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Version du 20 mars 2024 à 16:46

Grossesse ectopique
Caractéristiques
Maladie

Signes	Aucun signe clinique , Douleur à la mobilisation du col , Douleur à la palpation de l'abdomen, Douleur à la mobilisation des annexes , Masse à la palpation des annexes , Utérus trop petit pour l'âge gestationnel
Symptômes	Vertige , Syncope , Douleur abdominale , Asymptomatique , Aménorrhée secondaire , Diarrhée , Vomissement , Nausées , Douleur pelvienne , Saignement vaginal
Diagnostic différentiel	Grossesse, Colique néphritique, Appendicite, Avortement spontané, Rupture de kyste ovarien, Avortement spontané ou fausse couche, Torsion ovarienne, Hémorragie sous-chorionique, Gastro-entérite virale, Atteinte inflammatoire pelvienne, ... [+]
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La grossesse ectopique, ou grossesse extra-utérine, est définie comme l'implantation et le développement d'un blastocyte à l'extérieur de la cavité utérine.^[1]

La grossesse ectopique fait partie du diagnostic différentiel du saignement de premier trimestre.^[2]

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Description:	Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:	L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Épidémiologie

L'incidence des grossesses ectopiques est de 1 à 2% de toutes les grossesses. La rupture d'une grossesse extra-utérine est la première cause de mortalité maternelle au premier trimestre ; elle représente 75% des décès maternels au cours du premier trimestre. La grossesse ectopique représente 5 à 10% de tous les décès liés à la grossesse.^[2]^[3]^[4]

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Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:	La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

Étiologies

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Description:	Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Étiologie
Commentaires:	Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc. Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce. Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:	Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve : les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente) les néoplasies abdominales [Étiologie] les hernies incarcérées [Étiologie] les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn) l'impaction fécale [Étiologie] les corps étrangers [Étiologie] les abcès intra-péritonéaux [Étiologie] le volvulus [Étiologie]. Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

Les étiologies de la grossesse ectopiques sont :

Tous dommages ou dysfonctionnement au niveau des trompes de Fallope peut entrainer une implantation aberrante du blastocyte. ^[5]

Physiopathologie

Physiologie normale de la fécondation et de l'implantation^[6]

Dans le contexte d'une implantation normale, le processus débute avec la libération de l'ovocyte de 2e ordre qui est rapidement attrapé par l'infundibulum des trompes de Fallope. Le péristaltisme tubaire et le mouvement unidirectionnel des cils permettent d'acheminer l'ovocyte dans la lumière tubaire. La fécondation peut alors avoir lieu, au sein de la lumière tubaire. À partir du 3^e jour post-fécondation, la morula (l'ovule fécondé) pénètre dans la cavité utérine.

Après 6 à 7 jours post-fécondation, le blastocyte s'implante au sein de la paroi utérine. L'implantation se divise en trois étapes : (1) l'apposition, (2) l'adhésion et (3) l'invasion. Tout d'abord, l'apposition est le premier contact entre la paroi utérine et le blastocyte. Ensuite, l'adhésion consiste à établir un contact plus important entre le blastocyte et la paroi utérine. Et le tout se termine avec l'invasion, avec la pénétration dans le myomètre et le système vasculaire utérin.

Donc, lors d'une grossesse ectopique, les mêmes étapes se produisent, mais dans un endroit anatomique non favorable au développement d'une grossesse. Comme mentionné dans l'explication du processus menant à une implantation optimale, les trompes de Fallope doivent être compétentes pour apporter l'ovule fécondé au niveau de la paroi utérine. Ceci explique pourquoi toutes atteintes au niveau de celles-ci peut entrainer un risque augmenté de grossesse ectopique ; n'importe quelle insulte au sein de la trompe engendrant un dysfonctionnement des cils tubaires ou du péristaltisme tubaire compromet l'acheminement de l'ovule fécondé dans la cavité utérine.

La physiologie des premiers jours après la fécondation est également importante pour expliquer les conséquences possibles d'une grossesse ectopique. L'invasion attendue du myomètre et du système vasculaire utérin par le blastocyte explique pourquoi des grossesses abdominales, par exemple, peuvent entrainer des chocs hémorragiques.

Une grossesse extra-utérine survient lorsqu'un ovule fécondé s'implante à l'extérieur de la cavité utérine.^[7] Cet ovule fécondé peut s'implanter à plusieurs endroits tout au long du tractus génital ou encore au niveau de l'espace péritonéal.

Classification de la grossesse ectopique ^[1]^[2]^[3]

La grossesse ectopique est classifiée selon l'emplacement de l'implantation du blastocyte. Pratiquement toutes les grossesses extra-utérines se produisent au niveau de la trompe de Fallope.


Classification	Localisation	Incidence^[1]^[3]
Tubaire	Implantation dans une trompe de Fallope au niveau de l'ampoule au niveau isthmiques au niveau des fimbriae au niveau de l'interstice	98% 70% 12% 11% 2%
Interstitielle	Implantation dans la partie interstitielle de la trompe de Fallope et traverse le myomètre dans le fond utérien aussi appelé "grossesse cornuale" dans certains ouvrages^[1].	2 à 4%
Hétérotopique	Grossesse intra-utérine et ectopique concomitantes le diagnostic de grossesse hétérotopique spontanée est peu fréquent^[1].	1 à 3%
Ovarienne	Implantation au niveau d'un ovaire 81% sont associés à des dispositifs intra-utérins	1/7 000
Abdominale	Implantation au niveau de la cavité péritonéale de l'abdomen certaines naissances de bébés à terme en bonne santé ont été signalés. elle est associée à un taux élevé de mortalité maternelle en raison du risque d'hémorragie importante^[1].	1/5 000
Cicatrice de césarienne	Implantation au niveau de la paroi utérine antérieure du segment utérin inférieur où réside la cicatrice d'une césarienne antérieure	1/2 000
Cervicale	Implantation au niveau de la muqueuse du canal endocervicale 70% sont associés à une dilatation et curetage lors d'une grossesse antérieure.	Rare

Physiopathologie de la symptomatologie

Douleurs abdominales

La physiopathologie des douleurs abdominales, au niveau d'une grossesse ectopique tubaire, s'explique non par l'implantation en tant que tel, mais bien par l'hémorragie qui en suit. En fait, l'implantation se produit généralement dans la paroi de la trompe, au niveau du tissu conjonctif, sous la séreuse. Au niveau de l'intérieure de la trompe elle-même, une réaction minimale ou encore absente peut se produire. C'est plutôt l'envahissement du trophoblastes au sein des vaisseaux sanguins qui entraine une hémorragie locale. Cette hémorragie engendre un hématome dans l'espace sous-séreux au fur et à mesure que la grossesse progresse. La distension progressive de la trompe conduit finalement à des douleurs et à une rupture.^[3]

Saignements utérins anormaux

Les saignements utérins anormaux sont dus à la desquamation de l'endomètre décidual. Ils peuvent aller d'absent à des saignements similaires aux menstruations.^[7]

Aménorrhée secondaire

L'aménorrhée est dite secondaire en grossesse, puisqu'elle survient, généralement, après que la patiente aille déjà eu une ménarche et des cycles menstruelles. Que la grossesse soit intra- ou extra-utérine, l'aménorrhée survient suite à des niveaux de progestérone et d'œstrogène importants, ce qui suppriment l'axe hypothalamique et ainsi le cycle menstruel.

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Description:	La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:	Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

Présentation clinique

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Description:	Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées. Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:	Présentation clinique (Aucun texte) Facteurs de risque (Texte) Questionnaire (Texte) Examen clinique (Texte)

Facteurs de risque

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Description:	Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Facteur de risque
Commentaires:	Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer. Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.). Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:	Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont : l'obésité [Facteur de risque] l'hypertension artérielle [Facteur de risque] le tabagisme [Facteur de risque] le diabète [Facteur de risque].

Il est important de mentionner que 50% des patientes présentant une grossesse ectopique auront aucun facteur de risque identifiable. Les facteurs de risque sont : ^[2]

la grossesse ectopique antérieure : 10% des patientes présenteront une récidive.
- à deux ATCD de grossesse ectopique, le risque de récidive augmente à 25%
les facteurs tubaires :
- les lésions au niveau des trompes de Fallope : chirurgie ou pathologie antérieure des trompes de Fallope
- les complications d'une infection pelvienne ascendante
- la maladie inflammatoire pelvienne
- la chirurgie pelvienne antérieure
la fécondation in vitro :
- le risque de grossesse ectopique passe de 2% (pour une conception naturelle) à 2,1 à 8,6% pour un transfert d'embryon.
- l'hypothèse est que les médicaments utilisés entrainent des taux élevés de progestérone et d'estradiol altérant ainsi le péristaltisme tubaire et la relaxation utérine^[3]
- certains facteurs tels que le nombre d'embryons de transféré, le stade embryonnaire (3 jours versus 5 jours) et l'état de l'embryon (frais versus cryocongelés) peuvent avoir un impact sur ce risque.
l'infertilité
le tabagisme :
- la fumée de cigarette affecte potentiellement la fonction ciliaire et des muscles lisses de la trompe de Fallope^[3]
l'âge maternel avancé (>35 ans)
l'endométriose
la variante anatomique du système reproducteur
l'utilisation d'un dispositif intra-utérin (DIU) :
- 53% des grossesses survenant chez les patientes ayant un DIU sont extra-utérines.

Les éléments suivants ne sont pas associés de manière significative aux grossesses ectopique : l'utilisation de contraceptifs oraux, l'interruption volontaire de grossesse, l'échec de la grossesse d'urgence, la césarienne et l'avortement spontané antérieur.

Questionnaire

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Description:	Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments. Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts. N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page. Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:	Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont : une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire des nausées [Symptôme] des sueurs [Symptôme] de la dyspnée [Symptôme]. D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont : la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme] la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire] des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme]. Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont : l'odynophagie [Symptôme] la fièvre [Symptôme] l'absence de rhinorrhée [Symptôme] l'absence de changement de la voix [Symptôme] l'absence de toux [Symptôme].

Les symptômes liés à la grossesse ectopique sont souvent non spécifiques. Ils sont : ^[2]

les douleurs abdominales basses : présentes dans près de 100% des cas^[3]
- unilatérale ou bilatérale
- localisée ou généralisée
les douleurs sous-diaphragmatiques ou à l'épaule : évoquent un saignement intra-abdominal
les saignements vaginaux : surviennent dans 75% des cas
l'aménorrhée secondaire : environ 50% des femmes
la syncope, les étourdissements

Examen clinique

La section obligatoire Examen clinique ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique. Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple). Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:	L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants : aux signes vitaux [examen clinique] : de la fièvre [signe clinique] des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée) à l'examen abdominal [examen clinique]: une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique] un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique] un signe de Rovsing positif [signe clinique] un ressaut positif [signe clinique] un signe du Psoas positif [signe clinique] un signe de l'obturateur positif [signe clinique] un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

L'examen clinique permet d'objectiver les signes suivants : ^[3]

à l'examen abdominal:
- la sensibilité abdominale : diffuse ou localisée
- la sensibilité à la mobilisation des annexes et/ou du col
- la masse annexielle unilatérale
- les modifications utérines typiques de la grossesse : ramollissement et légère augmentation de sa taille
les signes vitaux :
- le instabilité hémodynamique : suspecter une rupture des trompes et un saignement intra-abdominal
à l'examen gynécologique

Comorbidités

La section facultative Comorbidités ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section énumère les comorbidités fréquemment retrouvées dans cette maladie.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Comorbidité
Commentaires:	Il est possible de donner un petit résumé de ce qui doit être recherché au questionnaire et à l'examen physique afin de déceler les comorbidités.
Exemple:	La dyspepsie fonctionnelle a les comorbidités suivantes : le RGO (30%) [comorbidité]: le patient se plaindra de pyrosis, de relfux et de mauvais goût dans la bouche. le SCI [comorbidité]: entraîne un inconfort abdominal avec une alternance entre des selles normales et de la constipation et / ou diarrhée.

Les comorbidités associées à cette maladie sont:

Examens paracliniques

La section obligatoire Examens paracliniques ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:	Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:	Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc. Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu). Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique. Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:	Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome : les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique] le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique] le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique] le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique] les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique] l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

Les examens paracliniques pertinents pour le diagnostic d'une grossesse ectopique sont :

le dosage du β-hCG : permet d'établir la viabilité de la grossesse
- des taux décroissants de β-hCG
- une faible augmentation de β-hCG
l'échographie abdomino-pelvienne (transvaginale ou transabdominale) : ^[3]
- une masse annexielle avec un utérus vide
- un anneau tubaire hyperéchogène (sacs liquidiens avec des anneaux échogènes épais) ^[5]
- un sac gestationnel avec un sac vitellin ou un embryon dans les annexes
- une masse annexielle complexe
la formule sanguine complète : évalue les pertes sanguines et indirectement, l'état hémodynamique ^[3]
le dosage sérique de progestérone ^[1]^[4]
l'imagerie par résonnance magnétique : peut être utile pour imager une grossesse extra-utérine atypique (rarement)^[3]

Approche clinique

Il est important de comprendre que le diagnostic de la grossesse ectopique n'est pas aussi simple que dans les livres. En effet, on pose habituellement un diagnostic temporaire, une grossesse à localisation indéterminée (GLI) avant de pouvoir déterminer avec certitude la présence d'une grossesse ectopique.^[1]

Les protocoles de prise en charge n'ont pas une valeur diagnostique, mais une valeur prédictive. Ils permettent d'établir un faible risque ou un risque élevé de grossesse ectopique.^[1]

La première étape est de prescrire un test de grossesse sérique (un dosage de β-hCG) positif. Une grossesse intra-utérine viable a 99% de chances de démontrer une augmentation de 49% des taux de β-hCG sanguin lorsque les taux initiaux sont <1 500 UI/L. Au contraire, des taux décroissants de β-hCG ou une faible augmentation (<35% en 48 heures) suggère une grossesse de localisation indéterminée (GLI) avec une précision de 80,2%^[2]^[4]. Il convient de noter que le tiers des grossesses extra-utérines ont une progression normale des taux de β-hCG^[3].

L'échographie endovaginale est utilisée pour visualiser une grossesse intra- ou extra-utérine^[10]. Idéalement, elle doit être performée par un échographiste ou un radiologiste expérimentés^[1] et l'échographie transvaginale est plus précise et sensible que la transabdominale^[11]. Le diagnostic peut être facile lorsqu'un visualise une grossesse intra-utérine ou extra-utérine.^[4] On est habituellement en mesure de détecter une grossesse intra-utérine lorsque les taux de β-hCG se retrouve entre 1 500 et 2 000 UI/L.^[3]

Grossesse à localisation indéterminée

Si l'échographie ne permet pas de localiser la grossesse et que les taux de β-hCG s'avèrent positifs, le diagnostic devient alors une grossesse à localisation indéterminée (GLI)^[4]. Il faut alors se fier aux dosages sériés de β-hCG et de l'état clinique de la patiente. Ce n'est pas parce que l'échographie est négative, qu'il y a une absence de grossesse intra- ou extra-utérine. Plusieurs raisons peuvent l'expliquer :

la grossesse intra-utérine ne peut pas être visualisée puisque le sac gestationnel ne s'est pas encore développé
la grossesse extra-utérine est trop petite pour être détectée par l'échographie^[3]

La prise en charge d'une GLI doit comporter des suivis serrés avec des examens paracliniques jusqu'à ce que le diagnostic de grossesse intra-utérine viable ou de grossesse extra-utérine non viable soit posé.

Les issues possibles pour une grossesse à localisation indéterminée sont : ^[1]

une grossesse intra-utérine (GIU) - 34 à 40%
- une GIU viable
- une GIU non-viable
une grossesse à localisation indéterminée arrêtée - 44 à 69%
- lorsque les taux de β-hCG se négativent et que la localisation de la grossesse reste indéterminée.
une grossesse à localisation indéterminée persistante - 2%
- diagnostic toutefois temporaire pouvant mener aux autres issues précédentes ou un diagnostic n'impliquant pas une grossesse comme un tératome ou une source non gynécologique.
une grossesse extra-utérine - 8 à 14%

Lorsqu'on établit le diagnostic transitoire est posé, si ce n'est pas déjà fait, on dose la progestérone. Les taux de progestérone peuvent nous aider à évaluer la viabilité de la grossesse, et ainsi sa localisation : ^[4]

un taux sérique ≤ 2 mmol/L a une spécificité d'environ 100% pour identifier une grossesse anormale
un taux sérique > 2 mmol/L est associé à une grossesse intra-utérine normale

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme. Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:

Diagnostic

La grossesse de localisation indéterminée (GLI) est un état transitoire dans le processus de diagnostic pour la grossesse ectopique ^[1] (ou encore une catégorisation qui suggère que la patiente a un risque de grossesse extra-utérine). Environ 15% des femmes qui subissent une échographie lors du premier trimestre reçoivent le diagnostic de GLI.^[4]

Le diagnostic de la grossesse ectopique repose à la fois sur l'échographie abdomino-pelvienne et l'évolution des taux de β-hCG.^[2] Il est important de mentionner qu'aucun signe ou symptôme spécifique est pathognomonique de la grossesse extra-utérine ; le diagnostic différentiel est très élargi.^[3]

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:	Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier. Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:	L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate. Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a : une blessure myocardique aiguë des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants : des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique un changement ischémique de novo à l'ECG une apparition d'ondes Q pathologiques une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Diagnostic différentiel

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:	Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Diagnostic différentiel
Commentaires:	Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article. Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique. Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:	Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend : l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel] l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel] la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] ~~Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient...~~ (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.) la cystite [diagnostic différentiel].

Le diagnostic différentiel de la maladie est : ^[2]^[3]

la grossesse normale
la menace d'avortement
l'avortement spontané
l'avortement incomplet
la rupture de kyste ovarienrupture de kyste ovarien
la torsion ovarienne
l'appendicite
les calculs urinaires
le traumatisme abdominal
la gastro-entérite
l'hémorragie sous-choriale lors d'une grossesse intra-utérine^[7]
la maladie inflammatoire pelvienne^[7]

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:	Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:	Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier. La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte. Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.). Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page. Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement. Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm. Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:

Une fois le diagnostic de grossesse ectopique établit, le traitement peut prendre différentes formes, allant du moins invasif au plus invasif : l'expectative, le traitement pharmacologique et le traitement chirurgical.

Le choix du traitement repose sur la symptomatologie et l'état hémodynamique de la patiente, la tendance des niveaux de β-hCG et le risque de rupture de la grossesse ectopique.^[2] Le type de grossesse ectopique est également important dans la prise en charge, mais l'article présent abordera seulement la prise en charge de la grossesse ectopique^[1].

Il est crucial de noter que la littérature, telle que l'essai randomisé DEMETER^[12], suggère qu'il n'y a aucune différence significative quant aux taux de fertilité ultérieurs entre les traitements médicaux et chirurgicaux.^[2]^[13]

Expectative

L'expectative est l'approche la plus conservative. Toutefois, l'expectative peut entraîner des complications graves en cas d'échec. D'où l'importance d'assurer un suivi.^[1]

Il est possible, dans certains cas bien précis, d'observer et de suivre attentivement les taux de β-hCG afin de s'assurer que le corps fasse son travail et se débarrasse lui-même de la grossesse ectopique.

Indications à l'expectative

Pour être éligible à un traitement conservateur, les patientes doivent avoir tous les critères suivants : ^[1]

la patiente doit être asymptomatique
l'échographie démontre l'absence de cœur fœtal, l'absence d'hématosalpinx et la présence non significative ou l'absence de liquide libre
un taux de β-hCG <1 000 UI/L
un taux de β-hCG diminuant de >15-20% sur 48 heures
la possibilité d'assurer un suivi serré et fiable
la patiente doit comprendre et accepter les risques de l'expectative et doit avoir été informée des signes et symptômes nécessitant qu'elle se présente à l'urgence

Les taux de résolution spontanée diminuent à mesure que les niveaux de β-hCG augmentent. Par exemple, des taux de β-hCG <200 UI/L se résorberont spontanément dans 88% des cas. Il faut suivre les patientes aux 48 heures pour s'assurer que le dernier critère (ci-haut) est rempli.^[2]

Traitement pharmacologie

Le traitement pharmacologique consiste à prescrire du méthotrexate ; c'est un traitement sûr et efficace^[1]. Étant un antagoniste du folate, il permet l'inhibition de la division cellulaire rapide (comme dans un blastocyte), entraînant l'arrêt de la croissance de la grossesse extra-utérine. Il s'agit d'un schéma thérapeutique à dose unique ou en deux doses^[1]. Le traitement pharmacologique atteinte des taux de succès de 70 à 95%. Étant un tératogène puissant, il est important d'assurer une contraception 3 mois post-traitement. ^[1]^[2]

Le traitement avec le méthotrexate demande des analyses de laboratoire comme la formule sanguine complète, une créatinine et un dosage d'ALT.

Indications au traitement pharmacologique

Pour être éligible à un traitement pharmacologique, la patiente doit rencontrer tous ces critères : ^[1]

la patiente doit être asymptomatique et cliniquement stable (sans douleur abdominale)
un taux de β-hCG <1 500 UI/L et une augmentation <20% en 48h
l'échographie démontre, tous les éléments suivants :
- une masse annexielle <3,5 cm
- un sac vide ou hétérogène
- la présence minime ou l'absence de liquide libre
la possibilité d'assurer un suivi serré et fiable

Contre-indications au traitement pharmacologique

Puisque le méthotrexate est un antimétabolite puissant, il affecte les tissus en prolifération, comme la moelle osseuse, la muqueuse intestinale, les cellules malignes et le tissu trophoblastique^[3]. Il y a alors quelques contre-indications à son utilisation.

Les contre-indications absolues du traitement au méthotrexate sont : ^[1]^[3]

l'insuffisance rénale ou hépatique cliniquement significative
la dyscrasie ou la myélosuppression (leucopénie, thrombopénie, neutropénie, anémie importante)
la fibrose pulmonaire
les ulcères gastroduodénal actif
l'immunosuppression
l'infection chronique
la grossesse intra-utérine concomitante
l'allaitement maternel

Traitement chirurgical

Le traitement chirurgical de la grossesse ectopique a un taux de succès supérieur à celui du traitement pharmacologique. Le traitement chirurgical consiste à aller retirer directement la grossesse ectopique. Lors d'une grossesse extra-utérine tubaire, il y a principalement deux techniques utilisées :

la salpingotomie : consiste à retirer la grossesse ectopique via une incision dans la trompe de Fallope.
la salpingectomie : ablation d'une partie (partielle) ou de la totalité (totale) de la trompe de Fallope contenant la grossesse ectopique.

On opte habituellement, lors possible, une prise en charge minimalement invasive. Il n'existe pas de preuves solides priorisant le choix d'une technique (salpingotomie versus salpingectomie) dans la gestion chirurgicale de la plupart des grossesses tubaires.^[1]

Comparaison entre la salpingotomie et la salpingectomie^[1]


	Salpingotomie	Salpingectomie
Avantages	La salpingotomie permet de : préserver la fertilité chez une femme ayant une trompe de Fallope controlatérale dysfonctionnelle aucun avantage pour les femmes ayant une trompe de Fallop controlatérale compétente	La salpingectomie permet de : diminuer le risque de grossesse extra-utérine persistente diminuer la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine
Inconvénients	la salpingotomie entraine : la nécessite une surveillance post-opératoire pour s'assurer que toute la grossesse a été retirée une augmentation du risque de grossesse ectopique persistante une augmentation de la probabilité du risque de récidive de grossesse extra-utérine	La salpingectomie entraine : la diminution possible de la fertilité chez une femme ayant une trompe de Fallope controlatérale dysfonctionnelle

Indications pour le traitement chirurgical

Les indications faisant opter pour une intervention chirurgicale sont : ^[1]

la présence de signes de rupture de la grossesse ectopique
la présence de contre-indications pour un traitement pharmacologique et/ou l'expectative
la préférence personnelle de la patiente
le développement de symptôme ou d'instabilité hémodynamique chez une patiente sous méthotrexate

Traitement d'urgence

Il est important de reconnaître une rupture de grossesse ectopique et de prodiguer un traitement chirurgical d'urgence. Il est essentiel de faire immédiatement appel à la banque de sang pour demander des produits sanguins.

La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administré chez toutes les femmes ayant un Rh négatif.^[3]

Traitement psychologique

Les interventions psychologiques sont cruciales dans la prise en charge d’une patiente ayant une grossesse à localisation indéterminée ou une grossesse ectopique. Le counseling et l’éducation (sur les interventions médicales possibles, les complications physiques et psychologiques des interventions et sur les soins péri- et post-opératoires) des patientes sont primordiaux et permettent d’améliorer la santé mentale et l’estime de soi ^[14].

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier. Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:

Complications

Les complications de la grossesse ectopique sont : ^[7]

une rupture de la grossesse ectopique
une infertilité secondaire due aux cicatrices ou au traitement chirurgical ayant mener à la perte d'une trompe de Fallope, par exemple.
un risque accru de récidive de grossesse ectopique

Rupture de la grossesse ectopique

Une des complications possible est la rupture de la grossesse extra-utérine. Elle est habituellement spontanée.^[3] Le taux de rupture d'une grossesse ectopique tubaire est de 15% dans les pays occidentaux.^[2]

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Description:	Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie. Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables. Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie. Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie. Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:	Les complications de l'infarctus du myocarde sont : la rupture d'un pilier mitral [Complication] l'oedème aiguë du poumon [Complication] la tachycardie ventriculaire [Complication] le bloc AV de haut grade [Complication].

Évolution

Le pronostic est généralement bon chez les patientes ayant reçue un traitement approprié. Aux États-Unis, le taux de décès n'est que de 3,8 décès pour 10 000 grossesses ectopiques. La fertilité des patientes ayant eu une grossesse ectopique peut être compromis, peu dépendant du traitement utilisé. ^[7]

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Description:	Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Prévention

Les interventions pouvant être mises en place pour prévenir les grossesses ectopiques se basent essentiellement sur les facteurs de risque. La prévention primaire consiste alors en : ^[2]^[7]

la prévention et le traitement précoce des précoce des infections transmises sexuelles et par le sang (afin de prévenir les lésions au niveau de trompes de Fallope)
la cessation tabagique

Une échographie endovaginale précoce et un suivi des taux de β-hCG peuvent être offerts chez les patientes ayant des facteurs de risque d'une grossesse ectopique.^[7]

Prévention de l'allo immunisation maternelle

La prévention de la sensibilisation maternelle à l'antigène Rhésus D (le WhiRho) doit également être administré chez toutes les femmes ayant un Rh négatif et ayant reçu un diagnostic de grossesse extra-utérine.^[3]

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Description:	Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque : l'arrêt tabagique l'activité physique régulière la perte de poids si obésité le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie éviter toute consommation de cocaïne.

Références

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Description:	Dans la section références se trouve toutes les références (références sans groupe). Pour ajouter des références, passez par la fonction d'ajout de références. N'ajoutez pas de références manuellement.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:

↑ ^1,00 ^1,01 ^1,02 ^1,03 ^1,04 ^1,05 ^1,06 ^1,07 ^1,08 ^1,09 ^1,10 ^1,11 ^1,12 ^1,13 ^1,14 ^1,15 ^1,16 ^1,17 ^1,18 ^1,19 ^1,20 ^1,21 et ^1,22 Leslie Po, Jacqueline Thomas, Kelsey Mills et Andrew Zakhari, « Directive clinique no 414 : Prise en charge des grossesses de localisation indéterminée et des grossesses ectopiques tubaires et non tubaires », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 43, n^o 5,‎ mai 2021, p. 631–649.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2021.01.001, lire en ligne)
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[:3-1] 1,00 ^1,01 ^1,02 ^1,03 ^1,04 ^1,05 ^1,06 ^1,07 ^1,08 ^1,09 ^1,10 ^1,11 ^1,12 ^1,13 ^1,14 ^1,15 ^1,16 ^1,17 ^1,18 ^1,19 ^1,20 ^1,21 et ^1,22 Leslie Po, Jacqueline Thomas, Kelsey Mills et Andrew Zakhari, « Directive clinique no 414 : Prise en charge des grossesses de localisation indéterminée et des grossesses ectopiques tubaires et non tubaires », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 43, n^o 5,‎ mai 2021, p. 631–649.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2021.01.001, lire en ligne)

[:0-2] 2,00 ^2,01 ^2,02 ^2,03 ^2,04 ^2,05 ^2,06 ^2,07 ^2,08 ^2,09 ^2,10 ^2,11 ^2,12 et ^2,13 Kellie Mullany, Madeline Minneci, Ryan Monjazeb et Olivia C Coiado, « Overview of ectopic pregnancy diagnosis, management, and innovation », Women's Health (London, England), vol. 19,‎ 2023, p. 17455057231160349 (ISSN 1745-5065, PMID 36999281, Central PMCID PMC10071153, DOI 10.1177/17455057231160349, lire en ligne)

[:1-3] 3,00 ^3,01 ^3,02 ^3,03 ^3,04 ^3,05 ^3,06 ^3,07 ^3,08 ^3,09 ^3,10 ^3,11 ^3,12 ^3,13 ^3,14 ^3,15 ^3,16 ^3,17 ^3,18 ^3,19 et ^3,20 (en) Surette, AnnMarie et M. Dunham, Samantha et al., Current diagnosis & treatment : obstetrics & gynecology, New-York, McGraw-Hill Education, coll. « Lange medical book. », 2019, 12^e éd. (ISBN 978-0-07-183390-5), p. Chapitre 13

[:2-4] 4,0 ^4,1 ^4,2 ^4,3 ^4,4 ^4,5 et ^4,6 Danielle M. Panelli, Catherine H. Phillips et Paula C. Brady, « Incidence, diagnosis and management of tubal and nontubal ectopic pregnancies: a review », Fertility Research and Practice, vol. 1,‎ 2015, p. 15 (ISSN 2054-7099, PMID 28620520, Central PMCID 5424401, DOI 10.1186/s40738-015-0008-z, lire en ligne)

[:4-5] 5,0 et ^5,1 (en) Rick D. Kellerman MD, David P. Rakel MD, Joel J. Heidelbaugh MD et Ernestine M. Lee MD, MPH, Conn's Current Therapy 2024, Philadelphia, Elsevier, 2024, 1640 p. (ISBN 978-0-443-12151-7), p. 1288-1291

[6] (en) F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey, Williams Obstetrics, New York, McGraw Hill, 7 avril 2022, 26^e éd., 1328 p. (ISBN 9781260462746)

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[8] {{{référence_fréquence}}}

[9] {{{référence_fréquence}}}

[10] Michiel C. Van den Hof, Mila Smithies, Ori Nevo et Annie Ouellet, « No 375 – Directive clinique sur l'utilisation de l’échographie au premier trimestre », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 41, n^o 3,‎ mars 2019, p. 396–404 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2018.12.002, lire en ligne)

[11] Nabil Mathlouthi, Olfa Slimani, Amira Ferchichi et Riadh Ben Temime, « [Medical treatment of ectopic pregnancy] », La Tunisie Medicale, vol. 91, n^o 7,‎ juillet 2013, p. 435–439 (ISSN 0041-4131, PMID 24008873, lire en ligne)

[12] (en) H. Fernandez, P. Capmas, J. P. Lucot et B. Resch, « Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial », Human Reproduction, vol. 28, n^o 5,‎ 1^er mai 2013, p. 1247–1253 (ISSN 0268-1161 et 1460-2350, DOI 10.1093/humrep/det037, lire en ligne)

[13] Erin Hendriks, Rachel Rosenberg et Linda Prine, « Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management », American Family Physician, vol. 101, n^o 10,‎ 15 mai 2020, p. 599–606 (ISSN 1532-0650, PMID 32412215, lire en ligne)

[14] Sonia Hasani, Mojgan Mirghafourvand, Khalil Esmaeilpour et Fahimeh Sehhatie Shafaie, « The effect of counseling based on health promotion awareness on mental health and self-esteem in women with ectopic pregnancy: a randomized controlled clinical trial », The Journal of Maternal-Fetal & Neonatal Medicine: The Official Journal of the European Association of Perinatal Medicine, the Federation of Asia and Oceania Perinatal Societies, the International Society of Perinatal Obstetricians, vol. 34, n^o 11,‎ juin 2021, p. 1687–1694 (ISSN 1476-4954, PMID 31303080, DOI 10.1080/14767058.2019.1644314, lire en ligne)

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 == Physiopathologie ==
+=== Physiologie normale de la fécondation et de l'implantation<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey|titre=Williams Obstetrics|lieu=New York|éditeur=McGraw Hill|date=7 avril 2022|numéro d'édition=26|pages totales=1328|isbn=9781260462746}}</ref> ===
+Dans le contexte d'une implantation normale, le processus débute avec la libération de l'ovocyte de 2e ordre qui est rapidement attrapé par l'infundibulum des trompes de Fallope. Le péristaltisme tubaire et le mouvement unidirectionnel des cils permettent d'acheminer l'ovocyte dans la lumière tubaire. La fécondation peut alors avoir lieu, au sein de la lumière tubaire. À partir du 3<sup>e</sup> jour post-fécondation, la morula (l'ovule fécondé) pénètre dans la cavité utérine.
+Après 6 à 7 jours post-fécondation, le blastocyte s'implante au sein de la paroi utérine. L'implantation se divise en trois étapes : (1) l'apposition, (2) l'adhésion et (3) l'invasion. Tout d'abord, l'apposition est le premier contact entre la paroi utérine et le blastocyte. Ensuite, l'adhésion consiste à établir un contact plus important entre le blastocyte et la paroi utérine. Et le tout se termine avec l'invasion, avec la pénétration dans le myomètre et le système vasculaire utérin.
+Donc, lors d'une grossesse ectopique, les mêmes étapes se produisent, mais dans un endroit anatomique non favorable au développement d'une grossesse. Comme mentionné dans l'explication du processus menant à une implantation optimale, les trompes de Fallope doivent être compétentes pour apporter l'ovule fécondé au niveau de la paroi utérine. Ceci explique pourquoi toutes atteintes au niveau de celles-ci peut entrainer un risque augmenté de grossesse ectopique ; n'importe quelle insulte au sein de la trompe engendrant un dysfonctionnement des cils tubaires ou du péristaltisme tubaire compromet l'acheminement de l'ovule fécondé dans la cavité utérine.
+La physiologie des premiers jours après la fécondation est également importante pour expliquer les conséquences possibles d'une grossesse ectopique. L'invasion attendue du myomètre et du système vasculaire utérin par le blastocyte explique pourquoi des grossesses abdominales, par exemple, peuvent entrainer des chocs hémorragiques.
 Une grossesse extra-utérine survient lorsqu'un ovule fécondé s'implante à l'extérieur de la cavité utérine.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Erin|nom1=Hendriks|prénom2=Rachel|nom2=Rosenberg|prénom3=Linda|nom3=Prine|titre=Ectopic Pregnancy: Diagnosis and Management|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=10|date=2020-05-15|issn=1532-0650|pmid=32412215|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32412215|consulté le=2024-03-17|pages=599–606}}</ref> Cet ovule fécondé peut s'implanter à plusieurs endroits tout au long du tractus génital ou encore au niveau de l'espace péritonéal.
-La physiologie normale<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=F. Gary Cunningham, Kenneth J. Leveno, Jodi S. Dashe, Barbara L. Hoffman, Catherine Y. Spong, Brian M. Casey|titre=Williams Obstetrics|lieu=New York|éditeur=McGraw Hill|date=7 avril 2022|numéro d'édition=26|pages totales=1328|isbn=9781260462746}}</ref> :
-<!-- Ajouter la physiologie de l'implantation normale pour expliquer celle de la GEU -->
 === Classification de la grossesse ectopique <ref name=":3" /><ref name=":0" /><ref name=":1" /> ===
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 ==== Aménorrhée secondaire ====
+L'aménorrhée est dite secondaire en grossesse, puisqu'elle survient, généralement, après que la patiente aille déjà eu une ménarche et des cycles menstruelles. Que la grossesse soit intra- ou extra-utérine, l'aménorrhée survient suite à des niveaux de progestérone et d'œstrogène importants, ce qui suppriment l'axe hypothalamique et ainsi le cycle menstruel.
 {{Section ontologique|classe=Maladie|nom=Physiopathologie}}