Utilisateur:Pascale Coulombe/Brouillons/AVC ischémique
Classe de maladie | |
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Caractéristiques | |
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Signes | Ataxie , Héminégligence, Cécité corticale, Hypoesthésie, Paralysie d'un bras, Paralysie d'une jambe, Parésie d'un bras, Parésie d'une jambe, Paralysie du visage, Parésie du visage, ... [+] |
Symptômes |
Hypersomnolence, Cécité, Nausées, Troubles cognitifs, Vertige , Hémianesthésie, Hémiparésie, Hémianopsie homonyme, Héminégligence, Céphalée , ... [+] |
Étiologies |
Embolie graisseuse, Embolie aérienne, Dysplasie fibromusculaire, Maladie vasculaire athérosclérotique, Dissection artérielle, Embolie septique, Embolie cardiaque |
Informations | |
Terme anglais | Ischemic stroke |
Autres noms | Accident vasculaire cérébral ischémique |
Spécialités | Neurologie, Médecine interne, Médecine d'urgence, Soins intensifs, Médecine familiale |
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L'accident vasculaire cérébral (AVC) est un épisode symptomatique de dysfonction neurologique causé par une atteinte ischémique du système nerveux central.[1] L'AVC est courant et peut être une cause importante de morbidité et de mortalité.
Épidémiologie
L'AVC est la cinquième cause de décès la plus fréquente si on le considère séparément des autres maladies cardiovasculaires. Aux États-Unis, on estime que 795 000 patients souffrent d'AVC chaque année, et la prévalence de l'AVC augmente avec l'âge. Le risque à vie de tous les types d'AVC est plus élevé chez les femmes. Cependant, ceci est attribué à une espérance de vie plus longue. [2]
Étiologies
L'étiologie de l'AVC ischémique est due à des événements provocant une diminution du flux sanguin vers le cerveau[3][4][2] :
- l'événement thrombotique, provoqué par une MVAS, une dissection artérielle, une dysplasie fibromusculaire ou un état inflammatoire[note 1]
- l'événement embolique, provoqué par des embolies septiques, cardiaques, aériennes et graisseuses[note 2].
L'étiologie de l'AVC affecte à la fois le pronostic et l'issu clinique. [3][4][2]
Physiopathologie
Dans la thrombose, il existe un processus obstructif qui empêche la circulation sanguine vers certaines régions du cerveau.
Les événements emboliques se produisent lorsqu'il y a un caillot provenant d'un autre endroit du corps. La source du caillot provient souvent des valves ou des cavités du cœur: par exemple, lorsqu'un caillot se forme dans les oreillettes lors de la fibrillation auriculaire et se déloge dans l'alimentation vasculaire artérielle.
Les embolies veineuses, septiques, aériennes ou graisseuses sont d'autres causes moins fréquentes. Les infarctus lacunaires sont généralement observés dans les zones sous-corticales du cerveau et surviennent en raison d'une maladie des petits vaisseaux. Le mécanisme proposé est une artère perforante dans la région sous-corticale qui provoque l'occlusion du vaisseau sanguin. [2]
Neuroanatomie
Les AVC ischémiques peuvent se présenter dans des syndromes prédéterminés en raison de l'effet d'une diminution du flux sanguin vers des zones particulières du cerveau qui sont corrélées aux résultats de l'examen. Cela permet aux cliniciens d'être en mesure de prédire la zone du système vasculaire cérébral qui peut être affectée.[2]
Voici les différents syndromes ischémiques possibles:[2]
Syndrome | Généralités |
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Artère cérébrale moyenne (ACM) |
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Artère cérébrale antérieure |
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Artère cérébrale postérieure |
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Vertébrobasilaire |
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Cérébelleux | |
Lacunaire |
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Présentation clinique
Facteurs de risque
Certains facteurs de risque sont non modifiables[5]:
- l'âge de plus de 55 ans
- les afroaméricains
- être un homme, mais le taux de mortalité lié à l'AVC est plus élevé chez les femmes.
Certains facteurs de risque sont associés aux habitudes de vie :
- l'obésité
- la sédentarité
- l'alcool
- les drogues, telles que la cocaïne et l'amphétamine
- le tabagisme
- la prise d'oestrogène.
Certains facteurs de risque sont liés à une condition médicale :
- l'hypertension artérielle
- la dyslipidémie
- le diabète
- le syndrome de l'apnée du sommeil
- la fibrillation auriculaire et flutter auriculaire
- les MVAS
- des antécédents personnels et familiaux d'AVC
- des antécédents personnels et familiaux d'infarctus du myocarde
- la COVID-19.
Si le patient a eu un accident ischémique transitoire dans les derniers 48 heures, il est à haut risque d'AVC.[1]
Questionnaire
Le premier élément à aller chercher au questionnaire est le moment d'apparition des symptômes. Si l'heure d'apparition des symptômes est inconnue, l'heure à laquelle le patient a été connu pour la dernière fois comme normale sans nouveaux symptômes neurologiques est utilisée. Le temps qui est établi est ensuite utilisé pour décider s'il est indiqué ou non d'administrer des thrombolytiques intraveineux.[2] Cette information est souvent mentionnée par les ambulanciers ou les membres de la famille.
Les symptômes d'un AVC varient selon la zone touchée. Voici les éléments à questionner :[2][6][7][8][9]
- les troubles moteurs
- une hémiparésie
- une hémipararalysie
- une parésie d'un bras, d'une jambe ou du visage
- une paralysie d'un bras, d'une jambe ou du visage
- les troubles sensitifs
- une hémianesthésie
- une héminégligence[note 3]
- une anesthésie d'un bras, d'une jambe ou du visage
- une aphasie
- une démarche anormale
- une hypersomnolence
- des troubles cognitifs
- des déficits visuels dont l'hémianopsie homonyme et la cécité corticale[note 4]
- une amnésie
- une céphalée unilatérale[note 5]
- des vertiges[note 6][2][10]
- des nausées et des vomissements
- une dysfonction oropharyngée.
Examen clinique
À l'examen physique, voici les éléments à surveiller :[2]
- aux signes vitaux : l'hypertension artérielle est fréquente
- à l'examen cardiaque : un rythme cardiaque irrégulièrement irrégulier ou un souffle cardiaque de novo
- à l'examen vasculaire :
- un souffle carotidien
- vérifier la présence de pouls symétriques aux quatre membres[note 7]
- à l'examen neurologique :
- à l'examen des paires crâniennes
- une paralysie ou une parésie du visage
- une préférence du regard vers le côté de la lésion
- une cécité corticale
- à l'examen des réflexes
- à l'examen des forces des membres
- une paralysie d'un bras ou d'une jambe
- une parésie d'un bras ou d'une jambe
- à l'examen des sensibilités des membres
- une hypoesthésie
- à l'examen cérébelleux
- une dysarthrie[note 8]
- une ataxie
- à l'examen des sensibilités corticales
- une héminégligence
- une astéréognosie.
- à l'examen des paires crâniennes
Examens paracliniques
Bilans initiaux
Le bilan sanguin comporte différents éléments[2]:
- la glycémie (très important) :
- l'hypoglycémie imite l'AVC et est facilement réversible
- la formule sanguine complète
- cela permet d'exclure l'anémie et une thrombocytopénie
- les électrolytes sanguins
- cela permet de les corriger au besoin
- la créatininémie
- il permet d'établir la créatininémie de base avant les études de contraste et de calculer plusieurs doses de médicaments utiles en cours d'hospiitalisation
- l'INR et le TCA :
- des niveaux élevés peuvent suggérer une cause d'accident vasculaire cérébral hémorragique
- un ECG et des troponines
- cela permet de voir si le patient est en FA/flutter (ECG) et s'il y a un infarctus associé.
Imagerie
Plusieurs imageries peuvent être pertinentes telles que :[2][5][1]
- une TDM cérébrale C- ou une IRM cérébrale
- Recommandé pour les patients dans les 20 minutes suivant la présentation pour exclure une hémorragie.
- L'imagerie pourrait montrer des signes d'ischémie entraînant des dommages cérébraux.
- une angio-tomodensitométrie cérébrale (si disponible)
- À faire dans le cas d'une éventuelle intervention endovasculaire.
- Cependant, cela ne devrait pas retarder l'administration des thrombolytiques.
- Cette imagerie permet de voir s'il y a un blocage artériel empêchant les tissus d'être bien oxygénés.
- Si l'angio-tomodensitométrie cérébrale n'est pas disponible, une échographie des carotides ou un angio-IRM sont des alternatives.
- une échocardiographie et une télémétrie
- Il est important d'aller vérifier au cœur s'il y a présence de fibrillations ou de caillots qui pourraient être à l'origine de l'AVC.
- Une surveillance dans les 24 à 48 heures suivant l'AVC permet de surveiller la survenue de d'autres incidents cardiovasculaires reliés.
- une radiographie du thorax
- Recommandé pour les patients suspectés d'avoir une maladie cardiaque ou pulmonaire aigue.
- Toutefois, cela ne devrait pas retarder le traitement initial.
Pour les établissements sans interprétation d'imagerie par des experts, la Food and Drug Administration des États-Unis recommande vivement le système de téléradiologie pour l'interprétation des images pour les patients suspects d'AVC. Cela facilite la décision d'administrer l'alteplase IV. Une discussion et un accord entre les neurologues et les radiologues de la télé-AVC sont fortement recommandés.[2]
Dans les régions qui ne disposent pas d'une équipe interne d'AVC ou d'un protocole de télé-AVC, une consultation téléphonique peut être envisagée pour l'administration de thrombolytiques. Le niveau de preuve est limité pour cette recommandation. [11][12][13][2]
Approche clinique
La présentation clinique de l'AVC est très large, mais il est important de le diagnostiquer rapidement. Un protocole d'AVC organisé est fortement recommandé pour accélérer l'évaluation. Le temps porte-aiguille de 60 minutes est recommandé pour les AVC ischémiques aigus chez les patients éligibles aux thrombolytiques.[2]
L'évaluation initiale de tout patient porte sur les voies respiratoires, la respiration, la circulation et les signes vitaux. Les patients peuvent présenter des anomalies respiratoires dues à une pression intracrânienne élevée et sont à risque d'aspiration et d'asphyxie. Une intubation endotrachéale peut être nécessaire pour assurer une oxygénation et une ventilation adéquates.[2]
La présentation clinique aide beaucoup à déterminer la localisation de l'AVC. En effet, selon la zone touchée, l'hémiparésie et l'hémianesthésie n'apparaissent pas nécessairement aux mêmes parties du corps et sont accompagnés de différents symptômes. Un examen neurologique devrait être fait pour déterminer les déficits neurologiques et la sévérité. L'échelle du National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) est la plus souvent utilisée pour mesurer la gravité de l'AVC. [1][2][6][7][8][9]
L'échelle du NIHSS comporte 11 catégories et un score allant de 0 à 42. Les 11 catégories comprennent le niveau de conscience, le visuel, la paralysie faciale, le bras moteur, la jambe motrice, l'ataxie des membres, les sens, le meilleur langage, la dysarthrie et l'extinction et l'inattention. L'échelle de course doit être effectuée dans l'ordre indiqué. Chaque score est basé sur l'action du patient lors de l'examen, et il ne s'agit pas d'une prédiction de ce que le patient peut faire.[2]
Syndrome | Présentation |
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Artère cérébrale moyenne |
Le membre inférieur peut être impliqué, mais les symptômes des membres supérieurs prédominent. |
Artère cérébrale antérieure[14][2] |
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Artère cérébrale postérieure | Infarctus de l'artère cérébrale postérieure profonde :
Infarctus de l'ACP superficielle :
Infarctus bilatéral de l'ACP:
Une céphalée unilatérale est souvent présente, mais peut être confondue avec une migraine compliquée. |
Vertébrobasilaire |
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Cérébelleux |
Un œdème et une détérioration clinique rapide peuvent compliquer l'infarctus du cervelet. |
Lacunaire[15][16][2] | L'infarctus de ce territoire peut se présenter par :
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Le National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) est le plus couramment utilisé pour mesurer la gravité de l'AVC et comporte 11 catégories et un score allant de 0 à 42. Les 11 catégories comprennent le niveau de conscience, le visuel, la paralysie faciale, le bras moteur, la jambe motrice, l'ataxie des membres, les sens, le meilleur langage, la dysarthrie et l'extinction et l'inattention. L'échelle de course doit être effectuée dans l'ordre indiqué. Chaque score est basé sur l'action du patient lors de l'examen, et il ne s'agit pas d'une prédiction de ce que le patient peut faire.[2]
Diagnostic différentiel
Le diagnostic différentiel de l'AVC comprend:[2]
- la migraine compliquée
- la toxicité médicamenteuse
- l'hémorragie intracrânienne
- la tumeur intracrânienne
- l'abcès cérébral
- l'hypoglycémie ou hyperglycémie ou autres anomalies métaboliques
- l'encéphalopathie hypertensive
- la sclérose en plaques
- les convulsions
- une septicémie
- une syncope
- l'encéphalopathie de Wernicke.
- la thrombose artérielle aiguë
Traitement
Le but du traitement de l'AVC ischémique aigu est de préserver les tissus dans les zones où la perfusion est diminuée mais suffisante pour éviter l'infarctus. Le tissu dans cette zone d'oligémie est préservé en rétablissant le flux sanguin vers les régions compromises et en améliorant le flux collatéral. Les stratégies de recanalisation comprennent un activateur de plasminogène de type tissulaire recombinant. La restauration de la circulation sanguine ne peut minimiser les effets de l'ischémie que si elle est effectuée rapidement.[2]
Il y a plusieurs possibilités de traitement à envisager dans le cas d'un AVC ischémique.[2]
Traitement | Commentaires |
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thrombolyse |
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thrombectomie mécanique |
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antihypertensif |
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antipyrétique |
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thromboprophylaxie |
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antiplaquettaire |
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Contrôle de la glycémie |
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Alimentation |
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Des techniques endovasculaires ont été utilisées dans le traitement de l'AVC ischémique aigu. L'endartériectomie carotidienne a été réalisée, mais il n'y a aucune preuve qui appuie son utilisation dans les AVC ischémiques aigus. Les agents neuroprotecteurs sont un autre facteur à prendre en compte, mais aucun n'a jusqu'à présent amélioré les résultats cliniques.[2]
Une surveillance cardiaque pour la fibrillation auriculaire ou d'autres arythmies est recommandée dans les 24 premières heures.
Une ventriculostomie est indiquée dans le cadre d'une hydrocéphalie obstructive après un infarctus cérébelleux. En cas d'œdème cérébral à effet de masse, une craniectomie sous-occipitale décompressive est fortement recommandée. [26][27][2]
Si un patient fait une crise d'épilepsie, celle-ci doit être traité une médication à courte action (par exemple, le lorazepam IV). L'utilisation d'anti-épileptiques n'est toutefois pas recommandé en prophylaxie.[1]
Suivi
La rééducation précoce des patients victimes d'un AVC est bénéfique et doit être réalisée, bien qu'une rééducation très précoce, dans les 24 heures, doit être évitée. Le suivi à long terme devrait inclure le dépistage des troubles de l'humeur, car plusieurs patients souffrant d'un AVC en développeront. [2]
Si un patient présente de l'inctontinence, il faut éviter d'utiliser des cathéters de manière permanent. Il est préférable d'avoir un programme d'entrainement vésicale. [1]
Complications
Les cliniciens doivent être conscients que ces patients peuvent décompenser rapidement. Un AVC peut causer des dommages temporaires ou permanents[5]:
- la paralysie musculaire
- la dysarthrie
- la dysphagie
- les troubles cognitifs
- l'oedème cérébrale et l'hypertension intracrânienne (à redouter si dégradation subite)
- l'hémorragie intraparenchymateuse (à redouter si dégradation subite)
- une hydrocéphalie
- des troubles de l'humeur tel que la dépression
- des douleurs chroniques.
Évolution
Le pronostic de l'AVC dépend fortement du degré, des structures impliquées, de la zone impliquée, du moment de l'identification et du diagnostic, du moment du début du traitement, de la durée et de l'intensité de la physiothérapie et de l'ergothérapie et du fonctionnement de base. [28][29][2]
Prévention
La prévention des AVC se fait principalement au niveau des facteurs de risque. Par exemple, il est important d'avoir un bon contrôle de son hypertension artérielle et de son diabète, arrêter l'usage de tabac et avoir une diète faible en cholestérol et riche en fruits et légumes.
Une médication peut être donné en prévention telle que des antiplaquettaires ou des anticoagulants. L'utilisation de la warfarine dans la prévention secondaire de l'AVC n'est pas recommandée sauf chez les patients atteints de fibrillation auriculaire. Les lignes directrices indiquent qu'il est raisonnable d'initier une anticoagulation orale dans les 4 à 14 jours suivant l'apparition des symptômes neurologiques. Quand commencer l'anticoagulation chez les patients atteints de fibrillation auriculaire après un AVC aigu est toujours un dilemme. Habituellement, cela dépend de divers facteurs comme la taille de l'AVC et d'autres comorbidités. Habituellement, si la taille de l'AVC est plus petite à modérée, nous commençons l'anticoagulation en 7 à 14 jours. [30]Parfois, il y a des patients avec une petite transformation hémorragique après un AVC aigu, et dans ce scénario, il vaut mieux attendre l'anticoagulation pendant quelques semaines. Ce retard n'est pas associé à une récidive excessive de l'AVC. [31][2]
Les statines de haute intensité (atorvastatine 80 mg par jour ou rosuvastatine 20 mg par jour) sont recommandées pour les patients âgés de 75 ans ou moins et qui ont une maladie cardiovasculaire athéroscléreuse clinique. De plus, les patients peuvent continuer à prendre des statines s'ils en prenaient avant l'AVC ischémique.
Les membres de l'entourage du patient devrait aussi recevoir l'information nécessaire pour dépister les signes précoces d'AVC afin de réagir rapidement lors d'un épisode récurrent.[1]
Notes
- ↑ le flux sanguin vers le cerveau est obstrué dans le vaisseau sanguin en raison d'un dysfonctionnement dans le vaisseau lui-même.
- ↑ Des débris provenant d'ailleurs dans le corps bloquent la circulation sanguine dans le vaisseau affecté.
- ↑ Le patient semble «ignorer» un hémisphère de son monde en raison d'une incapacité à voir cette zone.
- ↑ 4,0 et 4,1 La cécité corticale est due à des lésions du rayonnement optique qui entraînent une perte de vision
- ↑ Le mal de tête est souvent présent, mais peut être confondue avec une migraine compliquée.
- ↑ Le système artériel vertébrobasilaire fournit du sang au tronc cérébral, au cervelet et aux labyrinthes périphériques. L'occlusion du système peut donc entraîner un vertige central ou périphérique, selon l'artère spécifique touchée. Le vertige central est plus souvent associé au nystagmus vertical (plutôt qu'à la rotation) et est généralement pire avec une tentative de fixation du regard. Le vertige périphérique s'améliore souvent avec la fixation du regard. De plus, les étourdissements associés au vertige central sont multidirectionnels et peuvent changer avec une modification de la direction du regard, tandis que le nystagmus périphérique associé au vertige est unidirectionnel.
- ↑ Une asymétrie des pouls pourrait signaler une dissection aortique, surtout dans le contexte d'une douleur thoracique ou cervicale associée. Prendre les pouls permet aussi d'éliminer une thrombose aiguë d'une artère pouvant mimer les symptômes de l'AVC.
- ↑ La dysarthrie est caractérisée par une difficulté à prononcer des mots due à la faiblesse physique des muscles du visage utilisés pour la phonation.
- ↑ Cela est du à l'implication du thalamus et de la capsule interne
- ↑ En cas de survenue d'un angio-œdème, la gestion des voies respiratoires est une priorité. Une intubation endotrachéale ou une intubation par fibre optique éveillée peut être nécessaire pour sécuriser les voies respiratoires. En cas de suspicion d'angio-œdème, suspendez l'alteplase IV et des inhibiteurs de l'ECA. Administrer de la méthylprednisolone, de la diphenhydramine et de la ranitidine ou de la famotidine. L'épinéphrine peut être envisagée si les traitements précédents ne soulagent pas les signes et les symptômes. L'icatibant ou l'inhibiteur de la C1 estérase peut être envisagé pour le traitement de l'œdème de Quincke héréditaire et de l'angio-œdème des inhibiteurs de l'ECA.
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/07 à partir de Ischemic Stroke (StatPearls / Ischemic Stroke (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29763173 (livre).
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