienne
  • Démarche améliorée et diminution des chutes
  • Amélioration de la densité minérale osseuse et un bien-être général accru.[2]
L'Ergothérapie[2]
  • Améliorations modérées de la capacité à effectuer des activités de la vie quotidienne, de la participation sociale et de la mobilité
Surveiller la perte de poids[2]
  • En portant attention aux effets secondaires des médicaments
  • Les difficultés à mâcher et à avaler, la dépendance aux autres pour manger
  • La dépression
Surveiller la liste des médicaments
  • Évaluation périodique
  • La déprescription, peut réduire les médicaments potentiellement inappropriés et les événements indésirables médicamenteux.[16]
Conseils , ressources
  • Si maltraitance suspectée
Soins et accompagnement personnels
Discussions éclairées [17]
  • Au sujet des risques associés aux interventions médicales (chimiothérapie )et chirurgicales.
  • planification des directives préalables.

8 Références[modifier | w]

  1. Vanessa Fillion Sonia Jean, « L’utilisation des services de santé et la fragilité chez les aînés québécois victimes d’une fracture mineure » [PDF], sur http://www.inspq.qc.ca., 4e trimestre 2018 (ISBN 978-2-550-82586-9, ISSN 1922-1762)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 2,14 2,15 2,16 et 2,17 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 8 janvier 2021)
  3. 3,0 et 3,1 (en) Toronto notes2020
  4. « Frailty in Older People », Lancet, vol. 381, no 9868,‎ , p. 752–762 (ISSN 0140-6736, PMID 23395245, PMCID 4098658, DOI 10.1016/S0140-6736(12)62167-9, lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 (en-US) « Troubles mentaux non démentiels des personnes âgées – Académie nationale de médecine | Une institution dans son temps » (consulté le 21 février 2021)
  6. « Introduction aux problèmes sociaux chez les personnes âgées - Gériatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 21 février 2021)
  7. Netgen, « Le syndrome de fragilité », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 15 janvier 2021)
  8. 8,0 et 8,1 (en) Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam
  9. 9,0 9,1 9,2 et 9,3 « Évaluation des personnes âgées - Gériatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 14 janvier 2021)
  10. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 janvier 2021)
  11. (en-US) « Red Flags for an Acute Change in Frail Patients », sur Patient Pattern, (consulté le 15 janvier 2021)
  12. Linda Lee, George Heckman et Frank J. Molnar, « La fragilité », Canadian Family Physician, vol. 61, no 3,‎ , e119–e124 (ISSN 0008-350X, PMCID 4369627, lire en ligne)
  13. Netgen, « Syndrome de glissement », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 15 janvier 2021)
  14. « Frailty in Older People », Lancet, vol. 381, no 9868,‎ , p. 752–762 (ISSN 0140-6736, PMID 23395245, PMCID 4098658, DOI 10.1016/S0140-6736(12)62167-9, lire en ligne)
  15. « Frailty in Older People », Lancet, vol. 381, no 9868,‎ , p. 752–762 (ISSN 0140-6736, PMID 23395245, PMCID 4098658, DOI 10.1016/S0140-6736(12)62167-9, lire en ligne)
  16. Alberto Pilotto, Carlo Custodero, Stefania Maggi et Maria Cristina Polidori, « A multidimensional approach to frailty in older people », Ageing research reviews, vol. 60,‎ , p. 101047 (ISSN 1568-1637, PMID 32171786, PMCID 7461697, DOI 10.1016/j.arr.2020.101047, lire en ligne)
  17. Linda Lee, George Heckman et Frank J. Molnar, « La fragilité », Canadian Family Physician, vol. 61, no 3,‎ , e119–e124 (ISSN 0008-350X, PMCID 4369627, lire en ligne)