Travail prématuré (approche clinique)
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
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Examens paracliniques | Tracé de la réactivité foetale, Échographie de grossesse, Prélèvement du col utérin, Ferning, Papier PH, Prélèvement du liquide amniotique |
Drapeaux rouges |
Perte de liquide, Perte de sang, Modification du col |
Informations | |
Terme anglais | Preterm labour |
Spécialité | Obstétrique |
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Travail prématuré (82)
Le travail prématuré est définit comme un travail obstétrical survenant avant 37 semaines de grossesse. Il concerne 10% des grossesses[1]. Ses facteurs de risque principaux sont l'âge maternel avancé, le tabagisme et des antécédents de travail prématuré. Les étiologies se divisent en 5 catégories, soit les causes foetales (comme la grossesse gemellaire), les causes placentaires (comme le décollement), les causes utérines, les causes maternelles (la maladie chronique) ou l'absence d'étiologie identifiable (cause fréquente). À l'histoire, le clinicien tentera de mettre en évidence une complication obstétricale sous-jacente (infection, 2 foetus, douleur utérine, trauma, etc.) et à l'examen physique, il faudra objectiver les signes de travail principalement (perte de liquide, contractions, ...) L'investigation passera par l'échographie de grossesse, le monitoring foetal et différents prélèvements visant à objectiver la présence de liquide amniotique ou d'un processus infectieux.
En cas de travail, il faudra hospitaliser la patiente et procéder à la tocolyse si la mère n'est pas en danger et le foetus est encore immature. Les complications du travail prématuré touchent principalement le foetus, soit par la prématurité ou la mort. Du côté de la mère, des pertes de liquide, de sang ou une modification du col seront très préoccupantes en présence d'une suspicion de travail prématuré.
Définition
Le travail prématuré correspond à tout travail survenant avant 37 semaines de grossesse révolues. Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.[2]
Épidémiologie
Facteurs de risque[1]
- Antécédents de travail prématuré (principal facteur de risque)
- ATCD Loop Electrosurgical Excision Procedure ou de curetage mécanique
- Vaginose bactérienne
- Obésité
- Longueur cervical <30mm
- Âge maternel avancé
- Grossesse multiple
- tabagisme (fumée secondaire également)
- Abus de substance
- Maladie chronique maternelle
Étiologies[1]
On divise le travail prématuré en plusieurs catégories:
- Causes fœtales: grossesse gemellaire, anomalies congénitales, Hydrops fetalis.
- Causes placentaires: rupture prématurée des membranes, décollement placentaire, insuffisance placentaire, placenta preavia
- Causes utérines: anomalies du col de l'utérus, élargissement utérine excessive (hydramnios, gestation multiple), malformation utérine (ex. fibrome)
- Causes maternelles: toxicomanie, maladie chronique (diabète, HTA), infection (ex. chorioamionite sur membranes intactes, PNA, appendicite), âge extrême, pauvre niveau socio-économique
- Idiopathique
Histoire
Causes | Étiologie | Histoire |
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Foetales | Grossesse gemellaire |
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RPPM |
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Placentaires | DPPNI |
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Insuffisance placentaire |
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Utérines | Insuffisance cervico-isthmique |
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Maternelles | Maladie chronique |
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Infections |
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Idiopathique |
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Examen physique
Indépendamment de la cause sous-jacente, les signes cliniques[1] d'un travail préterme sont :
- Des contractions régulières (2 en 10 minutes, >6/h)
- Un col dilaté à >1cm, 80% effacé ou d'une longue <2,5cm ou d'un changement entre 2 touchers vaginaux
Causes | Étiologie | Histoire |
---|---|---|
Foetales | Grossesse gemellaire |
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RPPM |
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Placentaires | DPPNI |
|
Insuffisance placentaire |
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Utérines | Insuffisance cervico-isthmique |
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Maternelles | Maladie chronique |
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Infections |
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Investigation
- Échographie de grossesse: profil biophysique, croissance et morphologie fœtale, localisation placentaire, évaluation du liquide amniotique, estimation du poids fœtal.
- Monitoring foetal
- Prélèvement du col utérin
- Ferning / Papier PH
- Dosage de la fibronectine si la grossesse se situe entre 24-34 semaines, les membranes sont intactes et si le bien-être fœtal a été évalué et démontré adéquat (VPN >95%)
- Positive si >50ng/ml
- Prélèvement du liquide amniotique
- ratio lécithine / sphingomyéline < 2 = immaturité
Apparence échographique
Causes | Étiologie | Apparence | Image |
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Foetales | Grossesse gemellaire |
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Anomalie congénitale |
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RPPM | |||
Placentaires | DPPNI |
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Insuffisance placentaire |
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Utérines | Anomalie utérine |
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Prise en charge
Précoce
Si insuffisance cervico-isthmique, un cerclage cervical (installation de sutures à l’ouverture du col du 1er au 3e trimestre) peut être tenté. L'arrêt du tabac est encouragé si la patiente est fumeuse.
L'administration de progestérone (17-alphahydroxyprogesterone) est efficace si:
- Col court (10-20mm) : 200mg intravaginal jusqu'à 36 semaines
- ATCD de travail préterme : 250mg IM q sem de 16 à 36 semaines
Conduite générale (fœtus viable > 21 semaines)
- Hospitalisation
- Repos au lit (décubitus latéral gauche) et hydratation maternelle (soluté: NS à 150ml/h)
- Éviter les touchers vaginaux répétés
- Revoir le dossier (âge fœtal) → prévoir transfert en centre tertiaire si nécessaire ou se préparer à accoucher sur place
- Aviser pédiatre / néonatalogie
- Échographie de grossesse
- Tocolyse si :
- Travail prématuré + fœtus immature et vivant + membranes intactes + dilatation du col <4cm + absence de contre-indications (saignements, HTA, DM gestationnel, trouble cardiaque, prééclampsie /éclampsie sévère, chorioamnionite, érythroblastose fœtale, anomalies congénitales sévères incompatible avec la vie, grossesse multiple, RCIU, mort fœtale, détresse fœtale/BEF anormal)
- Nifédipine : 20 mg PO x 1 puis 20 mg PO à 90 min, puis q 3-8h PRN (max 180 mg)
- Contre-indications absolues : Insuffisance cardiaque congestive, sténose aortique
- Effets secondaires : céphalée, flushing, hypotension, tachycardie
- Indométacine 50-100 mg PO x 1 puis 25 mg PO q 4-6h
- Première ligne si <30semaines ou polyhydramnios
- Thérapie combinée possible Nifedipine+ Indométacine
- Maturation pulmonaire fœtale :
- Valérate de béthamétasone (Celestone) 12 mg IM q 24h x 2
- Entre 24 et 36 semaines et 6 jours ou Lécithine/sphingomyéline < 2
- Contre-indication : tuberculose maternelle
- Antibiothérapie si RPPM : amoxicilline +/- erythromicine ou clindamycine (si la patiente présente une allergie)
- Sulfate de magnésium pour la neuroprotection peut être donner si l' accouchement est imminent soit que la dilatation du col >6cm
- Si échec de tocolyse : accoucher, sinon :
- Réévaluer régulièrement les risques et l’état de la mère et du fœtus
- Déclencher le travail si signes de chorioamnionite ou de compromis fœto-maternel
Indications du déclenchement iatrogène du travail
Indication | Normes / commentaires |
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Éclampsie / Prééclampsie sévère |
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Diabète gestationnel / diabète connu | Envisager un déclenchement à 39 - 40 semaines |
RCIU | Si la vie extrautérine est moins risquée que la poursuite de la grossesse (absence de croissance, oligohydramnios important, etc.) |
DPPNI |
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Chorioamnionite | |
Rupture prématurée des membranes (préterme ou non) | Risques de prématurité vs risques d'infections fœto-maternelle à considérer |
Grossesse post-terme | Plus de 41 semaines |
Mort foetale in utero |
Complications
Les complications principales du travail prématuré touchent particulièrement le fœtus:
- prématurité (première cause de mortalité et morbidité périnatales)
- mort foetale
Drapeaux rouges
Drapeaux rouges | Causes sérieuses possibles | Causes bénignes confondantes possibles |
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perte de liquide |
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perte de sang |
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modification du col |
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Pronostic
- 50% de survie si <24 semaines
- 90% de survie si >30 semaines ou le poids du nouveau-né >1 500g
- 99% de survie si >33 semaines ou le poids du nouveau-né >2 000g
L'asphyxie, l'hypoxie, un sepsis, un syndrome de détresse respiratoire, une hémorragie intraventriculaire, une instabilité thermique, une rétinopathie du prématuré, une dysplasie bronchopulmonaire ou une entérocolite nécrosante sont tous des causes de morbidité relié à la prématurité.
Notes
Références
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Exemple: | |
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE, Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE
- ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229-235