Hypoxie chez l'enfant (approche clinique)

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Hypoxie chez l'enfant
Approche clinique

Nouveau-né cyanotique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Hospitalisation, Dermatite de contact, Médicament, Corps étranger, Dermatite atopique, Vaccination du nourrisson et de l'enfant, Traumatisme, Oedème généralisé (signe clinique), Infection respiratoire, Age, ... [+]
Examens paracliniques Radiographie thoracique, Saturométrie au doigt, Tomodensitométrie, Gaz du sang artériel, Scanner V/Q, Calcul du gradient d'oxygène, Rapport PaO2: FiO2, Test de la fonction respiratoire, Oxymétrie nocturne, Test de marche de six minutes
Informations
Spécialité Pédiatrie
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L'hypoxie est un état dans lequel l'oxygène n'est pas disponible en quantité suffisante au niveau des tissus pour maintenir une homéostasie adéquate. Cela peut résulter d'un apport insuffisant d'oxygène aux tissus, soit en raison d'un faible apport sanguin ou d'une faible teneur en oxygène dans le sang (hypoxémie).

L'hypoxie peut varier en intensité soit, de légère à sévère et peut se présenter sous des formes aiguë, chroniques ou les deux. La réponse à l'hypoxie est variable ceci s'explique par la capacité de tolérance de certains tissus de quelques formes d'hypoxie/ischémie pendant une durée plus longue, tandis que d'autres se voient endommagés par de faibles niveaux d'oxygène[1][2] [3].

La cyanose, quant à elle, est une décoloration bleu pourpre des tissus due à une concentration élevée d'hémoglobine désoxygénée dans le tissu capillaire, elle résulte de diverses affections, dont beaucoup engagent le pronostic vital. Elle est bien plus visible au niveau des extrémités à savoir: les lèvres, les ongles, les lobes d'oreille, les muqueuses et les endroits où la peau est fine. Sa visibilité est mieux appréciée par les conditions d'éclairage et la pigmentation de la peau. Chez les enfants, elle est de mauvais pronostic quand elle découle d'étiologies respiratoires[4].

Épidémiologie

L'hypoxie est un trouble courant rencontré presque tous les jours dans les milieux hospitaliers. Cependant, les causes de l'hypoxie sont multiples et leur prévalence est variable. Certaines de ces causes sont très courantes comme la pneumonie ou simplement une obstruction des voies aériennes supérieures ou encore des cardiopathie cyanogènes. D'autres sont assez rares comme l'hypoxie due à une tension d'oxygène réduite comme en haute altitude ou à un empoisonnement au cyanure[4].

La cyanose étant plutôt variable, elle est subdvisée en périphérique et centrale. Les causes respiratoires sont le plus fréquemment retrouvée chez des enfants en bonne santé antérieure avec une nouvelle apparition de cyanose centrale[5]. Les causes vasculaires, comprenant les étiologies vasculaires cardiaques et pulmonaires, sont également des étiologies importantes de la cyanose centrale et périphérique, surtout chez les nourrissons[4].

Étiologies

Il existe deux causes principales d'hypoxie tissulaire: un faible flux sanguin vers les tissus ou une faible teneur en oxygène dans le sang (hypoxémie)[6][7][8].

Afin de comprendre le mécanisme de l'hypoxie, il est important de souligner que pour que l'oxygène soit transporté par l'hémoglobine, une interaction directe entre les globules rouges dans les capillaires pulmonaires et l'air dans les alvéoles est nécessaire. Ce processus peut être compromis à l'un des trois points suivants:

  1. Flux sanguin vers les poumons (perfusion)
  2. Flux d'air vers les alvéoles (ventilation)
  3. Echange de gaz à travers le tissu interstitiel (diffusion).

Pour la cyanose, avant de présenter ses différentes étiologies, il est essentiel de souligner la différence entre la cyanose pépriphérique et la cyanose centrale. La cyanose est dite centrale quand la concentration artérielle systémique d'hémoglobine désoxygénée (Hb) dans le sang dépasse 5 g / dL (3,1 mmol / L) (saturation en oxygène ≤ 85%)[5]. Il convient de noter que la cyanose peut ne pas être facilement détectable chez les patients souffrant d'anémie sévère (p. Ex. Hb <5 g / dL [3,1 mmol / L]). Elle est dite périphérique quand le patient présente une saturation artérielle systémique normale en oxygène. Cependant, une extraction accrue d'oxygène entraîne une grande différence systémique d'oxygène artério-veineux et une augmentation du sang désoxygéné du côté veineux des lits capillaires. L'extraction accrue d'oxygène résulte d'un mouvement sanguin lent à travers la circulation capillaire[9].

Causes Précisions
Causes respiratoires - Menaçant le pronostic vital[9]
Baisse de l'oxygène inspiré
Obstruction des voies respiratoires supérieures
Baisse de l'expansion pulmonaire
Affections pulmonaires intrinsèques
Cause circulatoires - Menaçant le pronostic vital[9]
Cardiopathies congénitales cyanogènes
Oedème pulmonaire
  • Cardiogènique
  • Non cardiogènique
Hypertension pulmonaire
  • Idiopathique
  • Secondaire à une cardiopathie congénitale non réparée, une insuffisance cardiaque gauche due à une cardiopathie acquise (myocardite, cardiopathie rhumatismale) ou une obésité avec apnée obstructive du sommeil.
Hypertension pulmonaire
  • Hypercoagulabilité (Déficit en protéine C, déficit en protéine S, drépanocytose, syndrome néphrotique)
  • Cathéters veineux centraux à demeure
  • Tumeurs solides
  • Maladie cardiaque
  • Utilisation de contraceptifs oraux et interruption de grossesse (chez l'adolescente).
Syndrome thoracique aigue Chez l'enfant drépanocytaire qui complique une crise vaso-occlusive.
Autres causes[9]
Acrocyanose Variabilités vasomotrices bénignes au niveau des extrémités touchées.

Pathologique si le débit cardiaque est extrêmement faible, entraînant une vasoconstriction cutanée.

Phénomène de Raynaud
Exposition au froid
Polyglobulie
  • L'hypoxie chronique due à une maladie pulmonaire ou cardiaque surtout chez les jeunes enfants (hors période néonatale)
  • L'apnée du sommeil secondaire à l'obésité et les séjours en haute altitude sont d'autres étiologies importantes.

Physiopathologie

Il existe deux causes principales d'hypoxie tissulaire: un faible flux sanguin vers les tissus ou une faible teneur en oxygène dans le sang (hypoxémie)[6][7][8].

PRINCIPAUX MECANISMES D'HYPOXIE[10]
Mécanisme Explication/Exemple
Tension d'oxygène réduite Comme en cas de haute altitude
Hypoventilation
  • Obstruction des voies respiratoires qui peut être proximale comme dans l'œdème laryngé ou l'inhalation de corps étrangers, ou distale comme dans l'asthme bronchique ou la maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC)
  • Effort respiratoire altéré comme en cas de sédation profonde ou de coma
  • Mouvement restreint de la paroi thoracique comme dans le syndrome d'hypoventilation de l'obésité, les brûlures circonférentielles, l'ascite massive ou la spondylarthrite ankylosante (SPA)
  • Maladies neuromusculaires, telles que myasthénie grave, dystrophie musculaire, sclérose latérale amyotrophique ou lésions du nerf phrénique
Inadéquation ventilation-perfusion (Inadéquation V / Q
  • Diminution du rapport V / Q: (ventilation altérée) ou haute perfusion, par exemple, bronchite chronique, maladie obstructive des voies respiratoires, bouchons de mucus, œdème pulmonaire, tous altèrent la ventilation et diminuent donc le rapport ventilation / perfusion.
  • Augmentation du rapport V / Q: (Perte de perfusion) en cas d'embolie pulmonaire ou d'augmentation de la ventilation comme dans l'emphysème (grosses bulles dans les poumons, diminution de la surface disponible pour l'échange de gaz, ce qui entraîne une ventilation plus élevée par rapport à la perfusion conduisant à un rapport V/Q élevé.
Shunt de droite à gauche Le sang passe du côté droit au côté gauche du cœur sans être oxygéné. Les causes sont:
  • Shunts anatomiques: le sang contourne les alvéoles; par exemple, shunts intracardiaques (TSA, VSD, PDA, entre autres)
  • Malformations artérioveineuses pulmonaires
  • Fistules
  • Syndrome hépato-pulmonaire.
Diffusion altérée d'oxygène La diffusion d'oxygène est altérée entre l'alvéole et les capillaires pulmonaires. Les causes sont généralement :
  • Un œdème interstitiel
  • Une inflammation interstitielle
  • Une fibrose Les exemples cliniques incluent l'oedème pulmonaire et la maladie pulmonaire interstitielle.

Approche clinique

Questionnaire

La présentation de l'hypoxie peut être aiguë ou chronique. De façon aiguë, l'hypoxie peut se manifester par une dyspnée et une tachypnée. La gravité des symptômes dépend généralement de la gravité. Une hypoxie suffisamment sévère peut entraîner une tachycardie pour fournir suffisamment d'oxygène aux tissus. Certains signes sont très évidents à l'examen physique, notamment le stridor qui peut être entendu une fois que le patient arrive en cas d'obstruction des voies respiratoires supérieures. La peau peut être cyanosée, ce qui pourrait indiquer une hypoxie sévère.

Lorsque l'apport d'oxygène est gravement compromis, la fonction des organes commence à se détériorer. Les manifestations neurologiques comprennent l'agitation, les maux de tête et la confusion avec une hypoxie modérée. Dans les cas graves, une altération du statut mental et un coma peuvent survenir et, s'ils ne sont pas corrigés rapidement, peuvent entraîner la mort.

La présentation chronique est généralement moins dramatique, la dyspnée à l'effort étant la plainte la plus courante. Les symptômes de la condition sous-jacente qui a induit l'hypoxie peuvent aider à réduire le diagnostic différentiel. Par exemple, une toux et une fièvre productives seront observées en cas d'infection pulmonaire, d'œdème des jambes et d'orthopnée en cas d'insuffisance cardiaque, et des douleurs thoraciques et un gonflement unilatéral des jambes peuvent indiquer une embolie pulmonaire comme cause d'hypoxie.

Chez l'enfant il est primordial de rechercher les antécédents familiaux et personnels de crises similaire et penser à un syndrome thoracique aigue dans le cadre d'une drépanocytose. Ce syndrome fait référence à un tableau clinique fait de fièvre, de douleur thoracique, d'hypoxémie, de respiration sifflante, de toux ou de détresse respiratoire. Il survient chez près de 50% des patients atteints d'anémie falciforme. C'est l'une des principales raisons d'hospitalisation et une cause majeure de mortalité. La cause est souvent multifactorielle et comprend l'infection, la vaso-occlusion, l'hypoventilation, l'atélectasie, une thrombose ou une thromboembolie et, dans certains cas, une embolie graisseuse[11].

SIGNES CLINIQUES ET DIAGNOSTICS PROBABLES D'HYPOXIE[12]
Signe clinique Penser à: Antécédents à rechercher à l'anamnèse
Cyanose
  • Atrésie des choanes
  • Micrognathie ou rétrognathie
  • Anomalie du larynx et de la thrachée
  • Anomalie neurologique (hémorragie intracranienne/convulsions)
  • Anomalie métabolique (hypoglycémie)
  • Tachypnée transitoire du nouveau né
  • Syndrôme d'aspiration du méconium
  • Hernie diaphragmatique
  • Cardiopathie congénitale cyanogène
  • Corps étranger
  • Infection respiratoire haute
Dyspnée soudaine
  • Embolie pulmonaire
  • Pneumothorax
Fièvre et toux productive
  • Pneumonie
Signes d'exacerbations
  • Asthme
  • Insuffisance cardiaque
  • Patient connu asthmatique
  • Atopie dans la famille
  • Eczéma ou dermatite de contact dans les antécédents
  • Antécédents d'épisodes similaires ou d'exposition à certains agents ou une infection récente.
Douleur thoracique
  • Insuffisance valvulaire aigue
  • Oedème aigue pulmonaire
  • Choc cardiogénique
 Antécédents de cardiopathie
Traumatisme
  • Détresse respiratoire aigue
  • Contusion pulmonaire
  • Notion de traumatisme
  • Ne pas passer à côté d'un cas d'abus
Multi-symptomes (entité toujours à l'étude) Infection par la COVID-19[13][14]
  • Notion de contact récent
  • Séjour à l'hôpital ou aux urgences
  • Notion de voyage récent dans les 14 derniers jours

Examen clinique

L'examen physique peut montrer une tachycardie, une tachypnée et une faible saturation en oxygène. La fièvre peut indiquer que l'infection est la cause de l'hypoxie.

L'auscultation pulmonaire peut fournir de nombreuses informations utiles. Des grésillements basilaires bilatéraux peuvent indiquer un œdème pulmonaire ou une surcharge volumique, d'autres signes de ce dernier incluent une distension veineuse jugulaire et un œdème des membres inférieurs. Une respiration sifflante et des rhonchis peuvent être trouvés dans la maladie pulmonaire obstructive. L'absence unilatérale d'air peut être causée par un épanchement pleural massif ou un pneumothorax. La percussion thoracique peut aider à différencier les deux et révélera la matité dans les cas d'épanchement pleural et l'hyper-résonance dans les cas de pneumothorax. Des champs pulmonaires dégagés dans un contexte d'hypoxie devraient faire suspecter une embolie pulmonaire, en particulier si le patient est tachycarde et présente des signes de thrombose veineuse profonde (TVP).

Quand le patient présente une cyanose l'examen doit inclure les ongles, la langue et les muqueuses, qui sont moins affectés par la pigmentation. Les patients atteints de cyanose périphérique ont généralement des lits d'ongles cyanosés, une perfusion périphérique réduite et des extrémités froides associées à une langue rose et des muqueuses buccales. L'oxymétrie de pouls peut aider à identifier la cyanose. L'administration d'oxygène est généralement indiqué lorsque l'oxymétrie de pouls est <90%[4].

Il est d'une importance capitale de penser aux imitateurs de cyanose que nous verrons dans (diagnostic différentiel)., notamment les lésions pigmentaires (tâches mongoloïdes ou simplement des tâches de naissance avec une superficie importante), les patients sous médicaments (une décoloration bleuâtre peut être visible suite à la prise d'amiodarone ou de produits contenant de l'argent), teinture pour vêtements bleue, consommation de produits contenant des colorants bleu ou violets est souvent vue chez les enfants (sucettes ou glace) imitant une cyanose périorale[4].

Investigations

1.Évaluation de l'hypoxie aiguë

EXAMENS PARACLINIQUES[10]
Examen Intérêt de l'examen Trouvailles possibles
Oxymétrie de pouls Evaluer la saturation artérielle en oxygène (SaO2): quantité d'oxygène liée à l'hémoglobine dans le sang artériel. La mesure est donnée en pourcentage. La SaO2 au repos inférieure ou égale à 95% ou la désaturation de l'exercice supérieure ou égale à 5% est considérée comme anormale. Cependant, une corrélation clinique est toujours nécessaire, car le seuil exact en dessous duquel l'hypoxie tissulaire s'ensuit n'a pas été défini[15][16][17]
Gaz du sang artériel Evaluer l'hypoxémie. Outre le diagnostic d'hypoxémie, des informations supplémentaires obtenues, telles que la PCO2, peuvent élucider l'étiologie du processus.
  • Tension artérielle d'oxygène (PaO2): La pression partielle d'oxygène est la quantité d'oxygène dissoute dans le plasma. Une PaO2 inférieure à 80 mm Hg est considérée comme anormale. Cependant, cela devrait être conforme à la situation clinique.
  • La pression partielle de CO2: une mesure indirecte d'échange de CO2 avec l'air via les alvéoles, son niveau est lié à une ventilation minutieuse. La PCO2 est élevée en hypoventilation comme dans l'hypoventilation de l'obésité, la sédation profonde, ou peut être faible dans le cadre d'une hypoxie aiguë secondaire à la tachypnée et au lavage au CO2.

N.B. Rapport PaO2: FiO2 (le rapport normal est de 300 à 500), si ce rapport baisse, cela peut indiquer une détérioration de l'échange de gaz, ceci est particulièrement important dans la définition du syndrome de détresse respiratoire anormale (SDRA).

Imagerie Radiographie thoracique ou la tomodensitométrie, aident à identifier la cause de l'hypoxie La tomodensitométrie (TDM) thoracique peut donner des images plus détaillées qui décrivent la pathologie exacte, l'angiographie tomodensitométrique (TDM) de la poitrine est particulièrement importante pour détecter l'embolie pulmonaire. Une autre modalité est le scan V/Q qui peut détecter le décalage de ventilation-perfusion, qui est utile dans le diagnostic de l'embolie pulmonaire aiguë ou chronique. Le scanner V/Q peut être particulièrement utile lorsque l'insuffisance rénale ou l'allergie au contraste iodé augmente les risques d'usage tomodensitométrique (TDM).
Calculer le gradient d'oxygène La première étape de l'évaluation de l'hypoxie consiste à calculer le gradient d'oxygène A-a. Il s'agit de la différence de la quantité d'oxygène entre les alvéoles «A» et la quantité d'oxygène dans le sang «a». En d'autres termes, le gradient d'oxygène A-a = PAO2 - PaO2. La PaO2 peut être obtenue à partir des gaz du sang artériel. Cependant, la PAO2 est calculée à l'aide de l'équation du gaz alvéolaire:

PAO2 = (FiO2 x [760-47]) - PaCO2 / 0,8)

N.B.1: 760 mm Hg est la pression atmosphérique au niveau de la mer, 47 est la pression partielle de l'eau à une température de 37 ° C et 0,8 est le quotient respiratoire à l'état d'équilibre.

N.B.2: le gradient A-a change avec l'âge, et donc il est corrigé pour l'âge en utilisant cette équation; Gradient A-a = (âge / 4 + 4).

Si le gradient Aa est normal, la cause de l'hypoxie est une faible teneur en oxygène dans les alvéoles, soit en raison d'une faible teneur en O2 dans l'air (faible FiO2, comme en haute altitude) ou plus généralement en raison d'une hypoventilation comme une depression du système nerveux central, l'apnée du sommeil ou obstruction des voies respiratoires comme dans l'exacerbation de la broncho-pneumathie chronique obstructive (BPCO).

Si le gradient est élevé, la cause de l'hypoxie est due à un défaut de diffusion ou à un défaut de perfusion (décalage V/Q), une autre explication est le shunt du flux sanguin autour de la circulation alvéolaire, l'administration de 1,0 FiO2 peut aider à différencier les deux, comme l'oxygénation s'améliorera dans l'inadéquation V/Q, cependant, à peine quand la physiologie du shunt est présente.

Rapport PaO2: FiO2 Autre façon de mesurer le degré d'hypoxie Un rapport PaO2 / FiO2 normal est d'environ 300 à 500 mm Hg. Si le ratio est inférieure à 300, cela indique un échange de gaz anormal et des valeurs inférieures à 200 mm Hg indiquent une hypoxémie sévère. Le rapport PaO2 / FiO2 est principalement utilisé comme définition de la gravité du syndrome de détresse respiratoire aiguë.

2.Évaluation de l'hypoxie chronique

EXAMENS PARACLINIQUES[10]
Examen Intérêt de l'examen
Test de la fonction respiratoire Fournir une mesure directe des volumes pulmonaires, de la réponse bronchodilatatrice et de la capacité de diffusion, ce qui peut aider à établir le diagnostic et à guider le traitement des troubles pulmonaires. En facilitant l'historique et l'examen physique, les tests de fonction pulmonaires peuvent être utilisés pour différencier les maladies pulmonaires obstructives (asthme bronchique, BPCO, obstruction des voies aériennes supérieures) des maladies pulmonaires restrictives (maladies pulmonaires interstitielles, anomalies de la paroi thoracique). Les tests de fonction pulmonaire jouent un rôle dans l'évaluation de la gravité de l'obstruction des voies respiratoires ainsi que dans la réponse au traitement. Il faut garder à l'esprit que les tests de fonction pulmonaire dépendent de l'effort et nécessitent la capacité du patient à coopérer et à comprendre les instructions.
Oxymétrie nocturne (pendant la nuit) Donne informations sur la saturation en oxyhémoglobine sur une période (généralement pendant la nuit). Ce test est principalement utilisé pour évaluer l'adéquation ou la nécessité d'une supplémentation en oxygène la nuit. L'utilisation de l'oxymétrie de tendance nocturne comme substitut pour une étude diagnostique du sommeil est possible, mais est déconseillée. Une étude formelle du sommeil doit être utilisée dans la mesure du possible.
Test de marche de six minutes Fourni des informations sur la réponse de saturation en oxyhémoglobine

Souvent utilisé dans l'évaluation pulmonaire préopératoire

Rarement utilisé chez l'enfant.

Bilan paraclinique chez l'enfant cyanotique[4]
Examen Intérêt et particularités
Gaz du sang artériel Usage chez l'enfant avec état inquiétant et chez celui dont la cyanose ne répond pas facilement à l'oxygène.
Hématocrite Chez l'enfant pléthorique ou qui a des symptômes faisant penser à une polyglobulie et peut être indicateur d'une hypoxie chronique.
Échocardiographie Quand il y a suspicion de cardiopathie congénitale.
Radiographie thoracique Dans le cas d'œdème pulmonaire ou de cardiopathie congénitale ou hypertension pulmonaire.
Électrocardiogramme Quand il y a anomalie à l'examen cardiaque.
Taux de méthémoglobine[18] Doit être effectuée chez les patients cyanotiques avec une PaO2 normale chez lesquels on a éliminé la cause cardiaque.

Diagnostic Differentiel

Diagnostic différentiel de l'hypoxie:

  • Hypoxie hypoxémique: Faible tension d'oxygène dans le sang artériel (PaO2) et ce, en raison de l'incapacité des poumons à oxygéner correctement le sang. Les causes incluent l'hypoventilation, la diffusion alvéolaire altérée et le shunt pulmonaire.
  • Hypoxie circulatoire: En raison d'une défaillance de la pompe (le cœur est incapable de pomper suffisamment de sang, et donc l'apport d'oxygène est altéré).
  • Hypoxie anémique: Diminution de la capacité de transport d'oxygène en raison d'une faible hémoglobine conduisant à un apport insuffisant d'oxygène.
  • Hypoxie histotoxique (Dysoxie): Les cellules sont incapables d'utiliser efficacement l'oxygène, le meilleur exemple en est l'empoisonnement au cyanure qui inhibe l'enzyme cytochrome C oxydase dans les mitochondries, bloquant l'utilisation d'oxygène pour fabriquer l'ATP.

Diagnostic différentiel de la cyanose:

  • Lésions pigmentaires comme les tâches mongoloïdes ou simplement des tâches de naissance avec une superficie importante
  • Les patients sous médicaments (une décoloration bleuâtre peut être visible suite à la prise d'amiodarone ou de produits contenant de l'argent),
  • Teinture pour vêtements bleue
  • Consommation de produits contenant des colorants bleu ou violets est souvent vue chez les enfants (sucettes ou glace) imitant une cyanose périorale[4].

Prise en charge

La prise en charge de l'hypoxie relève de 3 catégories[19][17][20]:

  1. Maintenir les voies respiratoires intactes
  2. Augmenter la teneur en oxygène de l'air inspiré
  3. Améliorer de la capacité de diffusion.

Maintien intact des voies respiratoires

Assurer la perméabilité des voies respiratoires supérieures avec une bonne aspiration, des manœuvres qui empêchent l'occlusion de la gorge (inclinaison de la tête et confiance des mâchoires si nécessaire), parfois la mise en place d'une sonde endotrachéale ou d'une trachéotomie est nécessaire. Dans des conditions chroniques comme l'apnée du sommeil, le maintien des voies respiratoires intactes peut être obtenu avec une ventilation à pression positive comme le CPAP ou le BiPAP.

Les bronchodilatateurs et l'hygiène pulmonaire agressive, tels que la physiothérapie thoracique, la valve de flottement et la spirométrie incitative peuvent être utilisés pour maintenir la perméabilité des voies respiratoires inférieures.

Augmenter la fraction de l'O2 inspiré (FiO2)

Ceci est indiqué pour une faible PaO2 inférieure à 60 ou SaO2 inférieure à 90, et cela peut être réalisé en augmentant le pourcentage d'oxygène dans l'air inspiré qui atteint les alvéoles.

Dispositifs à faible débit

  • Canule nasale
  1. Utilisation: hypoxie légère (avec FiO2 environ 92%)
  2. Débit: jusqu'à 6 L par minute
  3. FiO2 délivrée: jusqu'à 45% (0,45)
  4. Avantage: facile à utiliser et plus pratique pour le patient (peut être utilisé pour manger, boire, parler)
  5. Inconvénient: muqueuse nasale sèche (humidifier si le débit est supérieur ou égal à 4 L par minute), la FiO2 délivrée varie considérablement. Les respirateurs buccaux tirent moins d'avantages de l'utilisation d'une canule nasale.
  6. La formule suivante peut être utilisée pour approximer le pourcentage de FiO2; FiO2 = 20% + (4 fois le débit d'oxygène en litres) Par exemple, un débit d'oxygène de 2 L / min fournirait environ FiO2 de 0,3, 6 L par minute fournirait environ FiO2 de 0,45 (plus communément appelé 45%).
  • Masque facial simple
  1. Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial.
  2. Débit: jusqu'à 10 L par minute
  3. FiO2 délivrée: 35% à 50%
  4. Avantage: fournit une FiO2 plus élevée, sans pression, bien toléré par les patients
  5. Inconvénient: muqueuse buccale sèche (nécessite une humidification), le débit doit être d'au moins 5 L par minute pour rincer le CO2, pas un débit élevé. De plus, le masque lui-même peut interférer avec les activités de la vie quotidienne
  • Canules de réservoir (Oxymizer)
  1. L'appareil utilise un espace réservoir, qui stocke l'O2 à l'expiration, le rendant disponible sous forme de bolus lors de l'inspiration suivante. De cette façon, le patient obtient un débit d'oxygène plus élevé sans augmenter le débit.
  2. Débit: jusqu'à 16 L par minute.
  3. FiO2 = jusqu'à 90% (0,9)
  4. Les canules de réservoir sont disponibles en configuration moustache (Oxymizer), où le réservoir est situé directement sous le nez, en configuration pendentif (Oxymizer Pendant) qui est connecté à un réservoir en plastique sur la poitrine antérieure.
  • Masque de recycleur partiel
  1. Comprend un sac de réservoir de 300 à 500 ml et 2 vannes unidirectionnelles pour empêcher l'expiration dans le réservoir
  2. Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial
  3. Débit: 6 à 10 L par minute (le débit doit être suffisant pour empêcher le sac du réservoir de s'effondrer pendant l'inspiration)
  4. FiO2 délivrée: 50% à 70%
  5. Avantage: une FiO2 plus élevée peut être délivrée
  6. Inconvénient: interfère avec les activités de la vie quotidienne.
  • Masque sans recycleur
  1. Comprend un sac de réservoir de 300 à 500 ml et 2 vannes unidirectionnelles
  2. Utilisation: hypoxie aiguë modérée à sévère, traitement initial
  3. Débit: 10 à 15 (au moins 10 L par minute pour éviter l'effondrement du sac lors de l'inspiration)
  4. FiO2 délivrée: 85% à 90%
  5. Avantage: une FiO2 encore plus élevée peut être atteinte
  6. Inconvénient: interfère avec les activités de la vie quotidienne

Dispositifs à haut débit

Habituellement, cela nécessite un mélangeur d'oxygène, un humidificateur et un tube chauffé.

  • Masque Venturi
  1. Masque attaché à une valve d'entraînement d'air
  2. Utilisation: hypoxie modérée à sévère, traitement initial
  3. Le débit et FiO2: (dépend de la couleur). (Bleu = 2 à 4 L par minute = 24% O2, Blanc = 4 à 6 L par minute = 28% O2, Jaune = 8 à 10 L par minute = 35% O2, Rouge = 10 à 12 L par minute = 40 % O2, vert = 12 à 15 L par minute = 60% O2)
  4. Avantage: fournit la livraison d'O2 la plus précise, débit élevé
  5. Inconvénient: doit être retiré pour manger. Moins précis à des débits élevés
  6. Ne garantit pas le débit total avec des pourcentages d'O2 supérieurs à 35% chez les patients ayant des demandes de débit inspiratoire élevées; le problème avec les systèmes d'entraînement d'air est que lorsque cela augmente, le rapport air / oxygène diminue.
  • Canule nasale à haut débit
  1. L'oxygène à haut débit (HFO) se compose d'un O2 chauffé et humidifié
  2. Débit: 10 à 60 L par minute
  3. FiO2 livré: jusqu'à 100%
  4. Avantages: Plus pratique, peut fournir jusqu'à 100% d'oxygène chauffé et humidifié à un débit maximum de 60 LPM
  5. Inconvénients: canule assez grande, peut être une source d'inconfort (bien que généralement assez minime)
  • Mélangeur air / oxygène
  1. Fournit un apport précis d'oxygène indépendamment des demandes de débit inspiratoire du patient
  2. Une pression expiratoire finale positive peut être générée
  3. Pour environ tous les 10 litres de débit délivrés, on obtient environ 1 cm / HO de pression positive

Ventilation à pression positive

Permet une livraison précise de toute FiO2 nécessaire

Ventilation non invasive généralement utilisée en dernier recours pour éviter l'intubation

  • Masque à pression positive continue (CPAP)
  1. Principalement utilisé dans les patients souffrant d'apnée obstructive du sommeil ou d'œdème pulmonaire aigu
  2. Fournit de l'oxygène (ou de l'air) sous haute pression prédéterminée via un masque facial bien ajusté
  3. La pression positive est continue, pour garantir que les voies respiratoires sont ouvertes (les séparer)
  • Pression positive à deux niveaux sur les voies aériennes (BiPAP)
  1. Principalement utilisé chez les patients atteints d'hypercarbie aiguë comme chez les patients présentant une exacerbation de broncho-pneumopathie chronique obstructive (BPCO) et les patients syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA).
  2. Pression positive élevée sur l'inspiration et pression positive inférieure sur l'expiration
  3. L'administration de la pression est variable tout au long du cycle respiratoire, avec une pression positive élevée à l'inspiration et une pression positive inférieure à l'expiration

Ventilation invasive

  1. Ventilateur à pression positive fixé (généralement) à la sonde endotrachéale.
  2. Permet une distribution précise d'une ventilation minute prédéterminée ainsi qu'une FiO2 précise et une pression expiratoire positive.
  3. Peut être utilisé électivement pendant la chirurgie

Améliorer la diffusion de l'oxygène à travers le tissu interstitiel alvéolaire

L'idée générale est de traiter la cause sous-jacente de l'insuffisance respiratoire:

  1. Les diurétiques peuvent être utilisés en cas d'œdème pulmonaire
  2. Stéroïdes dans certains cas de maladie pulmonaire interstitielle
  3. L'oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) peut être utilisée comme méthode ultime pour augmenter l'oxygénation.

En ce qui concerne la cyanose, la prise en charge dépend de l'étiologie. En évaluant le patient, s'il se trouve qu'il présente une détresse respiratoire il est judicieux de lui fournir de l'oxygène de support et de commencer rapidement à chercher des anomalies pulmonaires justifiant une prise en charge d'urgence. Les patients auparavant en bonne santé dont la cyanose clinique ne disparaissent pas avec une oxygénothérapie supplémentaire ou une assistance respiratoire, il est justifié d'évaluer le taux de méthémoglobine .

Pour les patients présentant des signes de choc (tachycardie, perfusion anormale, pouls faibles ou hypotension) il est important de prendre en charge l'état circulatoire ainsi que les voies respiratoires, puis d'évaluerla présence d'un choc hypovolémique, septique ou cardiogénique.

Chez les patients ayant une atteinte neurologique, soit du système nerveux central comme une lésion cérébrale traumatique ou une faiblesse neuromusculaire provoquant la détresse respiratoire. Une intubation rapide est de mise ainsi qu'une ventilation mécanique.

Quand la cause est d'origine métabolique, elle peut rapidement être traitée médicalement (perfusion de dextrose pour l'hypoglycémie, administration de benzodiazépine pour les convulsions).

Pour les patients ayant une cyanose centrale avec un examen cardiaque anormal, un électrocardiogramme (ECG) et une radiographie thoracique sont de mise. Chez les nourrissons présentant ou ayant une suspicion clinique d'anomalie cardiaque congénitale canalaire-dépendante, la prostaglandine E1 doit être administrée jusqu'à ce qu'un diagnostic ou un traitement définitif soit établi[4].

Notes

Les caractéristiques de chaque catégorie d'hypoxémie sont les suivantes:

  1. L'hypoventilation présente un PaCO2 élevé avec un gradient Aa normal
  2. Des oxygènes peu inspirés présentent un PaCO2 normal plus un gradient Aa normal
  3. Shunts présentent un PaCO2 normal et gradient Aa élevé qui ne corrige pas avec l'administration de 100% d'oxygène
  4. Inadéquation V / Q présente un PaCO2 normal et un gradient Aa élevé qui se comporte correctement avec 100% d'oxygène.
  • La supplémentation en oxygène varie entre FiO2 de 0,21 et 1,00. Il existe une variété de dispositifs à débit faible et élevé pour faciliter ce processus, chacun avec des avantages et des inconvénients uniques.
  • L'apport d'oxygène dépend de 2 variables: FiO2 et débit. Il existe plusieurs dispositifs conçus pour délivrer de l'oxygène à différents taux et concentrations comme décrit ci-dessus.
  • La toxicité de l'oxygène peut se produire si l'oxygène est délivré à une concentration plus élevée pendant une longue durée.
  • Une baisse de la température corporelle diminue le taux métabolique, ce qui réduit la consommation d'oxygène et minimise les effets néfastes de l'hypoxie tissulaire (en particulier le cerveau) L'hypothermie thérapeutique est basée sur ce principe.
  • L'oxygénothérapie à long terme peut réduire la mortalité, et elle est indiquée dans ces populations de patients:
  1. Groupe I (absolu): PaO2 55 mm Hg ou SaO2 88%
  2. Groupe II (en présence de cœur pulmonaire): PaO2 55 à 59 mm Hg ou SaO2 89%, signes sur le ECG d'hypertrophie auriculaire droite, hématocrite supérieur à 55%, insuffisance cardiaque congestive.


Références

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  1. ↑ Toru Hiraga, « Hypoxic Microenvironment and Metastatic Bone Disease », International Journal of Molecular Sciences, vol. 19, no 11,‎ , p. 3523 (ISSN 1422-0067, DOI 10.3390/ijms19113523, lire en ligne)
  2. ↑ (en) Emily R. Watts et Sarah R. Walmsley, « Inflammation and Hypoxia: HIF and PHD Isoform Selectivity », Trends in Molecular Medicine, vol. 25, no 1,‎ , p. 33–46 (DOI 10.1016/j.molmed.2018.10.006, lire en ligne)
  3. ↑ Brian M. Keuski, « Updates in diving medicine: evidence published in 2017-2018 », Undersea & Hyperbaric Medicine: Journal of the Undersea and Hyperbaric Medical Society, Inc, vol. 45,‎ , p. 511–520 (ISSN 1066-2936, PMID 30428240, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 et 4,8 (en) « Approach to cyanosis in children », sur uptodate, (consulté le 12 décembre 2020)
  5. ↑ 5,0 et 5,1 (en) David J. Driscoll, « Evaluation of the Cyanotic Newborn », Pediatric Clinics of North America, vol. 37, no 1,‎ , p. 1–23 (DOI 10.1016/S0031-3955(16)36829-8, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 et 6,1 Joana M. Gaspar et Lício A. Velloso, « Hypoxia Inducible Factor as a Central Regulator of Metabolism – Implications for the Development of Obesity », Frontiers in Neuroscience, vol. 12,‎ , p. 813 (ISSN 1662-453X, PMID 30443205, Central PMCID PMC6221908, DOI 10.3389/fnins.2018.00813, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 (en) Omar A. Mesarwi, Rohit Loomba et Atul Malhotra, « Obstructive Sleep Apnea, Hypoxia, and Nonalcoholic Fatty Liver Disease », American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, vol. 199, no 7,‎ , p. 830–841 (ISSN 1073-449X et 1535-4970, PMID 30422676, Central PMCID PMC6835083, DOI 10.1164/rccm.201806-1109TR, lire en ligne)
  8. ↑ 8,0 et 8,1 (en) Feng Zhang, Long Niu, Song Li et Weidong Le, « Pathological Impacts of Chronic Hypoxia on Alzheimer’s Disease », ACS Chemical Neuroscience, vol. 10, no 2,‎ , p. 902–909 (ISSN 1948-7193 et 1948-7193, DOI 10.1021/acschemneuro.8b00442, lire en ligne)
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 et 9,3 « Approach to cyanosis in children », sur uptodate, (consulté le 12 décembre 2020)
  10. ↑ 10,0 10,1 et 10,2 « Mesures d'oxygénation et mécanismes de l'hypoxémie », sur uptodate, (consulté le 3 décembre 2020)
  11. ↑ « Vue d'ensemble des manifestations cliniques de la drépanocytose », sur uptodate, (consulté le 3 décembre 2020)
  12. ↑ « Désaturation oxyhémoglobinique (Hypoxie) », sur Merck manuals, (consulté le 3 décembre 2020)
  13. ↑ (en) Moises Rodriguez-Gonzalez, Patricia Rodríguez-Campoy, Maria Sánchez-Códez et Irene Gutiérrez-Rosa, « New onset severe right ventricular failure associated with COVID-19 in a young infant without previous heart disease », Cardiology in the Young, vol. 30, no 9,‎ , p. 1346–1349 (ISSN 1047-9511 et 1467-1107, PMID 32600496, Central PMCID PMC7324758, DOI 10.1017/S1047951120001857, lire en ligne)
  14. ↑ (en) Joseph S. Needleman et Amy E. Hanson, « COVID-19-associated apnea and circumoral cyanosis in a 3-week-old », BMC Pediatrics, vol. 20, no 1,‎ , p. 382 (ISSN 1471-2431, PMID 32787956, Central PMCID PMC7419228, DOI 10.1186/s12887-020-02282-8, lire en ligne)
  15. ↑ (de) H. Vogelsang, N. M. Botteck, J. Herzog-Niescery et J. Kirov, « Übertragung einer „Cockpit-Strategie“ in die Anästhesie: Klinisches Beispiel: Einführung von „canned decisions“ zur Lösung von Atemwegsnotfällen », Der Anaesthesist, vol. 68, no 1,‎ , p. 30–38 (ISSN 0003-2417 et 1432-055X, DOI 10.1007/s00101-018-0511-9, lire en ligne)
  16. ↑ (de) J. Grensemann, M. Simon et S. Kluge, « Atemwegssicherung in der Intensiv- und Notfallmedizin: Was gibt es Neues? », Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin, vol. 114, no 4,‎ , p. 334–341 (ISSN 2193-6218 et 2193-6226, DOI 10.1007/s00063-018-0498-7, lire en ligne)
  17. ↑ 17,0 et 17,1 (en) Frank J. Gonzalez, Cen Xie et Changtao Jiang, « The role of hypoxia-inducible factors in metabolic diseases », Nature Reviews Endocrinology, vol. 15, no 1,‎ , p. 21–32 (ISSN 1759-5029 et 1759-5037, PMID 30275460, Central PMCID PMC6624429, DOI 10.1038/s41574-018-0096-z, lire en ligne)
  18. ↑ (en) Phillip M. Grenz, Robert N. Ray Jr., Olivia A. Hardy et Andrew L. Koons, « Altered Mental Status and Cyanosis in a Pediatric Patient with Methemoglobinemia », Case Reports in Pediatrics, vol. 2020,‎ , p. 1–4 (ISSN 2090-6811 et 2090-6803, PMID 33274100, Central PMCID PMC7695503, DOI 10.1155/2020/8896754, lire en ligne)
  19. ↑ (en) Debbie W Chen, Robert Park, Sarah Young et Divya Chalikonda, « Utilization of Continuous Cardiac Monitoring on Hospitalist-led Teaching Teams », Cureus,‎ (ISSN 2168-8184, PMID 30443470, Central PMCID PMC6235649, DOI 10.7759/cureus.3300, lire en ligne)
  20. ↑ (en) Payam Vali, Mark Underwood et Satyan Lakshminrusimha, « Hemoglobin oxygen saturation targets in the neonatal intensive care unit: Is there a light at the end of the tunnel? », Canadian Journal of Physiology and Pharmacology, vol. 97, no 3,‎ , p. 174–182 (ISSN 0008-4212 et 1205-7541, PMID 30365906, Central PMCID PMC6626707, DOI 10.1139/cjpp-2018-0376, lire en ligne)
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