Utilisateur:Oumkaltoum Harati/Brouillons/ Masse et nodule thyroïdiennes : Différence entre versions

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== Épidémiologie ==
 
== Épidémiologie ==
  
Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Belfiore|prénom2=G. L.|nom2=La Rosa|prénom3=G. A.|nom3=La Porta|prénom4=D.|nom4=Giuffrida|titre=Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity|périodique=The American Journal of Medicine|volume=93|numéro=4|date=1992-10|issn=0002-9343|pmid=1415299|doi=10.1016/0002-9343(92)90164-7|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1415299/|consulté le=2021-01-26|pages=363–369}}</ref><ref name=":0" />. En effet,la prévalence des nodules thyroïdien palpables est estimée à 5% chez les femmes et 1% chez les hommes vivant dans des régions du monde suffisamment iodées<ref name=":10" />, tandis que dans les zones carencées en iode elle est de 6% des femmes et 2% des hommes<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jeremy|nom1=Hoang|titre=Thyroid nodules and evaluation of thyroid cancer risk|périodique=Australasian Journal of Ultrasound in Medicine|volume=13|numéro=4|date=2010-11|issn=1836-6864|pmid=28191095|pmcid=5024877|doi=10.1002/j.2205-0140.2010.tb00177.x|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5024877/|consulté le=2021-01-23|pages=33–36}}</ref>. Toutefois, l'échographie a permit d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19% à 68% des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent<ref name=":10" />.
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Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Belfiore|prénom2=G. L.|nom2=La Rosa|prénom3=G. A.|nom3=La Porta|prénom4=D.|nom4=Giuffrida|titre=Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity|périodique=The American Journal of Medicine|volume=93|numéro=4|date=1992-10|issn=0002-9343|pmid=1415299|doi=10.1016/0002-9343(92)90164-7|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1415299/|consulté le=2021-01-26|pages=363–369}}</ref><ref name=":0" />. En effet, la prévalence des nodules thyroïdien palpables est estimée à 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes vivant dans des régions du monde suffisamment iodées<ref name=":10" />, tandis que dans les zones carencées en iode elle est de 6 % des femmes et 2 % des hommes<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Jeremy|nom1=Hoang|titre=Thyroid nodules and evaluation of thyroid cancer risk|périodique=Australasian Journal of Ultrasound in Medicine|volume=13|numéro=4|date=2010-11|issn=1836-6864|pmid=28191095|pmcid=5024877|doi=10.1002/j.2205-0140.2010.tb00177.x|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5024877/|consulté le=2021-01-23|pages=33–36}}</ref>. Toutefois, l'échographie a permit d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19 % à 68 % des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent<ref name=":10" />.
  
La prévalence des nodules thyroïdiens augmentent avec l'âge. Elle est de 2,7 et 2,0% respectivement chez femmes et hommes âgés de 26 à 30 ans, entre 36 et 40 ans elle passe à  8,7 et 6,7%, pour atteinte environ 18 et 14,5% chez les femmes et les hommes âgés de plus de 55 ans<ref name=":30">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation?search=tthyroid%20nodule&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-24}}</ref>
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La prévalence des nodules thyroïdiens augmentent avec l'âge. Elle est de 2,7 et 2,0 % respectivement chez femmes et hommes âgés de 26 à 30 ans, entre 36 et 40 ans elle passe à  8,7 et 6,7 %, pour atteinte environ 18 et 14,5 % chez les femmes et les hommes âgés de plus de 55 ans<ref name=":30">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation?search=tthyroid%20nodule&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-24}}</ref>
  
Le cancer de la thyroïde survient dans 5 à 15% des nodules dont 90% sont des cancers différenciés de la thyroïde<ref name=":24">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules?sectionName=Thyroid%20scintigraphy&search=tthyroid%20nodule&topicRef=7863&anchor=H6&source=see_link#H6|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Cosimo|nom1=Durante|prénom2=Giuseppe|nom2=Costante|prénom3=Giuseppe|nom3=Lucisano|prénom4=Rocco|nom4=Bruno|titre=The natural history of benign thyroid nodules|périodique=JAMA|volume=313|numéro=9|date=2015-03-03|issn=1538-3598|pmid=25734734|doi=10.1001/jama.2015.0956|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25734734/|consulté le=2021-01-26|pages=926–935}}</ref>.
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Le cancer de la thyroïde survient dans 5 à 15 % des nodules dont 90 % sont des cancers différenciés de la thyroïde<ref name=":24">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnostic-approach-to-and-treatment-of-thyroid-nodules?sectionName=Thyroid%20scintigraphy&search=tthyroid%20nodule&topicRef=7863&anchor=H6&source=see_link#H6|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-26}}</ref><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Cosimo|nom1=Durante|prénom2=Giuseppe|nom2=Costante|prénom3=Giuseppe|nom3=Lucisano|prénom4=Rocco|nom4=Bruno|titre=The natural history of benign thyroid nodules|périodique=JAMA|volume=313|numéro=9|date=2015-03-03|issn=1538-3598|pmid=25734734|doi=10.1001/jama.2015.0956|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25734734/|consulté le=2021-01-26|pages=926–935}}</ref>.
 
== Étiologies ==
 
== Étiologies ==
 
Les causes exactes de nodules thyroïdien restent à ce jour mal élucidé. Ce sont pathologies bénignes à malignes, pouvant avoir des évolutions cliniques silencieuse ou agressives.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Geanina|nom1=Popoveniuc|prénom2=Jacqueline|nom2=Jonklaas|titre=Thyroid nodules|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=96|numéro=2|date=2012-03|issn=1557-9859|pmid=22443979|pmcid=3575959|doi=10.1016/j.mcna.2012.02.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22443979/|consulté le=2021-01-26|pages=329–349}}</ref>  
 
Les causes exactes de nodules thyroïdien restent à ce jour mal élucidé. Ce sont pathologies bénignes à malignes, pouvant avoir des évolutions cliniques silencieuse ou agressives.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Geanina|nom1=Popoveniuc|prénom2=Jacqueline|nom2=Jonklaas|titre=Thyroid nodules|périodique=The Medical Clinics of North America|volume=96|numéro=2|date=2012-03|issn=1557-9859|pmid=22443979|pmcid=3575959|doi=10.1016/j.mcna.2012.02.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22443979/|consulté le=2021-01-26|pages=329–349}}</ref>  
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== Physiopathologie ==
 
== Physiopathologie ==
  
La thyroïde soumise à l’influence de facteurs multiples de nature physique ou chimique et d’origine  endogène  ou  exogène  subit  des  perturbations  importantes  qui  peuvent  être  accompagnées  d’une  agression  du  tissu  thyroïdien. L’environnement  impose  une  adaptation  de  la  fonction  de  la  thyroïde  qui peut  entraîner  des  effets  délétères  tels  que  dysfonctionnement,  manifestations auto-immunes, destruction de la glande, cancers<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Bounacer|prénom2=R.|nom2=Wicker|prénom3=B.|nom3=Caillou|prénom4=A. F.|nom4=Cailleux|titre=High prevalence of activating ret proto-oncogene rearrangements, in thyroid tumors from patients who had received external radiation|périodique=Oncogene|volume=15|numéro=11|date=1997-09|issn=0950-9232|pmid=9315093|doi=10.1038/sj.onc.1200206|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9315093/|consulté le=2021-01-27|pages=1263–1273}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Kaori|nom1=Kameyama|prénom2=Koichi|nom2=Ito|prénom3=Hiroshi|nom3=Takami|titre=[Pathology of benign thyroid tumor]|périodique=Nihon Rinsho. Japanese Journal of Clinical Medicine|volume=65|numéro=11|date=2007-11|issn=0047-1852|pmid=18018557|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18018557/|consulté le=2021-01-27|pages=1973–1978}}</ref>.  
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La thyroïde soumise à l’influence de facteurs multiples de nature physique ou chimique et d’origine  endogène  ou  exogène  subit  des  perturbations  importantes  qui  peuvent  être  accompagnées  d’une  agression  du  tissu  thyroïdien. L’environnement  impose  une  adaptation  de  la  fonction  de  la  thyroïde  qui peut  entraîner  des  effets  délétères  tels  que  dysfonctionnement,  manifestations auto-immunes, destruction de la glande, cancers<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=A.|nom1=Bounacer|prénom2=R.|nom2=Wicker|prénom3=B.|nom3=Caillou|prénom4=A. F.|nom4=Cailleux|titre=High prevalence of activating ret proto-oncogene rearrangements, in thyroid tumors from patients who had received external radiation|périodique=Oncogene|volume=15|numéro=11|date=1997-09|issn=0950-9232|pmid=9315093|doi=10.1038/sj.onc.1200206|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9315093/|consulté le=2021-01-27|pages=1263–1273}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Kaori|nom1=Kameyama|prénom2=Koichi|nom2=Ito|prénom3=Hiroshi|nom3=Takami|titre=[Pathology of benign thyroid tumor]|périodique=Nihon Rinsho. Japanese Journal of Clinical Medicine|volume=65|numéro=11|date=2007-11|issn=0047-1852|pmid=18018557|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18018557/|consulté le=2021-01-27|pages=1973–1978}}</ref>.  
  
 
{| class="wikitable"
 
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La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de: <ref name=":11" /><ref name=":24" /><ref name=":7" /><ref name=":3" /><ref name=":13" /><ref name=":4" />
 
La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de: <ref name=":11" /><ref name=":24" /><ref name=":7" /><ref name=":3" /><ref name=":13" /><ref name=":4" />
*{{Questionnaire|nom=Age|indication=}}
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*l'âge
* {{Questionnaire|nom=Sexe|indication=}}
+
*le sexe
* Mode d'apparition: brutal ou insidieux
+
*le mode d'apparition : brutal ou insidieux
* Symptomes associés: {{Questionnaire|nom=Douleur cervicale (situation clinique)|indication=|affichage=Douleur}}, {{Questionnaire|nom=Fièvre (signe clinique)|indication=|affichage=fièvre}}
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*les symptomes associés : Douleur, fièvre
* Signes de compression: {{Questionnaire|nom=Dysphonie|indication=}}, {{Questionnaire|nom=Dysphagie (situation clinique)|indication=|affichage=dysphagie}}, {{Questionnaire|nom=dyspnée persistante|indication=}}
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*les signes de compression: Dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
* signes d'hyperthyroidie: , {{Questionnaire|nom=Perte de poids (situation clinique)|indication=|affichage=perte de poids}}, {{Étiologie|nom=Diarrhée (symptôme)|principale=0|affichage=diarrhée}}, {{Questionnaire|nom=transpiration|indication=}}, {{Questionnaire|nom=tremblements|indication=}}, {{Questionnaire|nom=palpitation|indication=}}..
+
*les signes d'hyperthyroidie: , perte de poids, diarrhée, transpiration, tremblements, palpitation..
* Signes d'hypothyroidie: {{Questionnaire|nom=prise de poids|indication=}}, {{Questionnaire|nom=cheveux cassants|indication=}}, {{Questionnaire|nom=peau sèche|indication=}}, {{Questionnaire|nom=Constipation (symptôme)|indication=|affichage=constipation}}...
+
*les signes d'hypothyroidie: prise de poids, cheveux cassants, peau sèche, constipation...
 
+
*les antécédents d'irradiation de la tête et du cou et l'irradiation totale du corps
* les antécédents d'{{Questionnaire|nom=irradiation de la tête et du cou|indication=}}, l'{{Questionnaire|nom=irradiation totale du corps|indication=}},
+
*les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré
* les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré,
+
*l'exposition aux retombées de Tchernobyl.
* l'{{Questionnaire|nom=exposition aux retombées de Tchernobyl|indication=}} 
 
  
 
=== Examen clinique ===
 
=== Examen clinique ===
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== Drapeaux rouges ==
 
== Drapeaux rouges ==
{{Encart|type=avertissement|contenu='''<big> les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique </big>'''}}
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Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:{{Encart|type=avertissement|contenu=Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique.}}
* Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:
 
 
{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
|+Les signes d'alerte des nodules thyroïdiens
+
|+Drapeaux rouges des nodules thyroïdiens
 
!
 
!
 
!Tendance à la malignité
 
!Tendance à la malignité
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* signes de compression: {{Drapeau rouge|nom=Dysphagie (situation clinique)|affichage=dysphagie}}, {{Drapeau rouge|nom=raucité de la voix}}...
 
* signes de compression: {{Drapeau rouge|nom=Dysphagie (situation clinique)|affichage=dysphagie}}, {{Drapeau rouge|nom=raucité de la voix}}...
 
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|Echographie<ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=Sophie|nom1=Leboulleux|prénom2=Carole|nom2=Rubino|prénom3=Eric|nom3=Baudin|prénom4=Bernard|nom4=Caillou|titre=Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=90|numéro=10|date=2005-10|issn=0021-972X|pmid=16030160|doi=10.1210/jc.2005-0285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16030160/|consulté le=2021-01-26|pages=5723–5729}}</ref><ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=S. K.|nom1=Grebe|prénom2=I. D.|nom2=Hay|titre=Follicular thyroid cancer|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=24|numéro=4|date=1995-12|issn=0889-8529|pmid=8608779|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8608779/|consulté le=2021-01-26|pages=761–801}}</ref>
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|Échographie<ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=Sophie|nom1=Leboulleux|prénom2=Carole|nom2=Rubino|prénom3=Eric|nom3=Baudin|prénom4=Bernard|nom4=Caillou|titre=Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=90|numéro=10|date=2005-10|issn=0021-972X|pmid=16030160|doi=10.1210/jc.2005-0285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16030160/|consulté le=2021-01-26|pages=5723–5729}}</ref><ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=S. K.|nom1=Grebe|prénom2=I. D.|nom2=Hay|titre=Follicular thyroid cancer|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=24|numéro=4|date=1995-12|issn=0889-8529|pmid=8608779|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8608779/|consulté le=2021-01-26|pages=761–801}}</ref>
 
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* {{Drapeau rouge|nom=Hypoéchogène}}   
 
* {{Drapeau rouge|nom=Hypoéchogène}}   
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* {{Drapeau rouge|nom=Inclusions nucléaires}}
 
* {{Drapeau rouge|nom=Inclusions nucléaires}}
 
|}
 
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== Investigation ==
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== Examens paracliniques ==
 
Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:
 
Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:
 
* Mesure {{Examen paraclinique|nom=TSH|indication=}} : C'est la première étape d'investigation de tout nodule: si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel    ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)<ref name=":0" />. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Hossein|nom1=Gharib|prénom2=Enrico|nom2=Papini|titre=Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=36|numéro=3|date=2007-09|issn=0889-8529|pmid=17673125|doi=10.1016/j.ecl.2007.04.009|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17673125/|consulté le=2021-01-26|pages=707–735, vi}}</ref>.[[Fichier:Ultrasound Scan ND 0124141638 1428320.png|vignette|Nodule coloide à l'échographie]]
 
* Mesure {{Examen paraclinique|nom=TSH|indication=}} : C'est la première étape d'investigation de tout nodule: si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel    ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)<ref name=":0" />. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Hossein|nom1=Gharib|prénom2=Enrico|nom2=Papini|titre=Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=36|numéro=3|date=2007-09|issn=0889-8529|pmid=17673125|doi=10.1016/j.ecl.2007.04.009|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17673125/|consulté le=2021-01-26|pages=707–735, vi}}</ref>.[[Fichier:Ultrasound Scan ND 0124141638 1428320.png|vignette|Nodule coloide à l'échographie]]
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* Autres investigations: le {{Examen paraclinique|nom=dosage de thyroglobuline|indication=}} n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La {{Examen paraclinique|nom=calcitonine|indication=}} est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un {{Examen paraclinique|nom=test de stimulation par le calcium|indication=}} permettra d’affiner le diagnostic.<ref name=":20" /><ref name=":7" />
 
* Autres investigations: le {{Examen paraclinique|nom=dosage de thyroglobuline|indication=}} n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La {{Examen paraclinique|nom=calcitonine|indication=}} est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un {{Examen paraclinique|nom=test de stimulation par le calcium|indication=}} permettra d’affiner le diagnostic.<ref name=":20" /><ref name=":7" />
== Prise en charge ==
+
== Traitement ==
  
 
Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée et si elle est cancéreuse, du stade d'évolution<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Quang T.|nom1=Nguyen|prénom2=Eun Joo|nom2=Lee|prénom3=Melinda Gingman|nom3=Huang|prénom4=Young In|nom4=Park|titre=Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer|périodique=American Health & Drug Benefits|volume=8|numéro=1|date=2015-02|issn=1942-2962|pmid=25964831|pmcid=4415174|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25964831/|consulté le=2021-02-01|pages=30–40}}</ref>
 
Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée et si elle est cancéreuse, du stade d'évolution<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Quang T.|nom1=Nguyen|prénom2=Eun Joo|nom2=Lee|prénom3=Melinda Gingman|nom3=Huang|prénom4=Young In|nom4=Park|titre=Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer|périodique=American Health & Drug Benefits|volume=8|numéro=1|date=2015-02|issn=1942-2962|pmid=25964831|pmcid=4415174|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25964831/|consulté le=2021-02-01|pages=30–40}}</ref>
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{| class="wikitable"
 
{| class="wikitable"
|+Prise en charge Chirurgicale selon la classification Bethesda des nodules thyroïdien <ref name=":1" /><ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Edmund S.|nom1=Cibas|prénom2=Syed Z.|nom2=Ali|titre=The 2017 Bethesda System for Reporting Thyroid Cytopathology|périodique=Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association|volume=27|numéro=11|date=11 2017|issn=1557-9077|pmid=29091573|doi=10.1089/thy.2017.0500|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29091573/|consulté le=2021-01-26|pages=1341–1346}}</ref><ref name=":17" /><ref name=":0" />
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!Description et traitement

Version actuelle datée du 20 février 2021 à 18:59

Masse et nodule thyroïdiennes
Approche clinique
Human thyroid cancer.jpg
Nodule thyroidien malin
Caractéristiques
Étiologies Variante folliculaire du carcinome papillaire de la thyroïde, Vanessa Desjardins/Brouillons/Thyroïdite de De Quervain, Syndrome métabolique, Métastase, Adénome papillaire, Folliculaires, Adénome, Thyroidite lymphocytaire chronique, Alcool, Néoplasie lymphoïde, Adenome à cellules de Hürthle, Carcinome folliculaire à cellules de Hurthle, Kystes, Goitre multinodulaire, Facteur de croissance analogue à l'insuline-1, Rayonnements ionisants, Kystes simples, Néoplasme thyroïdien folliculaire non invasif avec des caractéristiques nucléaires papillaires, Adénomes folliculaires, Goitre colloide hyperplasique (voir toutes les étiologies)
Drapeaux rouges âge inférieur à 16 ans ou supérieur à 65 ans, irradiation cervicale, apparition recente, évolution rapide, Consistance dure, Adénopathies, Paralysie du nerf recrurent, Dysphagie (situation clinique), raucité de la voix, Hypoéchogène, Bordure irrégulière, Halo incomplet, Hypervasculaire, Microcalcifications, Extension extra-thyroïdienne, Abondance des cellules, Anomalies cytonucléaires, Inclusions nucléaires
Complications Hémorragie, Hématome, Hyperthyroïdie, Hypoparathyroïdie, Trouble de déglutition, Compression, Infartus intra-nodulaires, Douleur cervicales, Lésions du nerf laryngé reccuren, Lésion du conduit thoracique, Hypocalcémie
Informations
Wikidata ID Q1596398
Spécialités ORL, Pédiatrie

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[ Classe (v4) ]
Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde[1]. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.[2]La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins[3], cependant il est nécessaire d'exclure un cancer de la thyroïde [4] [5].

1 Épidémiologie[modifier | w]

Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes[6][3]. En effet, la prévalence des nodules thyroïdien palpables est estimée à 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes vivant dans des régions du monde suffisamment iodées[4], tandis que dans les zones carencées en iode elle est de 6 % des femmes et 2 % des hommes[7]. Toutefois, l'échographie a permit d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19 % à 68 % des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent[4].

La prévalence des nodules thyroïdiens augmentent avec l'âge. Elle est de 2,7 et 2,0 % respectivement chez femmes et hommes âgés de 26 à 30 ans, entre 36 et 40 ans elle passe à 8,7 et 6,7 %, pour atteinte environ 18 et 14,5 % chez les femmes et les hommes âgés de plus de 55 ans[8]

Le cancer de la thyroïde survient dans 5 à 15 % des nodules dont 90 % sont des cancers différenciés de la thyroïde[9][10].

2 Étiologies[modifier | w]

Les causes exactes de nodules thyroïdien restent à ce jour mal élucidé. Ce sont pathologies bénignes à malignes, pouvant avoir des évolutions cliniques silencieuse ou agressives.[11]

De façon globale les principales causes de nodules thyroïdien sont repris dans le tableau:

Les causes de nodules thyroïdien[12][13]
Causes bénignes Causes Malignes
Adénome Kystes Autres Carcinomes
Elles représentent 95% des masses découverte au niveau de la thyroïde. Les principaux type sont:[9][14] On distingue:[8][14] Ils sont regroupés en deux grandes catégories:[11][8]

Des carcinomes bien différenciés( Ils constituent 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde):

Les carcinomes mal différenciés :

  • Carcinomes médullaires: peu fréquent, environ 5% des cancers de la thyroïde, survient le plus souvent à partir de la cinquantaine.
  • Carcinomes anaplasiques: assez rare, moins de 2% des cancers de la thyroïde. Ce cancer type est très agressif. Il est fréquent chez les personnes âgés et au moment du diagnostic il est très souvent déjà disséminé à d'autres organes

Autres causes malignes:

3 Physiopathologie[modifier | w]

La thyroïde soumise à l’influence de facteurs multiples de nature physique ou chimique et d’origine endogène ou exogène subit des perturbations importantes qui peuvent être accompagnées d’une agression du tissu thyroïdien. L’environnement impose une adaptation de la fonction de la thyroïde qui peut entraîner des effets délétères tels que dysfonctionnement, manifestations auto-immunes, destruction de la glande, cancers[15][16].

Physiopathologie des différents type de nodules thyroïdien[17][10][18][3]
Lésions Physiopathologie
Goître hyperplasie diffuse de la glande thyroïde sans modification de l'histologie souvent la conséquence d'une carence en iode, thyroïdite, kystes et adénomes bénins et malin...
Thyroidite subaigue de Quervais[19] Inflammation aiguë de la thyroïde probablement due aux virus, les plus incriminé étant coxakivirus, rougeole
Thyroidite chronique lymphocytaire[20] Causée par la destruction du tissu thyroïdien par des auto-anticorps anti-TPO avec infiltration lymphocytaire conduisant à une hyperthyroïdie transitoire puis une hypothyroïdie. Elle est souvent associé à un lymphome, des néoplasmes ou d'autres maladies auto-immunes tel que LED, syndrome de Sjögren, sclérodermie...
Les kystes 50% sont dus à une dégénérescence kystique du tissu thyroïdien, 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde
Adénomes Les adénomes macrofolliculaire représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. Quant aux adénomes microfolliculaires, ils pose un problème de diagnostic car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire
Cancers bien différenciés: papillaire et folliculaire Ils prennent naissance dans les cellules folliculaires de la thyroïde. Ils ont conservé leur capacité à sécréter de la thyroglobuline ainsi, la thyroglobuline est l'un des marqueurs de ce cancer. De plus, ils ont conservé leur capacité à capter l’iode bien que moins efficacement qu’une cellule thyroïdienne normale donc l’iode radioactif peut être utilisé comme traitement
Carcinome médullaire C'est une tumeur aux dépens des cellules C (para folliculaires) de la thyroïde qui sécrètent la calcitonine,de la gastrine, de l'hormone adrénocorticotrope, de la substance P et autres . Il existe des formes sporadique mais on note une prédominance des formes familiales dû à une mutation du proto-oncogène ret. Elle peut être associée à un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple(NEM). D'autres tumeurs tels que le phéochromocytome et les névromes peuvent aussi causer un carcinome folliculaire . On a une calcémie et une phosphatémie normale malgré le taux élevé de calcitonine.
Carcinome anaplasique Développés à partir du thyréocyte et représentent probablement l’évolution d’un cancer différencié (papillaire) non traité. Elles ne produisent pas de Tyroglobuline, ne fixent pas l’iode et n’expriment pas de récepteurs à la TSH
Histologie des différents type de cancer thyroidien[21]
Type et fréquence Terrain Macroscopie Microscopie Pronostic
Goître thyroide augmentée de volume, bosselée avec de nombreux nodules le plus souvent à contenu gélatineux Vésicules thyroidienne de tailles variables, remaniement inflammatoire nécrotiques, oedemateux ou fibreux
Thyroidites glande thyroide augmentée de volume, ferme, blanchatre et élastique à la coupe
  • Bandes fibreuses larges, très inflammatoires délimitant les nodules qui contienent des vésicules atrophiques massivement infiltré de lymphocytes
Carcinome papillaire

70-80%

  • sujets jeunes
  • F>H
  • Cellules non encapsulées
  • présence inconstante de calcifications
  • Caractéristiques des Noyaux ( Aspect en "verre dépoli", Incision nucléaire en "grain de café", chevauchement des noyaux, pseudo-inclusions nucléaires, calcification des noyaux, vacuoles intranucléaires)
  • Constituée de papilles
  • Stroma fibreux et très souvent abondant
  • calcosphérite
  • Extension lymphatique+++
  • bon pronostic
Carcinome folliculaire

10%

  • 50 ans
  • H>F
  • Patients vivants dans les zones carencées en iode
Nodule souvent encapsulé
  • Vésicules avec noyaux atypiques (moins distinctes des cellules du carcinome papillaire)
  • invasion de la capsule
  • emboles vasculaires

NB: Le diagnostic de cancer folliculaire in situ n'existe pas, car une invasion vasculaire ou capsulaire est nécessaire pour poser le diagnostic de cancer folliculaire

  • Extension vasculaire et lymphatique
  • Métastases viscérale : os, poumons
  • Adénopathies cervicales rares
Carcinomes médullaire

4%

Forme familiale dans environ 20% des cas (NEM)
  • Nodule blanc non encapsulé
  • Cellules tumorales épithéliales variées (petites rondes, polygonales ou broche) avec marqueurs neuroendocrinines
  • Peut avoir des cellules C périphériques
  • Expression de la calcitonine
  • Des dépôts amyloïdes caractéristiques dans le stroma qui se colorent au rouge Congo
  • Extension lymphatique fréquente
  • Extension vasculaire possible
Carcinomes anaplasique[21]

1%

  • Patients âgés (>60 ans)
  • F>H
tumeur volumineuse faite de cellules géantes, monstrueuses, envahissant et détruisant les structures thyroïdiennes normales
  • Cellules tumorales très atypiques
  • Variation de cellules géantes et fusiformes , «cellules bizarres» indifférenciées
  • Activité mitotique, grandes zones de nécrose et infiltration importante
  • Pronostic très mauvais
  • Évolution rapide et invasion loco-régionale et à distance
  • Décès rapide

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risques[modifier | w]

Plusieurs facteurs de risques sont associés à la survenue des nodules thyroïdien: [3][6][8][14][22]

La prévalence du cancer est plus élevée dans plusieurs groupes:[22]

  • Enfants
  • Adultes de moins de 30 ans
  • Patients ayant des antécédents d'irradiation de la tête et du cou
  • Patients ayant des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde

Par ailleurs les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont: l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. [23][3]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ou ils sont découverts accidentellement lors d'un examen physique. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne[14][24].

La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de: [6][9][23][24][18][10]

  • l'âge
  • le sexe
  • le mode d'apparition : brutal ou insidieux
  • les symptomes associés : Douleur, fièvre
  • les signes de compression: Dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
  • les signes d'hyperthyroidie: , perte de poids, diarrhée, transpiration, tremblements, palpitation..
  • les signes d'hypothyroidie: prise de poids, cheveux cassants, peau sèche, constipation...
  • les antécédents d'irradiation de la tête et du cou et l'irradiation totale du corps
  • les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré
  • l'exposition aux retombées de Tchernobyl.

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Le clinicien examinera soigneusement la région cervicale antérieure, ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen:

Inspection: Elle se fait le patient confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:

  • Les modification du volume du cou: ex goitre apparent?[9]
  • Les modifications cutanées

La palpation est le temps clé de l'examen.La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient et se servant de ses deux mains. Elle permet de:

Les nodules thyroïdiens peuvent être lisses ou nodulaires, diffus ou localisés, mous ou durs, mobiles ou fixes, et douloureux ou non sensibles. Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique .[25]

L'auscultation quand à elle va rechercher la présence d'un souffle traduisant un goitre hypervasculaire

L'examen loco-régional recherche systématiquement: [3][26]

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:

Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique.
Drapeaux rouges des nodules thyroïdiens
Tendance à la malignité
Examen clinique[27]
Échographie[28][29]
Cytologie

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:

  • Mesure TSH : C'est la première étape d'investigation de tout nodule: si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)[3]. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique[30].
    Nodule coloide à l'échographie
  • L’échographie thyroidienne: [3]Elle a une sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur le nombre de nodules, la taille, leur disposition et leur aspect général.[11] Il est couramment utilisé pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures invasives.[24]
Critères échographique de ponction à l'aiguille fine (PAF)[31]
degré de suspicion Caractéristiques échographiques Risque malignité Taille PAF
Forte suspicion Nodule hypoéchogène solide ou composant hypoéchogène solide

d'un nodule partiellement kystique présentant une

ou plusieurs des caractéristiques suivantes:

  • marges irrégulières (infiltrantes, microlobulées),
  • microcalcifications,
  • forme plus haute que large,
  • calcifications du bord avec composant extrusif des tissus mous,
  • preuve d'extension extra-thyroidienne
> 70-90% >=1cm
Suspicion intermédiare Nodule solide hypoéchogène avec des marges lisses sans:
  • microcalcifications,
  • Extension extra-thyroidienne,
  • ou plus grand que la forme large
10-20% >=1cm
Faible suspicion Nodule solide isoéchogène ou hyperéchogène,

ou nodule partiellement kystique avec des zones solides excentriques, sans :

  • microcalcification,
  • marge irrégulière
  • ou Extension extra-thyroidienne,
  • ou plus grand que la forme large
5-10% >= 1,5cm
Très faible suspicion Nodules spongiformes ou partiellement kystiques sans aucune

des caractéristiques échographiques décrites dans

les schémas de suspicion faible, intermédiaire ou élevé

< 3% >= 2cm
Bénin Nodules purement kystiques (sans composant solide) < 1% pas de PAF
  • La scintigraphie: étudie la fixation de l’iode par le nodule et permet de faire la distinction entre nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne : activité réduite (nodule froid), activité intense (nodule chaud). Un nodule hypofixant oriente vers une cytoponction puisqu’il existe une risque de malignité[23]
  • Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (idéalement échoguidée): Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens car elles déterminent la suite de la prise en charge: Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si pas déjà fait , les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite+/- tests moléculaire ou une excision chirurgicale, en cas de suspicison d'une tumeur maligne ou un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés[11][3]
Classification EU-TIRADS, risque de malignité et indication de cytoponction[32][33]
Catégorie Caractéristiques échographiques Risques de malignité Cytoponction
EU-TIRADS 1: Normal Pas de nodule aucun Pas de cytoponction
EU-TIRADS 2: Bénin
  • Kyste
  • entièrement spongiforme
0%
EU-TIRADS 3: faible risque
  • ovalaire, régulier
  • iso/hyperéchogène
  • absence de critères de haut risque
2-4% cytoponction si > 20mm
EU-TIRADS: risque intermédiaire
  • ovalaire, régulier
  • modérement hypoéchogène
  • absence de critère de haut risque
6-17% Cytoponction si >15mm
EU-TIRADS: haut risque Au moins 1 des critères de forte suspicion suivants:
  • forme irrégulière
  • contours irréguliers
  • microcalcification
  • fortement hypoéchogène
26-87% Cytoponction si >10mm
  • Autres investigations: le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic.[30][23]

7 Traitement[modifier | w]

Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée et si elle est cancéreuse, du stade d'évolution[34]

Prise en charge Générale devant un nodule thyroïdien [23]
Traitement Lésions
Ablation à l'iode radioactif[3] nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel[35]
Anti-thyroidien de synthèse nodules thyroidiens hyper-fonctionnel en cas de contre-indication à l'ablation à l'iode radio-actif[35]
Surveillancepériodique .Les nodules bénins [35]
Chirurgie: Toutes lésions suspectes: clinique, echographique ou cytologique.
Traitement hormonal On y recours pour prévenir l’augmentation de taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire. Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Il fautmaintenir un taux de la TSH proche de la limite inférieure des normes pour éviter tout surdosage thérapeutique. Globalement son efficacité est très limitée. [36][35][3]
Alcoolisation et ultrasons Les nodules thyroïdiens bénins, autonomes et kystiques peuvent être traités par injection guidée par ultrasons d'éthanol ou d'agents sclérosants et par énergie physique dirigée par ultrasons. le recours à ces technique est contreversé à causes des complications potentielles [37]

En cas de carcinome Le but de la prise en charge est d’enlever la tumeur primaire et les ganglions envahis pour diminuer le risque de récidive, en minimisant les complications postopératoires.

Le stade préopératoire permet de décider de l’extension de la chirurgie initiale et donc également de réduire les complications opératoires en évitant des curages ganglionnaires non nécessaires.

Le bilan préopératoire notamment la laryngoscopie est obligatoire en cas d’antécédents de chirurgie cervicale (pas uniquement thyroïdienne) ou de dysphonie,, car dans ces cas il y a risque de lésion du nerf laryngé récurrent provoquant une paralysie de la corde vocale. Il faut donc s’assurer qu’il n’y ait pas de lésions préexistantes car les paralysies unilatérales peuvent passer inaperçues.

Prise en charge chirurgicale selon la classification Bethesda des nodules thyroïdiens [27][38][36][3]
Catégorie Description et traitement Risque de malignité
Bethesda I

<10% des cas

  • Biopsie non diagnostic ou non satisfaisant: échantillon inadéquat avec un nombre insuffisant de cellules folliculaires.
  • Répéter la ponction à l'aiguille fine (PAF) écho-guidée
-
Bethesda II

65%

  • Bénin, compatible avec un adenome folliculaire: Tissu thyroïdien normal présentant des nodules de goitres adénomateux ou multinodulaires
  • Pas d'investigation ultérieure neccessaire si le nodule reste stable. Par contre une croissance de plus de 50% du volume des nodules ou de 20% dans au moins deux dimensions des nodules est considérée comme cliniquement significative et dans ce cas il faut refaire la ponction à l'aiguille fine ou des échographies en séries. En cas de suspicion de malignité il faut procéder à une chirurgie diagnostique.[27][10][3]
0-3%
Bethesda III

10%

  • Atypie ou lésions folliculaire de signification indéterminée: les lésions ne sont pas bénignes de manière convaincante
  • Refaire la PAF dans trois à six mois ou operer selon la situation clinique
5-15%
Bethesda IV
  • Néoplasie folliculaire ou suspect de néoplasie folliculaire: comprend les adénomes microfolliculaires ou cellulaires
  • Indication opératoire, généralement sans examen extemporané. la distinction entre adénome et carcinome est impossible à la cytologie. Pour le diagnostic final, il faut analyser en totalité la capsule du nodule à la recherche d'invasions transcapsulaire ou d'invasion vasculaire
15-30%
Bethesda V
  • suspect de malignité: les lésions avec des caractéristiques de malignité qui ne sont pas définies pour le cancer de la thyroïde
  • Opération avec examens extemporanés
60-75%
Bethesda VI
  • Malin: lésions caractéristiques du cancer de la thyroïde exemple pour les cancers papillaires, on a de grandes cellules avec un cytoplasme en verre dépoli, des nucléoles proéminents et des inclusions cytoplasmiques intranucléaires. Tandis que le cancer médullaire montre des cellules dispersées avec des noyaux excentriquement déplacés et un cytoplasme légèrement granulaire généralement configuré comme une larme.
  • Opération sans examens extemporané
97-99%

La prise en charge spécifique selon le type de cancer se fait selon les recommandations de l’Association américaine pour la thyroïde repris dans le tableau ci-dessous

Traitement spécifique à chaque cancer de la thyroïde[39][40][41]
Type Traitement
Carcinome bien différencié: papillaire et folliculaire La Chirurgie est le traitement de choix, suivi d'un traitement à l'iode radioactif (si indiqué) et d'un traitement de suppression des hormones thyroïdiennes (surtout pour le type folliculaire).

Le type de chirurgie dépend du stade de la tumeur:

  • Lobectomie unilatérale: Pour les Tumeurs <1 cm sans extension extrathyroïdienne et sans ganglions lymphatiques, ni métastase à distance. Si le patient a des facteurs de risque (irradiation du cou, histoire familiale de cancer thyroidien...) on peut réaliser retirer le lobe controlatéral
  • Thyroïdectomie totale ou subtotale:Tumeur > 1 cm et <4 cm sans extension extrathyroïdienne, ni ganglionnaire. Les cancers papillaires à faible risque peuvent être pris en charge par une lobectomie. A ce stade généralement la chirurgie est curative. la thérapie à l'iode radioactif peut être utilisée comme traitement adjuvant. Les hormones thyroïdienne peuvent être utile pour freiner la TSH et réduire le risque de récidive
  • Thyroidectomie subtotale ou totale avec ou sans destruction post-opératoire du tissu thyroïdien résiduel avec des doses importantes de l'iode-131 ( lorsque le patient est en hypothyroïdie ou après des injections de TSH recombinante) : si Tumeur> 4 cm, s'il y a une extension extrathyroidienne, métastases ganglionaire ou à distance
  • NB: Toute tumeur peu importe la taille chez un patient avec antécédents de rayonnement de la tête et du cou est une indication de thyroïdectomie totale étant donné le taux de recidive post-opératoire

La chirurgie peut être accompagnée ou pas de curage ganglionnaire thérapeutique ou prophylactique selon les cas:

  • curage ganglionnaire cervical central thérapeutique: lorsque une adénopathie est identifiée ou suspectée cliniquement ou à l'échographie
  • Thyroïdectomie sans curage ganglionnaire cervical central : pour les cancer papillaire de petite taille(<= 4cm et limitée à la thyroïde) , non invasif et sans adénopathie clinique et pour la plupart des cancer folliculaire
  • Curage ganglionnaire cervical central prophylactique: en cas de carcinome papillaire de stade avancé (>4cm et/ou avec extension extra-thyroidienne) ou en cas d'adénopathie latérale clinique
  • Curage ganglionnaire cervical latéral thérapeutique: en cas de biopsie démontrant l'invasion des ganglions cervicaux latéraux

NB: un traitement adjuvant à l'iode radioactif est systématiquement recommandé après thyroïdectomie totale pour les carcinomes bien différenciés à haut risque

  • La chimiothérapie ou radiothérapie externe ont un intérêt limité
Carcinome médullaire[42]
  • Chirurgie: traitement de première intention dans la plupart des cas: on peut procedé à une thyroidectomie totale+/- curage ganglionnaire cervicale +/6 chirurgie des métastases
  • Hormonothérapie: permet de remplacer les hormones thyroidiennes après la chirurgie. Le type d’hormonothérapie utilisé est la lévothyroxine (Synthroid)
  • Radiothérapie externe curative ou palliative en cas de métastase osseuse et pulmonaire
  • Chimiothérapie: en générale palliative, on recourt à la doxorubicine (Adriamycin) et la dacarbazine
Carcinome anaplasique[43] Étant donné que c'est une tumeur très agressive, au moment du diagnostic le stade est déjà avancé avec des dissémination extra-thyroïdienne. Pour ce type de carcinome il n'existe pas de traitement curatif. Près de 80% des patients décèdent endéans un an[21]. Les options de traitement palliatifs comprennent:
  • trachéotomie pour protéger les voies respiratoires en cas de compression trachéale par la tumeur
  • La radiothérapie Externe dont le but est de ralentir la croissance des cellules cancéreuse. Elle peut être administrée simultanément que la chimiothérapie
  • La chimiothérapie: seule ou associée à la radiothérapie, on recourt à l'association doxorubicine et cisplatine, ou à la doxorubicine seule. le paclitaxel et le docétaxel sont également des options
  • La chirurgie: Le type de chirurgie varie de la lobectomie à une thyroidectomie totale avec ou sans curage ganglionnaire cervical selon le stade du cancer, la taille de la tumeur et les extensions loco-régionales ou à distance

8 Complications[modifier | w]

Les complications les plus courantes sont:[44][27]

Complications liés à la chirurgie:

  • Hématome: S'il est volumineux, il peut comprimer les voies respiratoires et nécessité une réouverture de la plaie opératoire.
  • L'hypoparathyroïdie est la complication la plus fréquente de la thyroïdectomie totale ou quasi-totale conduisant à une hypocalcémie transitoire ou permanente ( selon que la parathyroïde ai été retiré partiellement ou totalement. Elle se manifeste cliniquement par un engourdissement péri-oral, paresthésies des mains et des pieds, crampes musculaires voire une tétanie. Lorsqu'elle est persistante, une supplémentation en calcium est nécessaire
  • Lésions du nerf laryngé reccurent: il peut être sacrifié intentionnellement lorsqu'il est envahi par la tumeur . En tant que complication postopératoire, une parésie unilatérale survient chez environ 3,9% des patients et bilatérale chez 0,2%.
  • Lésion du conduit thoracique: rare, elle entraîne une fuite de chyle ou une fistule

9 Particularités[modifier | w]

  • Femmes enceintes: Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyper-fonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie[10]. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couches lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si elle reste stable à mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.[27][10]
  • Les patients avec plusieurs nodules: Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de FNA pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques ultra-sonores très suspectes doivent être de préférence biopsiés.[3][10]
  • Les enfants: Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que ceux des adultes (22% à 26%) . L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes; Cependant, il faut prendre en compte le fait que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.[10]

10 Références[modifier | w]

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