Anomalies congénitales, traits dysmorphiques (approche clinique)

Anomalies congénitales, traits dysmorphiques

Approche clinique
Caractéristiques
Signes cliniques discriminants	Macroglossie, Strabisme, Petite taille, Fente palatine, Cou palmé, Souffle cardiaque, Scoliose, Obésité, Grande taille, Asymétrie, ... Hyperlaxité, Hypogonadisme, Oreilles basses implantées, Pont nasal abaissé, Micrognatie, Plis épicanthus interne, Lèvre supérieure mince, Philtrum lisse, Colobome, Fentes palpébrales petites, Ambiguité sexuelle, Pli palmaire transverse, Clinodactylie, Asymétrie des membres, Mamelons écartés, Pectus excavatum, Nombre et taille des fontanelles, Méningocèle, Anomalie cutanée de la ligne médiale (touffe de poils, angiome), Microcéphalie, Macrocéphalie [+]
Examens paracliniques	Radiographie, TDM, AST/ALT, Échographie, Étude cytogénétique, Analyse d'urine, Bilan sanguin, Dépistage auditif
Drapeaux rouges	Syndrome VACTERL, Anomalie majeure, Anomalie mineure
Informations
Spécialités	Pédiatrie, médecine génétique, obstétrique
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Objectif du CMC
Anomalies congénitales, traits dysmorphiques (36-2)

Les anomalies congénitales sont des anomalies présentes dès la naissance de l'enfant. Elles peuvent être le résultat d'anomalies génétiques, de forces mécaniques ou d'un incident pendant la gestation donnant lieu à des maladies tératogènes.

Un trait dysmorphique est un trait anatomique externe ayant une différence marquée de forme comparativement à la norme, souvent visible à l'examen physique. Une apparence dysmorphique peut signaler une anomalie congénitale et mérite un examen approfondi par le clinicien.

La page qui suit a pour objectif de proposer une approche clinique aux cliniciens qui rencontrent un enfant avec traits dysmorphiques et un aperçu non-exhaustif des syndromes plus fréquents ou importants.

Épidémiologie

Il est estimé qu'une dysmorphie est présente dans 3% des naissances. Un examen néonatal adéquat est de grande importance pour dépister les anomalies congénitales associées à des traits.

Physiopathologie

Différents mécanismes peuvent être l'origine d'anomalies congénitales:

• Malformation: développement anormal in-utéro intrinsèque
• Interruption: Développement in-utéro initial normal perturbé par un facteur quelconque. (ex: syndrome de brides amniotiques)
• Déformation: déformation du fétus avec développement in-utéro normal causé par des forces mécaniques (ex: Syndrome de Potter causé par un olygohydraminos)
• Dysplasie: organisation anormale de tissus entrainant un développement anormal in-utéro.

Étiologies

De nombreuses étiologies existent les plus fréquentes sont citées ici.

Étiologies

Type d'anomalie génétique		Pathologie
Aneuploïdie	Chromosomes autosomiques	Trisomie 21 (Syndrome de Dawn) Trisomie 18 (Syndrome d'Edwards) Trisomie 13 (Syndrome de Patau)
	Chromosomes sexuels	XO (syndrome de Turner) XXY (Syndrome de Klinfelter) Mosaïque (XYY, XXYY, etc.)
Polyploïdie
Maladies monogéniques	À transmission mendélienne	Autosomiques dominantes	achondroplasie syndrome de Noonan Ectrodactylie («crab fingers») syndrome de Huntington dystrophie myotonique de Steinert neurofibromatose de type 1 syndrome de Marfan syndrome de Williams syndrome de Smith-Magenis syndrome de DiGeorges
		Autosomiques récessives	fibrose kystique ataxie de Friedrich cystinose maladie de Gaucher syndrome de Dubin-Johnson maladie de Tay-Sachs drépanocytose amyotrophie spinale thalassémie
		Liées à l'X	syndrome de l'X fragile hypophosphatémie liée à l'X syndrome de Rett syndrome d'Aicardi syndrome d'Alport hémophilie A hémophilie B dystrophie musculaire de Duchenne dystrophie musculaire de Becker L'agammaglobulinémie liée à l'X déficience en G6PD maladie de Charcot-Marie-Tooth
	À transmission non mendélienne	Maladies mitochondriales	surdité mitochondriale neuropathie optique héréditaire de Leber syndrome de Pearson MELAS MERRF syndrome de Kearns-Sayre NARP maladie de Leigh
		Maladies épigénétiques	syndrome de Prader-Willi syndrome d'Angelman syndrome de Beckwith-Wiedemann syndrome de Silver-Russell

Étiologies par système

Pathologie	Caractéristiques cliniques et comorbidités		Image traits physiques
Maladies tératogènes
syndrome d'alcoolisation foetale	Histoire de consommation d'alcool pendant la grossesse Endocrinien: petit poids à la naissance, retard staturo-pondéral Neuro-comportementale: TDAH, trouble d'apprentissage, trouble cognitif, troubles moteurs fins, difficultés d'adaptation. Traits physiques: Microcéphalie Plis épicanthus interne, petites fentes palpébrales Lèvres supérieure mince, philtrum lisse.
Infections congénitales (TORCH)	Les infections TORCH réfèrent à des infections périnatales qui peuvent mener à des anomalies congénitales et un retard de croissance intra-utérin. Ces affections ont des présentations cliniques variables et se transmettent au bébé de manière transplacentaire, à la naissance ou à l'allaitement. L'acronyme TORCH fait allusion à:
	Pathologie maternelle	Complications chez le foetus
	Toxoplasmose: Se contracte à partir de viande crue, de lait de chèvre non-pasteurisé, d'excréments de chats.	Choriorétinite Hydrocéphalie Calcification intracrânienne Déficience intellectuelle 75% asymptomatique.
	Others (syphilis): Transmission sexuelle.	Risque de travail préterme Mort foetale Atteinte multisystémique.
	Others (varicella zoster): Transmission respiratoire.	Aaplasie des membres Choriorétinite Cataractes Cicatrices cutanées Atrophie corticale Retard de croissance intra-utérine Hydrops in utero Travail préterme.
	Others (parvovirus B19): Transmission respiratoire et par le sang.	Avortement spontané Mort foetale Hydrops in utero.
	Rubéole: Transmission par les gouttelettes, contagiosité élevée.	Surdité Cataractes Lésions cardiovasculaires Déficience intellectuelle Retard de croissance intra-utérine Hépatite Défauts du système nerveux central Changements osseux.
	Cytomégalovirus (CMV): Transmission sexuelle et par le sang	Déficience intellectuelle Calcification cérébrale Hydrocéphalie Microcéphalie Surdité Choriorétinite.
	Herpès simplex: Transmission sexuelle et par le contact.	Herpès disséminé Encéphalite herpétique.
Anomalies génétiques
syndrome de Down (Trisomie 21) 1:600-800 naissances	Risque augmenté avec âge maternel avancé ORL: otites à répétition, surdité Musculo-squelettique: hanches dysplasiques, anomalies vertébrales, instabilité atlanto-axiale Cardio-vasculaire: 50% ont des anomalies cardiaques, principalement des défauts du septum atrio-ventriculaire Gastro-intestinale: atrésie duodénale et/ou oesophagienne et/ou anale, hirschprung, constipation Gynécologique: cryptorchidie, infertilité chez l'homme, peu fertile chez la femme Neurologique: hypotonie à la naissance, apnée du sommeil, déficience intellectuelle Endocrinien: hypothyroïdie Hématologique: polycythémie, 1% risque de leucémie. Traits physiques: Microcéphalie légère, 3e fontanelle Épicanthus interne, taches de Brushfield, myopie, cataracte, strabisme Joues larges, pont nasal abaissé, petit nez, langue saillante Petite taille Pli palmaire transverse, clinodactylie, phalange moyenne du 5e doigt absent.
syndrome de Turner (45 XO) 1:4000 naissances vivantes féminines	Cardio-vasculaire: Coarctation de l'aorte, valve aortique bicuspide, hypertension artérielle Pulmonaire: Hypoplasie des poumons Neurologique: Déficience intellectuelle légère à intelligence normale Endocrinien: Retard pubertaire. Traits physiques: Petite taille Cou palmé, cheveux bassement implantés Mamelons écartés Lymphoedème mains et pieds.
syndrome de Klinefelter (47 XXY) 1:1000 naissances masculines	Endocrinien: Retard de développement post-pubertaire, gynécomastie, absence poils faciaux, infertilité, hypogonadisme, risque augmenté de tumeurs germinales et de cancer du sein Neurologique: déficience intellectuelle légère Psychiatrie: anxiété, agressivité, timidité, traits antisociaux. Traits physiques: Grands, minces Longs membres.
syndrome du X fragile (Répétition trinucléotide CGG sur chromosome X) 1:3600 hommes 1:6000 femmes	Cause la plus fréquente de déficience intellectuelle héréditaire chez les hommes Neuro-comportementale: TDAH, autisme, épilepsie, ataxie / tremblement tardivement dans la vie Musculosquelettique: Scoliose Cardio-vasculaire: Prolapsus valve mitrale Endocrinien: Insuffisance ovarienne précoce. Traits physiques: Mâchoire, front et pont nasal proéminents Visage long et mince Grandes oreilles, palais ogival Macroorchidie Hyperlaxité.
syndrome de Prader-Willi(15q11-13) 1:15 000	Neurologique: Hypotonie, faiblesse Endocrinien: Hypogonadisme, hyperphagie obsessive, diabète de type 2, retard de développement variable. Traits physiques: Obésité Petite taille Yeux en amande Petites mains et petits pieds Hypopigmentation.
syndrome de Noonan(Expression variable de PTPN11) 1:2000 naissances vivantes	Autosomal dominant Cardio-vasculaire: Insuffisance cardiaque droite, sténose pulmonaire Hématologique: Risque augmenté de cancer Neurologique: Déficience intellectuelle modérée Endocrinien: Retard pubertaire. Traits physiques: Petite taille Cou palmé Faciès triangulaire Hypertélorisme, oreilles bassement implantées Plis de l'épicanthus, ptose Pectus excavatum.
syndrome de Marfan	Autosomal dominant ou sporadique Ophtalmologique: Subluxation du cristallin, myopie, décollement rétinien Cardio-vasculaire: Dilatation aortique, anévrisme disséquant, prolapsus mitral Neurologique: Troubles d'apprentissage Endocrinien: Envergure > taille, rapport membres supérieurs sur membres inférieurs diminué. Traits physiques: Grande taille, envergue Hyperlaxité ligamentaire Scoliose Pectus excavatum ou carinatum.
Forces mécaniques
syndrome des brides amniotiques	Bandes amniotiques parfois visibles sur les membranes placentaires ou à l'échographie gestationnelle Spectre très variable de sévérité: Amputation des doigts ou des membres Enphalocèle, herniation d'organes, scoliose

Approche clinique

Questionnaire

L'histoire doit être ciblée sur le diagnostic différentiel. Voici quelques aspects non-exhaustifs à questionner:

Antécédents prénataux:

• Antécédents familiaux (questionnés sur au moins 3 générations): origine ethnique, maladies génétiques, consanguinité, retards intellectuels dans la famille, avortements spontanés multiples chez la mère, décès néonataux de grossesses précédentes
• Habitudes de vie de la mère: tabac, alcool, drogues
• Médicaments pris par la mère: recherche de médicaments tératogènes
• Travail de la mère: contact avec enfants, animaux
• Histoire de la grossesse: infections (Toxoplasmose, Autre (Varicelle, Parvovirus B19, VIH), Rougeole, Cytomégalovirus, Herpès virus), particularités à l'échographie, retard de croissance intra-utérine (symétrie, asymétrie), diabète gestationnel, etc.

Antécédents néonataux:

• Poids de naissance, périmètre crânien
• Hypoglycémies prolongées
• Ambiguïté sexuelle
• Hypotonie
• Hypertension artérielle
• Cataractes, surdité
• Cyanose, insuffisance cardiaque.

Antécédents post-nataux:

• Retard de développement (langage, moteur, social, etc.)
• Évolution de la croissance (taille et poids)
• Anomalies de développement pubertaire
• Dysmorphies
• Hyperactivité, troubles de comportements
• Habiletés sociales
• Surdité, troubles de sommeil
• Symptômes neurologiques.

Examen clinique

L'examen clinique est également orienté en fonction du diagnostic différentiel (voir section étiologies):

• Les signes vitaux, la taille et le poids de l'enfant sont importants à documenter.
• Lorsqu'il y a des anomalies staturales (grande taille et petite taille), considérer de mesurer l'envergure et le rapport des membres supérieurs/membres inférieurs.
• La recherche de traits dysmorphiques fait également partie du cœur de l'examen physique.
• Lorsqu'il y a un retard pubertaire ou une puberté précoce, évaluer le stade de Tanner.

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants:

Système		Anomalie
ORL		oreilles basses implantées pont nasal abaissé micrognatie plis épicanthus interne lèvre supérieure mince macroglossie philtrum lisse fente palatine
Ophtalmologie		colobome fentes palpébrales petites strabisme
Cardiologie		souffle cardiaque
Pneumologie
examen de l'appareil génital masculin et féminin		hypogonadisme ambiguité sexuelle obésité
examen musculosquelettique	Périphérique	pli palmaire transverse clinodactylie asymétrie des membres hyperlaxité petite taille et grande taille
	Thorax	mamelons écartés pectus excavatum
	Crânien	Micro et macrocéphalie asymétrie nombre et taille des fontanelles
	Cervical	cou palmé
	Vertébral	scoliose méningocèle anomalie cutanée de la ligne médiale (touffe de poils, angiome)

Examens paracliniques

Les examens suggérés sont  :

• Bilan sanguin :
  • sérologie TORCH chez la mère
  • FSC avec différentiel
  • ions élargis
  • glycémie
  • lactatémie
  • ammoniaque sérique
  • profil des acylcarnitines
  • AST/ALT
• SMU
  • cétonurie
• Radiographie : Si des anomalies musculosquelettiques sont suspectée
• Échographie abdominale et cardiaque
• TDM: cérébral
• Étude cytogénétique
• Dépistage auditif

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à surveiller chez les patients qui présentent cette situation clinique sont :

• syndrome VACTERL [1] : Ensemble d'anomalies congénitales qui apparaissent en groupe.
  • V: Vertebrale
  • A: Anale (anus non perforé)
  • C: Cardiaque
  • Trachée
  • Oesophage (Anglais: Esophagus)
  • R: Rénal
  • L: Membres (Anglais: Limbs)
• anomalie majeure : qui affecte de façon significative la fonction ou l'apparence de l'enfant. 1 seule anomalie majeure est une indication d'investigation
• anomalie mineure

Prise en charge et suivi

Pathologie	Prise en charge et suivi
Maladies tératogènes
syndrome d'alcoolisation foetale	Pas de traitement Référence en pédiatrie (évaluation du développement, mise en place des ressources appropriées) Suivi psychologique ou ressources communautaires. Pronostic : Faible taux d’emploi Troubles judiciaires Faible contrôle sexuel.
infections congénitales (TORCH)	Médicaments à donner à la mère en période de grossesse, sauf si spécifié autrement Toxoplasmose: sérologie, PCR du liquide amniotique, spiramycine peut diminuer morbidité foetale Others (syphilis): Pénicilline G (ou clindamycine si allergie), suivi VDRL à chaque mois Others (varicella-zoster): sérologie et culture, IVIg, ne PAS vacciner durant la grossesse Others (parvovirus B19): sérologie/PCR, si hydrops suivi avec écho foetale et considérer transfusion foetale Rubéole: sérologie chez mère, pas de traitement spécifique sauf vaccination pré-grossesse ou post-grossesse. Ne PAS vacciner durant la grossesse CMV: Sérologie sanguine ou urinaire, pas de traitement spécifique Herpès simplex: acyclovir chez femme symptomatique, considérer césarienne si lésions actives, prophylaxie suppressive à 36 sem controversée.
Anomalies génétiques
syndrome de Down	Initial FSC, TSH Surveillance avec saturométrie Dépistage trouble de sommeil Échographie cardiaque Observation des boires Ciné-déglutition Évaluation ophtalmologique et auditive. Suivi : Travailleur social et psychologue pour soutien familial TSH annuelle Radiographie atlanto-axiale aux 2 ans Suivi ophtalmologique régulier Suivi audiologique annuel Suivi en ORL régulier Être à l’affût du retard de développement et référer rapidement en réadaptation si besoin Dépistage approprié selon le contexte de maladie coeliaque (5%), de Mx de Hirschsprung, de RGO ou de constipations. Pronostic : Espérance de vie 50 ans Homme : stérile Femme : Transmission possible Risque d’obésité, counseling nutritionnel Troubles du comportement (30%).
syndrome de Turner	Initial Référence en pédiatrie Supplément en GH pour atteinte de taille optimale Hormonothérapie de remplacement Anticorps anti-transglutaminase (Mx coeliaque) Échographie rénale TA aux 4 membres (coarctation) Consultation en ophtalmologie Consultation en cardiologie (échographie cardiaque et ECG, éliminer coarctation / biscuspidie, counseling. Suivi TSH annuelle Anticorps anti-transglutaminase aux 5 ans Suivi audiologique aux 5ans Bilans lipidique et glycémique Référence en fertilité au besoin. Pronostic Espérance de vie normale si absence complications À risque de troubles liés à l’X (ex : gonadoblastome).
syndrome de Klinefelter	Initial Référence en pédiatrie Remplacement hormonal au moment de la puberté Testostérone IM ou transdermique. Pronostic Bon Aviser de l’infertilité secondaire Si désir de paternité, référer en urologie.
syndrome du X fragile	Initial Référence en pédiatrie Dépistage, suivi et traitement des conditions associées Référence en éducation spécialisée Approches comportementales. Pronostic Bon Déficience intellectuelle légère-modérée.
syndrome de Prader-Willi	Initial Explication du diagnostic Support familial et psychologique Support pédagogique. Suivi Référence en pédiatrie Traitement de la petite taille avec de l’hormone de croissance Suivi en nutrition) Dépistage régulier des comorbidités. Pronostic Espérance de vie limitée par les complications cardiovasculaires.
syndrome de Noonan	Initial Échographie cardiaque et ECG Référence en pédiatrie Remplacement en testostérone à la puberté. Pronostic Puberté retardée Plus à risque de cancers hématologiques.
syndrome de Marfan	Initial Bêta-bloqueurs chez tous pour prévention complications cardiovasculaires Chirurgie préventive si diamètre aortique > 5 cm Prise en charge de scoliose par corset ou chirurgie si courbure > 40-50 degrés. Suivi Suivis cardiovasculaire, squelettiques et oculaires annuels Chirurgie préventive de l'aorte à discuter chez femme enceinte Induction pubertaire avant l'âge de 10 ans pour limiter la taille finale chez le filles très grandes. Pronostic Espérance de vie médiane presque normale si soins appropriés Morbidité et mortalité principalement d'origine cardiovasculaire.
Forces mécaniques
syndrome des brides amniotiques	Les foetus avec polymalformations sévères crânio-faiclaes ou viscérales sont généralement non viables. La plupart des traitements de malformations isolées sont chirurgicaux tôt dans la vie du nouveau-né.

Références

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