Évaluation médicale préopératoire

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Évaluation médicale préopératoire
Approche clinique
Caractéristiques
Informations
Spécialités Chirurgie, anesthésiologie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Évaluation médicale préopératoire (74-3)

L'évaluation préopératoire est un effort multidisciplinaire qui peut impliquer les chirurgiens, les omnipraticiens, les anesthésistes, les cardiologues et plusieurs autres spécialistes selon les comorbidités du patient.[1] Cette évaluation comprend principalement la prise en charge des maladies chroniques et la gestion des risques péri-opératoires en lien avec l'anesthésie, les risques thromboemboliques et les médicaments.[2] Les chirurgies effectuées en urgence ne passent pas toujours par l'évaluation préopératoire.Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:

Risque opératoire de certaines chirurgies[1][3]
Risque bas Risque intermédiaire Risque élevé
  • Endoscopies
  • Cataracte
  • Chirurgies du sein
  • Exérèse cutanée superficielle
  • Endartériectomie de la carotide
  • Chirurgies ORL
  • Chirurgies intrapéritonéales
  • Chirurgies intrathoraciques
  • Chirurgies orthopédiques
  • Chirurgies de la prostate
  • Chirurgies d'urgence
  • Chirurgies vasculaires
  • Chirurgies prolongées

1 Approche clinique[modifier | w]

1.1 Questionnaire[modifier | w]

Porter une attention particulière aux antécédents médicaux du patient:[1][4]

Antécédents chirurgicaux et anesthésiques:[1][4]

Obtenir une liste de médicaments et produits de santé naturels complète et à jour et vérifier les habitudes de vie

Capacité fonctionnelle actuelle[3] en metabolic equivalent of task (MET):

  • 1 MET: manger, s'habiller, aller aux toilettes, marcher à l'intérieur du logement ou 1-2 blocs, petits travaux ménagers (vaisselle, épousseter)
  • 4-9 METS: 1 palier d'escalier, marche rapide, courir sur une courte distance, travaux ménagers intenses (laver le plancher, déplacer des meubles)
  • 10 METS: Golf, quilles, danses, tennis en double, jouer à la balle
  • > 10 METS: Tennis simple, ski, basketball

La classification ASA du American Society of Anesthesiology[5] peut donner une idée de l'état physique général du patient sans prédire la mortalité précisément.

Classification ASA[1]
Classe ASA Description
1 Patient en santé

Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime

2 Patient avec maladie systémique légère

Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère

3 Patient avec maladie systémique sévère

Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC

4 Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie

Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA

5 Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie

Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple

6 Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes)
La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E).
Classification de Mallampati

1.2 Examen clinique[modifier | w]

L'examen clinique sera composé de:[4]

  • Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
  • Évaluation de l'IMC
  • Évaluation des voies aériennes:
    • Facteurs de risque de ventilation difficile (BONES)
      • Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (hx apnée du sommeil)
    • Classification de Mallampati (voir image)
    • Mobilité du cou
    • Taille de la langue, prothèses dentaires
    • Règle du 3-2-1 (si +, intubation difficile)
      • Espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
      • Ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
      • Subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt

2 Investigation[modifier | w]

Il n'est plus indiqué de faire des bilans de laboratoire d'emblée chez des patients en santé.

Investigations courantes en préopératoire[1][6]
Investigation Indications
Formule sanguine complète ± Grouper-croiser Histoire d'anémie ou de pertes sanguines récentes

Perte sanguine chirurgicale attendue > 500 mL

Considérer chez patients de > 65 ans ou avec maladie chronique (cardio-pulmonaire, rénal, hépatique, néo)

Bilan de coagulation (INR, aPTT) Sous thérapie anti-coagulante (revérifier matin de la chirurgie si médicament cessé pour la chirurgie)

Diathèse hémorragique

Maladie hépatique

Électrolytes et créatinine Patients avec HTA, diabète, maladies vasculaire, hypophysaire, surrénalienne

IRC ou IRA

Prise de diurétiques, de digoxine, médicaments néphrotoxiques ou autres médicaments affectant les électrolytes

Glycémie à jeûn Patient diabétique (revérifier le matin de la chirurgie)
ECG Patients d'un certain âge: > 50[1]-60 ans[7]

Patients avec maladies cardiaques ou facteurs de risques cardiovasculaires, diabète

Patients avec histoire d'AVC, d'hémorragie intra-crânienne ou de trauma crânien

Radiographie pulmonaire Dans les 2 semaines avant la chirurgie chez patient avec histoire de maladie pulmonaire ou cardiaque

Symptômes respiratoires nouveaux ou qui se détériorent

Test de grossesse (β-hCG) Toute femme en âge de procréer
Analyse et culture d'urine Patients avec dysurie

Interventions avec prothèses

Bilan hépatique Patient avec maladie hépatique

Dans certaines pathologies particulières, penser aux investigations suivantes[1]:

  • Radiographie de la colonne cervicale (luxation atlanto-axiale)[2]: PAR
  • Échographie cardiaque: à considérer chez patient avec insuffisance cardiaque qui subit une chirurgie cardique ou vasculaire majeure
  • Tests de fonction respiratoire: à considérer chez patient avec pathologie respiratoire qui subit une chirurgie thoracique
  • HbA1c: si pas fait dans les 3 derniers mois chez patient diabétique[4]
  • Stratification non-invasive cardiaque: considérer chez patient avec capacité fonctionnelle < 4 METs et chirurgie à risque élevé selon le RCRI (Revised Cardiac Risk Index) (voir MDCalc)[3]
  • Troponines: en post-op chez patient à risque cardiaque intermédiaire ou élevé selon le RCRI[3]
  • Gaz veineux: patient avec MPOC stade 2-3

3 Prise en charge[modifier | w]

Les pathologies nouvelles ou non-contrôlées devraient être optimisées avant la chirurgie.

3.1 En lien avec le jeûne[7][modifier | w]

  • 8h pour repas avant la chirurgie
  • 2h pour liquides clairs (eau, café noir, thé sans crème/lait, jus sans pulpe, boissons gazeuses)
  • Si patient RGO ou avec facteurs de risque de régurgitation: à jeûn 6-8h repas + liquides

3.2 En lien avec les médicaments[modifier | w]

3.2.1 Médicaments à arrêter ou ajuster[4][7][modifier | w]

  • Hypoglycémiants oraux: omettre le matin de la chirurgie
  • IECA/ARA: cesser le jour avant la chirurgie
  • AINS: cesser en préopératoire
  • IMAO: devrait idéalement être cessé, mais demande consultation en psychiatrie
  • Produits de santé naturels: comme plusieurs de ces produits ont des effets anticoagulants, ils devraient être cessés 2 semaines pré-op
  • Immunosuppresseur: à évaluer selon maladie sous-jacente
  • Diurétiques: ne pas donner dose du matin
  • Antiparkinsonien: devrait être continué à la dose minimale (consultation en neurologie)
  • Agents hypolipémiants non-statine: suggérer de cesser en périopératoire
  • Médicaments qui favorisent le saignement:
    • Médicaments affectant l’hémostase
    • Cesser warfarine et considérer de faire le pont avec de l'héparine IV, sauf si chirurgie à risque de saignement mineur (ex. cataracte)
    • Aspirine: devrait être continuée à moins que la conséquence d’un saignement périopératoire soit néfaste pour le patient (neurochirurgie, chirurgie prostatique)
    • Autre antiplaquettaire: devrait être cessé si consultant d’accord (cardiologie, médecine interne ou neurologie)
    • Référence en cardiologie ou médecine interne pour autres anticoagulants, évaluer risques/bénéfices, consulter application «guide AOD»
  • Médicaments qui favorisent la thrombose: devraient être cessés si chirurgie à risque modéré ou élevé de thrombose veineuse
    • Contraceptifs oraux et hormones de remplacement
    • Modulateurs sélectifs des récepteurs œstrogènes:

3.2.2 Médicaments à considérer ajouter[modifier | w]

  • Metoclopramide ou ranitidine: 30 min-1h pré-op si facteurs de risque de reflux
  • Antibiotiques: si chirurgie à risque ou prophylaxie endocardite si indiquée
  • Benzodiazépines: à considérer en pré-opératoire si anxiété
  • Insuline: considérer en perfusion IV avec dextrose chez patient diabétique

3.3 Particularités en lien avec certaines pathologies[modifier | w]

Si maladie cardiaque[3]:

  • Ajouter bêta-bloqueurs chez patient qui a déjà une indication cardiaque, stratification non-invasive à risque modéré ou élevé, RCRI ≥ 3 critères
  • Continuer bêta-bloqueurs si le patient le prenait déjà
  • Prudence avec bêta-bloqueurs non-sélectifs, car ils peuvent causer bronchospasme

Si asthme:

  • Considérer corticostéroïdes et bêta2-agoniste inhalé jusqu'à 1 semaine en pré-opératoire pour éviter bronchospasme[4]

Si tabagisme:

  • Abstinence 8 sem en pré-opéraoire si possible, sinon, bénéfices jusqu'à abstinence à 24h pré-opératoire[4]

Si infection des voies respiratoires supérieures:

  • Reporter les chirurgies électives de minimum 6 sem[4]

Si insuffisance surrénalienne[4]:

  • Couverture dose de stress (en général x 2 la dose physiologique)
  • Corticostéroïdes en IV en péri-opératoire

4 Suivi[modifier | w]

Référence en médecine interne ou en spécialité lorsque le cas est plus complexe pour garantir un suivi en post-opératoire également.

Post-opératoire aux soins intensifs pour les patients suivants[4]:

  • MCAS récent (<60 jours) sans intervention de revascularisation (traitement médical)
  • MPOC ou autre maladie pulmonaire sévère

5 Particularités[modifier | w]

5.1 Pédiatrie[modifier | w]

  • Le jeûne doit être de 4h si bébé allaité, 6h pour lait maternisé.[7]
  • Si bébé prématuré de < 60 sem d'âge → classe ASA III[6]

6 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 et 1,8 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
  2. 2,0 et 2,1 « 74-3 Évaluation médicale préopératoire | Le Conseil médical du Canada », sur mcc.ca (consulté le 26 avril 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313
  4. 4,0 4,1 4,2 4,3 4,4 4,5 4,6 4,7 4,8 et 4,9 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
  5. « ​ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org (consulté le 26 avril 2020)
  6. 6,0 et 6,1 (en) Richard Merchant, Daniel Chartrand, Steven Dain et Gregory Dobson, « Guidelines to the Practice of Anesthesia Revised Edition 2013 », Canadian Journal of Anesthesia/Journal canadien d'anesthésie, vol. 60, no 1,‎ , p. 60–84 (ISSN 0832-610X et 1496-8975, DOI 10.1007/s12630-012-9820-7, lire en ligne)
  7. 7,0 7,1 7,2 et 7,3 Vice-décanat à la pédagogie et au développement professionnel continu- Secteur développement pédagogique, Faculté de médecine, Université Laval, « Accueil - Anesthésiologie », sur aptic.cifss.ulaval.ca (consulté le 26 avril 2020)