La grossesse ectopique, ou grossesse extra-utérine, est définie comme l'implantation et le développement d'un blastocyste à l'extérieur de la cavité utérine.[1]
Épidémiologie
L'incidence des grossesses ectopiques est de 1 à 2% de toutes les grossesses. La rupture d'une grossesse extra-utérine est la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre [Élevée, SOGC[2]][1] ; elle représente 75% des décès maternels au cours du premier trimestre. La grossesse ectopique représente 5 à 10% de tous les décès liés à la grossesse.[3][4][5]
Physiopathologie
Physiologie normale de la fécondation et de l'implantation
Dans le contexte d'une implantation normale, le processus débute avec la libération de l'ovocyte de 2e ordre qui est rapidement attrapé par l'infundibulum des trompes de Fallope. Le péristaltisme tubaire et le mouvement unidirectionnel des cils permettent d'acheminer l'ovocyte dans la lumière tubaire. La fécondation peut alors avoir lieu, au sein de la lumière tubaire. À partir du 3e jour post-fécondation, la morula (l'ovule fécondé) pénètre dans la cavité utérine.
Après 6 à 7 jours post-fécondation, le blastocyste s'implante au sein de la paroi utérine. L'implantation se divise en trois étapes : (1) l'apposition, (2) l'adhésion et (3) l'invasion. Tout d'abord, l'apposition est le premier contact entre la paroi utérine et le blastocyste. Ensuite, l'adhésion consiste à établir un contact plus important entre le blastocyste et la paroi utérine. Et le tout se termine avec l'invasion, avec la pénétration dans le myomètre et le système vasculaire utérin.[6]
Physiopathologie de la grossesse ectopique
Lors d'une grossesse ectopique, les mêmes étapes se produisent, mais dans un endroit anatomique non favorable au développement d'une grossesse. Une grossesse extra-utérine survient lorsqu'un ovule fécondé s'implante à l'extérieur de la cavité utérine.[7] Cet ovule fécondé peut s'implanter à plusieurs endroits tout au long du tractus génital ou encore au niveau de l'espace péritonéal.
Comme mentionné dans l'explication du processus menant à une implantation optimale, les trompes de Fallope doivent être compétentes pour apporter l'ovule fécondé au niveau de la paroi utérine. Ceci explique pourquoi toutes atteintes au niveau de celles-ci peuvent entraîner un risque augmenté de grossesse ectopique ; n'importe quelle insulte au sein de la trompe engendrant un dysfonctionnement des cils tubaires ou du péristaltisme tubaire compromet l'acheminement de l'ovule fécondé dans la cavité utérine.
La physiologie des premiers jours après la fécondation est également importante pour expliquer les conséquences possibles d'une grossesse ectopique. L'invasion attendue du myomètre et du système vasculaire utérin par le blastocyste explique pourquoi des grossesses abdominales, par exemple, peuvent entraîner des chocs hémorragiques.
Classification de la grossesse ectopique
Localisation possibles de la grossesse ectopique
La grossesse ectopique est classifiée selon l'emplacement de l'implantation du blastocyste. Pratiquement toutes les grossesses extra-utérines se produisent au niveau de la trompe de Fallope [Élevée, SOGC[8]].[1][3][4]
Implantation dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope et traverse le myomètre dans le fond utérin
aussi appelé "grossesse cornuale" dans certains ouvrages[1]
2 à 4%
Hétérotopique
Grossesse intra-utérine et ectopique concomitante
le diagnostic de grossesse hétérotopique spontanée est peu fréquent[1] [Faible, SOGC[9]]
plus fréquent lors de la fécondation in vitro
1 à 3%
Ovarienne
Implantation au niveau d'un ovaire
81% sont associés à des dispositifs intra-utérins
1/7 000
Abdominale
Implantation au niveau de la cavité péritonéale de l'abdomen
certaines naissances de bébés à terme en bonne santé ont été signalées
elle est associée à un taux élevé de mortalité maternelle en raison du risque d'hémorragie importante[1]
1/5 000
Cicatrice de césarienne
Implantation au niveau de la paroi utérine antérieure du segment utérin inférieur où réside la cicatrice d'une césarienne antérieure
type 1 : lorsque le sac gestationnel se retrouve à >50% dans la cavité utérine[10]
type 2 : lorsque le sac gestationnel se retrouve à <50% dans la cavité utérine, donc dans la cicatrice[10]
1/2 000
Cervicale
Implantation au niveau de la muqueuse du canal endocervicale
70% sont associés à une dilatation et curetage lors d'une grossesse antérieure.
Rare
Physiopathologie de la symptomatologie
Douleurs abdominales
La physiopathologie des douleurs abdominales, au niveau d'une grossesse ectopique tubaire, s'explique non par l'implantation en tant que telle, mais bien par l'hémorragie qui en suit. En fait, l'implantation se produit généralement dans la paroi de la trompe, au niveau du tissu conjonctif, sous la séreuse. Au niveau de l'intérieur de la trompe elle-même, une réaction minimale ou encore absente peut se produire. C'est plutôt l'envahissement du trophoblaste au sein des vaisseaux sanguins qui entraîne une hémorragie locale. Cette hémorragie engendre un hématome dans l'espace sous-séreux au fur et à mesure que la grossesse progresse. La distension progressive de la trompe conduit finalement à des douleurs et à une rupture.[4]
Saignements utérins anormaux
Les saignements utérins anormaux sont dus à la desquamation de l'endomètre décidual. Ils peuvent aller d'absent à des saignements similaires aux menstruations.[7]
Aménorrhée secondaire
L'aménorrhée est dite secondaire en grossesse, puisqu'elle survient, généralement, après que la patiente aille déjà eu une ménarche et des cycles menstruels. Que la grossesse soit intra- ou extra-utérine, l'aménorrhée survient suite à des niveaux de progestérone et d'œstrogène importants, ce qui suppriment l'axe hypothalamique et ainsi le cycle menstruel.[11]
Présentation clinique
La triade classique de la grossesse ectopique est l'aménorrhée, les métrorragies et les douleurs pelviennes.[12] Elle rarement rencontrée en clinique. Les signes et les symptômes de la grossesse ectopique sont peu spécifiques et souvent difficile à différencier d'autre pathologies gastrointestinales, gynécologiques et urologiques[13].
Facteurs de risque
Il est important de mentionner que 50% des patientes présentant une grossesse ectopique n'auront aucun facteur de risque identifiable. Les facteurs de risque corrèlent avec les étiologies mentionnées ci-haut : [3]
Les éléments suivants ne sont pas associés de manière significative aux grossesses ectopiques : l'utilisation de contraceptifs oraux, l'interruption volontaire de grossesse, l'échec de la contraception d'urgence, la césarienne et l'avortement spontané antérieur.[3]
Questionnaire
Les symptômes liés à la grossesse ectopique sont souvent non spécifiques. Ils sont [3]:
l'IRM abdominal : peut être utile pour imager une grossesse extra-utérine atypique (rarement)[4].
la recherche du groupe sanguin et un bilan de coagulation : peut être utile si on doit apporter la patiente au bloc opératoire ou s'il l'on doit administrer le WinRho
Le dosage sérique de progestérone peut aider à déterminer la viabilité d'une grossesse[1][5], mais il est peu utilisé en clinique car il est difficile à interpréter car les valeurs tombent souvent dans la zone grise[37]. Une valeur > 80 nmol/L[VPN: 97,4 %[38]] permet d'exclure une grossesse ectopique avec une bonne certitude, mais il reste recommandé d'utiliser l'échographie et la β-hCG[37].
Approche clinique
Le diagnostic de la grossesse ectopique n'est pas aussi simple que dans les livres. Le diagnostic temporaire de la grossesse à localisation indéterminée (GLI) est souvent posée avant de pouvoir déterminer avec certitude la présence d'une grossesse ectopique.[1]
Les protocoles de prise en charge n'ont pas une valeur diagnostique, mais une valeur prédictive. Ils permettent d'établir un faible risque ou un risque élevé de grossesse ectopique [Élevée, SOGC[39]][1].
Lorsque la symptomatologie de la patiente évoque une grossesse ectopique, la première étape est d'évaluer l'état hémodynamique. Si il est normal, prescrire un dosage de β-hCG sérique. Un test de grossesse positif suggère la présence d'une grossesse. Lorsque la stabilité de la patiente le permet, la tendance des taux de β-hCG est suivie.
Une grossesse intra-utérine viable a 99% de chances de démontrer une augmentation de 49% des taux de β-hCG sanguin lorsque les taux initiaux sont <1 500 UI/L. Au contraire, des taux décroissants de β-hCG ou une faible augmentation (<35% en 48 heures) suggère une GLI avec une précision de 80,2%[3][5]. Il convient de noter que le tiers des grossesses extra-utérines ont une progression normale des taux de β-hCG[4].
L'échographie endovaginale est utilisée pour visualiser une grossesse intra- ou extra-utérine[40]. Idéalement, elle doit être effectuée par un échographiste ou un radiologiste expérimenté [1] et l'échographie transvaginale est plus précise et sensible que la transabdominale [41]. Le diagnostic est posé lorsque sont visualisées une grossesse intra-utérine ou extra-utérine.[5] Une grossesse intra-utérine peut habituellement être détectée lorsque les taux de β-hCG se retrouvent entre 1 500 et 2 000 UI/L.[4]
Grossesse à localisation indéterminée
Si l'échographie ne permet pas de localiser la grossesse et que les taux de β-hCG s'avèrent positifs, le diagnostic devient alors une grossesse à localisation indéterminée (GLI)[5]. Il faut alors se fier aux dosages sériés de β-hCG et l'état clinique de la patiente. Une échographie négative ne signifie pas une absence de grossesse intra- ou extra-utérine; plusieurs raisons peuvent l'expliquer [4]:
la grossesse intra-utérine ne peut pas être visualisée puisque le sac gestationnel ne s'est pas encore développé
la grossesse extra-utérine est trop petite pour être détectée par l'échographie.
La prise en charge d'une GLI doit comporter des suivis serrés avec des examens paracliniques jusqu'à ce que le diagnostic de grossesse intra-utérine viable ou de grossesse extra-utérine non viable soit posé.
Les issues possibles pour une grossesse à localisation indéterminée sont [1]:
une grossesse intra-utérine (GIU) - 34 à 40%
une GIU viable
une GIU non viable
une grossesse à localisation indéterminée arrêtée - 44 à 69%
lorsque les taux de β-hCG se négativent et que la localisation de la grossesse reste indéterminée.
une grossesse à localisation indéterminée persistante - 2%
diagnostic toutefois temporaire pouvant mener aux autres issues précédentes ou un diagnostic n'impliquant pas une grossesse comme un tératome ou une source non gynécologique.
une grossesse extra-utérine - 8 à 14%
Lorsque le diagnostic transitoire est posé, si ce n'est pas déjà fait, la progestérone est dosée. Les taux de progestérone peuvent aider à évaluer la viabilité de la grossesse et ainsi sa localisation [5]:
un taux sérique ≤ 31,8 nmol/L a une spécificité de 96.3% et une sensibilité de 66.5% pour identifier une grossesse anormale (la valeur pourrait être plus élevée chez les patientes qui reçoivent un traitement de fertilité)
un taux sérique > 31,8 nmol/L est associé à une grossesse intra-utérine normale.
L'évolution de tous les examens paracliniques et la clinique de la patiente permettront d'établir un diagnostic final et de choisir le traitement idéal.
Diagnostic
La grossesse de localisation indéterminée (GLI) est un état transitoire dans le processus de diagnostic pour la grossesse ectopique [1] (ou encore une catégorisation qui suggère que la patiente a un risque de grossesse extra-utérine). Environ 15% des femmes qui subissent une échographie lors du premier trimestre reçoivent le diagnostic de GLI.[5]
Le diagnostic de la grossesse ectopique repose à la fois sur l'échographie abdomino-pelvienne et l'évolution des taux de β-hCG.[3] Il est important de mentionner qu'aucun signe ou symptôme n'est pathognomonique de la grossesse extra-utérine ; le diagnostic différentiel est très élargi.[4]
Lorsque les taux de β-hCG sont assez importants qu'on devrait visualiser une grossesse dans la cavité utérine (entre 1 500 et 2 000 UI/L[4]) et que ce n'est pas le cas, il faut envisager un diagnostic définitif de grossesse ectopique et un traitement approprié.
Critères diagnostics des différents types de grossesses ectopiques
Type de grossesse ectopique
Critères échographiques
Commentaires
Tubaire
Plusieurs signes peuvent nous orienter vers une grossesse tubaire :
un utérus vide
un sac gestationnel et un pôle fœtal dans une annexe
une masse annexielle
un anneau tubaire
Interstitielle
Les critères échographiques de Timor-Tritsch sont utilisés pour diagnostiquer une grossesse ectopique interstitielle [1]:
une cavité utérine vide
la présence d'un sac gestationnel excentrique et à > 1 cm du mur latéral de la cavité utérine
une mince couche myométriale (<5 mm) autour du sac gestationnel.
Le signe de la ligne interstitielle peut également être visualisé. On observe une ligne échogène dans la région de la corne utérine, située entre la masse gestationnelle et l'endomètre[1][42].
L'imagerie par résonnance magnétique peut permettre de mieux caractériser la grossesse et ainsi diagnostiquer une grossesse interstitielle[42].
Ovarienne
Les critères échographiques de Spiegelberg sont utilisés pour diagnostiquer une grossesse ectopique ovarienne [1]:
la trompe de Fallope ipsilatérale est intacte
la présence d'un sac gestationnel situé dans l'ovaire
une connexion entre l'ovaire et l'utérus, via le ligament utéro-ovarien
la présence d'un tissu ovarien dans la paroi du sac amniotique.
En plus d'un utérus vide, les éléments échographiques suivants sont évocateurs d'une grossesse extra-utérine ovarienne [42]:
un large anneau échogène avec une zone anéchoïque interne sur l'ovaire
l'identification d'un corps jaune séparé de la grossesse ovarienne suspectée
un doppler ovarien détectant les pulsations cardiaques fœtales dans l'ovaire.
Malgré la présence de critères échographiques, la distinction entre une grossesse ovarienne et une grossesse tubaire peut s'avérer difficile.[1] De ce fait, le diagnostic est souvent confirmé par laparoscopie et histologie[42] [Très faible, SOGC[43]].
Hétérotopique
La grossesse hétérotopique peut être diagnostiquée par l'échographie et doit être suspectée lorsque les taux de β-hCG sont supérieurs à ceux anticipés pour l'âge gestationnel[42].
une grossesse au niveau de la cavité intrapéritonéale, sans sac gestationnel intra-utérin
des trompes de Fallope et des ovaires normaux
un sac gestationnel encerclé d'anses intestinales et l'absence de myomètre entre la paroi abdominale antérieure et le sac gestationnel.
Les patientes avec une grossesse abdominale, au niveau de la cavité intrapéritonéale, ont normalement des symptômes vagues ou encore, aucun symptôme.
L'imagerie par résonnance magnétique (IRM) est souvent utile lorsque la grossesse abdominale est avancée pour le diagnostic, mais également pour la planification chirurgicale. Elle permet de visualiser l'emplacement précis de l'implantation placentaire et ainsi prévoir en conséquence des transfusions sanguines ou une embolisation préventive et d'éviter l'incision du placenta[42].
Intracicatrice de césarienne
Les critères diagnostiques échographiques sont : [1][42]
l'identification d'une grossesse dans l'isthme utérin antérieur
une cavité utérine vide qui ne présente pas de contact avec le sac gestationnel
un canal cervical vide
une discontinuité dans le myomètre antérieur, ou une absence de cette couche entre le sac gestationnel et la vessie.
l'absence de masse suspecte dans les annexes et absence de liquide libre au niveau pelvien.
Les patientes avec une grossesse au niveau de la cicatrice de césarienne se présentent habituellement avec des saignements douloureux, mais la moitié des patientes sont asymptomatiques[42].
Une preuve, au doppler, de circulation placentaire au niveau de la cicatrice peut également indiquer une grossesse au niveau d'une cicatrice.
En cas de doute sur le diagnostic, l'imagerie par résonance magnétique peut être utilisée en deuxième intention[42].
Cervicale
Les critères diagnostiques échographies sont : [1]
un sac gestationnel implanté dans le canal endocervical
un col utérin gonflé contenant un sac gestationnel, avec un orifice interne fermé
l'absence du signe de glissement : mouvement du sac gestationnel à la pression de la sonde endovaginale (signe associé à l'avortement spontané).
Les critères cliniques du diagnostique de la grossesse cervicale sont [42]:
une grossesse avec saignements vaginaux non douloureux
un col utérin mou et élargi
des produits de conception attachés un col.
D'autres observations peuvent aider à établir le diagnostic [42]:
un col utérin en forme de tonneau
un sac gestationnel est directement observé sous le niveau du col cervical interne
au doppler, on observe un flot sanguin dans le sac gestationnel.
Diagnostic différentiel
La grossesse ectopique fait partie du diagnostic différentiel plus large du saignement de premier trimestre, de la douleur abdominale de premier trimestre et de la grossesse à localisation indéterminée[3][4]:
Une fois le diagnostic de grossesse ectopique établi, le traitement peut prendre différentes formes, allant du moins invasif au plus invasif : l'expectative, le traitement pharmacologique et le traitement chirurgical.
Le choix du traitement repose sur la symptomatologie et l'état hémodynamique de la patiente, la tendance des niveaux de β-hCG et le risque de rupture de la grossesse ectopique.[3] Le type de grossesse ectopique est également important dans la prise en charge [1].
Il est crucial de noter que la littérature, telle que l'essai randomisé DEMETER[44], suggère qu'il n'y a aucune différence significative quant aux taux de fertilité ultérieurs entre les traitements médicaux et chirurgicaux.[3][45]
Prévention de l'allo immunisation maternelle
La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (l'immunoglobuline Rho(D)) doit également être administrée chez toutes les femmes ayant un Rh négatif et ayant reçu un diagnostic de grossesse extra-utérine.[4]
Expectative
L'expectative est l'approche la plus conservative. Toutefois, l'expectative peut entraîner des complications graves en cas d'échec [Faible, SOGC[46]]. Cette approche peut être envisagée chez des patientes sélectionnées et avec un suivi étroit [Conditionnelle, Faible, SOGC[47]][1].
Il est possible, dans certains cas bien précis, d'observer et de suivre attentivement les taux de β-hCG afin de s'assurer que le corps fasse son travail et élimine lui-même la grossesse ectopique.
Indications de l'expectative
Pour être éligible à un traitement conservateur, les patientes doivent avoir tous les critères suivants [1]:
la patiente doit être asymptomatique
l'échographie démontre l'absence de cœur fœtal, l'absence d'hématosalpinx et la présence non significative ou l'absence de liquide libre
un taux de β-hCG < 1 000 UI/L
un taux de β-hCG diminuant de > 15-20% sur 48 heures
la possibilité d'assurer un suivi serré et fiable
la patiente doit comprendre et accepter les risques de l'expectative et doit avoir été informée des signes et symptômes nécessitant qu'elle se présente à l'urgence.
Les taux de résolution spontanée diminuent à mesure que les niveaux de β-hCG augmentent. Par exemple, des grossesses avec des taux de β-hCG <200 UI/L se résorberont spontanément dans 88% des cas. Il faut suivre les patientes aux 48 heures pour s'assurer que le dernier critère (ci-haut) est rempli[3].
Un traitement conservateur nécessitera un suivi serré pour confirmer que la grossesse ectopique est résolue. Une série de dosage de β-hCG permet de surveiller/confirmer la baisse des taux, jusqu'à des niveaux sous les seuils. Le programme de surveillance typique est une prise de sang aux deux jours jusqu'à ce que les prises de sang garantissent une tendance à la baisse. Il est possible d'étendre les intervalles de surveillance, jusqu'à ce que les taux de β-hCG soient indétectables.[48]
schéma thérapeutique à dose unique ou en deux doses
taux de succès de 70 à 95%.
étant un tératogène puissant, il est important d'assurer une contraception 3 mois post-traitement[3]
faire une FSC, un créatinine et un ALT avant le début du traitement.
Indications au traitement pharmacologique
Pour être éligible à un traitement pharmacologique, la patiente doit rencontrer tous ces critères [1]:
la patiente doit être asymptomatique et cliniquement stable (sans douleur abdominale)
un taux de β-hCG <1 500 UI/L et une augmentation < 20% en 48h
l'échographie démontre, tous les éléments suivants :
une masse annexielle < 3,5 cm
un sac vide ou hétérogène
la présence minime ou l'absence de liquide libre
la possibilité d'assurer un suivi serré et fiable.
Contre-indications au traitement pharmacologique
Les contre-indications absolues du traitement au méthotrexate sont [1][4]:
l'insuffisance rénale ou hépatique cliniquement significative
la dyscrasie ou la myélosuppression (leucopénie, thrombopénie, neutropénie, anémie importante)
la fibrose pulmonaire
les ulcères gastroduodénal actif
l'immunosuppression
l'infection chronique
la grossesse intra-utérine concomitante
l'allaitement maternel.
Traitement chirurgical
Le traitement chirurgical de la grossesse ectopique a un taux de succès supérieur à celui du traitement pharmacologique. Le traitement chirurgical consiste à aller retirer directement la grossesse ectopique. Lors d'une grossesse extra-utérine tubaire, il y a principalement deux techniques utilisées :
la salpingotomie : consiste à retirer la grossesse ectopique via une incision dans la trompe de Fallope.
la salpingectomie : ablation d'une partie (partielle) ou de la totalité (totale) de la trompe de Fallope contenant la grossesse ectopique.
On opte habituellement, lorsque possible, une prise en charge minimalement invasive [Forte, Élevée, SOGC[51]]. Il n'existe pas de preuves solides priorisant le choix d'une technique (salpingotomie versus salpingectomie) dans la gestion chirurgicale de la plupart des grossesses tubaires [Conditionnelle, Faible, SOGC[52]][1].
Comparaison entre la salpingotomie et la salpingectomie[1]
Salpingotomie
Salpingectomie
Avantages
La salpingotomie permet de :
préserver la fertilité chez une femme ayant une trompe de Fallope controlatérale dysfonctionnelle
aucun avantage pour les femmes ayant une trompe de Fallop controlatérale compétente.
La salpingectomie permet de :
diminuer le risque de grossesse extra-utérine persistante
diminuer la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine.
Inconvénients
La salpingotomie entraîne :
la nécessité d'une surveillance post-opératoire pour s'assurer que toute la grossesse a été retirée
une augmentation du risque de grossesse ectopique persistante
une augmentation de la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine.
La salpingectomie entraîne :
la diminution possible de la fertilité chez une femme ayant une trompe de Fallope controlatérale dysfonctionnelle.
Indications pour le traitement chirurgical
Les indications d'une intervention chirurgicale sont [1]:
la présence de signes de rupture de la grossesse ectopique
la présence de contre-indications pour un traitement pharmacologique et/ou l'expectative
la préférence personnelle de la patiente
le développement de symptôme ou d'instabilité hémodynamique chez une patiente sous méthotrexate ou traitement expectatif.
Selon le type de grossesse ectopique
La grossesse tubaire peut être prise en charge par toutes les méthodes énoncées ci-dessus. Voici les options thérapeutiques pour les autres types de grossesses ectopiques, prenant toujours en considération les indications ci-dessus : [1]
Classification
Traitement(s) conseillé(s)
Interstitielle (ou cornuale)
Chirurgicale :
la cornuotomie laparoscopique
la résection cunéiforme par laparoscopie avec ou sans salpingectomie ipsilatérale
la laparotomie et l'accouchement, si le fœtus est viable
Traitement concomitant possible à l'approche chirurgicale : embolisation préopératoire des vaisseaux nourriciers (pour diminuer les risques de saignement)
Traitement concomitant possible : embolisation de l'artère utérine
Cervicale
Expectative :
en gardant en tête le risque important d'hémorragie
Chirurgicale :
le curetage et l'aspiration
Pharmacologique :
le méthotrexate, en multidose chez les patient soigneusement sélectionnées [Conditionnelle, Faible, SOGC[64]]
Traitements concomitants possibles : embolisation des artères utérines ou cervicales
Le risque d'hémorragie et d'hystérectomie est important pour ce type de grossesse et les patients doivent en être informées [Faible, SOGC[65]][1].
Traitement d'urgence
Il est important de reconnaître une rupture de grossesse ectopique et de prodiguer un traitement chirurgical d'urgence. Il est essentiel de faire immédiatement appel à la banque de sang pour demander des produits sanguins.
La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administrée chez toutes les femmes ayant un Rh négatif.[4]
Traitement psychologique
Les interventions psychologiques sont cruciales dans la prise en charge d’une patiente ayant une grossesse à localisation indéterminée ou une grossesse ectopique. Le counseling et l’éducation (sur les interventions médicales possibles, les complications physiques et psychologiques des interventions et sur les soins péri- et post-opératoires) des patientes sont primordiaux et permettent d’améliorer la santé mentale et l’estime de soi [66].
Suivi
Le suivi nécessaire est dicté par le choix de traitement. Un traitement conservateur et un traitement pharmacologique nécessiteront un suivi serré pour confirmer que la grossesse ectopique est résolue. Une série de dosage de β-hCG permet de surveiller/confirmer la baisse des taux, jusqu'à des niveaux sous les seuils. Le programme de surveillance typique est une prise de sang aux deux jours jusqu'à ce que les prises de sang garantissent une tendance à la baisse. Il est possible d'étendre les intervalles de surveillance, jusqu'à ce que les taux de β-hCG soient indétectables.[48]
Un traitement chirurgical nécessite moins de suivi, d'où son utilisation lorsque le suivi fiable n'est pas possible pour les patientes. Un suivi post-opératoire des taux de β-hCG permet d'établir la réussite ou la persistance de tissu trophoblastique (qui nécessiterait un traitement pharmacologique subséquent).[67]
Lors d'une grossesse subséquente, une échographie endovaginale précoce et un suivi des taux de β-hCG peuvent être offerts chez les patientes ayant des facteurs de risque d'une grossesse ectopique.[7]
Un suivi psychologique devrait être proposé à toutes les patientes.
Complications
Les complications de la grossesse ectopique sont : [7]
une rupture de la grossesse ectopique
une infertilité secondaire due aux cicatrices ou au traitement chirurgical ayant mener à la perte d'une trompe de Fallope, par exemple.
un risque accru de récidive de grossesse ectopique.
Rupture de la grossesse ectopique
L'une des complications possibles est la rupture de la grossesse extra-utérine. Elle est habituellement spontanée.[4] Le taux de rupture d'une grossesse ectopique tubaire est de 15% dans les pays occidentaux.[3]
Évolution
Le pronostic est généralement bon chez les patientes ayant reçu un traitement approprié. Aux États-Unis, le taux de décès n'est que de 3,8 décès pour 10 000 grossesses ectopiques. La fertilité des patientes ayant eu une grossesse ectopique peut être compromise en fonction du traitement reçu. [7]
Prévention
Les interventions pouvant être mises en place pour prévenir les grossesses ectopiques se basent essentiellement sur les facteurs de risque. La prévention primaire consiste alors en : [3][7]
la prévention et le traitement précoce des infections transmises sexuelles et par le sang (afin de prévenir les lésions au niveau de trompes de Fallope)
la cessation tabagique.
Prévention de l'allo immunisation maternelle
La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (l'immunoglobuline Rho(D)) doit également être administrée chez toutes les femmes ayant un Rh négatif et ayant reçu un diagnostic de grossesse extra-utérine.[4]
Notes
↑L'hypothèse est que les médicaments utilisés entraînent des taux élevés de progestérone et d'estradiol altérant ainsi le péristaltisme tubaire et la relaxation utérine.
Certains facteurs tels que le nombre d'embryons transférés, le stade embryonnaire (3 jours versus 5 jours) et l'état de l'embryon (frais versus cryocongelés) peuvent avoir un impact sur ce risque.
↑La fumée de cigarette affecte potentiellement la fonction ciliaire et des muscles lisses de la trompe de Fallope.
↑Étant un antagoniste du folate, il permet l'inhibition de la division cellulaire rapide (comme dans un blastocyste), entraînant l'arrêt de la croissance de la grossesse extra-utérine.
↑(en) F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey, Williams Obstetrics, New York, McGraw Hill, , 26e éd., 1328 p. (ISBN9781260462746)
↑ 10,0 et 10,1E. Nohuz, L. Noel, K. Lepinay et T. Michy, « Comment je fais…le diagnostic d’une grossesse sur cicatrice de césarienne », Gynécologie Obstétrique Fertilité & Sénologie, vol. 50, no 2, , p. 194–200 (ISSN2468-7189, DOI10.1016/j.gofs.2021.09.002, lire en ligne)
↑Marc A. Fritz et Leon Speroff, Clinical gynecologic endocrinology and infertility, Wolters Kluwer health - Lippincott Williams & Wilkins, (ISBN978-0-7817-7968-5)
↑(en) Rick D. Kellerman MD, David P. Rakel MD, Joel J. Heidelbaugh MD et Ernestine M. Lee MD, MPH, Conn's Current Therapy 2024, Philadelphia, Elsevier, , 1640 p. (ISBN978-0-443-12151-7), p. 1288-1291
↑Michiel C. Van den Hof, Mila Smithies, Ori Nevo et Annie Ouellet, « No 375 – Directive clinique sur l'utilisation de l’échographie au premier trimestre », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 41, no 3, , p. 396–404 (ISSN1701-2163, DOI10.1016/j.jogc.2018.12.002, lire en ligne)
↑Nabil Mathlouthi, Olfa Slimani, Amira Ferchichi et Riadh Ben Temime, « [Medical treatment of ectopic pregnancy] », La Tunisie Medicale, vol. 91, no 7, , p. 435–439 (ISSN0041-4131, PMID24008873, lire en ligne)
↑(en) H. Fernandez, P. Capmas, J. P. Lucot et B. Resch, « Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial », Human Reproduction, vol. 28, no 5, , p. 1247–1253 (ISSN0268-1161 et 1460-2350, DOI10.1093/humrep/det037, lire en ligne)
↑Erin Hendriks, Rachel Rosenberg et Linda Prine, « Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management », American Family Physician, vol. 101, no 10, , p. 599–606 (ISSN1532-0650, PMID32412215, lire en ligne)
↑Sonia Hasani, Mojgan Mirghafourvand, Khalil Esmaeilpour et Fahimeh Sehhatie Shafaie, « The effect of counseling based on health promotion awareness on mental health and self-esteem in women with ectopic pregnancy: a randomized controlled clinical trial », The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: The Official Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, vol. 34, no 11, , p. 1687–1694 (ISSN1476-4954, PMID31303080, DOI10.1080/14767058.2019.1644314, lire en ligne)
