Évaluation médicale préopératoire
| Concept | |
| Informations | |
|---|---|
| Terme anglais | Preoperative medical evaluation |
| Spécialités | Médecine interne, anesthésiologie |
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Évaluation médicale préopératoire (74-3)
L'évaluation médicale préopératoire vise à optimiser l'état du patient étant donné une maladie chronique existante et à cerner des risques liés à la chirurgie[1]. Ceux-ci peuvent être de nature cardiopulmonaire, coagulatoire, anesthésique ou en lien avec l'utilisation d'un médicament[1]. Un plan de prise en charge est à prévoir suite à l'évaluation composé, entres autres, d'une anamnèse et d'un examen physique[1].
1 Risque des chirurgies[modifier | w]
Voici un bref aperçu des chirurgies selon leur risque opératoire:
| Risque bas | Risque intermédiaire | Risque élevé |
|---|---|---|
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L'urgence des chirurgies est classifiée comme suit[5]:
- très urgente (<6h): menaçant la vie ou un membre (traumas graves, rupture d'AAA)
- urgente (6-24h): fractures, obstruction intestinale
- semi-urgente (1-6 semaines): cancers
- élective (jusqu'à 1 an): arthroplastique du genou.
2 Approche clinique[modifier | w]
L'évaluation est centrée sur les possibles maladies cardiorespiratoires. Des complications liés à ces systèmes sont celle qui causent le plus de morbidité et de mortalité en période périopératoire[6].
2.1 Questionnaire[modifier | w]
2.1.1 Antécédents médicaux[modifier | w]
Les antécédents médicaux pertinents à questionner sont[2][7] :
- Maladies cardiaques: incluant l'échelle Revised Cardiac Risk Index (RCRI) afin de stratifier le niveau de risque cardiaque. Par contre, certaines pathologies cardiaques pertinentes ne s'y retrouvent pas telle une sténose aortique[8].
| Variable | Points |
|---|---|
| Antécédent de maladie cardiaque ischémique | 1 |
| Antécédent d'insuffisance cardiaque | 1 |
| Antécédent de maladie cérébrovasculaire | 1 |
| Insulinothérapie pour diabète | 1 |
| Créatinine sérique > 177 mmol/L | 1 |
| Chirurgie dans le péritoine, thoracique ou vasculaire (suprainguinale) | 1 |
Un score RCRI plus élevé signifie que la chance d'une complication cardiaque tel un infarctus est plus probable en période post-opératoire. Les risques sur une période de trente jours sont: 6.0% pour un score total de un point, 10.1% pour un score de deux points et 15.0% pour les scores de trois et plus[8].
Les patients à haut risque d’événements cardiaques devraient être évalués en considérant leur capacité fonctionnelle exprimé en terme de Metabolic Equivalents (METs). Ceux dont la capacité fonctionnelle >= 4 METs n'ont généralement pas besoin de test cardiaque, ceux < 4 devraient subir un test à l'effort pharmacologique. Monter deux paliers d'escaliers à une vitesse régulière correspond à 4 METs. Il faut considérer une revascularisation cardiaque préopératoire pour les patients avec des trouvailles durant le test à l'effort.[6]
- Maladie hépatique Celle-ci pourrait être un signe de problème de coagulation[9].
- Maladie rénale Celle-ci pourrait anticiper des problèmes avec les électrolytes ou de régulation acido-basique[10].
- Insuffisance surrénale Il existe un risque de crise surrénalienne en période périopératoire chez ces patients[11].
- Diabète
- Maladie respiratoire ainsi que les questions suivantes:
- Apnée du sommeil
- MPOC (avec valeurs spirométriques)
- Infection des voies respiratoires
- Orthopnée
- Oxygénothérapie
- Toux chronique
- Tabagisme
- Grossesse
- Polyarthrite rhumatoïde[6]
- Maladie neurologique.
2.1.2 Antécédents chirurgicaux et anesthésiques[modifier | w]
Les antécédents chirurgicaux et anesthésiques suivants sont questionnés[2][7] :
- l'hyperthermie maligne
- la déficience en pseudocholinestérase
- les saignements excessifs
- les nausées et vomissements post-opératoire (PONV).
2.1.3 Médicaments[modifier | w]
La prise de ces classe de médicaments doit être questionné [6] :
- les anticoagulants
- les antihypertenseurs
- les antihyperglycémiques
- les bronchodilatateurs
- l'insulinothérapie
- les statines.
2.1.4 Allergies[modifier | w]
Passer en revue les allergies du patient, notamment celle aux antibiotiques et produits anesthésiants.
2.2 Examen clinique[modifier | w]
L'examen clinique sera composé de:[7]
- Apparence générale: état mental, état d'hydratation/de nutrition, stabilité
- Examen cardiovasculaire[1] tel de l'hypertension, un souffle ou des signes d'insuffisance cardiaque[9].
- Examen des poumons
- Évaluation de l'IMC
- Évaluation des voies aériennes:
- facteurs de risque de ventilation difficile (BONES): Barbe, Obésité, No teeth, Elderly (> 55 ans), Snoring (apnée du sommeil)
- classification de Mallampati
- mobilité du cou
- taille de la langue, prothèses dentaires
- règle du 3-2-1 (si positif, une intubation difficile est à prévoir)
- espace thyromentonnier < 3 largeurs de doigts (ou 6 cm)
- ouverture de la bouche < 2 largeurs de doigts
- subluxation antérieure de la mâchoire < 1 largeur de doigt.
3 Classification ASA[modifier | w]
La classification ASA du American Society of Anesthesiology[12] se sert des antécédents du patient afin de se faire une idée de possibles risques péropératoires. Par contre, ne prédit pas concrètement les risques. Le score est assigné par un(e) anesthésiologue le jour de l'intervention prévu.[12]
| Classe ASA | Description |
|---|---|
| 1 | Patient en santé
Ex. En santé, non-fumeur, prise d'alcool minime |
| 2 | Patient avec maladie systémique légère
Ex. Fumeur, grossesse, obésité IMC 30-40, diabète et hypertension artérielle (HTA) bien contrôlés, maladie pulmonaire légère |
| 3 | Patient avec maladie systémique sévère
Ex. Diabète ou HTA mal-contrôlés, MPOC, alcoolisme, hépatite, pacemaker, fraction d'éjection cardiaque modérément ↓, dialysé, MCAS, histoire d'AVC |
| 4 | Patient avec maladie systémique sévère qui menace sa survie
Ex. MCAS ou AVC récent (< 3 mois), valvulopathie sévère, fraction d'éjection cardiaque très abaissée, sepsis, IRC terminale non-dialysée, IRA |
| 5 | Patient moribond, espérance de vie < 24h sans la chirurgie
Ex. Anévrysme de l'aorte rupturé, trauma massif, hémorragie intra-crânienne avec effet de masse, ischémie mésentérique avec défaillance organique multiple |
| 6 | Patient en mort cérébrale (chirurgie dans le but de don d'organes) |
| La lettre E est ajoutée après le chiffre s'il s'agit d'une chirurgie urgente (ex. Classe ASA 3E). |
4 Examens paracliniques[modifier | w]
| Investigation | Indications |
|---|---|
| Formule sanguine complète |
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| Bilan de coagulation |
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| Électrolytes et créatinine |
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| Glycémie à jeun |
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| ECG |
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| NT-proBNP |
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| Radiographie pulmonaire |
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| Test de grossesse (β-hCG) |
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| HbA1c |
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| Échographie cardiaque | |
| Radiogaphie du cou |
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5 Prise en charge[modifier | w]
Un plan de conduite devrait être établi suite à l'évaluation du patient. Ce plan contient des recommendations pour le jeûne, pour la prise de médicaments et contient d'autres points importants.
5.1 Jeûne[modifier | w]
La prise en charge en lien avec le jeûne[13]:
- 6 heures suite à l'ingestion d'un repas contenant des aliments solides
- 6 heures suite à l'ingestion de préparation de lait infantile, de lait enrichi (même si exprimé) ou de lait de source non-humaine
- 4 heures suite à l'ingestion de lait maternel
- 2 heures suite à l'ingestion de liquide clair (adulte)
- 1 heure suite à l'ingestion de liquide clair (nourrisson et enfant).
5.2 Médicaments[modifier | w]
Certains médicaments doivent être arrêter avant la chirurgie alors que d'autres devraient être pris en continu. La posologie de certains doit être ajustée.
| Cardiaques |
|
|---|---|
| Neurologiques et
anesthésiques |
|
| Respiratoires |
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| Endocriniens |
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| Surrénaliens |
|
| Anticoagulatans et antiplaquettaires |
|
| Herbes médicinales/produits naturels |
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5.3 Autres conseils d'optimisation[modifier | w]
Les autres conseils à donner au patient sont[6]:
- Tabagisme: Abstinence de 8 semaines avant la chirurgie et de 10 jours par la suite.
- Diabète: Un contrôle stricte la glycémie n'est généralement pas bénéfique mais la taux de glycémie devrait être optimisé avant la chirurgie, les lignes directrices visent entre 5.6 et 10.0 mmol/L. Une insuline à courte durée peut être utilisée pour corriger la glycémie le jour de la chirurgie.
- Prévention des thromboembolies: L'usage simple de l'ASA n'est pas fondé. L'héparine de bas poids moléculaire est envisageable pour les patients à risque modéré. L'héparine non fractionée est envisageable pour les patients à haut risque.
- Prévention des endocardites infectieuses (voir Endocardite#Prévention): Pour les chirurgies dont la muqueuse orale va être manipulée, des antibiotiques en prophylaxie sont suggérés si le patient a une valve cardiaque prosthétique ou autre matériel prosthétique dans le coeur. Dans le cas d'antécédent d'endocardite infectieuse, des antibiotiques en prophylaxie sont aussi recommandés.
6 Communication[modifier | w]
Il est suggéré de communiquer le risque périopératoire cardiaque au patient de façon explicite. La formule à privilégier est de l'expliquer en terme du taux d'évènement attendu parmi 100 patients ou l'étendu du risque (intervalle de confiance de 95%).[13] Une bonne communication entre les membres du personnel à propos du plan est importante, ceci inclut les changements liés à la prise de médicaments.[1]
7 Références[modifier | w]
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 « Évaluation médicale préopératoire - 74-3 », sur Le Conseil Médical du Canada, (consulté le 17 avril 2023)
- ↑ 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en) Chowdhury, Sheehan H. et Chowdhury, Jeeshan., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I, Philadelphie, Wolters Kluwer, , 758 p. (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339), p. 220-221
- ↑ Laflamme, David, 19, Précis de cardiologie : cardiomedik, Paris, Éd. Frison-Roche, dl2013, 383 p. (ISBN 978-2-87671-560-8 et 2-87671-560-0, OCLC 859437440), p. 310-313
- ↑ (en) « Risk Stratification Before Elective Surgery », sur UCLA Health, (consulté le 3 mai 2023)
- ↑ 5,0 et 5,1 « Évaluation préopératoire », sur lanthiermed.com (consulté le 28 avril 2023)
- ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 (en) J.L. Jameson, Harrison`s Principles of Internal Medicine, États-Unis, McGraw Hill Education, , 3528 p. (ISBN 978-1-259-64403-0), p. 3446-9
- ↑ 7,0 7,1 et 7,2 (en) Binesh-Marvasti, Tina,, McQueen, Sydney,, Ahmed, Waleed S., et Frankfurter, Claudia,, Toronto Notes 2018 : comprehensive medical reference and review for the Medical Council of Canada Qualifying Exam (MCCQE) Part 1 and the United States Medical Licensing Exam (USMLE) Step 2, Toronto, , 1374 p. (ISBN 978-1-927363-40-9, 1-927363-40-3 et 978-1-927363-41-6, OCLC 1022761837), A1-A4
- ↑ 8,0 8,1 8,2 8,3 et 8,4 (en) « Canadian Cardiovascular Society Guidelines on Perioperative Cardiac Risk Assessment and Management for Patients Who Undergo Noncardiac Surgery », Canadian Journal of Cardiology, , p. 17-32 (lire en ligne)
- ↑ 9,0 et 9,1 (en) Mitchell S. King, « Preoperative Evaluation », American Family Physician, , p. 387-396 (lire en ligne)
- ↑ (en) Mahesh Krishnan, « Preoperative Care of Patients with Kidney Disease », American Family Physician, , p. 1471-1477 (lire en ligne)
- ↑ (en) « Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency », Anaesthesia, (lire en ligne)
- ↑ 12,0 et 12,1 (en) « ASA Physical Status Classification System », sur www.asahq.org, (consulté le 25 avril 2023)
- ↑ 13,0 13,1 13,2 et 13,3 (en) G. Dobson et al., « GUIDE D’EXERCICE DE L’ANESTHÉSIE », Journal canadien d’anesthe´sie, (lire en ligne)
- ↑ (en) J.P. Wanderer et J.P. Rathmell, « Perioperative Medication Management », Anesthesiology, (lire en ligne)
- ↑ (en) T. Woodcock, P. Barker, S. Daniel, S. Fletcher, J. A. H. Wass, J. W. Tomlinson, U. Misra, M. Dattani, W. Arlt, A. Vercueil, « Guidelines for the management of glucocorticoids during the peri-operative period for patients with adrenal insufficiency », Anaesthesia, , p. 654-663 (lire en ligne)
