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| nom = Grossesse ectopique
| nom = Grossesse ectopique
}}La grossesse ectopique, ou grossesse extra-utérine, est définie comme l'implantation et le développement d'un blastocyte à l'extérieur de la cavité utérine.<ref name=":3" />
}}La grossesse ectopique, ou grossesse extra-utérine, est définie comme l'implantation et le développement d'un blastocyste à l'extérieur de la cavité utérine.<ref name=":3" />
 
La grossesse ectopique fait partie du diagnostic différentiel plus large du saignement de premier trimestre et de la grossesse à localisation indéterminée.<ref name=":0">{{Citation d'un article|prénom1=Kellie|nom1=Mullany|prénom2=Madeline|nom2=Minneci|prénom3=Ryan|nom3=Monjazeb|prénom4=Olivia|nom4=C Coiado|titre=Overview of ectopic pregnancy diagnosis, management, and innovation|périodique=Women's Health (London, England)|volume=19|date=2023|issn=1745-5065|pmid=36999281|pmcid=PMC10071153|doi=10.1177/17455057231160349|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36999281|consulté le=2024-03-11|pages=17455057231160349}}</ref> {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Définition}}


La grossesse ectopique fait partie du diagnostic différentiel plus large du saignement de premier trimestre, de la douleur abdominale de premier trimestre et de la grossesse à localisation indéterminée.<ref name=":0">{{Citation d'un article|prénom1=Kellie|nom1=Mullany|prénom2=Madeline|nom2=Minneci|prénom3=Ryan|nom3=Monjazeb|prénom4=Olivia|nom4=C Coiado|titre=Overview of ectopic pregnancy diagnosis, management, and innovation|périodique=Women's Health (London, England)|volume=19|date=2023|issn=1745-5065|pmid=36999281|pmcid=PMC10071153|doi=10.1177/17455057231160349|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36999281|consulté le=2024-03-11|pages=17455057231160349}}</ref>
== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
L'incidence des grossesses ectopiques est de 1 à 2% de toutes les grossesses. La rupture d'une grossesse extra-utérine est la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre ; elle représente 75% des décès maternels au cours du premier trimestre. La grossesse ectopique représente 5 à 10% de tous les décès liés à la grossesse.<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Surette, AnnMarie et M. Dunham, Samantha|et al.=oui|titre=Current diagnosis & treatment : obstetrics & gynecology|passage=Chapitre 13|lieu=New-York|éditeur=McGraw-Hill Education|collection=Lange medical book.|date=2019|numéro d'édition=12|isbn=978-0-07-183390-5}}</ref><ref name=":2" />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Épidémiologie}}
L'incidence des grossesses ectopiques est de 1 à 2% de toutes les grossesses. La rupture d'une grossesse extra-utérine est la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre ; elle représente 75% des décès maternels au cours du premier trimestre. La grossesse ectopique représente 5 à 10% de tous les décès liés à la grossesse.<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Surette, AnnMarie et M. Dunham, Samantha|et al.=oui|titre=Current diagnosis & treatment : obstetrics & gynecology|passage=Chapitre 13|lieu=New-York|éditeur=McGraw-Hill Education|collection=Lange medical book.|date=2019|numéro d'édition=12|isbn=978-0-07-183390-5}}</ref><ref name=":2" />
 
== Étiologies ==
== Étiologies ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Étiologies}}
Les étiologies de la grossesse ectopique sont : <ref>Heaton HA. Ectopic Pregnancy and Emergencies in the First 20 Weeks of Pregnancy. In: Tintinalli JE, Ma O, Yealy DM, Meckler GD, Stapczynski J, Cline DM, Thomas SH. eds. ''Tintinalli's Emergency Medicine: A Comprehensive Study Guide, 9e''. McGraw-Hill Education; 2020. Accessed March 23, 2024.</ref>
Les étiologies de la grossesse ectopiques sont :  
* les adhérences tubaires
* l'{{Étiologie|nom=étiologie 1|affichage=étiologie 1 - '''Ceci est une balise sémantique de type étiologie que vous devez modifier.'''|fraction_étiologique=50}}
* la {{Facteur de risque|nom=Fécondation in vitro|affichage=fécondation in vitro}}
* l'{{Étiologie|nom=étiologie 2|affichage=étiologie 2 - '''Ceci est une balise sémantique de type étiologie que vous devez aussi modifier.'''}}
* les variantes anatomiques du système reproducteur
* l'{{Étiologie|nom=étiologie 3|affichage=étiologie 3 - '''Copiez ce modèle pour définir d'autres étiologies.'''}}
* une conception avec un {{Facteur de risque|nom=Dispositif intra-utérin|affichage=dispositif intra-utérin}} (DIU)
 
Tout dommage au niveau du tractus génital ou tout dysfonctionnement au niveau des trompes de Fallope peuvent entraîner une implantation aberrante du blastocyste. <ref name=":4" />
 
Tous dommages ou dysfonctionnement au niveau des trompes de Fallope peut entrainer une implantation aberrante du blastocyte. <ref name=":4" />


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
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Dans le contexte d'une implantation normale, le processus débute avec la libération de l'ovocyte de 2e ordre qui est rapidement attrapé par l'infundibulum des trompes de Fallope. Le péristaltisme tubaire et le mouvement unidirectionnel des cils permettent d'acheminer l'ovocyte dans la lumière tubaire. La fécondation peut alors avoir lieu, au sein de la lumière tubaire. À partir du 3<sup>e</sup> jour post-fécondation, la morula (l'ovule fécondé) pénètre dans la cavité utérine.
Dans le contexte d'une implantation normale, le processus débute avec la libération de l'ovocyte de 2e ordre qui est rapidement attrapé par l'infundibulum des trompes de Fallope. Le péristaltisme tubaire et le mouvement unidirectionnel des cils permettent d'acheminer l'ovocyte dans la lumière tubaire. La fécondation peut alors avoir lieu, au sein de la lumière tubaire. À partir du 3<sup>e</sup> jour post-fécondation, la morula (l'ovule fécondé) pénètre dans la cavité utérine.


Après 6 à 7 jours post-fécondation, le blastocyte s'implante au sein de la paroi utérine. L'implantation se divise en trois étapes : (1) l'apposition, (2) l'adhésion et (3) l'invasion. Tout d'abord, l'apposition est le premier contact entre la paroi utérine et le blastocyte. Ensuite, l'adhésion consiste à établir un contact plus important entre le blastocyte et la paroi utérine. Et le tout se termine avec l'invasion, avec la pénétration dans le myomètre et le système vasculaire utérin.
Après 6 à 7 jours post-fécondation, le blastocyste s'implante au sein de la paroi utérine. L'implantation se divise en trois étapes : (1) l'apposition, (2) l'adhésion et (3) l'invasion. Tout d'abord, l'apposition est le premier contact entre la paroi utérine et le blastocyste. Ensuite, l'adhésion consiste à établir un contact plus important entre le blastocyste et la paroi utérine. Et le tout se termine avec l'invasion, avec la pénétration dans le myomètre et le système vasculaire utérin.


=== Physiopathologie de la grossesse ectopique ===
=== Physiopathologie de la grossesse ectopique ===
Lors d'une grossesse ectopique, les mêmes étapes se produisent, mais dans un endroit anatomique non favorable au développement d'une grossesse. Comme mentionné dans l'explication du processus menant à une implantation optimale, les trompes de Fallope doivent être compétentes pour apporter l'ovule fécondé au niveau de la paroi utérine. Ceci explique pourquoi toutes atteintes au niveau de celles-ci peut entrainer un risque augmenté de grossesse ectopique ; n'importe quelle insulte au sein de la trompe engendrant un dysfonctionnement des cils tubaires ou du péristaltisme tubaire compromet l'acheminement de l'ovule fécondé dans la cavité utérine.
Lors d'une grossesse ectopique, les mêmes étapes se produisent, mais dans un endroit anatomique non favorable au développement d'une grossesse. Une grossesse extra-utérine survient lorsqu'un ovule fécondé s'implante à l'extérieur de la cavité utérine.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Erin|nom1=Hendriks|prénom2=Rachel|nom2=Rosenberg|prénom3=Linda|nom3=Prine|titre=Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=10|date=2020-05-15|issn=1532-0650|pmid=32412215|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32412215|consulté le=2024-03-17|pages=599–606}}</ref> Cet ovule fécondé peut s'implanter à plusieurs endroits tout au long du tractus génital ou encore au niveau de l'espace péritonéal.


La physiologie des premiers jours après la fécondation est également importante pour expliquer les conséquences possibles d'une grossesse ectopique. L'invasion attendue du myomètre et du système vasculaire utérin par le blastocyte explique pourquoi des grossesses abdominales, par exemple, peuvent entrainer des chocs hémorragiques.
Comme mentionné dans l'explication du processus menant à une implantation optimale, les trompes de Fallope doivent être compétentes pour apporter l'ovule fécondé au niveau de la paroi utérine. Ceci explique pourquoi toutes atteintes au niveau de celles-ci peuvent entraîner un risque augmenté de grossesse ectopique ; n'importe quelle insulte au sein de la trompe engendrant un dysfonctionnement des cils tubaires ou du péristaltisme tubaire compromet l'acheminement de l'ovule fécondé dans la cavité utérine.


Une grossesse extra-utérine survient lorsqu'un ovule fécondé s'implante à l'extérieur de la cavité utérine.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Erin|nom1=Hendriks|prénom2=Rachel|nom2=Rosenberg|prénom3=Linda|nom3=Prine|titre=Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=10|date=2020-05-15|issn=1532-0650|pmid=32412215|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32412215|consulté le=2024-03-17|pages=599–606}}</ref> Cet ovule fécondé peut s'implanter à plusieurs endroits tout au long du tractus génital ou encore au niveau de l'espace péritonéal.
La physiologie des premiers jours après la fécondation est également importante pour expliquer les conséquences possibles d'une grossesse ectopique. L'invasion attendue du myomètre et du système vasculaire utérin par le blastocyste explique pourquoi des grossesses abdominales, par exemple, peuvent entraîner des chocs hémorragiques.


=== Classification de la grossesse ectopique <ref name=":3" /><ref name=":0" /><ref name=":1" /> ===
=== Classification de la grossesse ectopique <ref name=":3" /><ref name=":0" /><ref name=":1" /> ===
La grossesse ectopique est classifiée selon l'emplacement de l'implantation du blastocyte. Pratiquement toutes les grossesses extra-utérines se produisent au niveau de la trompe de Fallope.
La grossesse ectopique est classifiée selon l'emplacement de l'implantation du blastocyste. Pratiquement toutes les grossesses extra-utérines se produisent au niveau de la trompe de Fallope.
{| class="wikitable"
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|+
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* au niveau de l'ampoule
* au niveau de l'ampoule
* au niveau isthmiques
* au niveau isthmique
* au niveau des fimbriae
* au niveau des fimbriae
* au niveau de l'interstice
* au niveau de l'interstice
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|Interstitielle
|Interstitielle
|Implantation dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope et traverse le myomètre dans le fond utérien
|Implantation dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope et traverse le myomètre dans le fond utérin


* aussi appelé "grossesse cornuale" dans certains ouvrages<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Leslie|nom1=Po|prénom2=Jacqueline|nom2=Thomas|prénom3=Kelsey|nom3=Mills|prénom4=Andrew|nom4=Zakhari|titre=Directive clinique no 414 : Prise en charge des grossesses de localisation indéterminée et des grossesses ectopiques tubaires et non tubaires|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=43|numéro=5|date=2021-05|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2021.01.001|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.01.001|consulté le=2024-03-17|pages=631–649.e1}}</ref>.
* aussi appelé "grossesse cornuale" dans certains ouvrages<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Leslie|nom1=Po|prénom2=Jacqueline|nom2=Thomas|prénom3=Kelsey|nom3=Mills|prénom4=Andrew|nom4=Zakhari|titre=Directive clinique no 414 : Prise en charge des grossesses de localisation indéterminée et des grossesses ectopiques tubaires et non tubaires|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=43|numéro=5|date=2021-05|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2021.01.001|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2021.01.001|consulté le=2024-03-17|pages=631–649.e1}}</ref>
|2 à 4%
|2 à 4%
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|Hétérotopique
|Hétérotopique
|Grossesse intra-utérine et ectopique concomitantes
|Grossesse intra-utérine et ectopique concomitante


* le diagnostic de grossesse hétérotopique spontanée est peu fréquent<ref name=":3" />.
* le diagnostic de grossesse hétérotopique spontanée est peu fréquent<ref name=":3" />
|1 à 3%
|1 à 3%
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|Implantation au niveau de la cavité péritonéale de l'abdomen
|Implantation au niveau de la cavité péritonéale de l'abdomen


* certaines naissances de bébés à terme en bonne santé ont été signalés.
* certaines naissances de bébés à terme en bonne santé ont été signalées
* elle est associée à un taux élevé de mortalité maternelle en raison du risque d'hémorragie importante<ref name=":3" />.
* elle est associée à un taux élevé de mortalité maternelle en raison du risque d'hémorragie importante<ref name=":3" />
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==== Douleurs abdominales ====
==== Douleurs abdominales ====
La physiopathologie des douleurs abdominales, au niveau d'une grossesse ectopique tubaire, s'explique non par l'implantation en tant que tel, mais bien par l'hémorragie qui en suit. En fait, l'implantation se produit généralement dans la paroi de la trompe, au niveau du tissu conjonctif, sous la séreuse. Au niveau de l'intérieure de la trompe elle-même, une réaction minimale ou encore absente peut se produire. C'est plutôt l'envahissement du trophoblastes au sein des vaisseaux sanguins qui entraine une hémorragie locale. Cette hémorragie engendre un hématome dans l'espace sous-séreux au fur et à mesure que la grossesse progresse. La distension progressive de la trompe conduit finalement à des douleurs et à une rupture.<ref name=":1" />
La physiopathologie des douleurs abdominales, au niveau d'une grossesse ectopique tubaire, s'explique non par l'implantation en tant que telle, mais bien par l'hémorragie qui en suit. En fait, l'implantation se produit généralement dans la paroi de la trompe, au niveau du tissu conjonctif, sous la séreuse. Au niveau de l'intérieur de la trompe elle-même, une réaction minimale ou encore absente peut se produire. C'est plutôt l'envahissement du trophoblaste au sein des vaisseaux sanguins qui entraîne une hémorragie locale. Cette hémorragie engendre un hématome dans l'espace sous-séreux au fur et à mesure que la grossesse progresse. La distension progressive de la trompe conduit finalement à des douleurs et à une rupture.<ref name=":1" />


==== Saignements utérins anormaux ====
==== Saignements utérins anormaux ====
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==== Aménorrhée secondaire ====
==== Aménorrhée secondaire ====


L'aménorrhée est dite secondaire en grossesse, puisqu'elle survient, généralement, après que la patiente aille déjà eu une ménarche et des cycles menstruelles. Que la grossesse soit intra- ou extra-utérine, l'aménorrhée survient suite à des niveaux de progestérone et d'œstrogène importants, ce qui suppriment l'axe hypothalamique et ainsi le cycle menstruel.
L'aménorrhée est dite secondaire en grossesse, puisqu'elle survient, généralement, après que la patiente aille déjà eu une ménarche et des cycles menstruels. Que la grossesse soit intra- ou extra-utérine, l'aménorrhée survient suite à des niveaux de progestérone et d'œstrogène importants, ce qui suppriment l'axe hypothalamique et ainsi le cycle menstruel.
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}
 
== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Facteurs de risque}}
Il est important de mentionner que '''50% des patientes présentant une grossesse ectopique n'auront aucun facteur de risque identifiable'''. Les facteurs de risque corrèlent avec les étiologies mentionnées ci-haut : <ref name=":0" />  
Il est important de mentionner que 50% des patientes présentant une grossesse ectopique auront aucun facteur de risque identifiable. Les facteurs de risque sont : <ref name=":0" />  
* la {{Facteur de risque|nom=Grossesse ectopique antérieure|affichage=grossesse ectopique antérieure}} : 10% des patientes présenteront une récidive.
* la {{Facteur de risque|nom=Grossesse ectopique antérieure|affichage=grossesse ectopique antérieure}} : 10% des patientes présenteront une récidive.
** à deux ATCD de grossesse ectopique, le risque de récidive augmente à 25%
** à deux ATCD de grossesse ectopique, le risque de récidive augmente à 25%
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** le risque de grossesse ectopique passe de 2% (pour une conception naturelle) à 2,1 à 8,6% pour un transfert d'embryon.
** le risque de grossesse ectopique passe de 2% (pour une conception naturelle) à 2,1 à 8,6% pour un transfert d'embryon.
** l'hypothèse est que les médicaments utilisés entrainent des taux élevés de progestérone et d'estradiol altérant ainsi le péristaltisme tubaire et la relaxation utérine<ref name=":1" />  
** l'hypothèse est que les médicaments utilisés entrainent des taux élevés de progestérone et d'estradiol altérant ainsi le péristaltisme tubaire et la relaxation utérine<ref name=":1" />  
** certains facteurs tels que le nombre d'embryons de transféré, le stade embryonnaire (3 jours versus 5 jours) et l'état de l'embryon (frais versus cryocongelés) peuvent avoir un impact sur ce risque.
** certains facteurs tels que le nombre d'embryons transférés, le stade embryonnaire (3 jours versus 5 jours) et l'état de l'embryon (frais versus cryocongelés) peuvent avoir un impact sur ce risque.
* l'{{Facteur de risque|nom=Infertilité (approche clinique)|affichage=infertilité}}
* l'{{Facteur de risque|nom=Infertilité (approche clinique)|affichage=infertilité}}
* le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}} :
* le {{Facteur de risque|nom=tabagisme}} :
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* l'utilisation d'un {{Facteur de risque|nom=Dispositif intra-utérin|affichage=dispositif intra-utérin}} (DIU) :  
* l'utilisation d'un {{Facteur de risque|nom=Dispositif intra-utérin|affichage=dispositif intra-utérin}} (DIU) :  
** 53% des grossesses survenant chez les patientes ayant un DIU sont extra-utérines.
** 53% des grossesses survenant chez les patientes ayant un DIU sont extra-utérines.
Les éléments suivants '''ne sont pas associés''' de manière significative aux grossesses ectopique : l'utilisation de contraceptifs oraux, l'interruption volontaire de grossesse, l'échec de la grossesse d'urgence, la césarienne et l'avortement spontané antérieur.
Les éléments suivants '''ne sont pas associés''' de manière significative aux grossesses ectopiques : l'utilisation de contraceptifs oraux, l'interruption volontaire de grossesse, l'échec de la grossesse d'urgence, la césarienne et l'avortement spontané antérieur.


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Questionnaire}}
Les symptômes liés à la grossesse ectopique sont souvent non spécifiques. Ils sont : <ref name=":0" />  
Les symptômes liés à la grossesse ectopique sont souvent non spécifiques. Ils sont : <ref name=":0" />  
* les {{Symptôme|nom=Douleurs abdominales basses|affichage=douleurs abdominales basses}} : présentes dans près de 100% des cas<ref name=":1" />
* les {{Symptôme|nom=Douleurs abdominales basses|affichage=douleurs abdominales basses}} : présentes dans près de 100% des cas<ref name=":1" />
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=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examen clinique}}
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants : <ref name=":1" />  
L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants : <ref name=":1" />  
* à l'{{Examen clinique|nom=Examen abdominal}}:
* à l'{{Examen clinique|nom=Examen abdominal}}:
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** les {{Signe clinique|nom=modifications utérines}} typiques de la grossesse : ramollissement et légère augmentation de sa taille
** les {{Signe clinique|nom=modifications utérines}} typiques de la grossesse : ramollissement et légère augmentation de sa taille
* les {{Examen clinique|nom=Signes vitaux}} :
* les {{Examen clinique|nom=Signes vitaux}} :
** le {{Signe clinique|nom=Instabilité hémodynamique}} : suspecter une rupture des trompes et un saignement intra-abdominal
** l'{{Signe clinique|nom=Instabilité hémodynamique}} : suspecter une rupture de la grossesse ectopique et un saignement intra-abdominal
*à l'{{Examen clinique|nom=Examen gynécologique}}
*à l'{{Examen clinique|nom=Examen gynécologique}}
=== Comorbidités ===
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Comorbidités}}
Les comorbidités associées à cette maladie sont:
* la {{Comorbidité|nom=comorbidité 1|affichage=comorbidité 1 - '''Copiez ce modèle pour définir d'autres comorbidités'''|fréquence=25|référence_fréquence=url}}
* la {{Comorbidité|nom=comorbidité 2|affichage=comorbidité 2 - '''Copiez ce modèle pour définir d'autres comorbidités'''|fréquence=25|référence_fréquence=url}}.


== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Examens paracliniques}}
Les examens paracliniques pertinents pour le diagnostic d'une grossesse ectopique sont :  
Les examens paracliniques pertinents pour le diagnostic d'une grossesse ectopique sont :  
* le {{Examen paraclinique|nom=Dosage du β-hCG|indication=Lorsqu'une grossesse est suspectée.|affichage=dosage du β-hCG}} : permet d'établir la viabilité de la grossesse  
* le {{Examen paraclinique|nom=Dosage du β-hCG|indication=Lorsqu'une grossesse est suspectée.|affichage=dosage du β-hCG}} : permet d'établir la viabilité de la grossesse  
** des {{Signe paraclinique|nom=taux décroissants}} de β-hCG  
** des {{Signe paraclinique|nom=taux décroissants}} de β-hCG  
** une {{Signe paraclinique|nom=faible augmentation}} de β-hCG  
** une {{Signe paraclinique|nom=faible augmentation}} de β-hCG  
* l'{{Examen paraclinique|nom=Échographie abdomino-pelvienne|affichage=échographie abdomino-pelvienne}} (transvaginale ou transabdominale) : <ref name=":1" />
* l'{{Examen paraclinique|nom=Échographie abdomino-pelvienne|affichage=échographie abdomino-pelvienne}} (endovaginale ou transabdominale) : <ref name=":1" />
** une masse annexielle avec un utérus vide
** une masse annexielle avec un utérus vide
** un {{Signe paraclinique|nom=anneau tubaire}} hyperéchogène (sacs liquidiens avec des anneaux échogènes épais) <ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Rick D. Kellerman MD, David P. Rakel MD, Joel J. Heidelbaugh MD et Ernestine M. Lee MD, MPH|titre=Conn's Current Therapy 2024|passage=1288-1291|lieu=Philadelphia|éditeur=Elsevier|date=2024|pages totales=1640|isbn=978-0-443-12151-7}}</ref>
** un {{Signe paraclinique|nom=anneau tubaire}} hyperéchogène (sacs liquidiens avec des anneaux échogènes épais) <ref name=":4">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=Rick D. Kellerman MD, David P. Rakel MD, Joel J. Heidelbaugh MD et Ernestine M. Lee MD, MPH|titre=Conn's Current Therapy 2024|passage=1288-1291|lieu=Philadelphia|éditeur=Elsevier|date=2024|pages totales=1640|isbn=978-0-443-12151-7}}</ref>
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Les protocoles de prise en charge n'ont pas une valeur diagnostique, mais une valeur prédictive. Ils permettent d'établir un faible risque ou un risque élevé de grossesse ectopique.<ref name=":3" />
Les protocoles de prise en charge n'ont pas une valeur diagnostique, mais une valeur prédictive. Ils permettent d'établir un faible risque ou un risque élevé de grossesse ectopique.<ref name=":3" />


La première étape est de prescrire un '''test de grossesse sérique''' (un dosage de β-hCG) positif. Une grossesse intra-utérine viable a 99% de chances de démontrer une augmentation de 49% des taux de β-hCG sanguin lorsque les taux initiaux sont <1 500 UI/L. Au contraire, des taux décroissants de β-hCG ou une faible augmentation (<35% en 48 heures) suggère une grossesse de localisation indéterminée (GLI) avec une précision de 80,2%<ref name=":0" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Danielle M.|nom1=Panelli|prénom2=Catherine H.|nom2=Phillips|prénom3=Paula C.|nom3=Brady|titre=Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review|périodique=Fertility Research and Practice|volume=1|date=2015|issn=2054-7099|pmid=28620520|pmcid=5424401|doi=10.1186/s40738-015-0008-z|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28620520|consulté le=2024-03-12|pages=15}}</ref>. Il convient de noter que le tiers des grossesses extra-utérines ont une progression normale des taux de β-hCG<ref name=":1" />.
Lorsque la symptomatologie de la patiente évoque une grossesse ectopique, la première étape est de prescrire un '''test de grossesse sérique''' (un dosage de β-hCG). Un test de grossesse positif nous suggère la présence d'une grossesse. Lorsque la stabilité de la patiente le permet, il faut ensuite suivre la tendance des taux de β-hCG.
 
Une grossesse intra-utérine viable a 99% de chances de démontrer une augmentation de 49% des taux de β-hCG sanguin lorsque les taux initiaux sont <1 500 UI/L. Au contraire, des taux décroissants de β-hCG ou une faible augmentation (<35% en 48 heures) suggère une grossesse de localisation indéterminée (GLI) avec une précision de 80,2%<ref name=":0" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Danielle M.|nom1=Panelli|prénom2=Catherine H.|nom2=Phillips|prénom3=Paula C.|nom3=Brady|titre=Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review|périodique=Fertility Research and Practice|volume=1|date=2015|issn=2054-7099|pmid=28620520|pmcid=5424401|doi=10.1186/s40738-015-0008-z|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28620520|consulté le=2024-03-12|pages=15}}</ref>. Il convient de noter que le tiers des grossesses extra-utérines ont une progression normale des taux de β-hCG<ref name=":1" />.


L'échographie endovaginale est utilisée pour visualiser une grossesse intra- ou extra-utérine<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Michiel C.|nom1=Van den Hof|prénom2=Mila|nom2=Smithies|prénom3=Ori|nom3=Nevo|prénom4=Annie|nom4=Ouellet|titre=No 375 – Directive clinique sur l'utilisation de l’échographie au premier trimestre|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=41|numéro=3|date=2019-03|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.12.002|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.12.002|consulté le=2024-03-17|pages=396–404}}</ref>. Idéalement, elle doit être performée par un échographiste ou un radiologiste expérimentés<ref name=":3" /> et l'échographie transvaginale est plus précise et sensible que la transabdominale<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Nabil|nom1=Mathlouthi|prénom2=Olfa|nom2=Slimani|prénom3=Amira|nom3=Ferchichi|prénom4=Riadh|nom4=Ben Temime|titre=[Medical treatment of ectopic pregnancy]|périodique=La Tunisie Medicale|volume=91|numéro=7|date=2013-07|issn=0041-4131|pmid=24008873|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24008873|consulté le=2024-03-12|pages=435–439}}</ref>. Le diagnostic peut être facile lorsqu'un visualise une grossesse intra-utérine ou extra-utérine.<ref name=":2" /> On est habituellement en mesure de détecter une grossesse intra-utérine lorsque les taux de β-hCG se retrouve entre 1 500 et 2 000 UI/L.<ref name=":1" />
L''''échographie endovaginale''' est utilisée pour visualiser une grossesse intra- ou extra-utérine<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Michiel C.|nom1=Van den Hof|prénom2=Mila|nom2=Smithies|prénom3=Ori|nom3=Nevo|prénom4=Annie|nom4=Ouellet|titre=No 375 – Directive clinique sur l'utilisation de l’échographie au premier trimestre|périodique=Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada|volume=41|numéro=3|date=2019-03|issn=1701-2163|doi=10.1016/j.jogc.2018.12.002|lire en ligne=https://doi.org/10.1016/j.jogc.2018.12.002|consulté le=2024-03-17|pages=396–404}}</ref>. Idéalement, elle doit être performée par un échographiste ou un radiologiste expérimenté <ref name=":3" /> et l'échographie transvaginale est plus précise et sensible que la transabdominale <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Nabil|nom1=Mathlouthi|prénom2=Olfa|nom2=Slimani|prénom3=Amira|nom3=Ferchichi|prénom4=Riadh|nom4=Ben Temime|titre=[Medical treatment of ectopic pregnancy]|périodique=La Tunisie Medicale|volume=91|numéro=7|date=2013-07|issn=0041-4131|pmid=24008873|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24008873|consulté le=2024-03-12|pages=435–439}}</ref>. Le diagnostic peut être facile lorsqu'un visualise une grossesse intra-utérine ou extra-utérine.<ref name=":2" /> On est habituellement en mesure de détecter une grossesse intra-utérine lorsque les taux de β-hCG se retrouvent entre 1 500 et 2 000 UI/L.<ref name=":1" />


=== Grossesse à localisation indéterminée ===
=== Grossesse à localisation indéterminée ===
Si l'échographie ne permet pas de localiser la grossesse et que les taux de β-hCG s'avèrent positifs, le diagnostic devient alors une '''grossesse à localisation indéterminée (GLI)'''<ref name=":2" />. Il faut alors se fier aux dosages sériés de β-hCG et de l'état clinique de la patiente. Ce n'est pas parce que l'échographie est négative, qu'il y a une absence de grossesse intra- ou extra-utérine. Plusieurs raisons peuvent l'expliquer :
Si l'échographie ne permet pas de localiser la grossesse et que les taux de β-hCG s'avèrent positifs, le diagnostic devient alors une '''grossesse à localisation indéterminée (GLI)'''<ref name=":2" />. Il faut alors se fier aux dosages sériés de β-hCG et de l'état clinique de la patiente. Ce n'est pas parce que l'échographie est négative, qu'il y ait une absence de grossesse intra- ou extra-utérine. Plusieurs raisons peuvent l'expliquer :


* la grossesse intra-utérine ne peut pas être visualisée puisque le sac gestationnel ne s'est pas encore développé
* la grossesse intra-utérine ne peut pas être visualisée puisque le sac gestationnel ne s'est pas encore développé
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Les issues possibles pour une grossesse à localisation indéterminée sont : <ref name=":3" />
Les issues possibles pour une grossesse à localisation indéterminée sont : <ref name=":3" />


# une grossesse intra-utérine (GIU) - 34 à 40%
# '''une grossesse intra-utérine''' (GIU) - 34 à 40%
#* une GIU viable
#* une GIU viable
#* une GIU non-viable
#* une GIU non viable
# une grossesse à localisation indéterminée arrêtée - 44 à 69%
# '''une grossesse à localisation indéterminée arrêtée''' - 44 à 69%
#* lorsque les taux de β-hCG se négativent et que la localisation de la grossesse reste indéterminée.
#* lorsque les taux de β-hCG se négativent et que la localisation de la grossesse reste indéterminée.
# une grossesse à localisation indéterminée persistante - 2%
# '''une grossesse à localisation indéterminée persistante''' - 2%
#* diagnostic toutefois temporaire pouvant mener aux autres issues précédentes ou un diagnostic n'impliquant pas une grossesse comme un tératome ou une source non gynécologique.
#* diagnostic toutefois temporaire pouvant mener aux autres issues précédentes ou un diagnostic n'impliquant pas une grossesse comme un tératome ou une source non gynécologique.
# une grossesse extra-utérine - 8 à 14%
# '''une grossesse extra-utérine''' - 8 à 14%


Lorsqu'on établit le diagnostic transitoire est posé, si ce n'est pas déjà fait, on dose la progestérone. Les taux de progestérone peuvent nous aider à évaluer la viabilité de la grossesse, et ainsi sa localisation : <ref name=":2" />
Lorsque le diagnostic transitoire est posé, si ce n'est pas déjà fait, on dose la progestérone. Les taux de progestérone peuvent nous aider à évaluer la viabilité de la grossesse, et ainsi sa localisation : <ref name=":2" />


*un taux sérique ≤ 2 mmol/L a une spécificité d'environ 100% pour identifier une grossesse anormale
*un taux sérique ≤ 2 mmol/L a une spécificité d'environ 100% pour identifier une grossesse anormale
* un taux sérique > 2 mmol/L est associé à une grossesse intra-utérine normale
* un taux sérique > 2 mmol/L est associé à une grossesse intra-utérine normale
L'évolution de tous les examens paracliniques et la clinique de la patiente permettront d'établir un diagnostic final et de choisir le traitement idéal pour la patiente.
== Diagnostic ==
La grossesse de localisation indéterminée (GLI) est un état transitoire dans le processus de diagnostic pour la grossesse ectopique <ref name=":3" /> (ou encore une catégorisation qui suggère que la patiente a un risque de grossesse extra-utérine). Environ 15% des femmes qui subissent une échographie lors du premier trimestre reçoivent le diagnostic de GLI.<ref name=":2" />
Le diagnostic de la grossesse ectopique repose à la fois sur l'échographie abdomino-pelvienne et l'évolution des taux de β-hCG.<ref name=":0" /> Il est important de mentionner qu'aucun signe ou symptôme n'est pathognomonique de la grossesse extra-utérine ; le diagnostic différentiel est très élargi.<ref name=":1" />


Lorsque les taux de β-hCG sont assez importants qu'on devrait visualiser une grossesse dans la cavité utérine (entre 1 500 et 2 000 UI/L<ref name=":1" />) et que ce n'est pas le cas, il faut envisager un diagnostic définitif de grossesse ectopique et un traitement approprié.


{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Approche clinique}}
=== Grossesse interstitielle ===
Les critères échographiques de Timor-Tritsch sont utilisés pour diagnostiquer une grossesse ectopique interstitielle : <ref name=":3" />


== Diagnostic ==
# une cavité utérine vide
La grossesse de localisation indéterminée (GLI) est un état transitoire dans le processus de diagnostic pour la grossesse ectopique <ref name=":3" /> (ou encore une catégorisation qui suggère que la patiente a un risque de grossesse extra-utérine). Environ 15% des femmes qui subissent une échographie lors du premier trimestre reçoivent le diagnostic de GLI.<ref name=":2" />
#la présence d'un sac gestationnel excentrique et à >1 cm du mur latéral de la cavité utérine
#une mince couche myométriale (<5 mm) autour du sac gestationnel.
Le '''signe de la ligne interstitielle''' peut également être visualisé. On observe une ligne échogène dans la région de la corne utérine, située entre la masse gestationnelle et l'endomètre.<ref name=":3" /><ref name=":6" />
 
L'imagerie par résonnance magnétique peut permettre de mieux caractériser la grossesse et ainsi diagnostiquer une grossesse interstitielle.<ref name=":6" />
 
=== Grossesse ovarienne ===
Les critères échographiques de Spiegelberg sont utilisés pour diagnostiquer une grossesse ectopique ovarienne : <ref name=":3" />
 
# la trompe de Fallope ipsilatérale est intacte
# la présence d'un sac gestationnel situé dans l'ovaire
# une connexion entre l'ovaire et l'utérus, via le ligament utéro-ovarien
# la présence d'un tissu ovarien dans la paroi du sac amniotique.
 
En plus d'un utérus vide, les éléments échographiques suivants sont évocateurs d'une grossesse extra-utérine ovarienne : <ref name=":6">{{Citation d'un ouvrage|langue=en|titre=Ectopic Pregnancy and Prenatal Diagnosis|éditeur=IntechOpen|date=2022-12-07|isbn=978-1-80355-840-0|isbn2=978-1-80355-841-7|doi=10.5772/intechopen.98077|lire en ligne=https://www.intechopen.com/books/11280|consulté le=2024-03-23}}</ref>
 
* un large anneau échogène avec une zone anéchoïque interne sur l'ovaire
* l'identification d'un corps jaune séparé de la grossesse ovarienne suspectée
* un doppler ovarien détectant les pulsations cardiaques fœtales dans l'ovaire
 
Malgré la présence de critères échographiques, la différence entre une grossesse ovarienne et une grossesse tubaire peut s'avérer difficile.<ref name=":3" /> De ce fait, le diagnostic est souvent confirmé par laparoscopie et histologie.<ref name=":6" />
 
=== Grossesse hétérotopique ===
La grossesse hétérotopique peut être diagnostiquée par l'échographie et doit être suspectée lorsque les taux de β-hCG sont supérieurs à ceux anticipés pour l'âge gestationnel.<ref name=":6" />
 
=== Grossesse abdominale ===
Les patientes avec une grossesse abdominale, au niveau de la cavité intrapéritonéale, ont normalement des symptômes vagues ou encore, aucun symptôme.
 
L'imagerie par résonnance magnétique (IRM) est souvent utile lorsque la grossesse abdominale est avancée pour le diagnostic, mais également pour la planification chirurgicale. Elle permet de visualiser l'emplacement précis de l'implantation placentaire et ainsi prévoir en conséquence des transfusions sanguines ou une embolisation préventive et d'éviter l'incision du placenta.<ref name=":6" />
 
À l'échographie, on retrouve : <ref name=":6" />
 
# une grossesse au niveau de la cavité intrapéritonéale, sans sac gestationnel intra-utérin
# des trompes de Fallope et des ovaires normaux
# un sac gestationnel encerclé d'anses intestinales et l'absence de myomètre entre la paroi abdominale antérieure et le sac gestationnel
 
=== Grossesse intracicatrice de césarienne ===
Les patientes avec une grossesse au niveau de la cicatrice de césarienne se présentent habituellement avec des saignements douloureux, mais la moitié des patientes sont asymptomatiques.<ref name=":6" />
 
Les critères diagnostiques échographiques sont : <ref name=":3" /><ref name=":6" />
 
# l'identification d'une grossesse dans l'isthme utérin antérieur
# une cavité utérine vide qui ne présente pas de contact avec le sac gestationnel
# un canal cervical vide
# une discontinuité dans le myomètre antérieur, ou une absence de cette couche entre le sac gestationnel et la vessie.
# l'absence de masse suspecte dans les annexes et absence de liquide libre au niveau pelvien
Une preuve, au doppler, de circulation placentaire au niveau de la cicatrice peut également indiquer une grossesse au niveau d'une cicatrice.
 
En cas de doute sur le diagnostic, l'imagerie par résonance magnétique peut être utilisée en deuxième intention. <ref name=":6" />
 
=== Grossesse cervicale ===
Les critères cliniques du diagnostique de la grossesse cervicale sont : <ref name=":6" />
 
* une grossesse avec saignements vaginaux non douloureux
* un col utérin mou et élargi
* des produits de conception attachés un col
 
Les critères diagnostiques échographies sont : <ref name=":3" />
 
* un sac gestationnel implanté dans le canal endocervical
* un col utérin gonflé contenant un sac gestationnel, avec un orifice interne fermé
* l'absence du signe de glissement : mouvement du sac gestationnel à la pression de la sonde endovaginale (signe associé à l'avortement spontané)


Le diagnostic de la grossesse ectopique repose à la fois sur l'échographie abdomino-pelvienne et l'évolution des taux de β-hCG.<ref name=":0" /> Il est important de mentionner qu'aucun signe ou symptôme spécifique est pathognomonique de la grossesse extra-utérine ; le diagnostic différentiel est très élargi.<ref name=":1" />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic}}
D'autres observations peuvent aider à établir le diagnostic : <ref name=":6" />


* un col utérin en forme de tonneau
* un sac gestationnel est directement observé sous le niveau du col cervical interne
* au doppler, on observe un flot sanguin dans le sac gestationnel.
== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Diagnostic différentiel}}
Le diagnostic différentiel de la maladie est : <ref name=":0" /><ref name=":1" />  
Le diagnostic différentiel de la maladie est : <ref name=":0" /><ref name=":1" />  
* la {{Diagnostic différentiel|nom=Grossesse|affichage=grossesse normale}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=Grossesse|affichage=grossesse normale}}
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== Traitement ==
== Traitement ==
<!-- Ajouter les traitements pour les autres types de grossesse ectopique selon 414 -->{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Traitement}}Une fois le diagnostic de grossesse ectopique établit, le traitement peut prendre différentes formes, allant du moins invasif au plus invasif : l'expectative, le traitement pharmacologique et le traitement chirurgical.  
Une fois le diagnostic de grossesse ectopique établi, le traitement peut prendre différentes formes, allant du moins invasif au plus invasif : l'expectative, le traitement pharmacologique et le traitement chirurgical.  


Le choix du traitement repose sur la symptomatologie et l'état hémodynamique de la patiente, la tendance des niveaux de β-hCG et le risque de rupture de la grossesse ectopique.<ref name=":0" /> Le type de grossesse ectopique est également important dans la prise en charge, mais l'article présent abordera seulement la prise en charge de la grossesse ectopique<ref name=":3" />.  
Le choix du traitement repose sur la symptomatologie et l'état hémodynamique de la patiente, la tendance des niveaux de β-hCG et le risque de rupture de la grossesse ectopique.<ref name=":0" /> Le type de grossesse ectopique est également important dans la prise en charge <ref name=":3" />.  


Il est crucial de noter que la littérature, telle que l'essai randomisé DEMETER<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=H.|nom1=Fernandez|prénom2=P.|nom2=Capmas|prénom3=J. P.|nom3=Lucot|prénom4=B.|nom4=Resch|titre=Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial|périodique=Human Reproduction|volume=28|numéro=5|date=2013-05-01|issn=0268-1161|issn2=1460-2350|doi=10.1093/humrep/det037|lire en ligne=https://academic.oup.com/humrep/article-lookup/doi/10.1093/humrep/det037|consulté le=2024-03-12|pages=1247–1253}}</ref>, suggère qu'il n'y a aucune différence significative quant aux taux de fertilité ultérieurs entre les traitements médicaux et chirurgicaux.<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Erin|nom1=Hendriks|prénom2=Rachel|nom2=Rosenberg|prénom3=Linda|nom3=Prine|titre=Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=10|date=2020-05-15|issn=1532-0650|pmid=32412215|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32412215|consulté le=2024-03-12|pages=599–606}}</ref>  
Il est crucial de noter que la littérature, telle que l'essai randomisé DEMETER<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=H.|nom1=Fernandez|prénom2=P.|nom2=Capmas|prénom3=J. P.|nom3=Lucot|prénom4=B.|nom4=Resch|titre=Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial|périodique=Human Reproduction|volume=28|numéro=5|date=2013-05-01|issn=0268-1161|issn2=1460-2350|doi=10.1093/humrep/det037|lire en ligne=https://academic.oup.com/humrep/article-lookup/doi/10.1093/humrep/det037|consulté le=2024-03-12|pages=1247–1253}}</ref>, suggère qu'il n'y a aucune différence significative quant aux taux de fertilité ultérieurs entre les traitements médicaux et chirurgicaux.<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Erin|nom1=Hendriks|prénom2=Rachel|nom2=Rosenberg|prénom3=Linda|nom3=Prine|titre=Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=10|date=2020-05-15|issn=1532-0650|pmid=32412215|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32412215|consulté le=2024-03-12|pages=599–606}}</ref>  
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Les taux de résolution spontanée diminuent à mesure que les niveaux de β-hCG augmentent. Par exemple, des taux de β-hCG <200 UI/L se résorberont spontanément dans 88% des cas. Il faut suivre les patientes aux 48 heures pour s'assurer que le dernier critère (ci-haut) est rempli.<ref name=":0" />
Les taux de résolution spontanée diminuent à mesure que les niveaux de β-hCG augmentent. Par exemple, des taux de β-hCG <200 UI/L se résorberont spontanément dans 88% des cas. Il faut suivre les patientes aux 48 heures pour s'assurer que le dernier critère (ci-haut) est rempli.<ref name=":0" />


=== Traitement pharmacologie ===
=== Traitement pharmacologique ===
Le traitement pharmacologique consiste à prescrire du {{Traitement pharmacologique|nom=Méthotrexate|affichage=méthotrexate}} ; c'est un traitement sûr et efficace<ref name=":3" />. Étant un antagoniste du folate, il permet l'inhibition de la division cellulaire rapide (comme dans un blastocyte), entraînant l'arrêt de la croissance de la grossesse extra-utérine. Il s'agit d'un schéma thérapeutique à dose unique ou en deux doses<ref name=":3" />. Le traitement pharmacologique atteinte des taux de succès de 70 à 95%. Étant un tératogène puissant, il est important d'assurer une contraception 3 mois post-traitement. <ref name=":3" /><ref name=":0" />
Le traitement pharmacologique consiste à prescrire du {{Traitement pharmacologique|nom=Méthotrexate|affichage=méthotrexate}} ; c'est un traitement sûr et efficace<ref name=":3" />. Étant un antagoniste du folate, il permet l'inhibition de la division cellulaire rapide (comme dans un blastocyste), entraînant l'arrêt de la croissance de la grossesse extra-utérine. Il s'agit d'un schéma thérapeutique à dose unique ou en deux doses<ref name=":3" />. Le traitement pharmacologique atteint des taux de succès de 70 à 95%. Étant un tératogène puissant, il est important d'assurer une contraception 3 mois post-traitement. <ref name=":3" /><ref name=":0" />


Le traitement avec le méthotrexate demande des analyses de laboratoire comme la {{Examen paraclinique|nom=Formule sanguine complète|affichage=formule sanguine complète}}, une {{Examen paraclinique|nom=Créatinine|affichage=créatinine}} et un dosage d'{{Examen paraclinique|nom=ALT|affichage=ALT}}.  
Le traitement avec le méthotrexate demande des analyses de laboratoire comme la {{Examen paraclinique|nom=Formule sanguine complète|affichage=formule sanguine complète}}, une {{Examen paraclinique|nom=Créatinine|affichage=créatinine}} et un dosage d'{{Examen paraclinique|nom=ALT|affichage=ALT}}.  
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* la {{Traitement|nom=Salpingotomie|affichage=salpingotomie}} : consiste à retirer la grossesse ectopique via une incision dans la trompe de Fallope.
* la {{Traitement|nom=Salpingotomie|affichage=salpingotomie}} : consiste à retirer la grossesse ectopique via une incision dans la trompe de Fallope.
* la {{Traitement|nom=Salpingectomie|affichage=salpingectomie}} : ablation d'une partie (partielle) ou de la totalité (totale) de la trompe de Fallope contenant la grossesse ectopique.
* la {{Traitement|nom=Salpingectomie|affichage=salpingectomie}} : ablation d'une partie (partielle) ou de la totalité (totale) de la trompe de Fallope contenant la grossesse ectopique.
On opte habituellement, lors possible, une prise en charge minimalement invasive. Il n'existe pas de preuves solides priorisant le choix d'une technique (salpingotomie versus salpingectomie) dans la gestion chirurgicale de la plupart des grossesses tubaires.<ref name=":3" /><!-- Serait-ce pertinent de comparer les deux techniques avec les avantages et les inconvénients? (Encadré 4 de la SOGC) -->
On opte habituellement, lors possible, une prise en charge minimalement invasive. Il n'existe pas de preuves solides priorisant le choix d'une technique (salpingotomie versus salpingectomie) dans la gestion chirurgicale de la plupart des grossesses tubaires.<ref name=":3" />
 
===== Comparaison entre la salpingotomie et la salpingectomie<ref name=":3" /> =====
===== Comparaison entre la salpingotomie et la salpingectomie<ref name=":3" /> =====
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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* aucun avantage pour les femmes ayant une trompe de Fallop controlatérale compétente
* aucun avantage pour les femmes ayant une trompe de Fallop controlatérale compétente
|La salpingectomie permet de :
|La salpingectomie permet de :
* diminuer le risque de grossesse extra-utérine persistente
* diminuer le risque de grossesse extra-utérine persistante
* diminuer la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine
* diminuer la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine
|-
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|'''Inconvénients'''
|'''Inconvénients'''
|la salpingotomie entraine :
|La salpingotomie entraîne :
* la nécessite une surveillance post-opératoire pour s'assurer que toute la grossesse a été retirée
* la nécessité d'une surveillance post-opératoire pour s'assurer que toute la grossesse a été retirée
* une augmentation du risque de grossesse ectopique persistante
* une augmentation du risque de grossesse ectopique persistante
* une augmentation de la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine
* une augmentation de la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine
|La salpingectomie entraine :
|La salpingectomie entraîne :
* la diminution possible de la fertilité chez une femme ayant une trompe de Fallope controlatérale dysfonctionnelle
* la diminution possible de la fertilité chez une femme ayant une trompe de Fallope controlatérale dysfonctionnelle
|}
|}
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Il est important de reconnaître une [[rupture de grossesse ectopique]] et de prodiguer un traitement chirurgical d'urgence. Il est essentiel de faire immédiatement appel à la banque de sang pour demander des produits sanguins.  
Il est important de reconnaître une [[rupture de grossesse ectopique]] et de prodiguer un traitement chirurgical d'urgence. Il est essentiel de faire immédiatement appel à la banque de sang pour demander des produits sanguins.  


La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administré chez toutes les femmes ayant un Rh négatif.<ref name=":1" />
La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administrée chez toutes les femmes ayant un Rh négatif.<ref name=":1" />


=== Traitement psychologique ===
=== Traitement psychologique ===
Les interventions psychologiques sont cruciales dans la prise en charge d’une patiente ayant une grossesse à localisation indéterminée ou une grossesse ectopique. Le counseling et l’éducation (sur les interventions médicales possibles, les complications physiques et psychologiques des interventions et sur les soins péri- et post-opératoires) des patientes sont primordiaux et permettent d’améliorer la santé mentale et l’estime de soi <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Sonia|nom1=Hasani|prénom2=Mojgan|nom2=Mirghafourvand|prénom3=Khalil|nom3=Esmaeilpour|prénom4=Fahimeh|nom4=Sehhatie Shafaie|titre=The effect of counseling based on health promotion awareness on mental health and self-esteem in women with ectopic pregnancy: a randomized controlled clinical trial|périodique=The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: The Official Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians|volume=34|numéro=11|date=2021-06|issn=1476-4954|pmid=31303080|doi=10.1080/14767058.2019.1644314|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31303080|consulté le=2024-03-12|pages=1687–1694}}</ref>.
Les interventions psychologiques sont cruciales dans la prise en charge d’une patiente ayant une grossesse à localisation indéterminée ou une grossesse ectopique. Le counseling et l’éducation (sur les interventions médicales possibles, les complications physiques et psychologiques des interventions et sur les soins péri- et post-opératoires) des patientes sont primordiaux et permettent d’améliorer la santé mentale et l’estime de soi <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Sonia|nom1=Hasani|prénom2=Mojgan|nom2=Mirghafourvand|prénom3=Khalil|nom3=Esmaeilpour|prénom4=Fahimeh|nom4=Sehhatie Shafaie|titre=The effect of counseling based on health promotion awareness on mental health and self-esteem in women with ectopic pregnancy: a randomized controlled clinical trial|périodique=The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: The Official Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians|volume=34|numéro=11|date=2021-06|issn=1476-4954|pmid=31303080|doi=10.1080/14767058.2019.1644314|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31303080|consulté le=2024-03-12|pages=1687–1694}}</ref>.
=== Selon le type de grossesse ectopique ===
La grossesse tubaire peut être prise en charge par les toutes les méthodes énoncées ci-dessus. Voici les options thérapeutiques pour les autres types de grossesses ectopiques, prenant toujours en considération les indications ci-dessus :
{| class="wikitable"
!Classification
!Traitement(s) conseillé(s)
|-
|Interstitielle (ou cornuale)
|Chirurgicales :
* la cornuotomie laparoscopique
* la résection cunéiforme par laparoscopie avec ou sans salpingectomie ipsilatéralePharmacologique :
* le méthotrexate, en dose unique ou multidose
|-
|Ovarienne
|Chirurgicales (la plus fréquente) :
* la résection cunéiforme de l'ovaire
* l'ovariectomie
Pharmacologique :
* le méthotrexate, en dose unique
|-
|Hétérotopique
|Chirurgicale (avec tentative de préserver la grossesse intra-utérine) :
* la salpingectomiePharmacologique (avec acceptation de la perte de la grossesse intra-utérine) :
* le méthotrexate
|-
|Abdominale
|Chirurgicale (généralement choisi étant donné le risque d'hémorragie) :
* l'extraction par laparoscopie ou laparotomie
* la laparotomie et l'accouchement, si le fœtus est viable
Traitement concomitant possible à l'approche chirurgicale : embolisation préopératoire des vaisseaux nourriciers (pour diminuer les risques de saignement)
Pharmacologique :
* le méthotrexate, en multidose
|-
|Cicatrice de césarienne
|Chirurgicales :
* le curetage et l'aspiration
* l'extraction hystéroscopique
* la résection cunéiforme laparoscopique
Pharmacologique :
* le méthotrexate, en dose unique ou multidose
Traitement concomitant possible : embolisation de l'artère utérine
|-
|Cervicale
|Expectative :
* en gardant en tête le risque important d'hémorragie
Chirurgicale :
* le curetage et l'aspiration
Pharmacologique :
* le méthotrexate, en multidose
Traitements concomitants possibles : embolisation des artères utérines ou cervicales
|}


== Suivi ==
== Suivi ==
{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Suivi}}
Le suivi nécessaire est dicté par le choix de traitement. Un traitement conservateur et un traitement pharmacologique nécessiteront un suivi serré pour confirmer que la grossesse ectopique soit résolue. Une série de dosage de β-hCG permet de surveiller/confirmer la baisse des taux, jusqu'à des niveaux sous les seuils. Le programme de surveillance typique est une prise de sang aux deux jours jusqu'à ce que les prises de sang garantissent une tendance à la baisse. Il est possible d'étendre les intervalles de surveillance, jusqu'à ce que les taux de β-hCG soient indétectables.<ref>{{Citation d'un article|nom1=American College of Obstetricians and Gynecologists' Committee on Practice Bulletins—Gynecology|titre=ACOG Practice Bulletin No. 193: Tubal Ectopic Pregnancy|périodique=Obstetrics and Gynecology|volume=131|numéro=3|date=2018-03|issn=1873-233X|pmid=29470343|doi=10.1097/AOG.0000000000002560|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29470343|consulté le=2024-03-23|pages=e91–e103}}</ref>
 
Un traitement chirurgical nécessite moins de suivi, d'où son utilisation lorsque le suivi fiable n'est pas possible pour les patientes. Un suivi post-opératoire des taux de β-hCG permet d'établir la réussite ou la persistance de tissu trophoblastique (qui nécessiterait un traitement pharmacologique subséquent).<ref>{{Citation d'un article|prénom1=P. J.|nom1=Hajenius|prénom2=F.|nom2=Mol|prénom3=B. W. J.|nom3=Mol|prénom4=P. M. M.|nom4=Bossuyt|titre=Interventions for tubal ectopic pregnancy|périodique=The Cochrane Database of Systematic Reviews|volume=2007|numéro=1|date=2007-01-24|issn=1469-493X|pmid=17253448|pmcid=7043290|doi=10.1002/14651858.CD000324.pub2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17253448|consulté le=2024-03-23|pages=CD000324}}</ref>
 
Lors d'une grossesse subséquente, une échographie endovaginale précoce et un suivi des taux de β-hCG peuvent être offerts chez les patientes ayant des facteurs de risque d'une grossesse ectopique.<ref name=":5" />


Un suivi psychologique devrait être proposé à toutes les patientes.
== Complications ==
== Complications ==
Les complications de la grossesse ectopique sont : <ref name=":5" />
Les complications de la grossesse ectopique sont : <ref name=":5" />
Ligne 350 : Ligne 478 :
* une rupture de la grossesse ectopique
* une rupture de la grossesse ectopique
* une infertilité secondaire due aux cicatrices ou au traitement chirurgical ayant mener à la perte d'une trompe de Fallope, par exemple.
* une infertilité secondaire due aux cicatrices ou au traitement chirurgical ayant mener à la perte d'une trompe de Fallope, par exemple.
* un risque accru de récidive de grossesse ectopique
* un risque accru de récidive de grossesse ectopique.


=== Rupture de la grossesse ectopique ===
=== Rupture de la grossesse ectopique ===
Une des complications possible est la rupture de la grossesse extra-utérine. Elle est habituellement spontanée.<ref name=":1" /> Le taux de rupture d'une grossesse ectopique tubaire est de 15% dans les pays occidentaux.<ref name=":0" />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Complications}}
Une des complications possibles est la rupture de la grossesse extra-utérine. Elle est habituellement spontanée.<ref name=":1" /> Le taux de rupture d'une grossesse ectopique tubaire est de 15% dans les pays occidentaux.<ref name=":0" />
== Évolution ==
== Évolution ==
'''Le pronostic est généralement bon''' chez les patientes ayant reçue un traitement approprié. Aux États-Unis, le taux de décès n'est que de 3,8 décès pour 10 000 grossesses ectopiques. La fertilité des patientes ayant eu une grossesse ectopique peut être compromis, peu dépendant du traitement utilisé. <ref name=":5" />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Évolution}}
'''Le pronostic est généralement bon''' chez les patientes ayant reçu un traitement approprié. Aux États-Unis, le taux de décès n'est que de 3,8 décès pour 10 000 grossesses ectopiques. La fertilité des patientes ayant eu une grossesse ectopique peut être compromise en fonction du traitement reçu. <ref name=":5" />
 
== Prévention ==
== Prévention ==
Les interventions pouvant être mises en place pour prévenir les grossesses ectopiques se basent essentiellement sur les facteurs de risque. La prévention primaire consiste alors en : <ref name=":0" /><ref name=":5" />
Les interventions pouvant être mises en place pour prévenir les grossesses ectopiques se basent essentiellement sur les facteurs de risque. La prévention primaire consiste alors en : <ref name=":0" /><ref name=":5" />
Ligne 362 : Ligne 489 :
* la prévention et le traitement précoce des précoce des infections transmises sexuelles et par le sang (afin de prévenir les lésions au niveau de trompes de Fallope)
* la prévention et le traitement précoce des précoce des infections transmises sexuelles et par le sang (afin de prévenir les lésions au niveau de trompes de Fallope)
* la cessation tabagique
* la cessation tabagique
Une échographie endovaginale précoce et un suivi des taux de β-hCG peuvent être offerts chez les patientes ayant des facteurs de risque d'une grossesse ectopique.<ref name=":5" />
=== Prévention de l'allo immunisation maternelle ===
=== Prévention de l'allo immunisation maternelle ===
La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administré chez toutes les femmes ayant un Rh négatif et ayant reçu un diagnostic de grossesse extra-utérine.<ref name=":1" />{{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Prévention}}
La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administrée chez toutes les femmes ayant un Rh négatif et ayant reçu un diagnostic de grossesse extra-utérine.<ref name=":1" />
 
== Références ==
== Références ==
<references />
<references />

Version du 23 mars 2024 à 20:56

Grossesse ectopique (GE)
Maladie

Localisations possibles de la grossesse ectopique
Caractéristiques
Signes Aucun signe clinique , Douleur à la mobilisation du col , Douleur à la palpation de l'abdomen, Douleur à la mobilisation des annexes , Masse à la palpation des annexes , Utérus trop petit pour l'âge gestationnel
Symptômes
Vertige , Syncope , Douleur abdominale , Asymptomatique , Aménorrhée secondaire , Diarrhée , Vomissement , Nausées , Douleur pelvienne , Saignement vaginal
Diagnostic différentiel
Grossesse, Colique néphritique, Appendicite, Avortement spontané, Rupture de kyste ovarien, Avortement spontané ou fausse couche, Torsion ovarienne, Hémorragie sous-chorionique, Gastro-entérite virale, Atteinte inflammatoire pelvienne, ... [+]
Informations
Terme anglais Ectopic pregnancy, extra-uterine pregnancy
Autres noms Grossesse extra-utérine
Spécialités Gynécologie, médecine d'urgence, médecine familiale, chirurgie générale
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[ Classe (v4) ]

La grossesse ectopique, ou grossesse extra-utérine, est définie comme l'implantation et le développement d'un blastocyste à l'extérieur de la cavité utérine.[1]

La grossesse ectopique fait partie du diagnostic différentiel plus large du saignement de premier trimestre, de la douleur abdominale de premier trimestre et de la grossesse à localisation indéterminée.[2]

Épidémiologie

L'incidence des grossesses ectopiques est de 1 à 2% de toutes les grossesses. La rupture d'une grossesse extra-utérine est la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre ; elle représente 75% des décès maternels au cours du premier trimestre. La grossesse ectopique représente 5 à 10% de tous les décès liés à la grossesse.[2][3][4]

Étiologies

Les étiologies de la grossesse ectopique sont : [5]

Tout dommage au niveau du tractus génital ou tout dysfonctionnement au niveau des trompes de Fallope peuvent entraîner une implantation aberrante du blastocyste. [6]

Physiopathologie

Physiologie normale de la fécondation et de l'implantation[7]

Dans le contexte d'une implantation normale, le processus débute avec la libération de l'ovocyte de 2e ordre qui est rapidement attrapé par l'infundibulum des trompes de Fallope. Le péristaltisme tubaire et le mouvement unidirectionnel des cils permettent d'acheminer l'ovocyte dans la lumière tubaire. La fécondation peut alors avoir lieu, au sein de la lumière tubaire. À partir du 3e jour post-fécondation, la morula (l'ovule fécondé) pénètre dans la cavité utérine.

Après 6 à 7 jours post-fécondation, le blastocyste s'implante au sein de la paroi utérine. L'implantation se divise en trois étapes : (1) l'apposition, (2) l'adhésion et (3) l'invasion. Tout d'abord, l'apposition est le premier contact entre la paroi utérine et le blastocyste. Ensuite, l'adhésion consiste à établir un contact plus important entre le blastocyste et la paroi utérine. Et le tout se termine avec l'invasion, avec la pénétration dans le myomètre et le système vasculaire utérin.

Physiopathologie de la grossesse ectopique

Lors d'une grossesse ectopique, les mêmes étapes se produisent, mais dans un endroit anatomique non favorable au développement d'une grossesse. Une grossesse extra-utérine survient lorsqu'un ovule fécondé s'implante à l'extérieur de la cavité utérine.[8] Cet ovule fécondé peut s'implanter à plusieurs endroits tout au long du tractus génital ou encore au niveau de l'espace péritonéal.

Comme mentionné dans l'explication du processus menant à une implantation optimale, les trompes de Fallope doivent être compétentes pour apporter l'ovule fécondé au niveau de la paroi utérine. Ceci explique pourquoi toutes atteintes au niveau de celles-ci peuvent entraîner un risque augmenté de grossesse ectopique ; n'importe quelle insulte au sein de la trompe engendrant un dysfonctionnement des cils tubaires ou du péristaltisme tubaire compromet l'acheminement de l'ovule fécondé dans la cavité utérine.

La physiologie des premiers jours après la fécondation est également importante pour expliquer les conséquences possibles d'une grossesse ectopique. L'invasion attendue du myomètre et du système vasculaire utérin par le blastocyste explique pourquoi des grossesses abdominales, par exemple, peuvent entraîner des chocs hémorragiques.

Classification de la grossesse ectopique [1][2][3]

La grossesse ectopique est classifiée selon l'emplacement de l'implantation du blastocyste. Pratiquement toutes les grossesses extra-utérines se produisent au niveau de la trompe de Fallope.

Classification Localisation Incidence[1][3]
Tubaire Implantation dans une trompe de Fallope
  • au niveau de l'ampoule
  • au niveau isthmique
  • au niveau des fimbriae
  • au niveau de l'interstice
 98%
  • 70%
  • 12%
  • 11%
  • 2%
Interstitielle Implantation dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope et traverse le myomètre dans le fond utérin
  • aussi appelé "grossesse cornuale" dans certains ouvrages[1]
 2 à 4%
Hétérotopique Grossesse intra-utérine et ectopique concomitante
  • le diagnostic de grossesse hétérotopique spontanée est peu fréquent[1]
 1 à 3%
Ovarienne Implantation au niveau d'un ovaire
  • 81% sont associés à des dispositifs intra-utérins
 1/7 000
Abdominale Implantation au niveau de la cavité péritonéale de l'abdomen
  • certaines naissances de bébés à terme en bonne santé ont été signalées
  • elle est associée à un taux élevé de mortalité maternelle en raison du risque d'hémorragie importante[1]
 1/5 000
Cicatrice de césarienne Implantation au niveau de la paroi utérine antérieure du segment utérin inférieur où réside la cicatrice d'une césarienne antérieure 1/2 000
Cervicale Implantation au niveau de la muqueuse du canal endocervicale
  • 70% sont associés à une dilatation et curetage lors d'une grossesse antérieure.
 Rare

Physiopathologie de la symptomatologie

Douleurs abdominales

La physiopathologie des douleurs abdominales, au niveau d'une grossesse ectopique tubaire, s'explique non par l'implantation en tant que telle, mais bien par l'hémorragie qui en suit. En fait, l'implantation se produit généralement dans la paroi de la trompe, au niveau du tissu conjonctif, sous la séreuse. Au niveau de l'intérieur de la trompe elle-même, une réaction minimale ou encore absente peut se produire. C'est plutôt l'envahissement du trophoblaste au sein des vaisseaux sanguins qui entraîne une hémorragie locale. Cette hémorragie engendre un hématome dans l'espace sous-séreux au fur et à mesure que la grossesse progresse. La distension progressive de la trompe conduit finalement à des douleurs et à une rupture.[3]

Saignements utérins anormaux

Les saignements utérins anormaux sont dus à la desquamation de l'endomètre décidual. Ils peuvent aller d'absent à des saignements similaires aux menstruations.[8]

Aménorrhée secondaire

L'aménorrhée est dite secondaire en grossesse, puisqu'elle survient, généralement, après que la patiente aille déjà eu une ménarche et des cycles menstruels. Que la grossesse soit intra- ou extra-utérine, l'aménorrhée survient suite à des niveaux de progestérone et d'œstrogène importants, ce qui suppriment l'axe hypothalamique et ainsi le cycle menstruel.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Il est important de mentionner que 50% des patientes présentant une grossesse ectopique n'auront aucun facteur de risque identifiable. Les facteurs de risque corrèlent avec les étiologies mentionnées ci-haut : [2]

Les éléments suivants ne sont pas associés de manière significative aux grossesses ectopiques : l'utilisation de contraceptifs oraux, l'interruption volontaire de grossesse, l'échec de la grossesse d'urgence, la césarienne et l'avortement spontané antérieur.

Questionnaire

Les symptômes liés à la grossesse ectopique sont souvent non spécifiques. Ils sont : [2]

Examen clinique

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants : [3]

Examens paracliniques

Les examens paracliniques pertinents pour le diagnostic d'une grossesse ectopique sont :

Approche clinique

Il est important de comprendre que le diagnostic de la grossesse ectopique n'est pas aussi simple que dans les livres. En effet, on pose habituellement un diagnostic temporaire, une grossesse à localisation indéterminée (GLI) avant de pouvoir déterminer avec certitude la présence d'une grossesse ectopique.[1]

Les protocoles de prise en charge n'ont pas une valeur diagnostique, mais une valeur prédictive. Ils permettent d'établir un faible risque ou un risque élevé de grossesse ectopique.[1]

Lorsque la symptomatologie de la patiente évoque une grossesse ectopique, la première étape est de prescrire un test de grossesse sérique (un dosage de β-hCG). Un test de grossesse positif nous suggère la présence d'une grossesse. Lorsque la stabilité de la patiente le permet, il faut ensuite suivre la tendance des taux de β-hCG.

Une grossesse intra-utérine viable a 99% de chances de démontrer une augmentation de 49% des taux de β-hCG sanguin lorsque les taux initiaux sont <1 500 UI/L. Au contraire, des taux décroissants de β-hCG ou une faible augmentation (<35% en 48 heures) suggère une grossesse de localisation indéterminée (GLI) avec une précision de 80,2%[2][4]. Il convient de noter que le tiers des grossesses extra-utérines ont une progression normale des taux de β-hCG[3].

L'échographie endovaginale est utilisée pour visualiser une grossesse intra- ou extra-utérine[9]. Idéalement, elle doit être performée par un échographiste ou un radiologiste expérimenté [1] et l'échographie transvaginale est plus précise et sensible que la transabdominale [10]. Le diagnostic peut être facile lorsqu'un visualise une grossesse intra-utérine ou extra-utérine.[4] On est habituellement en mesure de détecter une grossesse intra-utérine lorsque les taux de β-hCG se retrouvent entre 1 500 et 2 000 UI/L.[3]

Grossesse à localisation indéterminée

Si l'échographie ne permet pas de localiser la grossesse et que les taux de β-hCG s'avèrent positifs, le diagnostic devient alors une grossesse à localisation indéterminée (GLI)[4]. Il faut alors se fier aux dosages sériés de β-hCG et de l'état clinique de la patiente. Ce n'est pas parce que l'échographie est négative, qu'il y ait une absence de grossesse intra- ou extra-utérine. Plusieurs raisons peuvent l'expliquer :

  • la grossesse intra-utérine ne peut pas être visualisée puisque le sac gestationnel ne s'est pas encore développé
  • la grossesse extra-utérine est trop petite pour être détectée par l'échographie[3]

La prise en charge d'une GLI doit comporter des suivis serrés avec des examens paracliniques jusqu'à ce que le diagnostic de grossesse intra-utérine viable ou de grossesse extra-utérine non viable soit posé.

Les issues possibles pour une grossesse à localisation indéterminée sont : [1]

  1. une grossesse intra-utérine (GIU) - 34 à 40%
    • une GIU viable
    • une GIU non viable
  2. une grossesse à localisation indéterminée arrêtée - 44 à 69%
    • lorsque les taux de β-hCG se négativent et que la localisation de la grossesse reste indéterminée.
  3. une grossesse à localisation indéterminée persistante - 2%
    • diagnostic toutefois temporaire pouvant mener aux autres issues précédentes ou un diagnostic n'impliquant pas une grossesse comme un tératome ou une source non gynécologique.
  4. une grossesse extra-utérine - 8 à 14%

Lorsque le diagnostic transitoire est posé, si ce n'est pas déjà fait, on dose la progestérone. Les taux de progestérone peuvent nous aider à évaluer la viabilité de la grossesse, et ainsi sa localisation : [4]

  • un taux sérique ≤ 2 mmol/L a une spécificité d'environ 100% pour identifier une grossesse anormale
  • un taux sérique > 2 mmol/L est associé à une grossesse intra-utérine normale

L'évolution de tous les examens paracliniques et la clinique de la patiente permettront d'établir un diagnostic final et de choisir le traitement idéal pour la patiente.

Diagnostic

La grossesse de localisation indéterminée (GLI) est un état transitoire dans le processus de diagnostic pour la grossesse ectopique [1] (ou encore une catégorisation qui suggère que la patiente a un risque de grossesse extra-utérine). Environ 15% des femmes qui subissent une échographie lors du premier trimestre reçoivent le diagnostic de GLI.[4]

Le diagnostic de la grossesse ectopique repose à la fois sur l'échographie abdomino-pelvienne et l'évolution des taux de β-hCG.[2] Il est important de mentionner qu'aucun signe ou symptôme n'est pathognomonique de la grossesse extra-utérine ; le diagnostic différentiel est très élargi.[3]

Lorsque les taux de β-hCG sont assez importants qu'on devrait visualiser une grossesse dans la cavité utérine (entre 1 500 et 2 000 UI/L[3]) et que ce n'est pas le cas, il faut envisager un diagnostic définitif de grossesse ectopique et un traitement approprié.

Grossesse interstitielle

Les critères échographiques de Timor-Tritsch sont utilisés pour diagnostiquer une grossesse ectopique interstitielle : [1]

  1. une cavité utérine vide
  2. la présence d'un sac gestationnel excentrique et à >1 cm du mur latéral de la cavité utérine
  3. une mince couche myométriale (<5 mm) autour du sac gestationnel.

Le signe de la ligne interstitielle peut également être visualisé. On observe une ligne échogène dans la région de la corne utérine, située entre la masse gestationnelle et l'endomètre.[1][11]

L'imagerie par résonnance magnétique peut permettre de mieux caractériser la grossesse et ainsi diagnostiquer une grossesse interstitielle.[11]

Grossesse ovarienne

Les critères échographiques de Spiegelberg sont utilisés pour diagnostiquer une grossesse ectopique ovarienne : [1]

  1. la trompe de Fallope ipsilatérale est intacte
  2. la présence d'un sac gestationnel situé dans l'ovaire
  3. une connexion entre l'ovaire et l'utérus, via le ligament utéro-ovarien
  4. la présence d'un tissu ovarien dans la paroi du sac amniotique.

En plus d'un utérus vide, les éléments échographiques suivants sont évocateurs d'une grossesse extra-utérine ovarienne : [11]

  • un large anneau échogène avec une zone anéchoïque interne sur l'ovaire
  • l'identification d'un corps jaune séparé de la grossesse ovarienne suspectée
  • un doppler ovarien détectant les pulsations cardiaques fœtales dans l'ovaire

Malgré la présence de critères échographiques, la différence entre une grossesse ovarienne et une grossesse tubaire peut s'avérer difficile.[1] De ce fait, le diagnostic est souvent confirmé par laparoscopie et histologie.[11]

Grossesse hétérotopique

La grossesse hétérotopique peut être diagnostiquée par l'échographie et doit être suspectée lorsque les taux de β-hCG sont supérieurs à ceux anticipés pour l'âge gestationnel.[11]

Grossesse abdominale

Les patientes avec une grossesse abdominale, au niveau de la cavité intrapéritonéale, ont normalement des symptômes vagues ou encore, aucun symptôme.

L'imagerie par résonnance magnétique (IRM) est souvent utile lorsque la grossesse abdominale est avancée pour le diagnostic, mais également pour la planification chirurgicale. Elle permet de visualiser l'emplacement précis de l'implantation placentaire et ainsi prévoir en conséquence des transfusions sanguines ou une embolisation préventive et d'éviter l'incision du placenta.[11]

À l'échographie, on retrouve : [11]

  1. une grossesse au niveau de la cavité intrapéritonéale, sans sac gestationnel intra-utérin
  2. des trompes de Fallope et des ovaires normaux
  3. un sac gestationnel encerclé d'anses intestinales et l'absence de myomètre entre la paroi abdominale antérieure et le sac gestationnel

Grossesse intracicatrice de césarienne

Les patientes avec une grossesse au niveau de la cicatrice de césarienne se présentent habituellement avec des saignements douloureux, mais la moitié des patientes sont asymptomatiques.[11]

Les critères diagnostiques échographiques sont : [1][11]

  1. l'identification d'une grossesse dans l'isthme utérin antérieur
  2. une cavité utérine vide qui ne présente pas de contact avec le sac gestationnel
  3. un canal cervical vide
  4. une discontinuité dans le myomètre antérieur, ou une absence de cette couche entre le sac gestationnel et la vessie.
  5. l'absence de masse suspecte dans les annexes et absence de liquide libre au niveau pelvien

Une preuve, au doppler, de circulation placentaire au niveau de la cicatrice peut également indiquer une grossesse au niveau d'une cicatrice.

En cas de doute sur le diagnostic, l'imagerie par résonance magnétique peut être utilisée en deuxième intention. [11]

Grossesse cervicale

Les critères cliniques du diagnostique de la grossesse cervicale sont : [11]

  • une grossesse avec saignements vaginaux non douloureux
  • un col utérin mou et élargi
  • des produits de conception attachés un col

Les critères diagnostiques échographies sont : [1]

  • un sac gestationnel implanté dans le canal endocervical
  • un col utérin gonflé contenant un sac gestationnel, avec un orifice interne fermé
  • l'absence du signe de glissement : mouvement du sac gestationnel à la pression de la sonde endovaginale (signe associé à l'avortement spontané)

D'autres observations peuvent aider à établir le diagnostic : [11]

  • un col utérin en forme de tonneau
  • un sac gestationnel est directement observé sous le niveau du col cervical interne
  • au doppler, on observe un flot sanguin dans le sac gestationnel.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de la maladie est : [2][3]

Traitement

Une fois le diagnostic de grossesse ectopique établi, le traitement peut prendre différentes formes, allant du moins invasif au plus invasif : l'expectative, le traitement pharmacologique et le traitement chirurgical.

Le choix du traitement repose sur la symptomatologie et l'état hémodynamique de la patiente, la tendance des niveaux de β-hCG et le risque de rupture de la grossesse ectopique.[2] Le type de grossesse ectopique est également important dans la prise en charge [1].

Il est crucial de noter que la littérature, telle que l'essai randomisé DEMETER[12], suggère qu'il n'y a aucune différence significative quant aux taux de fertilité ultérieurs entre les traitements médicaux et chirurgicaux.[2][13]

Expectative

L'expectative est l'approche la plus conservative. Toutefois, l'expectative peut entraîner des complications graves en cas d'échec. D'où l'importance d'assurer un suivi.[1]

Il est possible, dans certains cas bien précis, d'observer et de suivre attentivement les taux de β-hCG afin de s'assurer que le corps fasse son travail et se débarrasse lui-même de la grossesse ectopique.

Indications à l'expectative

Pour être éligible à un traitement conservateur, les patientes doivent avoir tous les critères suivants : [1]

  • la patiente doit être asymptomatique
  • l'échographie démontre l'absence de cœur fœtal, l'absence d'hématosalpinx et la présence non significative ou l'absence de liquide libre
  • un taux de β-hCG <1 000 UI/L
  • un taux de β-hCG diminuant de >15-20% sur 48 heures
  • la possibilité d'assurer un suivi serré et fiable
  • la patiente doit comprendre et accepter les risques de l'expectative et doit avoir été informée des signes et symptômes nécessitant qu'elle se présente à l'urgence

Les taux de résolution spontanée diminuent à mesure que les niveaux de β-hCG augmentent. Par exemple, des taux de β-hCG <200 UI/L se résorberont spontanément dans 88% des cas. Il faut suivre les patientes aux 48 heures pour s'assurer que le dernier critère (ci-haut) est rempli.[2]

Traitement pharmacologique

Le traitement pharmacologique consiste à prescrire du méthotrexate ; c'est un traitement sûr et efficace[1]. Étant un antagoniste du folate, il permet l'inhibition de la division cellulaire rapide (comme dans un blastocyste), entraînant l'arrêt de la croissance de la grossesse extra-utérine. Il s'agit d'un schéma thérapeutique à dose unique ou en deux doses[1]. Le traitement pharmacologique atteint des taux de succès de 70 à 95%. Étant un tératogène puissant, il est important d'assurer une contraception 3 mois post-traitement. [1][2]

Le traitement avec le méthotrexate demande des analyses de laboratoire comme la formule sanguine complète, une créatinine et un dosage d'ALT.

Indications au traitement pharmacologique

Pour être éligible à un traitement pharmacologique, la patiente doit rencontrer tous ces critères : [1]

  • la patiente doit être asymptomatique et cliniquement stable (sans douleur abdominale)
  • un taux de β-hCG <1 500 UI/L et une augmentation <20% en 48h
  • l'échographie démontre, tous les éléments suivants :
    • une masse annexielle <3,5 cm
    • un sac vide ou hétérogène
    • la présence minime ou l'absence de liquide libre
  • la possibilité d'assurer un suivi serré et fiable

Contre-indications au traitement pharmacologique

Puisque le méthotrexate est un antimétabolite puissant, il affecte les tissus en prolifération, comme la moelle osseuse, la muqueuse intestinale, les cellules malignes et le tissu trophoblastique[3]. Il y a alors quelques contre-indications à son utilisation.

Les contre-indications absolues du traitement au méthotrexate sont : [1][3]

  • l'insuffisance rénale ou hépatique cliniquement significative
  • la dyscrasie ou la myélosuppression (leucopénie, thrombopénie, neutropénie, anémie importante)
  • la fibrose pulmonaire
  • les ulcères gastroduodénal actif
  • l'immunosuppression
  • l'infection chronique
  • la grossesse intra-utérine concomitante
  • l'allaitement maternel

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical de la grossesse ectopique a un taux de succès supérieur à celui du traitement pharmacologique. Le traitement chirurgical consiste à aller retirer directement la grossesse ectopique. Lors d'une grossesse extra-utérine tubaire, il y a principalement deux techniques utilisées :

  • la salpingotomie : consiste à retirer la grossesse ectopique via une incision dans la trompe de Fallope.
  • la salpingectomie : ablation d'une partie (partielle) ou de la totalité (totale) de la trompe de Fallope contenant la grossesse ectopique.

On opte habituellement, lors possible, une prise en charge minimalement invasive. Il n'existe pas de preuves solides priorisant le choix d'une technique (salpingotomie versus salpingectomie) dans la gestion chirurgicale de la plupart des grossesses tubaires.[1]

Comparaison entre la salpingotomie et la salpingectomie[1]
Salpingotomie Salpingectomie
Avantages La salpingotomie permet de :
  • préserver la fertilité chez une femme ayant une trompe de Fallope controlatérale dysfonctionnelle
  • aucun avantage pour les femmes ayant une trompe de Fallop controlatérale compétente
 La salpingectomie permet de :
  • diminuer le risque de grossesse extra-utérine persistante
  • diminuer la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine
Inconvénients La salpingotomie entraîne :
  • la nécessité d'une surveillance post-opératoire pour s'assurer que toute la grossesse a été retirée
  • une augmentation du risque de grossesse ectopique persistante
  • une augmentation de la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine
 La salpingectomie entraîne :
  • la diminution possible de la fertilité chez une femme ayant une trompe de Fallope controlatérale dysfonctionnelle

Indications pour le traitement chirurgical

Les indications faisant opter pour une intervention chirurgicale sont : [1]

  • la présence de signes de rupture de la grossesse ectopique
  • la présence de contre-indications pour un traitement pharmacologique et/ou l'expectative
  • la préférence personnelle de la patiente
  • le développement de symptôme ou d'instabilité hémodynamique chez une patiente sous méthotrexate

Traitement d'urgence

Il est important de reconnaître une rupture de grossesse ectopique et de prodiguer un traitement chirurgical d'urgence. Il est essentiel de faire immédiatement appel à la banque de sang pour demander des produits sanguins.

La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administrée chez toutes les femmes ayant un Rh négatif.[3]

Traitement psychologique

Les interventions psychologiques sont cruciales dans la prise en charge d’une patiente ayant une grossesse à localisation indéterminée ou une grossesse ectopique. Le counseling et l’éducation (sur les interventions médicales possibles, les complications physiques et psychologiques des interventions et sur les soins péri- et post-opératoires) des patientes sont primordiaux et permettent d’améliorer la santé mentale et l’estime de soi [14].

Selon le type de grossesse ectopique

La grossesse tubaire peut être prise en charge par les toutes les méthodes énoncées ci-dessus. Voici les options thérapeutiques pour les autres types de grossesses ectopiques, prenant toujours en considération les indications ci-dessus :

Classification Traitement(s) conseillé(s)
Interstitielle (ou cornuale) Chirurgicales :
  • la cornuotomie laparoscopique
  • la résection cunéiforme par laparoscopie avec ou sans salpingectomie ipsilatéralePharmacologique :
  • le méthotrexate, en dose unique ou multidose
Ovarienne Chirurgicales (la plus fréquente) :
  • la résection cunéiforme de l'ovaire
  • l'ovariectomie

Pharmacologique :

  • le méthotrexate, en dose unique
Hétérotopique Chirurgicale (avec tentative de préserver la grossesse intra-utérine) :
  • la salpingectomiePharmacologique (avec acceptation de la perte de la grossesse intra-utérine) :
  • le méthotrexate
Abdominale Chirurgicale (généralement choisi étant donné le risque d'hémorragie) :
  • l'extraction par laparoscopie ou laparotomie
  • la laparotomie et l'accouchement, si le fœtus est viable

Traitement concomitant possible à l'approche chirurgicale : embolisation préopératoire des vaisseaux nourriciers (pour diminuer les risques de saignement)

Pharmacologique :

  • le méthotrexate, en multidose
Cicatrice de césarienne Chirurgicales :
  • le curetage et l'aspiration
  • l'extraction hystéroscopique
  • la résection cunéiforme laparoscopique

Pharmacologique :

  • le méthotrexate, en dose unique ou multidose

Traitement concomitant possible : embolisation de l'artère utérine

Cervicale Expectative :
  • en gardant en tête le risque important d'hémorragie

Chirurgicale :

  • le curetage et l'aspiration

Pharmacologique :

  • le méthotrexate, en multidose

Traitements concomitants possibles : embolisation des artères utérines ou cervicales

Suivi

Le suivi nécessaire est dicté par le choix de traitement. Un traitement conservateur et un traitement pharmacologique nécessiteront un suivi serré pour confirmer que la grossesse ectopique soit résolue. Une série de dosage de β-hCG permet de surveiller/confirmer la baisse des taux, jusqu'à des niveaux sous les seuils. Le programme de surveillance typique est une prise de sang aux deux jours jusqu'à ce que les prises de sang garantissent une tendance à la baisse. Il est possible d'étendre les intervalles de surveillance, jusqu'à ce que les taux de β-hCG soient indétectables.[15]

Un traitement chirurgical nécessite moins de suivi, d'où son utilisation lorsque le suivi fiable n'est pas possible pour les patientes. Un suivi post-opératoire des taux de β-hCG permet d'établir la réussite ou la persistance de tissu trophoblastique (qui nécessiterait un traitement pharmacologique subséquent).[16]

Lors d'une grossesse subséquente, une échographie endovaginale précoce et un suivi des taux de β-hCG peuvent être offerts chez les patientes ayant des facteurs de risque d'une grossesse ectopique.[8]

Un suivi psychologique devrait être proposé à toutes les patientes.

Complications

Les complications de la grossesse ectopique sont : [8]

  • une rupture de la grossesse ectopique
  • une infertilité secondaire due aux cicatrices ou au traitement chirurgical ayant mener à la perte d'une trompe de Fallope, par exemple.
  • un risque accru de récidive de grossesse ectopique.

Rupture de la grossesse ectopique

Une des complications possibles est la rupture de la grossesse extra-utérine. Elle est habituellement spontanée.[3] Le taux de rupture d'une grossesse ectopique tubaire est de 15% dans les pays occidentaux.[2]

Évolution

Le pronostic est généralement bon chez les patientes ayant reçu un traitement approprié. Aux États-Unis, le taux de décès n'est que de 3,8 décès pour 10 000 grossesses ectopiques. La fertilité des patientes ayant eu une grossesse ectopique peut être compromise en fonction du traitement reçu. [8]

Prévention

Les interventions pouvant être mises en place pour prévenir les grossesses ectopiques se basent essentiellement sur les facteurs de risque. La prévention primaire consiste alors en : [2][8]

  • la prévention et le traitement précoce des précoce des infections transmises sexuelles et par le sang (afin de prévenir les lésions au niveau de trompes de Fallope)
  • la cessation tabagique

Prévention de l'allo immunisation maternelle

La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administrée chez toutes les femmes ayant un Rh négatif et ayant reçu un diagnostic de grossesse extra-utérine.[3]

Références

  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 1,10 1,11 1,12 1,13 1,14 1,15 1,16 1,17 1,18 1,19 1,20 1,21 1,22 1,23 1,24 1,25 1,26 1,27 et 1,28 Leslie Po, Jacqueline Thomas, Kelsey Mills et Andrew Zakhari, « Directive clinique no 414 : Prise en charge des grossesses de localisation indéterminée et des grossesses ectopiques tubaires et non tubaires », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 43, no 5,‎ , p. 631–649.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2021.01.001, lire en ligne)
  2. ↑ 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 et 2,13 Kellie Mullany, Madeline Minneci, Ryan Monjazeb et Olivia C Coiado, « Overview of ectopic pregnancy diagnosis, management, and innovation », Women's Health (London, England), vol. 19,‎ , p. 17455057231160349 (ISSN 1745-5065, PMID 36999281, Central PMCID PMC10071153, DOI 10.1177/17455057231160349, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 3,20 et 3,21 (en) Surette, AnnMarie et M. Dunham, Samantha et al., Current diagnosis & treatment : obstetrics & gynecology, New-York, McGraw-Hill Education, coll. « Lange medical book. », , 12e éd. (ISBN 978-0-07-183390-5), p. Chapitre 13
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 et 4,6 Danielle M. Panelli, Catherine H. Phillips et Paula C. Brady, « Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review », Fertility Research and Practice, vol. 1,‎ , p. 15 (ISSN 2054-7099, PMID 28620520, Central PMCID 5424401, DOI 10.1186/s40738-015-0008-z, lire en ligne)
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  16. ↑ P. J. Hajenius, F. Mol, B. W. J. Mol et P. M. M. Bossuyt, « Interventions for tubal ectopic pregnancy », The Cochrane Database of Systematic Reviews, vol. 2007, no 1,‎ , CD000324 (ISSN 1469-493X, PMID 17253448, Central PMCID 7043290, DOI 10.1002/14651858.CD000324.pub2, lire en ligne)
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