« Évaluation médicale préopératoire » : différence entre les versions
(Ajout et précis pour évaluation préopératoire dont l'évaluation cardiaque ainsi que les médicaments connexes. Ajout de l'échelle RCRI. Changement du paragraphe d'introduction afin d'être plus succinct et en lien avec les objectifs du CMC.) |
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* Maladies cardiaques: incluant l'échelle RCRI afin de stratifier le niveau de risque cardiaque<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=|titre=Canadian Cardiovascular Society Guidelines on | * Maladies cardiaques: incluant l'échelle RCRI afin de stratifier le niveau de risque cardiaque<ref name=":7">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=|titre=Canadian Cardiovascular Society Guidelines on | ||
Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management | Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management | ||
for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery|périodique=Canadian Journal of Cardiology|date=4 octobre 2016|issn=|lire en ligne=https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)30980-1/fulltext|pages=17-32}}</ref>. Par contre, certaines pathologies cardiaques pertinentes ne s'y retrouvent | for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery|périodique=Canadian Journal of Cardiology|date=4 octobre 2016|issn=|lire en ligne=https://www.onlinecjc.ca/article/S0828-282X(16)30980-1/fulltext|pages=17-32}}</ref>. Par contre, certaines pathologies cardiaques pertinentes ne s'y retrouvent pas telle une sténose aortique<ref name=":7" />. | ||
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Version du 18 avril 2023 à 20:38
| Concept | |
| Informations | |
|---|---|
| Terme anglais | Preoperative medical evaluation |
| Spécialités | Chirurgie, anesthésiologie |
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Objectif du CMC
Évaluation médicale préopératoire (74-3)
Évaluation médicale préopératoire (74-3)
L'évaluation médicale préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer plusieurs spécialistes dont des anesthésiologues et des internistes[1]. Cete évaluation vise à optimiser l'état du patient étant donné une maladie chronique existante et à cerner des risques liés à la chirurgie[2]. Ceux-ci peuvent être de nature cardiopulmonaire, coagulatoire, anesthésique ou en lien avec l'utilisation d'un médicament[2]. Un plan de prise en charge est à prévoir suite à l'évaluation composée, entres autres, d'une anamnèse et d'un examen physique[2].Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:
| Risque bas | Risque intermédiaire | Risque élevé |
|---|---|---|
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Approche clinique
Anamnèse
- Maladies cardiaques: incluant l'échelle RCRI afin de stratifier le niveau de risque cardiaque[5]. Par contre, certaines pathologies cardiaques pertinentes ne s'y retrouvent pas telle une sténose aortique[5].
| Variable | Points |
|---|---|
| Antécédent de maladie cardiaque ischémique | 1 |
| Antécédent d'insuffisance cardiaque | 1 |
| Antécédent de maladie cérébrovasculaire | 1 |
| Insulinothérapie pour diabètes | 1 |
| Créatinine sérique > 177 mmol/L | 1 |
| Chirurgie dans le péritoine, thoracique ou vasculaire (suprainguinale) | 1 |
- Maladies pulmonaires (asthme, maladie pulmonaire obstructive chronique (MPOC), apnée du sommeil, etc.)
- Maladies de la coagulation
- Arthrose, polyarthrite rhumatoïde (PAR)
- Insuffisance surrénalienne, diabète, hypo / hyperthyroïdie
- Maladies thrombo-emboliques, accident vasculaire cérébral (AVC)
- Convulsions, maladies neurologiques
- Reflux gastro-oesophagien (RGO)
- Insuffisance rénale aiguë ou chronique (IRA ou IRC)
- Grossesse
Antécédents chirurgicaux et anesthésiques:[1][4]
- Hyperthermie maligne
- Déficience en pseudocholinestérase
- Saignements excessifs
- Nausées ou vomissements post-opératoire
- Allergies à certains médicaments
- Particularités par rapport à la ventilation et à l'intubation
Obtenir une liste de médicaments et produits de santé naturels complète et à jour et vérifier les habitudes de vie
Capacité fonctionnelle actuelle[3] en metabolic equivalent of task (MET):
- 1 MET: manger, s'habiller, aller aux toilettes, marcher à l'intérieur du logement ou 1-2 blocs, petits travaux ménagers (vaisselle, épousseter)
- 4-9 METS: 1 palier d'escalier, marche rapide, courir sur une courte distance, travaux ménagers intenses (laver le plancher, déplacer des meubles)
- 10 METS: Golf, quilles, danses, tennis en double, jouer à la balle
- > 10 METS: Tennis simple, ski, basketball
La classification ASA du American Society of Anesthesiology[6] peut donner une idée de l'état physique général du patient sans prédire la mortalité précisément.
| Classe ASA | Description |
|---|---|
| 1 | Patient en santé
Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime |
| 2 | Patient avec maladie systémique légère
Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère |
| 3 | Patient avec maladie systémique sévère
Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC |
| 4 | Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie
Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA |
| 5 | Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie
Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple |
| 6 | Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes) |
| La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E). |
Examen clinique
L'examen clinique sera composé de:[4]
- Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
- Évaluation de l'IMC
- Évaluation des voies aériennes:
- Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
- Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (hx apnée du sommeil)
- Classification de Mallampati (voir image)
- Mobilité du cou
- Taille de la langue, prothèses dentaires
- Règle du 3-2-1 (si +, intubation difficile)
- Espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
- Ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
- Subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt
- Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
Investigations
| Investigation | Indications |
|---|---|
| Formule sanguine complète ± Grouper-croiser | Histoire d'anémie ou de pertes sanguines récentes
Perte sanguine chirurgicale attendue > 500 mL Considérer chez patients de > 65 ans ou avec maladie chronique (cardio-pulmonaire, rénal, hépatique, néo) |
| Bilan de coagulation (INR, aPTT) | Sous thérapie anti-coagulante (revérifier matin de la chirurgie si médicament cessé pour la chirurgie)
Diathèse hémorragique Maladie hépatique |
| Électrolytes et créatinine | Patients avec HTA, diabète, maladies vasculaire, hypophysaire, surrénalienne
IRC ou IRA Prise de diurétiques, de digoxine, médicaments néphrotoxiques ou autres médicaments affectant les électrolytes |
| Glycémie à jeûn | Patient diabétique (revérifier le matin de la chirurgie) |
| ECG | Patients d'un certain âge: > 50[1]-60 ans[8]
Patients avec maladies cardiaques ou facteurs de risques cardiovasculaires, diabète Patients avec histoire d'AVC, d'hémorragie intra-crânienne ou de trauma crânien |
| NT-proBNP | Patient âgée de ≥ 65 ans, RCRI ≥ à 1 et/ou patient atteint d'une maladie cardiovasculaire significative[5] |
| Radiographie pulmonaire | Dans les 2 semaines avant la chirurgie chez patient avec histoire de maladie pulmonaire ou cardiaque
Symptômes respiratoires nouveaux ou qui se détériorent |
| Test de grossesse (β-hCG) | Toute femme en âge de procréer |
| Analyse et culture d'urine | Patients avec dysurie
Interventions avec prothèses |
| Bilan hépatique | Patient avec maladie hépatique |
Dans certaines pathologies particulières, penser aux investigations suivantes[1]:
- Radiographie de la colonne cervicale (luxation atlanto-axiale)[9]: PAR
- Tests de fonction respiratoire: à considérer chez patient avec pathologie respiratoire qui subit une chirurgie thoracique
- HbA1c: si pas fait dans les 3 derniers mois chez patient diabétique[4]
- Troponines: en post-op chez patient à risque cardiaque intermédiaire ou élevé selon le RCRI[3]
- Gaz veineux: patient avec MPOC stade 2-3
Une échocardiographie ne fait pas partie des recommendations canadiennes pour des chirurgies non-cardiaques[5].
Prise en charge
Les pathologies nouvelles ou non-contrôlées devraient être optimisées avant la chirurgie.
En lien avec le jeûne[8]
- 8h pour repas avant la chirurgie
- 2h pour liquides clairs (eau, café noir, thé sans crème/lait, jus sans pulpe, boissons gazeuses)
- Si patient RGO ou avec facteurs de risque de régurgitation: à jeun 6-8h repas + liquides
En lien avec les médicaments
Médicaments à cesser ou à ajuster[4][8]
- Hypoglycémiants oraux: omettre le matin de la chirurgie
- IECA/ARA: cesser le jour avant la chirurgie
- AINS: cesser en préopératoire
- IMAO: devrait idéalement être cessé, mais demande consultation en psychiatrie
- Produits de santé naturels: comme plusieurs de ces produits ont des effets anticoagulants, ils devraient être cessés 2 semaines pré-op
- Immunosuppresseur: à évaluer selon maladie sous-jacente
- Diurétiques: ne pas donner dose du matin
- Antiparkinsonien: devrait être continué à la dose minimale (consultation en neurologie)
- Agents hypolipémiants non-statine: suggérer de cesser en périopératoire
- Médicaments qui favorisent le saignement:
- Médicaments affectant l’hémostase
- Cesser warfarine et considérer de faire le pont avec de l'héparine IV, sauf si chirurgie à risque de saignement mineur (ex. cataracte)
- Aspirine: devrait être continuée à moins que la conséquence d’un saignement périopératoire soit néfaste pour le patient (neurochirurgie, chirurgie prostatique)
- Autre antiplaquettaire: devrait être cessé si consultant d’accord (cardiologie, médecine interne ou neurologie)
- Référence en cardiologie ou médecine interne pour autres anticoagulants, évaluer risques/bénéfices, consulter application «guide AOD»
- Médicaments qui favorisent la thrombose: devraient être cessés si chirurgie à risque modéré ou élevé de thrombose veineuse
- Contraceptifs oraux et hormones de remplacement
- Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogènes:
Médicaments à initier ou à continuer
- Metoclopramide ou ranitidine: 30 min-1h pré-op si facteurs de risque de reflux
- Antibiotiques: si chirurgie à risque ou prophylaxie endocardite si indiquée
- Benzodiazépines: à considérer en pré-opératoire si anxiété
- Insuline: considérer en perfusion IV avec dextrose chez patient diabétique
- Continuer la prise de béta-bloqueurs si le patient en prend déjà, il ne faut par contre pas les commencer moins de 24 heures avant la chirurgie. Il n'y a pas de données probantes pour les commencer avant la chirurgie en vue d'une optimisation cardiaque mais c'est une pratique qui existe[5].
Si asthme:
- Considérer corticostéroïdes et bêta2-agoniste inhalé jusqu'à 1 semaine en pré-opératoire pour éviter bronchospasme[4]
Si insuffisance surrénalienne[4]:
- Couverture dose de stress (en général x 2 la dose physiologique)
- Corticostéroïdes en IV en péri-opératoire
Autres conseils d'optimisation
Si tabagisme:
- Abstinence 8 sem en pré-opéraoire si possible, sinon, bénéfices jusqu'à abstinence à 24h pré-opératoire[4]
Si infection des voies respiratoires supérieures:
- Reporter les chirurgies électives de minimum 6 sem[4]
Suivi
Référence en médecine interne ou en spécialité lorsque le cas est plus complexe pour garantir un suivi en post-opératoire également.
Post-opératoire aux soins intensifs pour les patients suivants[4]:
- MCAS récent (<60 jours) sans intervention de revascularisation (traitement médical)
- MPOC ou autre maladie pulmonaire sévère
Particularités
Pédiatrie
- Le jeûne doit être de 4h si bébé allaité, 6h pour lait maternisé.[8]
- Si bébé prématuré de < 60 sem d'âge → classe ASA III[7]
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
- ↑ 2,0 2,1 et 2,2 « Évaluation médicale préopératoire - 74-3 », sur Le Conseil Médical du Canada, (consulté le 17 avril 2023)
- ↑ 3,0 3,1 et 3,2 Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313
- ↑ 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 et 4,9 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
- ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 5,4 et 5,5 (en) « Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery », Canadian Journal of Cardiology, , p. 17-32 (lire en ligne)
- ↑ « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)
- ↑ 7,0 et 7,1 (en) Richard Merchant, Daniel Chartrand, Steven Dain et Gregory Dobson, « Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 », Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, vol. 60, no 1, , p. 60–84 (ISSN 0832-610X et 1496-8975, DOI 10.1007/s12630-012-9820-7, lire en ligne)
- ↑ 8,0 8,1 8,2 et 8,3 Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université Laval, « Accueil - Anesthésiologie », sur aptic.cifss.ulaval.ca (consulté le 26 avril 2020)
- ↑ « 74-3 Évaluation médicale préopératoire | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 26 avril 2020)