Constipation chez l'adulte (approche clinique)

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Constipation chez l'adulte
Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges Modification du calibre des selles, Sang dans les selles, Obstruction intestinale, Âge, Constipation d’apparition récente, Prolapsus rectal, Perte pondérale, Foie irrégulier
Informations
Terme anglais Constipation
Autres noms Dyschésie , Dyschézie , Inertie colique , Inertie du côlon
Spécialité Gastro-entérologie

Page non révisée


La dyschésie ou constipation est une difficulté à la défécation. Les patients éprouvent le besoin de déféquer, mais n'y arrivent pas. Le passage de selles est peu fréquent et contient peu d'eau (<50ml/jour). Lorsqu'une cause évidente ne peut-être identifiée, le diagnostic est établi par exploration anorectale.

Il faut cependant faire la différence entre un trouble du transit et un trouble de la défecation devant une apparence de constipation. Le trouble du transit peut avoir de nombreuses causes, notamment médicamenteuses, néoplasiques ou neurologique. Dans le trouble de la défécation, le patient n'est pas en mesure d'effectuer l'acte volontaire de la défécation. Ce peut-être lié à un manque de coordination entre les muscles du plancher pelvien et les sphincters anaux ou l'incapacité à générer l'effort requis pour la défécation.[1][2]. Parfois, aucune cause n'est identifiée et l'on parle de constipation fonctionnelle. Le diagnostic de cette dernière se fait à l'aide des critères de Rome IV.

La constipation fonctionnelle peut être diagnostiquée si pour au moins 3 mois au cours des 6 derniers mois [3][note 1] :

  1. Doit avoir 2 ou plus des suivants
    1. Efforts à la défécation dans plus de 25% des défécations
    2. Selles dures ou en morceaux (Bristol 1 ou 2) dans plus de 25% des défécations
    3. Sensation d’exonération incomplète dans plus de 25% des défécations
    4. Sentiment de blocage anorectal ou d’obstruction dans plus de 25% des défécations
    5. Manœuvres manuelles ou digitales nécessaires pour faciliter la défécation dans plus de 25% des défécations
    6. Moins de trois défécations par semaine
  2. Selles défaites rares sans utilisation de laxatifs
  3. Critères insuffisants pour un syndrome de côlon irritable

Épidémiologie[4]

La prévalence augmente avec l'âge.

Les femmes sont sureprésentées par rapport aux hommes.

Étiologies

Causes secondaires de constipation:[1]

Les causes peuvent aussi être classées ainsi [2] :

  • obstruction mécanique
  • maladies neurologiques / neuropathies
  • maladies endocrines / métaboliques
  • maladies gastrointestinales et douleurs locales
  • myopathies
  • alimentaire
  • autres

Histoire

échelle de Bristol

L'anamnèse devra se focaliser sur l'identification d'une affection pouvant être la cause de la constipation et la recherche de symptômes d'alarme. [2]

  • consistance des selles (peuvent être caractérisées à l'aide de l'échelle de Bristol)
  • description des symptômes et agenda:
  • utilisation de laxatifs, lavements, suppositoires (passé, présent, dose, fréquence)
  • style de vie du patient: fibres alimentaire, eau, activité physique, niveau de stress
  • consommation alcool et drogues
  • a déjà eu des dépistages?
  • chirurgies (brides...)

Examen

L’examen physique doit inclure les éléments suivant [2] :

  • palpation abdominale afin de rechercher une masse
  • inspection anorectale
    • impaction fécale
    • sténose, prolapsus rectal, rectocèle
    • contraction paradoxale, absence de relaxation des muscles du plancher
    • masse rectale

Drapeaux rouges

Les signes d'alarme d'une néoplasie digestive en présence de constipation sont [2] :

Dans ces cas une coloscopie est recommandée.

Investigation

L'investigation pertinente dans un cas de constipation en fonction des diagnostics les plus probables est la suivante [2] :

Si le patient répond aux critères de dépistage ou des drapeaux rouges de cancer sont présents:

  • coloscopie (masse) et CT colonographie et bilan d'extension

Tests plus avancés:

Prise en charge

Le traitement de la constipation (pharmacologique et non pharmacologique) :

  1. Constipation à transit normal
    • Habitude de vie et exercice
    • Fibres alimentaires, psyllium
    • Émolients : Huile minérale (efficace seulement chez les enfants)
    • Laxatifs osmotiques : lactulose, sorbitol, PEG colyte, lait de Magnesie
    • Stimulants : bisacodyl/picosulphate de sodium, anthraquinone (Senné)
    • Sécrétagogue : Linaclotide
  2. Constipation réfractaire
    • Exclure une origine organique ou la prendre en charge
    • Si syndrome intestin irritable à prédominance constipation : fibres et laxatifs osmotiques
  3. Échec de traitement
    • Identifier une constipation à transit lent par test aux marqueurs radio opaques
    • Exclure un trouble d'exonération: manométrie anorectale / test expulsion
    • Défécographie à la recherche d'anomalies anatomiques
  4. Constipation à transit lent
    • Fibres alimentaires, lait de magnésie, bisacodyl/picosulphate de sodium
    • Prokinétique : Métoclopramide, Prucolapride et Cisapride
    • Ajouter PEG/ lactulose si pas d'amélioration
    • Geste chirurgical en dernier ressort
  5. Patients sous opioides
    • Antagoniste des opiacés si patient sous opioides avec iléus (Naloxegol) ou Méthylnaltrexone si le patient est cancéreux.

Après l'exclusion d'une origine organique ou secondaire, le traitement est symptomatique [2]. On commence par les modifications de style de vie (exercice physique, habitude de défécation) et suppression des médicaments favorisant la constipation. On peut ensuite supplémenter en fibres de façon progressive, ainsi que l'apport hydrique en parallèle. La deuxième étape se base sur les laxatifs osmotiques. La troisième étape consiste à administrer des laxatifs stimulants et lavements.

Si la constipation est légère à modérée, un régime alimentaire riche en fibre peut être ajouté (ad 30g die) et une augmentation de prise d'eau (ad 2L/jour, l'eau potentialise l'effet des fibres), bien qu'il n'y ai pas de données probantes concernant l'efficacité sauf si la prise d'eau était < 500ml die [2]. Il faut éviter l'ajout de fibre alimentaire en cas de dilatation colique. Le psyllium et le lactulose peuvent être utiles dans le traitement de la constipation chronique.

Les séances de biofeedback, l'intervention psychologique peuvent aider.

En cas d'échecs et chronicité, l’administration de polyéthylène glycol (17 g PEG pendant 14 jours) ou lubiprostone (24 mg 2 x par jour) peut améliorer la fonction intestinale. Pour les syndromes de l'intestin irritable on peut utiliser des prokinétiques.

Les laxatifs simples ou les ramollissants/émolients peuvent être utilisés.

Certains patients bénéficieront de la chirurgie : colectomie totale avec anastomose iléorectale. C'est une indication exceptionnelle et très peu de patients tirent bénéfice de cette colostomie (réversible) afin de traiter leur constipation.

Notes

  1. Mises à jour avec ROME IV : La présence de douleur est permise tant que ce ne sont pas les symptômes principaux dans le cas de critères insuffisants de syndrome du côlon irritable.

Références

  1. 1,0 et 1,1 « constipation », sur Merck manual (consulté le 15 janvier 2018)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 et 2,7 « Constipation: une approche globale », (consulté le 16 janvier 2018)
  3. Brian E. Lacy, Fermín Mearin, Lin Chang et William D. Chey, « Bowel Disorders », Gastroenterology, série Rome IV - Functional GI Disorders: Disorders of Gut-Brain Interaction, vol. 150, no 6,‎ , p. 1393–1407.e5 (DOI 10.1053/j.gastro.2016.02.031, lire en ligne)
  4. (en) Faheim, Mina, editor. ; Lim-Reinders, Stephanie, editor. ; Lu, Marissa, editor. ; Shafarenko, Mark, editor. ; Tofighi, Taraneh, editor. ; Wong-Pack, Matthew, editor. Essential Med Notes 2020: Comprehensice Medical Reference & Review for USMLE II and MCCQE, Essential Med Notes 2020: Comprehensice Medical Reference & Review for USMLE II and MCCQE
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