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{{Information maladie
{{Information maladie
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| spécialités =Chirurgie générale, médecine familiale, pédiatrie, gastro-entérologie
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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
Une fissure anale est une '''déchirure superficielle de la ligne pectinée du canal anal''' et est une cause fréquente de visites médicales. Dans la plupart des cas, les fissures anales sont le résultat de selles dures, de constipation ou de traumatismes. Les fissures anales sont courantes chez les adultes et les enfants. Ceux qui ont des antécédents de constipation ont tendance à avoir des épisodes plus fréquents. Les fissures anales peuvent être '''aiguës''' (moins de 6-8 semaines) ou '''chroniques''' (plus de 8 semaines). La majorité des fissures anales sont considérées comme primaires et se produisent généralement à la '''ligne médiane postérieure'''. Un petit pourcentage de ceux-ci peut survenir au niveau de la ligne médiane antérieure. D'autres emplacements peuvent être causés par des conditions sous-jacentes qui nécessitent un examen plus approfondi, tel que la maladie de Crohn. Le diagnostic d'une fissure anale est avant tout '''clinique'''. Plusieurs options de traitement existent, y compris la prise en charge médicale et les options chirurgicales s'il y a un échec au traitement médical. <ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Amgad E.|nom1=Salem|prénom2=Elham A.|nom2=Mohamed|prénom3=Hosam M.|nom3=Elghadban|prénom4=Galal M.|nom4=Abdelghani|titre=Potential combination topical therapy of anal fissure: development, evaluation, and clinical study†|périodique=Drug Delivery|volume=25|numéro=1|date=2018-11|issn=1521-0464|pmid=30430875|pmcid=6237160|doi=10.1080/10717544.2018.1507059|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30430875/|consulté le=2021-02-19|pages=1672–1682}}</ref><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=J.|nom1=Siddiqui|prénom2=G. E.|nom2=Fowler|prénom3=A.|nom3=Zahid|prénom4=K.|nom4=Brown|titre=Treatment of anal fissure: a survey of surgical practice in Australia and New Zealand|périodique=Colorectal Disease: The Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland|volume=21|numéro=2|date=02 2019|issn=1463-1318|pmid=30411476|doi=10.1111/codi.14466|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30411476/|consulté le=2021-02-19|pages=226–233}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Dan|nom1=Carter|prénom2=Ram|nom2=Dickman|titre=The Role of Botox in Colorectal Disorders|périodique=Current Treatment Options in Gastroenterology|volume=16|numéro=4|date=2018-12|issn=1092-8472|pmid=30397849|doi=10.1007/s11938-018-0205-z|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30397849/|consulté le=2021-02-19|pages=541–547}}</ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Brian|nom1=Jahnny|prénom2=John V.|nom2=Ashurst|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30252319|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK526063/|consulté le=2021-02-19}}</ref>
Une fissure anale est une déchirure superficielle de la peau distale de la ligne dentée et est une cause de fréquentes visites aux urgences. Dans la plupart des cas, les fissures anales sont le résultat de selles dures, de constipation ou de blessures. Les fissures anales sont courantes chez les adultes et les enfants, et ceux qui ont des antécédents de constipation ont tendance à avoir des épisodes plus fréquents de cette maladie. Les fissures anales peuvent être aiguës (moins de six semaines) ou chroniques (plus de six semaines). La majorité des fissures anales sont considérées comme primaires et se produisent généralement à la ligne médiane postérieure. Un petit pourcentage de ceux-ci peut survenir au niveau de la ligne médiane antérieure. D'autres emplacements (fissures atypiques / secondaires) peuvent être causés par d'autres conditions sous-jacentes qui nécessitent un examen plus approfondi. Le diagnostic d'une fissure anale est avant tout clinique. Plusieurs options de traitement existent, y compris la prise en charge médicale et les options chirurgicales. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30430875</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30411476</ref><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30397849</ref><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30252319</ref>


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
 
Les fissures anales affectent principalement la population pédiatrique et les personnes âgées de 30 ans, mais n'importe quel groupe d'âge peut être touché. Les femmes sont plus affectées que les hommes, représentant 60% des cas. <ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Sabrina Maria|nom1=Ebinger|prénom2=Julia|nom2=Hardt|prénom3=René|nom3=Warschkow|prénom4=Bruno Martin|nom4=Schmied|titre=Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials|périodique=Journal of Gastroenterology|volume=52|numéro=6|date=2017-06|issn=1435-5922|pmid=28396998|doi=10.1007/s00535-017-1335-0|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28396998/|consulté le=2021-02-19|pages=663–676}}</ref><ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
Fissures anales présentes dans n'importe quel groupe d'âge; cependant, ils sont principalement identifiés dans la population pédiatrique et d'âge moyen. Le sexe est également touché, et environ 250000 nouveaux cas sont diagnostiqués chaque année aux États-Unis.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28396998</ref><ref name=":0" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
Les causes des fissures anales comprennent: <ref name=":0" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Yong Sung|nom1=Choi|prénom2=Do Sun|nom2=Kim|prénom3=Doo Han|nom3=Lee|prénom4=Jae Bum|nom4=Lee|titre=Clinical Characteristics and Incidence of Perianal Diseases in Patients With Ulcerative Colitis|périodique=Annals of Coloproctology|volume=34|numéro=3|date=2018-06|issn=2287-9714|pmid=29991202|pmcid=6046543|doi=10.3393/ac.2017.06.08|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29991202/|consulté le=2021-02-19|pages=138–143}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Ramin|nom1=Jamshidi|titre=Anorectal Complaints: Hemorrhoids, Fissures, Abscesses, Fistulae|périodique=Clinics in Colon and Rectal Surgery|volume=31|numéro=2|date=2018-03|issn=1531-0043|pmid=29487494|pmcid=5825861|doi=10.1055/s-0037-1609026|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29487494/|consulté le=2021-02-19|pages=117–120}}</ref>
* Pour la fissure primaire:
** la {{Étiologie | nom = Constipation (symptôme)|principale=0|affichage=constipation}}
** la {{Étiologie|nom=grossesse|principale=0}}
** la {{Étiologie | nom = Diarrhée chronique (approche clinique)|principale=0|affichage=diarrhée chronique}}
** un trauma local (ex: la {{Étiologie|nom=chirurgie|principale=0}} anale, les {{Étiologie|nom=rapports sexuels anaux|principale=0}}, etc.)
*Pour la fissure secondaire:
** les {{Étiologie | nom = infections transmissibles sexuellement|principale=0}}
** la {{Étiologie|nom=tuberculose|principale=0}}
** les {{Étiologie|nom=maladie de Crohn|principale=0}}
** le {{Étiologie|nom=VIH|principale=0}}
** les {{Étiologie|nom=néoplasie|principale=0|affichage=néoplasies}} (le {{Étiologie|nom=lymphome|principale=0}}, la {{Étiologie|nom=leucémie|principale=0}}, une {{Étiologie|nom=néoplasie du canal anal|principale=0}}, etc.)
== Physiopathologie ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}
La fissure anale est une '''lésion de l'épithélium du canal anal'''. Elle est caractérisée comme étant primaire ou secondaire. Les fissures primaires sont généralement des commissures sur la '''ligne médiane postérieure''' du canal anal (90%). Cette région est vascularisée uniquement par des artérioles terminales. Elle est donc plus sensible aux microtraumatismes et peut se déchirer avec un '''traumatisme répétitif ou une pression accrue'''. De plus, les '''spasmes du sphincter''' anal et l''''hypertonicité de repos''' du sphincter interne causent une diminution accrue de la vascularisation et entraînent un retard de cicatrisation secondaire à l'ischémie. Les spasmes causent une douleur intense à la défécation ainsi que des saignements rectaux. La déchirure peut parfois être suffisamment profonde pour exposer le muscle du sphincter interne. 


* {{Étiologie | nom = Étiologie 1}}
La fissure primaire aiguë peut devenir '''chronique''' si elle persiste au-delà de 8 semaines. Dans ce cas, un cycle de lésions récurrentes s’enclenche : des spasmes du sphincter anal provoquent la rétraction des bords de la lésion, empêchant ainsi la guérison de celle-ci, et la blessure ressurgit pendant la défécation, ce qui peut mener à une fissure chronique.  
* {{Étiologie | nom = Étiologie 2}}
* {{Étiologie | nom = Étiologie 3}}
* ...
Les causes des fissures anales comprennent généralement la constipation, la diarrhée chronique, les maladies sexuellement transmissibles, la tuberculose, les maladies inflammatoires de l'intestin, le VIH, le cancer anal, la maternité, la chirurgie anale antérieure et les rapports sexuels anaux. On pense que la majorité des fissures anales aiguës sont dues au passage de selles dures, à une infection sexuellement transmissible (IST) ou à une blessure anale due à la pénétration. Une fissure anale chronique est généralement une récidive d'une fissure anale aiguë. On pense qu'elle est également causée par le passage de selles dures contre une pression élevée du tonus du sphincter anal, avec des symptômes durant plus de six semaines. Les conditions sous-jacentes telles que la maladie inflammatoire de l'intestin, la tuberculose, le VIH, le cancer anal et la chirurgie anale antérieure sont des facteurs prédisposant aux fissures anales atypiques aiguës et chroniques. Environ 40% des patients qui présentent des fissures anales aiguës évoluent vers des fissures anales chroniques. <ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29991202</ref><ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29487494</ref><ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
Les fissures secondaires ont une localisation atypique, soit en latérale et elles sont révélatrices d'une étiologie sous-jacente (VIH, tuberculose, maladie de Crohn, etc).


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
Les fissures antérieures sont plus rares et sont associées à une lésion et à un dysfonctionnement du sphincter externe.<ref name=":0" />
L'anoderme fait référence à la composante épithéliale du canal anal. L'emplacement est inférieur à la ligne dentée. C'est une zone très sensible aux microtraumatismes et peut se déchirer avec un traumatisme répétitif ou une pression accrue. En raison des pressions élevées dans cette zone, cela peut entraîner un retard de cicatrisation secondaire à l'ischémie. La déchirure peut parfois être suffisamment profonde pour exposer le muscle sphincter. Avec des spasmes du sphincter, cela crée une douleur intense avec les selles, ainsi que des saignements rectaux. Il est bien connu que l'emplacement le plus courant d'une fissure anale est la ligne médiane postérieure car cet emplacement reçoit moins de la moitié de la perfusion par rapport au reste du canal anal. La perfusion du canal anal a une relation inverse avec la pression sphinctérienne. D'autres localisations de fissures anales, comme la fissure latérale, sont révélatrices d'une étiologie sous-jacente (VIH, tuberculose, maladie de Crohn, colite ulcéreuse, entre autres). La cause de cet autre emplacement n'est pas bien connue. Les fissures antérieures sont rares et sont associées à une lésion et à un dysfonctionnement du sphincter externe.<ref name=":0" />
[[Fichier:Analekzem.svg|vignette|Canal anal en coupe frontale]]


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}
Les patients présentant des fissures anales aiguës présentent des plaintes de douleur anale qui s'aggrave pendant la défécation. Parfois, il y a des saignements associés aux selles, mais généralement pas une hémorragie franche. La douleur persiste généralement pendant des heures après la défécation. Souvent, les fissures anales aiguës peuvent être diagnostiquées à tort comme des hémorroïdes externes ou internes. Par conséquent, un examen physique approfondi doit être effectué pour distinguer les deux. Les patients présentant des fissures anales chroniques auront des antécédents de défécation douloureuse avec ou sans saignement rectal qui durent depuis plusieurs mois, voire des années. La constipation associée est le facteur le plus courant impliquant des fissures anales chroniques, et les patients présenteront une histoire de longue date de selles dures. Les patients atteints de maladies granulomateuses sous-jacentes telles que la maladie de Crohn, entre autres, présenteront parfois des antécédents de douleur anale chronique pendant la défécation qui est intermittente plutôt que constante sur une période prolongée.
L'examen physique du patient présentant une fissure anale doit impliquer la position la plus confortable pour le patient. La littérature suggère que la meilleure position est la position couchée du jackknife où le patient est couché sur le ventre et le lit est plié de manière à ce que le patient soit fléchi au niveau des hanches. Le lit généralement utilisé pour atteindre cette position se trouve généralement dans une salle d'opération ou une salle d'opération. Par conséquent, la meilleure façon d'atteindre cette position dans le cadre des soins actifs ou en cabinet serait de faire pencher le patient sur la table d'examen. Cependant, plusieurs fois, un examen physique adéquat peut être réalisé en plaçant le patient en décubitus latéral. Il est impératif que la manipulation physique de l'anus ou du rectum via un examen numérique soit réduite au minimum et que des instruments tels que l'anoscopie ne doivent jamais être utilisés.<ref name=":0" />
Une fissure anale apparaîtra comme une lacération superficielle dans la présentation aiguë, généralement longitudinale s'étendant de manière proximale. Des saignements peuvent être présents ou non. La fissure et parfois tout le sphincter anal peuvent être extrêmement sensibles à la palpation. Chez les patients minces, cette lacération est généralement facilement identifiable; cependant, chez les patients obèses, il peut ne pas être aussi identifiable. Chez un patient obèse, une légère pression sur le sphincter anal antérieur ou postérieur peut reproduire la douleur, et un diagnostic peut être posé.<ref name=":0" />
Dans la fissure anale chronique, il peut y avoir une déchirure suffisamment large et profonde pour exposer les fibres musculaires du sphincter anal. De plus, en raison des blessures répétées et du cycle de guérison, les bords semblent parfois surélevés et un épaississement des tissus aux extrémités distales des déchirures peut être présent, ce que l'on appelle une pile sentinelle. Le tissu de granulation peut être présent ou non, en fonction de la chronicité et du stade de cicatrisation.<ref name=":0" />
=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
 
Les facteurs de risque de fissure anale sont les suivants: <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Steven|nom1=Schlichtemeier|prénom2=Alexander|nom2=Engel|titre=Anal fissure|périodique=Australian Prescriber|volume=39|numéro=1|date=2016-02-01|doi=10.18773/austprescr.2016.007|lire en ligne=https://www.nps.org.au/australian-prescriber/articles/anal-fissure|consulté le=2021-02-19|pages=14–17}}</ref>
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}
* la {{Facteur de risque | nom = constipation chronique|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 1}}
* la {{Facteur de risque | nom = diarrhée chronique|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 2}}
* un {{Facteur de risque | nom = trauma anal|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 3}}
* la {{Facteur de risque | nom = maladie de Crohn|RR=|référence_RR=|RC=}}
* ...
* les {{Facteur de risque | nom = maladies granulomateuses|RR=|référence_RR=|RC=}} (ex: {{Facteur de risque | nom = tuberculose|RR=|référence_RR=|RC=}}, {{Facteur de risque | nom = sarcoïdose|RR=|référence_RR=|RC=}}, etc.).


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
[[Fichier:Anal fissure.JPG|vignette|Une fissure anale chronique en postérieur]]Il faut porter une attention particulière à ces éléments lors du questionnaire:
* antécédents de {{Symptôme|nom=Constipation (symptôme)|affichage=constipation|prévalence=}} ou de {{Symptôme|nom=Diarrhée (symptôme)|affichage=diarrhée|prévalence=}}


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}
* une {{Symptôme | nom = douleur anale|affichage=|prévalence=}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 1}}
** s'aggravant pendant la défécation
* {{Symptôme | nom = Symptôme 2}}
** sensation de déchirure lors de la défécation
* {{Symptôme | nom = Symptôme 3}}
** persistant généralement pendant 3-4 heures après la défécation
* ...
** intermittente si atteint de {{Étiologie|nom=maladies inflammatoires intestinales|principale=0}}  
* du {{Symptôme | nom = Saignement anal|affichage=sang|prévalence=}} sur les selles et sur le papier toilette
** rouge clair
** en petite quantité
* du {{Symptôme | nom = prurit anal|affichage=prurit|prévalence=}}
* de l'{{Symptôme | nom = irritation|affichage=|prévalence=}}.  


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
 
[[Fichier:Fissurechronique.jpg|vignette|Fissure anale chronique avec un nouvel épithélium qui recouvre le lit de la fissure]]
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}
* {{Examen clinique | nom = Signes vitaux|indication=}}: légère {{Signe | nom = tachycardie (signe clinique)|affichage=|prévalence=}}associée à la douleur
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 1}}: {{Signe | nom = Signe 1}}, {{Signe | nom = Signe 2}}
L'examen rectal se fait en décubitus latéral ou en position Jackknife (où le patient est couché sur le ventre et le lit est plié de manière à ce que le patient soit fléchi au niveau des hanches).
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 2}}: {{Signe | nom = Signe 3}}
* {{Examen clinique | nom = Examen rectal|indication=}}:
* ...
** {{Signe | nom = lacération|affichage=|prévalence=}} pouvant être situées:
 
***en postérieur (jusqu'à 90% des cas)
***en antérieur (8 à 25%)
***en postérieur et en antérieur (3%)
** {{Signe | nom = douleur|affichage=|prévalence=}} à la palpation
** si fissure anale aiguë (< 6-8 semaines) :
*** lacération longitudinale
** si fissure anale chronique (<u>></u> 8 semaines):
*** {{Signe | nom = papille hypertrophiée|affichage=|prévalence=}} à l'interne
*** sphincter anal interne exposé à la base
*** une {{Signe | nom = marisque|affichage=|prévalence=}} à l'externe
*** environ 10% sont associées à une {{Signe | nom = fistule anale|affichage=|prévalence=}} basse intersphinctérienne (de la base de la fissure à la ligne dentelée).<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-03-03}}</ref>
**si fissure atypique
*** le rebord mal délimité
*** une masse associée
*** une cavitation du sphincter
*** des changements cutanés infectieux.
Si la fissure n'est pas visible à l'examen rectal ou si la douleur est trop vive, un {{Examen clinique|nom=toucher rectal|indication=}} sous anesthésie peut être nécessaire. Du lubrifiant à base d'anesthésique local peut également aidé à bien examiner le patient.
== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
Les analyses de laboratoires ne sont pas nécessaires au diagnostic de la fissure anale, mais sont utiles pour identifier les causes sous-jacentes possibles (ex: la maladie de Crohn, la tuberculose, le VIH, etc.).
* {{Investigation | nom = Formule sanguine complète | indication = Indication}}
** {{Signe paraclinique | nom = Leucocytose (situation clinique)|affichage=leucocytose|prévalence=|Se=|Sp=}},  {{Signe paraclinique | nom = lymphocytose|prévalence=|Se=|Sp=}}
* {{Examen paraclinique|nom=Vitesse de sédimentation érythrocytaire|indication=}} élevée
En cas de fissures atypiques, une {{Examen paraclinique|nom=biopsie|indication=}} et une {{Examen paraclinique|nom=culture|indication=}} peuvent être effectuées pour éliminer une cause sous-jacente. 


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
Les imageries médicales ne sont pas nécessaires pour le diagnostic des fissures anales.
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
* ...
Si le patient a des fissures anales récurrentes chroniques, un examen sous anesthésie est recommandé pour aider à diagnostiquer la cause exacte et parfois traiter le patient. L'évaluation des fissures anales aiguës et chroniques consiste initialement à déterminer s'il s'agit d'une fissure anale primaire ou secondaire. Comme décrit précédemment, une fissure anale primaire ou typique se produit dans la ligne médiane postérieure ou antérieure, et une fissure anale atypique ou secondaire se produit à n'importe quel endroit autre qu'une fissure anale primaire. Si une fissure anale atypique ou secondaire est rencontrée, des conditions telles que la maladie de Crohn doivent être immédiatement exclues. Il convient de noter que les patients atteints de Crohn ou d'autres affections sous-jacentes peuvent avoir des fissures anales situées aux emplacements typiques / primaires.<ref name=":0" />


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
[[Fichier:Fissurenanale1.jpg|vignette|Fissure anale postérieure et hémorroïde externe thrombosée]]
Une fissure anale est un '''diagnostic clinique''' posé essentiellement par un examen physique seul, qui doit être fait pour écarter d'autres causes possibles de douleur rectale. Il peut y avoir aussi cohabitations des diagnostics de maladies anales.
* Les [[hémorroïdes]] sont la découverte la plus courante chez les patients souffrant de douleur rectale. Cependant, seules les hémorroïdes externes sont douloureuses, surtout si elles sont thrombosées.
* Les patients peuvent également avoir des [[Abcès périanal|abcès périanaux]] qui provoquent des douleurs à la défécation et peuvent saigner.
* Les abcès périanaux peuvent également former des [[Fistule anorectale|fistules]] périanales vers un site plus profond et saigner ou avoir un drainage purulent.
* Les patients atteints d'infections transmises sexuellement, de maladies inflammatoires de l'intestin ou de tuberculose peuvent former des ulcérations périanales.
* Une maladie rare, connue sous le nom de syndrome de l[[Ulcère rectal solitaire,|'ulcère rectal solitaire,]] peut également être rencontrée. Il peut cohabiter avec la fissure car il est retrouvé chez les patients qui ont un syndrome d'obstruction à la défécation et donc qui forcent énormément pour évacuer. Elle est généralement retrouvée par sigmoïdoscopie et est située à plusieurs centimètres en amont de l'anus.<ref name=":0" />
{| class="wikitable"
|+'''Diagnostics à écarter en présence de douleur anale'''<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Anal fissure differential diagnosis - wikidoc|url=https://www.wikidoc.org/index.php/Anal_fissure_differential_diagnosis|site=www.wikidoc.org|consulté le=2021-03-03}}</ref>
!Maladie
!Questionnaire
!Examen clinique
|-
|La {{Diagnostic différentiel|nom=fissure anale}}
|
* douleur déchirante à la défécation qui persiste quelques minutes à quelques heures
* hésitation à aller à la selle, ce qui favorise la constipation et augmente le risque de fissure anale (cercle vicieux)
* présence de sang sur le papier de toilette.
|
* présence de lacération se trouvant le plus souvent en postérieur du canal anal
* les fissures chroniques sont parfois accompagnées de marisques/papilles hypertrophiques (''skintag'').
|-
|Les {{Diagnostic différentiel|nom=hémorroïdes}}
|{{Diagnostic différentiel|nom=Hémorroïdes externes}}
* douleur rectale
* saignement et enflure périanale si thrombosés
* irritation ou démangeaisons de peau<sup></sup>
* symptômes exacerbés par l'effort excessif à la défécation, le frottement ou le nettoyage de la région péri-anale.
'''[[Hémorroïdes internes (classification)|Hémorroïdes internes]]'''
* présence de sang rouge vif dans les selles, sur le papier de toilette ou dans la cuvette de toilette après la défécation
* pas de douleur en l'absence de prolapsus
* douleur, inconfort et démangeaison anale en présence de prolapsus.
|Examen rectal
* traces d'égratignure
* présence d'hémorroïdes externes ou internes prolapsées.
Toucher rectal
* permet de déterminer la taille et localisation des hémorroïdes
* douleur à la palpation si hémorroïdes thrombosées.
|-
|L'{{Diagnostic différentiel|nom=abcès périanal}}
|
* une douleur anale<sup></sup> aiguë, constante, sourde, lancinante, dépendante ou indépendante de la défécation
* des frissons<sup></sup>
* de la [[Constipation (symptôme)|constipat]]<sup></sup>[[Constipation (symptôme)|ion]]
* de la [[Diarrhée (symptôme)|diarr]]<sup></sup>[[Diarrhée (symptôme)|hée]].


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}
* si l'abcès s'évacue spontanément, on peut noter:
** un écoulement purulent<sup></sup>
** un saignement rectal<sup></sup>.
|Examen rectal:
* [[cellulite]]<sup></sup>
 
* érythème<sup></sup>
* induration<sup></sup>
* douleur exquise
Toucher rectal
* masse fluctuante<sup></sup>
* refus du patient car trop de douleur.
|-
|Le {{Diagnostic différentiel|nom=cancer anal}}
|
* saignement rectal
* sensation de masse dans l'anus
* écoulements mucoïdes
* incontinence fécale.
|
* Présence de lymphadénopathie possible
Toucher rectal
* masse solide hémorragique, ulcérée ou desquamée. 
|-
|Le {{Diagnostic différentiel|nom=condylome acuminé anal}}
|
* relations sexuelles non protégées avec un partenaire infecté
* multiples partenaires sexuels
* verrues indolores de taille, forme et couleur variable
* peuvent être accompagnées de prurit et d'écoulement. 
|
* l'examen physique peut révéler la présence de verrues au niveau du col de l'utérus, du vagin et de l'oropharynx. 
|}


== Diagnostic ==
== Diagnostic ==
Le diagnostic de la fissure anale doit être suspecté en présence de douleur anal reliée à la défécation et accompagnée de saignement rectal. Le diagnostic peut être confirmé par observation d'une fissure au niveau du canal anal à l'examen rectal.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=D. F.|nom1=Altomare|prénom2=G. A.|nom2=Binda|prénom3=S.|nom3=Canuti|prénom4=V.|nom4=Landolfi|titre=The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper|périodique=Techniques in Coloproctology|volume=15|numéro=2|date=2011-06|issn=1123-6337|issn2=1128-045X|pmid=21538013|pmcid=PMC3099002|doi=10.1007/s10151-011-0683-7|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1007/s10151-011-0683-7|consulté le=2021-02-27|pages=135–141}}</ref>


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}
== Diagnostic différentiel ==
Les autres causes possibles de douleur rectale à écarter sont:<ref name=":0" />
* les {{Diagnostic différentiel | nom = hémorroïdes externes}}
* l'{{Diagnostic différentiel | nom = abcès périanal}}
* la {{Diagnostic différentiel | nom = fistule anale}}
* les {{Diagnostic différentiel | nom = ulcère périanal|affichage=ulcères périanaux}}  associés à la {{Diagnostic différentiel | nom = tuberculose}}, à une {{Diagnostic différentiel | nom = infection transmise sexuellement}}  ou à une {{Diagnostic différentiel | nom = maladies inflammatoires intestinales|affichage=maladie inflammatoire intestinale}}
* le {{Diagnostic différentiel | nom = syndrome d'ulcère solitaire du rectum}} (SUSR)
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=abus sexuel}} (chez les enfants).


== Diagnostic différentiel ==
Les autres causes à considérer en présence de saignement rectal clair sont:
* un {{Diagnostic différentiel|nom=cancer anal}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=varices rectales}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=angiodysplasie}}
* {{Diagnostic différentiel|nom=proctite ulcéreuse}}
== Traitement ==
En bref, la gestion de la fissure anale est différente selon s'il s'agit d'une fissure aiguë ou chronique: <ref name=":0" />
* Fissure anale aiguë: traitement non opératoire comprenant un régime riche en fibres, des émollients fécaux et des bains de siège
*Fissure anale chronique: agents topiques comme les nitrates ou les inhibiteurs calciques. Ceux qui ne répondent pas au traitement pharmacologique peuvent être traités par toxine botulique ou sphinctérotomie anale interne.
 
=== Médical ===
*
*
Le traitement initial des fissures anales consiste à apporter des changements à son alimentation pour prévenir la constipation. Certains traitements topiques permettent d'améliorer le contrôle de la douleur. <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=David B.|nom1=Stewart|prénom2=Wolfgang|nom2=Gaertner|prénom3=Sean|nom3=Glasgow|prénom4=John|nom4=Migaly|titre=Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=60|numéro=1|date=2017-01|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000000735|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201701000-00004|consulté le=2021-03-01|pages=7–14}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Najjia N.|nom1=Mahmoud|prénom2=Yasmin|nom2=Halwani|prénom3=Sandra de|nom3=Montbrun|prénom4=Puja M.|nom4=Shah|titre=Current management of perianal Crohn's disease|périodique=Current Problems in Surgery|volume=54|numéro=5|date=2017-05|issn=1535-6337|pmid=28583256|doi=10.1067/j.cpsurg.2017.02.003|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28583256/|consulté le=2021-02-19|pages=262–298}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=David B.|nom1=Stewart|prénom2=Wolfgang|nom2=Gaertner|prénom3=Sean|nom3=Glasgow|prénom4=John|nom4=Migaly|titre=Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures|périodique=Diseases of the Colon and Rectum|volume=60|numéro=1|date=2017-01|issn=1530-0358|pmid=27926552|doi=10.1097/DCR.0000000000000735|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27926552/|consulté le=2021-02-19|pages=7–14}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Jon D.|nom1=Vogel|prénom2=Eric K.|nom2=Johnson|prénom3=Arden M.|nom3=Morris|prénom4=Ian M.|nom4=Paquette|titre=Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula|périodique=Diseases of the Colon and Rectum|volume=59|numéro=12|date=2016-12|issn=1530-0358|pmid=27824697|doi=10.1097/DCR.0000000000000733|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27824697/|consulté le=2021-02-19|pages=1117–1133}}</ref><ref name=":0" />
* 1<sup>ère</sup> ligne
** soulager la douleur:
*** des {{Traitement | nom = bains de siège|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} fréquents, surtout après le passage de la selle pour briser le spasme et augmenter la perfusion périanale
*** des {{Traitement | nom = analgésiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
*** une {{Traitement | nom = cortisone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} topique (ex. hydrocortisone 1% DIE), de courte durée : uniquement pour calmer la douleur ; une utilisation prolongée nuit à la guérison tissulaire
*** la {{Traitement | nom = lidocaïne|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} topique 2-5% en application locale au besoin.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}
** Prévenir la constipation:
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 1}}
*** les {{Traitement | nom = émollients fécaux|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 2}}
*** les {{Traitement | nom = laxatifs de masse|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (ex: le {{Traitement | nom = psyllium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, l'{{Traitement | nom = inuline|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}})
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 3}}
*** {{Traitement|nom=laxatifs médicinaux|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (ex : polyéthylène glycol 3350)
* ...
*** régime riche en {{Traitement | nom = fibres|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}  
Une fissure anale est un diagnostic clinique posé essentiellement par un examen physique seul, qui doit être fait pour écarter d'autres causes possibles de douleur rectale. Les hémorroïdes sont la découverte la plus courante chez les patients souffrant de douleur rectale. Cependant, seules les hémorroïdes externes sont douloureuses, surtout si elles sont thrombosées. Les patients peuvent également avoir des abcès périanaux qui provoquent des douleurs à la défécation et peuvent saigner. Les abcès périanaux peuvent également former des fistules anales vers un site plus profond et saigner ou avoir un drainage purulent. Les patients atteints d'IST, de maladies inflammatoires de l'intestin ou de tuberculose peuvent former des ulcérations périanales. Une maladie rare, connue sous le nom de syndrome d'ulcère rectal solitaire (SRUS), peut également être rencontrée; cependant, cette lésion n'a pas de cause connue et est généralement retrouvée par sigmoïdoscopie, à plusieurs centimètres en amont de l'anus lui-même.<ref name=":0" />
*** un apport hydrique adéquat.  
* 2<sup>e</sup> ligne
** la {{Traitement | nom = nifédipine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} topique<ref group="note">Il faut mettre la crème sur l'anus et la faire pénétrer dans l'anoderme. Il est inutile de la mettre à l'intérieur du canal ou délibérément sur la fissure. Le but de la crème est de faire relaxer le tonus sphinctérien. </ref> 0.2% en application locale BID pendant 6 semaines :
*** Agit en réduisant le tonus du sphincter anal, ce qui favorise la circulation sanguine et une guérison plus rapide.
*** Associée à un taux de guérison plus élevé que la nitroglycérine.
** la {{Traitement | nom = nitroglycérine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} topique 0.2 à 0.4% en application locale BID pendant 6 semaines<ref group="note">Il est recommandé d'appliquer la pommade en position assise et de ne pas se lever trop rapidement. Les patients doivent également être avisés d'éviter les médicaments tels que le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil lorsqu'ils utilisent de la nitroglycérine.</ref>: <ref name=":7" /><ref name=":8" /><ref name=":9" /><ref name=":0" />
*** Agit comme un vasodilatateur pour favoriser une augmentation du flux sanguin vers la zone de la fissure, augmentant ainsi le taux de guérison.
*** Moins bien tolérée que la nifédipine (peut causer des céphalées et une hypotension)
* 3<sup>e</sup> ligne: injection de {{Traitement | nom = toxine botulique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}: 20 à 60 unités de toxine botulinique A en injection intersphinctérienne ou dans le sphincter interne.
** Indiquée en cas de fissure anale chronique, en cas d'échec au traitement topique et s'il y a un risque d'incontinence élevée avec le traitement chirurgical
** Serait plus efficace pour le soulagement de la douleur que la nitroglycérine et la nifédipine
** Peut causer de l'incontinence temporaire et un saignement local.
*


== Traitement ==
=== Chirurgical ===
[[Fichier:Sphinctérotomie latérale interne.jpg|vignette|Sphinctérotomie latérale interne:Identification du sphincter latérale (A) et incision pour séparer le sphincter (B).]]
Le traitement chirurgical est indiqué pour la fissure chronique. Il n'est toutefois pas recommandé chez les patients ayant ou qui sont à risque de développer de l'incontinence fécale, tel que: <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=David B.|nom1=Stewart|prénom2=Wolfgang|nom2=Gaertner|prénom3=Sean|nom3=Glasgow|prénom4=John|nom4=Migaly|titre=Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=60|numéro=1|date=2017-01|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000000735|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201701000-00004|consulté le=2021-03-02|pages=7–14}}</ref>
* les femmes ayant déjà eu des lésions obstétricales
* les patients souffrant du syndrome du côlon irritable
* les patients avec antécédents de lésions du sphincter anal
* les patients ayant déjà subit une chirurgie anorectale.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}
Le traitement de choix pour les fissures anales récurrentes est la {{Traitement|nom=sphinctérotomie latérale interne|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (SLI). Elle permet une résolution complète après 3 semaines chez 96% des patients. Cette intervention se fait sous anesthésie locale, rachidienne ou générale, mais le taux de récidive est plus élevé avec l'anesthésie locale. Le taux de guérison est le même avec une approche ouverte ou fermée.<ref name=":0" />
*SLI ouverte:
*# Une incision est faite à travers la rainure intersphinctérique. 
*# Une incision est faite pour séparer le sphincter interne de la muqueuse anale. 
*# Le sphincter interne est divisé avec des ciseaux.


* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
* SLI fermée:
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
*# Une petite incision est faite au niveau du sillon intersphinctérique et un scalpel est inséré parallèlement au sphincter interne.
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
*# Le scalpel est avancé le long de la rainure intersphinctérique.
* ...
*# Le sphincter interne est ensuite divisé en faisant tourner le scalpel vers lui.  
Le traitement initial des fissures anales est avec des interventions médicales. Des bains de siège fréquents, des analgésiques, des adoucissants pour les selles et un régime riche en fibres sont recommandés. La prévention des récidives est le principal objectif. Un apport hydrique adéquat est également utile pour prévenir la récidive des fissures anales et est fortement encouragé. Si la gestion conservatrice avec des changements alimentaires et des laxatifs échoue, d'autres options peuvent être utilisées, y compris des analgésiques topiques tels que la gelée de lidocaïne à 2%, la nifédipine topique, la nitroglycérine topique ou une combinaison topique de nifédipine et de lidocaïne associée à un autre médicament. La nifédipine topique agit en réduisant le tonus du sphincter anal, ce qui favorise la circulation sanguine et une guérison plus rapide. La nitroglycérine topique agit comme un vasodilatateur pour favoriser une augmentation du flux sanguin vers la zone de la fissure, augmentant ainsi le taux de guérison. Bien que les deux se soient avérés être des traitements efficaces, la nifédipine topique est considérée comme supérieure à la nitroglycérine topique de deux manières. Premièrement, la nifédipine s'est avérée entraîner un taux de guérison plus élevé que la nitroglycérine. Deuxièmement, il en résulte moins d'effets secondaires, car la nitroglycérine provoque fréquemment des maux de tête et une hypotension. Si les patients utilisent de la nitroglycérine, il est recommandé d'appliquer la pommade en position assise et de s'abstenir de se tenir debout trop rapidement. Les patients doivent également être avisés d'éviter les médicaments tels que le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil lorsqu'ils utilisent de la nitroglycérine.<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28583256</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27926552</ref><ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27824697</ref><ref name=":0" />


La fissure anale chronique (CAF) est généralement plus difficile à traiter, compte tenu de la récidive et des complications. En plus d'utiliser des nitrates et des inhibiteurs calciques (CCB), une troisième méthode pharmacologique peut être employée pour empêcher une récidive de CAF. La toxine botulique (BTX) est généralement considérée comme sûre et procure un soulagement significatif de la douleur. Comparé aux nitrates et aux CCB, le BTX est supérieur et le plus efficace.<ref name=":0" />
D'autres approches possibles sont les suivantes:
* La {{Traitement|nom=fissurectomie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}:
*# Une excision de la fissure jusqu'à l'exposition du sphincter interne
*# La fermeture de l'anoderme avec un lambeau en maison
*#* Cette étape diminue le risque de déformité, sténose et de néoplasie.


Les méthodes conservatrices sont susceptibles d'échouer et ont un taux d'échec plus élevé avec des fissures anales chroniquement récurrentes. Dans ces situations, l'étalon-or est la sphinctérotomie interne latérale (LIS). Cette intervention chirurgicale traite le CAF en prévenant l'hypertonie du sphincter interne. Dans une étude menée entre 1984 et 1996, 96% des patients subissant une LIS avaient une résolution complète de leur CAF dans les trois semaines. Une technique ouverte et fermée peut être utilisée dans cette procédure, sous anesthésie locale ou générale. Il a été constaté que ceux qui subissent une LIS avec anesthésie locale ont un taux plus élevé de récidive de CAF. Dans la technique ouverte de LIS, une incision est faite à travers la rainure intersphinctérique. Une dissection contondante est ensuite utilisée pour séparer le sphincter interne de la muqueuse anale. Enfin, le sphincter interne est divisé avec des ciseaux. Dans la technique fermée de LIS, une petite incision est pratiquée au niveau du sillon intersphinctérique et un scalpel est inséré parallèlement au sphincter interne. Le scalpel est avancé le long de la rainure intersphinctérique, et le sphincter interne est ensuite divisé en faisant tourner le scalpel vers lui. Le taux de guérison s'avère être le même avec une approche ouverte ou fermée.<ref name=":0" />
* La {{Traitement|nom=dilatation|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} n'est plus recommandée à cause du risque élevé d'incontinence anale associé.
* Le {{Traitement|nom=lambeau d’avancement|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} est associé à un taux de guérison de 81 à 100% et à un taux d'incontinence fécale de moins de 6%. Cette technique est indiquée en cas de: <ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=David B.|nom1=Stewart|prénom2=Wolfgang|nom2=Gaertner|prénom3=Sean|nom3=Glasgow|prénom4=John|nom4=Migaly|titre=Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=60|numéro=1|date=2017-01|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000000735|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201701000-00004|consulté le=2021-03-02|pages=7–14}}</ref>
** échec de la SLI
** faible tonus du sphincter interne
** sténose anale sévère.


Bien que la LIS soit presque curative dans tous les cas de CAF, elle s'accompagne de complications dont le fournisseur de soins de santé devrait discuter avec le patient avant la procédure. L'incontinence fécale (y compris les flatulences incontrôlées, les selles légères, la saleté et l'incontinence macroscopique) est la complication majeure; elle survient chez environ 45% des patients dans la période postopératoire immédiate avec une probabilité plus élevée chez les femmes (50% contre 30% chez les hommes.) Malgré le taux élevé d'incontinence, elle est transitoire et se résout généralement. Dans les cinq ans suivant le LIS, le taux d'incontinence est considérablement réduit à moins de 10%, la perte brute de selles solides étant inférieure à 1%. La récidive de CAF chez les patients post-LIS est d'environ 5%, dans laquelle les méthodes conservatrices avec traitement pharmacologique guérissent environ 75% .<ref name=":0" />
==== Période post-opératoire : ====
Bien que la SLI soit presque curative dans tous les cas de fissure anale, elle s'accompagne de certaines complications: <ref name=":0" />
* l'incontinence fécale incluant des flatulences incontrôlées, des selles légères et des souillures
** la plus fréquente: elle survient chez 50% des femmes et 30% des hommes. La fréquence est réduite à 10% après 5 ans.
** généralement transitoire


D'autres complications aiguës de la chirurgie LIS comprennent des saignements excessifs, rencontrés plus fréquemment lors de la technique ouverte, et peuvent nécessiter une ligature de suture. Environ 1% des patients subissant la technique fermée développent un abcès périanal, principalement en raison de l'espace mort créé par la séparation de la muqueuse anale. <ref name=":0" />
* les saignements excessifs
* la récidive de fissure anale est d'environ 5%
* l'abcès périanal chez environ 1% des patients
* la déformation en trou de serrure
** survient à long terme
** généralement asymptomatique et bien tolérée par les patients.
La guérison de la plaie peut prendre jusqu'à 6 à 12 semaines, mais le patient peut reprendre ses activités quotidiennes après quelques jours.


Une complication à long terme de la sphinctérotomie rencontrée plus fréquemment dans la réparation des CAF postérieurs est une déformation du trou de serrure. Une déformation en trou de serrure est généralement asymptomatique et bien tolérée par les patients. Dans une étude portant sur plus de 600 patients subissant une sphinctérotomie interne, seuls 15 ont développé une déformation du trou de serrure, qui n'était associée à aucune incontinence anale, mais ont continué à recevoir la réparation.
Il est important d'expliquer au patient les règles d'hygiène anale et de le conseiller sur les habitudes de vie à adopter.  


== Suivi ==
== Suivi ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
Que le traitement soit médical ou chirurgical, le patient doit maintenir un apport alimentaire riche en fibre en consommant au mois 30g de fibres par jour. On peut également recommander la prise de 3.4g de fibre de psyllium 1 à 2 fois par jour ou 17 g de polyéthylène glycol 3350 une fois par jour. Le patient doit également éviter la constipation ou la diarrhée, et rester peu de temps sur la toilette. Il peut être nécessaire de réutiliser le traitement médical au fil du temps.
 
== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}
* {{Complication | nom = Complication 1}}
* {{Complication | nom = Complication 2}}
* {{Complication | nom = Complication 3}}
* ...
Les complications des fissures anales comprennent: <ref name=":0" />
Les complications des fissures anales comprennent: <ref name=":0" />
 
* une {{Complication | nom = infection|RR=|référence_RR=|RC=}}
 
* l'{{Complication | nom = incontinence fécale|RR=|référence_RR=|RC=}}
* Saignement
* la formation d'{{Complication|nom=Abcès périanal|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=abcès}} ou de {{Complication | nom = fistule anale|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=fistule}} : la complication la plus grave. 
* Douleur
* Infection
* Incontinence
* Formation de la fistule - la complication la plus grave <ref name=":0" />


== Évolution ==
== Évolution ==
 
Les fissures anales aiguës chez les patients à faible risque répondent bien à une prise en charge conservatrice et disparaissent en quelques jours à quelques semaines dans 90% des cas et peuvent même guérir spontanément dans 35% des cas. Cependant, si la fissure n'est pas prise en charge, certains patients peuvent développer une fissure anale chronique, qui nécessite un traitement pharmacologique ou une prise en charge chirurgicale. Plus de 90% des patients subissant une prise en charge chirurgicale obtiennent une guérison dans les 3 à 4 semaines suivant la chirurgie. <ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Justin T.|nom1=Brady|prénom2=Alison R.|nom2=Althans|prénom3=Ruel|nom3=Neupane|prénom4=Eslam M. G.|nom4=Dosokey|titre=Treatment for anal fissure: Is there a safe option?|périodique=American Journal of Surgery|volume=214|numéro=4|date=2017-10|issn=1879-1883|pmid=28701263|doi=10.1016/j.amjsurg.2017.06.004|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28701263/|consulté le=2021-02-19|pages=623–628}}</ref><ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Évolution}}
Les fissures anales aiguës chez les patients à faible risque se portent généralement bien avec une prise en charge conservatrice et disparaissent en quelques jours à quelques semaines. Cependant, un pourcentage de ces patients développe un CAF, qui nécessite un traitement pharmacologique ou une prise en charge chirurgicale. Plus de 90% des patients subissant une prise en charge chirurgicale obtiennent une guérison dans les 3 à 4 semaines suivant l'opération. <ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28701263</ref><ref name=":0" />


== Prévention ==
== Prévention ==
 
Les mesures préventives efficace de la fissure anale consistent à prévenir la constipation. Cela incluent l'adoption d'une alimentation riche en fibre, une hydratation adéquate, la prise d'émollient fécal au besoin et l'adoption de bonnes habitudes de défécation (éviter de forcer lors de la défécation ou de s'asseoir trop longtemps sur la toilette). Une bonne hygiène de l'anus doit être maintenue à l'aide de lingettes humides non parfumées et en évitant le papier de toilette abrasif. Chez les bébés, le changement de couche fréquent peut prévenir les fissures anales.<ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}
== Notes ==
Les patients présentant des fissures anales doivent être informés de l'importance des éléments suivants: <ref name=":0" />
<references group="note" />
 
 
* Régime riche en fibres
* Adoucisseurs de selles
* Éviter la constipation <ref name=":0" />
 
== Consultations ==
 
Directives cliniques sur la gestion de la fissure anale: <ref name=":0" />
 
 
* Fissure anale aiguë: traitement non opératoire comprenant un régime riche en fibres, des émollients fécaux et des bains de siège
* Fissure anale chronique: agents topiques comme les nitrates ou les inhibiteurs calciques
* Fissure anale chronique: Ceux qui ne répondent pas au traitement pharmacologique peuvent être traités par toxine botulique ou sphinctérotomie anale interne.


== Références ==
== Références ==
 
{{Article de l'application de chirurgie générale
 
| date = 2021/02/20
}}
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<references />
<references />
<references group="note" />

Version du 11 avril 2021 à 22:39

Fissure anale
Maladie

Caractéristiques
Signes Douleur, Fistule anale, Tachycardie , Lacération, Papille hypertrophiée, Marisque
Symptômes
Irritation, Douleur anale, Saignement anal, Prurit anal , Diarrhée , Constipation
Diagnostic différentiel
Hémorroïdes externes, Tuberculose, Maladies inflammatoires intestinales, Fistule anale, Angiodysplasie, Varices rectales, Infection transmise sexuellement, Ulcère périanal, Syndrome d'ulcère solitaire du rectum, Cancer anal, ... [+]
Informations
Terme anglais Anal fissure
Autres noms Fissura in ano
Wikidata ID Q484797
Spécialités Chirurgie générale, médecine familiale, pédiatrie, gastro-entérologie
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Une fissure anale est une déchirure superficielle de la ligne pectinée du canal anal et est une cause fréquente de visites médicales. Dans la plupart des cas, les fissures anales sont le résultat de selles dures, de constipation ou de traumatismes. Les fissures anales sont courantes chez les adultes et les enfants. Ceux qui ont des antécédents de constipation ont tendance à avoir des épisodes plus fréquents. Les fissures anales peuvent être aiguës (moins de 6-8 semaines) ou chroniques (plus de 8 semaines). La majorité des fissures anales sont considérées comme primaires et se produisent généralement à la ligne médiane postérieure. Un petit pourcentage de ceux-ci peut survenir au niveau de la ligne médiane antérieure. D'autres emplacements peuvent être causés par des conditions sous-jacentes qui nécessitent un examen plus approfondi, tel que la maladie de Crohn. Le diagnostic d'une fissure anale est avant tout clinique. Plusieurs options de traitement existent, y compris la prise en charge médicale et les options chirurgicales s'il y a un échec au traitement médical. [1][2][3][4]

Épidémiologie

Les fissures anales affectent principalement la population pédiatrique et les personnes âgées de 30 ans, mais n'importe quel groupe d'âge peut être touché. Les femmes sont plus affectées que les hommes, représentant 60% des cas. [5][4]

Étiologies

Les causes des fissures anales comprennent: [4][6][7]

Physiopathologie

La fissure anale est une lésion de l'épithélium du canal anal. Elle est caractérisée comme étant primaire ou secondaire. Les fissures primaires sont généralement des commissures sur la ligne médiane postérieure du canal anal (90%). Cette région est vascularisée uniquement par des artérioles terminales. Elle est donc plus sensible aux microtraumatismes et peut se déchirer avec un traumatisme répétitif ou une pression accrue. De plus, les spasmes du sphincter anal et l'hypertonicité de repos du sphincter interne causent une diminution accrue de la vascularisation et entraînent un retard de cicatrisation secondaire à l'ischémie. Les spasmes causent une douleur intense à la défécation ainsi que des saignements rectaux. La déchirure peut parfois être suffisamment profonde pour exposer le muscle du sphincter interne.

La fissure primaire aiguë peut devenir chronique si elle persiste au-delà de 8 semaines. Dans ce cas, un cycle de lésions récurrentes s’enclenche : des spasmes du sphincter anal provoquent la rétraction des bords de la lésion, empêchant ainsi la guérison de celle-ci, et la blessure ressurgit pendant la défécation, ce qui peut mener à une fissure chronique.

Les fissures secondaires ont une localisation atypique, soit en latérale et elles sont révélatrices d'une étiologie sous-jacente (VIH, tuberculose, maladie de Crohn, etc).

Les fissures antérieures sont plus rares et sont associées à une lésion et à un dysfonctionnement du sphincter externe.[4]

Canal anal en coupe frontale

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque de fissure anale sont les suivants: [8]

Questionnaire

Une fissure anale chronique en postérieur

Il faut porter une attention particulière à ces éléments lors du questionnaire:

Examen clinique

Fissure anale chronique avec un nouvel épithélium qui recouvre le lit de la fissure

L'examen rectal se fait en décubitus latéral ou en position Jackknife (où le patient est couché sur le ventre et le lit est plié de manière à ce que le patient soit fléchi au niveau des hanches).

  • examen rectal:
    • lacération pouvant être situées:
      • en postérieur (jusqu'à 90% des cas)
      • en antérieur (8 à 25%)
      • en postérieur et en antérieur (3%)
    • douleur à la palpation
    • si fissure anale aiguë (< 6-8 semaines) :
      • lacération longitudinale
    • si fissure anale chronique (> 8 semaines):
      • papille hypertrophiée à l'interne
      • sphincter anal interne exposé à la base
      • une marisque à l'externe
      • environ 10% sont associées à une fistule anale basse intersphinctérienne (de la base de la fissure à la ligne dentelée).[9]
    • si fissure atypique
      • le rebord mal délimité
      • une masse associée
      • une cavitation du sphincter
      • des changements cutanés infectieux.

Si la fissure n'est pas visible à l'examen rectal ou si la douleur est trop vive, un toucher rectal sous anesthésie peut être nécessaire. Du lubrifiant à base d'anesthésique local peut également aidé à bien examiner le patient.

Examens paracliniques

Les analyses de laboratoires ne sont pas nécessaires au diagnostic de la fissure anale, mais sont utiles pour identifier les causes sous-jacentes possibles (ex: la maladie de Crohn, la tuberculose, le VIH, etc.).

En cas de fissures atypiques, une biopsie et une culture peuvent être effectuées pour éliminer une cause sous-jacente.

Les imageries médicales ne sont pas nécessaires pour le diagnostic des fissures anales.

Approche clinique

Fissure anale postérieure et hémorroïde externe thrombosée

Une fissure anale est un diagnostic clinique posé essentiellement par un examen physique seul, qui doit être fait pour écarter d'autres causes possibles de douleur rectale. Il peut y avoir aussi cohabitations des diagnostics de maladies anales.

  • Les hémorroïdes sont la découverte la plus courante chez les patients souffrant de douleur rectale. Cependant, seules les hémorroïdes externes sont douloureuses, surtout si elles sont thrombosées.
  • Les patients peuvent également avoir des abcès périanaux qui provoquent des douleurs à la défécation et peuvent saigner.
  • Les abcès périanaux peuvent également former des fistules périanales vers un site plus profond et saigner ou avoir un drainage purulent.
  • Les patients atteints d'infections transmises sexuellement, de maladies inflammatoires de l'intestin ou de tuberculose peuvent former des ulcérations périanales.
  • Une maladie rare, connue sous le nom de syndrome de l'ulcère rectal solitaire, peut également être rencontrée. Il peut cohabiter avec la fissure car il est retrouvé chez les patients qui ont un syndrome d'obstruction à la défécation et donc qui forcent énormément pour évacuer. Elle est généralement retrouvée par sigmoïdoscopie et est située à plusieurs centimètres en amont de l'anus.[4]
Diagnostics à écarter en présence de douleur anale[10]
Maladie Questionnaire Examen clinique
La fissure anale
  • douleur déchirante à la défécation qui persiste quelques minutes à quelques heures
  • hésitation à aller à la selle, ce qui favorise la constipation et augmente le risque de fissure anale (cercle vicieux)
  • présence de sang sur le papier de toilette.
  • présence de lacération se trouvant le plus souvent en postérieur du canal anal
  • les fissures chroniques sont parfois accompagnées de marisques/papilles hypertrophiques (skintag).
Les hémorroïdes Hémorroïdes externes
  • douleur rectale
  • saignement et enflure périanale si thrombosés
  • irritation ou démangeaisons de peau
  • symptômes exacerbés par l'effort excessif à la défécation, le frottement ou le nettoyage de la région péri-anale.

Hémorroïdes internes

  • présence de sang rouge vif dans les selles, sur le papier de toilette ou dans la cuvette de toilette après la défécation
  • pas de douleur en l'absence de prolapsus
  • douleur, inconfort et démangeaison anale en présence de prolapsus.
 Examen rectal
  • traces d'égratignure
  • présence d'hémorroïdes externes ou internes prolapsées.

Toucher rectal

  • permet de déterminer la taille et localisation des hémorroïdes
  • douleur à la palpation si hémorroïdes thrombosées.
L'abcès périanal
  • une douleur anale aiguë, constante, sourde, lancinante, dépendante ou indépendante de la défécation
  • des frissons
  • de la constipation
  • de la diarrhée.
  • si l'abcès s'évacue spontanément, on peut noter:
    • un écoulement purulent
    • un saignement rectal.
 Examen rectal:
  • érythème
  • induration
  • douleur exquise

Toucher rectal

  • masse fluctuante
  • refus du patient car trop de douleur.
Le cancer anal
  • saignement rectal
  • sensation de masse dans l'anus
  • écoulements mucoïdes
  • incontinence fécale.
  • Présence de lymphadénopathie possible

Toucher rectal

  • masse solide hémorragique, ulcérée ou desquamée.
Le condylome acuminé anal
  • relations sexuelles non protégées avec un partenaire infecté
  • multiples partenaires sexuels
  • verrues indolores de taille, forme et couleur variable
  • peuvent être accompagnées de prurit et d'écoulement.
  • l'examen physique peut révéler la présence de verrues au niveau du col de l'utérus, du vagin et de l'oropharynx.

Diagnostic

Le diagnostic de la fissure anale doit être suspecté en présence de douleur anal reliée à la défécation et accompagnée de saignement rectal. Le diagnostic peut être confirmé par observation d'une fissure au niveau du canal anal à l'examen rectal.[11]

Diagnostic différentiel

Les autres causes possibles de douleur rectale à écarter sont:[4]

Les autres causes à considérer en présence de saignement rectal clair sont:

Traitement

En bref, la gestion de la fissure anale est différente selon s'il s'agit d'une fissure aiguë ou chronique: [4]

  • Fissure anale aiguë: traitement non opératoire comprenant un régime riche en fibres, des émollients fécaux et des bains de siège
  • Fissure anale chronique: agents topiques comme les nitrates ou les inhibiteurs calciques. Ceux qui ne répondent pas au traitement pharmacologique peuvent être traités par toxine botulique ou sphinctérotomie anale interne.

Médical

Le traitement initial des fissures anales consiste à apporter des changements à son alimentation pour prévenir la constipation. Certains traitements topiques permettent d'améliorer le contrôle de la douleur. [12][13][14][15][4]

  • 1ère ligne
    • soulager la douleur:
      • des bains de siège fréquents, surtout après le passage de la selle pour briser le spasme et augmenter la perfusion périanale
      • des analgésiques
      • une cortisone topique (ex. hydrocortisone 1% DIE), de courte durée : uniquement pour calmer la douleur ; une utilisation prolongée nuit à la guérison tissulaire
      • la lidocaïne topique 2-5% en application locale au besoin.
  • 2e ligne
    • la nifédipine topique[note 1] 0.2% en application locale BID pendant 6 semaines :
      • Agit en réduisant le tonus du sphincter anal, ce qui favorise la circulation sanguine et une guérison plus rapide.
      • Associée à un taux de guérison plus élevé que la nitroglycérine.
    • la nitroglycérine topique 0.2 à 0.4% en application locale BID pendant 6 semaines[note 2]: [13][14][15][4]
      • Agit comme un vasodilatateur pour favoriser une augmentation du flux sanguin vers la zone de la fissure, augmentant ainsi le taux de guérison.
      • Moins bien tolérée que la nifédipine (peut causer des céphalées et une hypotension)
  • 3e ligne: injection de toxine botulique: 20 à 60 unités de toxine botulinique A en injection intersphinctérienne ou dans le sphincter interne.
    • Indiquée en cas de fissure anale chronique, en cas d'échec au traitement topique et s'il y a un risque d'incontinence élevée avec le traitement chirurgical
    • Serait plus efficace pour le soulagement de la douleur que la nitroglycérine et la nifédipine
    • Peut causer de l'incontinence temporaire et un saignement local.

Chirurgical

Sphinctérotomie latérale interne:Identification du sphincter latérale (A) et incision pour séparer le sphincter (B).

Le traitement chirurgical est indiqué pour la fissure chronique. Il n'est toutefois pas recommandé chez les patients ayant ou qui sont à risque de développer de l'incontinence fécale, tel que: [16]

  • les femmes ayant déjà eu des lésions obstétricales
  • les patients souffrant du syndrome du côlon irritable
  • les patients avec antécédents de lésions du sphincter anal
  • les patients ayant déjà subit une chirurgie anorectale.

Le traitement de choix pour les fissures anales récurrentes est la sphinctérotomie latérale interne (SLI). Elle permet une résolution complète après 3 semaines chez 96% des patients. Cette intervention se fait sous anesthésie locale, rachidienne ou générale, mais le taux de récidive est plus élevé avec l'anesthésie locale. Le taux de guérison est le même avec une approche ouverte ou fermée.[4]

  • SLI ouverte:
    1. Une incision est faite à travers la rainure intersphinctérique.
    2. Une incision est faite pour séparer le sphincter interne de la muqueuse anale.
    3. Le sphincter interne est divisé avec des ciseaux.
  • SLI fermée:
    1. Une petite incision est faite au niveau du sillon intersphinctérique et un scalpel est inséré parallèlement au sphincter interne.
    2. Le scalpel est avancé le long de la rainure intersphinctérique.
    3. Le sphincter interne est ensuite divisé en faisant tourner le scalpel vers lui.

D'autres approches possibles sont les suivantes:

  • La fissurectomie:
    1. Une excision de la fissure jusqu'à l'exposition du sphincter interne
    2. La fermeture de l'anoderme avec un lambeau en maison
      • Cette étape diminue le risque de déformité, sténose et de néoplasie.
  • La dilatation n'est plus recommandée à cause du risque élevé d'incontinence anale associé.
  • Le lambeau d’avancement est associé à un taux de guérison de 81 à 100% et à un taux d'incontinence fécale de moins de 6%. Cette technique est indiquée en cas de: [17]
    • échec de la SLI
    • faible tonus du sphincter interne
    • sténose anale sévère.

Période post-opératoire :

Bien que la SLI soit presque curative dans tous les cas de fissure anale, elle s'accompagne de certaines complications: [4]

  • l'incontinence fécale incluant des flatulences incontrôlées, des selles légères et des souillures
    • la plus fréquente: elle survient chez 50% des femmes et 30% des hommes. La fréquence est réduite à 10% après 5 ans.
    • généralement transitoire
  • les saignements excessifs
  • la récidive de fissure anale est d'environ 5%
  • l'abcès périanal chez environ 1% des patients
  • la déformation en trou de serrure
    • survient à long terme
    • généralement asymptomatique et bien tolérée par les patients.

La guérison de la plaie peut prendre jusqu'à 6 à 12 semaines, mais le patient peut reprendre ses activités quotidiennes après quelques jours.

Il est important d'expliquer au patient les règles d'hygiène anale et de le conseiller sur les habitudes de vie à adopter.

Suivi

Que le traitement soit médical ou chirurgical, le patient doit maintenir un apport alimentaire riche en fibre en consommant au mois 30g de fibres par jour. On peut également recommander la prise de 3.4g de fibre de psyllium 1 à 2 fois par jour ou 17 g de polyéthylène glycol 3350 une fois par jour. Le patient doit également éviter la constipation ou la diarrhée, et rester peu de temps sur la toilette. Il peut être nécessaire de réutiliser le traitement médical au fil du temps.

Complications

Les complications des fissures anales comprennent: [4]

Évolution

Les fissures anales aiguës chez les patients à faible risque répondent bien à une prise en charge conservatrice et disparaissent en quelques jours à quelques semaines dans 90% des cas et peuvent même guérir spontanément dans 35% des cas. Cependant, si la fissure n'est pas prise en charge, certains patients peuvent développer une fissure anale chronique, qui nécessite un traitement pharmacologique ou une prise en charge chirurgicale. Plus de 90% des patients subissant une prise en charge chirurgicale obtiennent une guérison dans les 3 à 4 semaines suivant la chirurgie. [18][4]

Prévention

Les mesures préventives efficace de la fissure anale consistent à prévenir la constipation. Cela incluent l'adoption d'une alimentation riche en fibre, une hydratation adéquate, la prise d'émollient fécal au besoin et l'adoption de bonnes habitudes de défécation (éviter de forcer lors de la défécation ou de s'asseoir trop longtemps sur la toilette). Une bonne hygiène de l'anus doit être maintenue à l'aide de lingettes humides non parfumées et en évitant le papier de toilette abrasif. Chez les bébés, le changement de couche fréquent peut prévenir les fissures anales.[4]

Notes

  1. ↑ Il faut mettre la crème sur l'anus et la faire pénétrer dans l'anoderme. Il est inutile de la mettre à l'intérieur du canal ou délibérément sur la fissure. Le but de la crème est de faire relaxer le tonus sphinctérien.
  2. ↑ Il est recommandé d'appliquer la pommade en position assise et de ne pas se lever trop rapidement. Les patients doivent également être avisés d'éviter les médicaments tels que le sildénafil, le tadalafil et le vardénafil lorsqu'ils utilisent de la nitroglycérine.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ Amgad E. Salem, Elham A. Mohamed, Hosam M. Elghadban et Galal M. Abdelghani, « Potential combination topical therapy of anal fissure: development, evaluation, and clinical study† », Drug Delivery, vol. 25, no 1,‎ , p. 1672–1682 (ISSN 1521-0464, PMID 30430875, Central PMCID 6237160, DOI 10.1080/10717544.2018.1507059, lire en ligne)
  2. ↑ J. Siddiqui, G. E. Fowler, A. Zahid et K. Brown, « Treatment of anal fissure: a survey of surgical practice in Australia and New Zealand », Colorectal Disease: The Official Journal of the Association of Coloproctology of Great Britain and Ireland, vol. 21, no 2,‎ , p. 226–233 (ISSN 1463-1318, PMID 30411476, DOI 10.1111/codi.14466, lire en ligne)
  3. ↑ Dan Carter et Ram Dickman, « The Role of Botox in Colorectal Disorders », Current Treatment Options in Gastroenterology, vol. 16, no 4,‎ , p. 541–547 (ISSN 1092-8472, PMID 30397849, DOI 10.1007/s11938-018-0205-z, lire en ligne)
  4. ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 et 4,13 Brian Jahnny et John V. Ashurst, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30252319, lire en ligne)
  5. ↑ Sabrina Maria Ebinger, Julia Hardt, René Warschkow et Bruno Martin Schmied, « Operative and medical treatment of chronic anal fissures-a review and network meta-analysis of randomized controlled trials », Journal of Gastroenterology, vol. 52, no 6,‎ , p. 663–676 (ISSN 1435-5922, PMID 28396998, DOI 10.1007/s00535-017-1335-0, lire en ligne)
  6. ↑ Yong Sung Choi, Do Sun Kim, Doo Han Lee et Jae Bum Lee, « Clinical Characteristics and Incidence of Perianal Diseases in Patients With Ulcerative Colitis », Annals of Coloproctology, vol. 34, no 3,‎ , p. 138–143 (ISSN 2287-9714, PMID 29991202, Central PMCID 6046543, DOI 10.3393/ac.2017.06.08, lire en ligne)
  7. ↑ Ramin Jamshidi, « Anorectal Complaints: Hemorrhoids, Fissures, Abscesses, Fistulae », Clinics in Colon and Rectal Surgery, vol. 31, no 2,‎ , p. 117–120 (ISSN 1531-0043, PMID 29487494, Central PMCID 5825861, DOI 10.1055/s-0037-1609026, lire en ligne)
  8. ↑ Steven Schlichtemeier et Alexander Engel, « Anal fissure », Australian Prescriber, vol. 39, no 1,‎ , p. 14–17 (DOI 10.18773/austprescr.2016.007, lire en ligne)
  9. ↑ (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 3 mars 2021)
  10. ↑ (en) « Anal fissure differential diagnosis - wikidoc », sur www.wikidoc.org (consulté le 3 mars 2021)
  11. ↑ (en) D. F. Altomare, G. A. Binda, S. Canuti et V. Landolfi, « The management of patients with primary chronic anal fissure: a position paper », Techniques in Coloproctology, vol. 15, no 2,‎ , p. 135–141 (ISSN 1123-6337 et 1128-045X, PMID 21538013, Central PMCID PMC3099002, DOI 10.1007/s10151-011-0683-7, lire en ligne)
  12. ↑ (en) David B. Stewart, Wolfgang Gaertner, Sean Glasgow et John Migaly, « Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 60, no 1,‎ , p. 7–14 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1097/DCR.0000000000000735, lire en ligne)
  13. ↑ 13,0 et 13,1 Najjia N. Mahmoud, Yasmin Halwani, Sandra de Montbrun et Puja M. Shah, « Current management of perianal Crohn's disease », Current Problems in Surgery, vol. 54, no 5,‎ , p. 262–298 (ISSN 1535-6337, PMID 28583256, DOI 10.1067/j.cpsurg.2017.02.003, lire en ligne)
  14. ↑ 14,0 et 14,1 David B. Stewart, Wolfgang Gaertner, Sean Glasgow et John Migaly, « Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures », Diseases of the Colon and Rectum, vol. 60, no 1,‎ , p. 7–14 (ISSN 1530-0358, PMID 27926552, DOI 10.1097/DCR.0000000000000735, lire en ligne)
  15. ↑ 15,0 et 15,1 Jon D. Vogel, Eric K. Johnson, Arden M. Morris et Ian M. Paquette, « Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula », Diseases of the Colon and Rectum, vol. 59, no 12,‎ , p. 1117–1133 (ISSN 1530-0358, PMID 27824697, DOI 10.1097/DCR.0000000000000733, lire en ligne)
  16. ↑ (en) David B. Stewart, Wolfgang Gaertner, Sean Glasgow et John Migaly, « Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 60, no 1,‎ , p. 7–14 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1097/DCR.0000000000000735, lire en ligne)
  17. ↑ (en) David B. Stewart, Wolfgang Gaertner, Sean Glasgow et John Migaly, « Clinical Practice Guideline for the Management of Anal Fissures », Diseases of the Colon & Rectum, vol. 60, no 1,‎ , p. 7–14 (ISSN 0012-3706, DOI 10.1097/DCR.0000000000000735, lire en ligne)
  18. ↑ Justin T. Brady, Alison R. Althans, Ruel Neupane et Eslam M. G. Dosokey, « Treatment for anal fissure: Is there a safe option? », American Journal of Surgery, vol. 214, no 4,‎ , p. 623–628 (ISSN 1879-1883, PMID 28701263, DOI 10.1016/j.amjsurg.2017.06.004, lire en ligne)
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