Utilisateur:Alexandre St-Martin/Brouillons/Tuméfaction thyroïdienne (approche clinique)

Tuméfaction thyroïdienne

Approche clinique
Nodule thyroïdien malin
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Hypothyroïdie, Hyperthyroïdie, Dysphagie, Dyspnée (symptôme), Étouffement, Odynophagie, Dysphonie, Tuméfaction, Syndrome de la veine cave supérieure, Toux (symptôme), ... Asymptomatique (symptôme), Syndrome de Horner, Température corporelle élevée (signe clinique), Syndrome du vol cérébrovasculaire, Syndrome d'apnée du sommeil [+]
Signes cliniques discriminants	Adénopathies, Détresse respiratoire, Tuméfaction, Syndrome de la veine cave supérieure, Lésion cutanée, Syndrome de Horner, Exophtalmie, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Douleur à la palpation du cou (signe clinique), Asynergie oculopalpébrale, ... Rétraction palpébrale, Souffle thyroïdien, Syndrome du vol cérébrovasculaire [+]
Examens paracliniques	IRM, TSH, Radiographie thoracique, Gorgée barytée, Scintigraphie thyroïdienne, Calcitonine, CT-scan, Biopsie par aspiration à l’aiguille fine, Test de stimulation par le calcium, Échographie thyroidienne, ... Dosage de la thyroglobuline, Dosage d'anticorps, Test de fonction respiratoire [+]
Drapeaux rouges	Adénopathies, Enfant, Sexe masculin, Stridor, Antécédents familiaux, Microcalcifications, Dysphonie, Sueurs nocturnes, Hypoéchogène, Dysphagie (approche clinique), ... Diarrhée (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Adulte, Nodule thyroïdien, Température corporelle élevée (signe clinique), Irradiation cervicale, Apparition récente, Évolution rapide, Flushes, Bordure irrégulière, Halo incomplet, Hypervasculaire, Extension extra-thyroïdienne, Cellules abondantes, Anomalies cytonucléaires, Inclusions nucléaires, Signes de compression [+]
Informations
Wikidata ID	Q1596398
Spécialités	ORL, Pédiatrie
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Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins, cependant il est primordial d'exclure un cancer de la thyroïde .

Épidémiologie

Les nodules thyroïdiens affectent principalement les femmes et la prévalence de ceux-ci augmente avec l'âge. La carence en iode ainsi qu'une histoire d'exposition à des radiations augmentent le risque de développer un nodule. Il y a une augmentation notable de ces lésions thyroïdiennes dans les dernières années qui pourraient être en lien avec une élévation de l'utilisation des modalités d'imagerie.

Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes. En effet, la prévalence des nodules thyroïdiens palpables est estimée à 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes dans les régions du monde suffisamment iodées. Dans les zones carencées en iode, la prévalence est de 6 % chez les femmes et de 2 % chez les hommes.

La prévalence des nodules thyroïdiens augmente avec l'âge. En effet, chez les hommes et les femmes âgés entre 26 et 30 ans, la prévalence est respectivement de 2,0 % et de 2,7 %. Après l'âge de 55 ans, elle passe à 14,5 % et à 18,0 % respectivement.

Toutefois, l'échographie a permis d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19 % à 68 % des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent.

Un cancer de la thyroïde est présent dans 5 à 15 % des nodules, la majorité (90 %) étant des cancers différenciés de la thyroïde. Le risque de retrouver une tumeur maligne sous-jacente est plus élevé chez les jeunes patients, chez les hommes, chez les patients irradiés, chez les enfants et adolescents ainsi que chez les patients avec des antécédents personnels et familiaux de cancer de la thyroïde (e.g. néoplasie endocrinienne multiple type 2, polypose adénomateuse familiale, Syndrome de Cowden). La présence de symptômes comme de la dysphagie et de la dysphonie oriente davantage le diagnostic vers une lésion maligne. Les adénopathies cervicales ainsi qu'une croissance rapide du nodule suggèrent aussi une lésion maligne.

Étiologies

Les pathologies bénignes et malignes de la thyroïde peuvent se présenter sous la forme d'un ou plusieurs nodules et ont le potentiel d'avoir une évolution clinique silencieuse ou agressive.

Pathogenèse: De manière physiologique, on retrouve deux types principaux de cellules au sein de la glande thyroïde.

Les cellules folliculaires (épithéliales): Elles sont impliquées dans la sécrétion d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4). Elles sécrètent aussi la thyroglobuline, une protéine qui permet de mettre l'iode en réserve. À noter qu'un amalgame de thyroglobuline est appellé colloïde. La thyroglobuline est donc un marqueur intéressant de cancer.

Les cellules C (cellules parafolliculaires): Elles sont impliquées dans la sécrétion de calcitonine et sont disposées entre les follicules de la thyroïde.

Le développement des nodules thyroïdiens peut être associé à une hyperplasie des cellules thyroïdiennes. Cette hyperplasie est accentuée par la carence en iode ou par d'autres éléments goitrogènes. Une mutation et prolifération anormale de ces cellules mènent à la formation des nodules thyroïdiens. Les nodules capables de synthèse hormonale autonome sont appellés nodules chauds et sont le résultat de mutations somatiques régulant la croissance et la formation d'hormones thyroïdiennes. Les nodules froids sont moins bien différenciés et ne sécrètent pas d'hormones.

Les principales causes de nodules thyroïdiens sont repris dans le tableau suivant de manière assez générale. Les causes bénignes regroupent les kystes de la thyroïde, la thyroïdite, les adénomes thyroïdiens, le goitre colloïde hyperplasique et bien d'autres. Les causes malignes regroupent les différents types de cancers de la thyroïde.

Les causes de nodules thyroïdiens

Causes bénignes			Causes Malignes
Kystes de la thyroïde	Adénomes thyroïdiens	Autres	Cancers de la thyroïde
On distingue : kystes simples: remplis de liquide, bénins kystes complexes : partiellement solides, hémorragiques, nécrotiques, potentiellement malins kyste colloïde	Ils représentent 95% des masses découvertes au niveau de la thyroïde. Les principaux types sont: adénomes folliculaires: formes les plus fréquentes de nodules bénins (environ 70%). macrofolliculaire ou microfolliculaire adénomes papillaires: extrêmement rare adénomes à cellules de Hürthle: macrofolliculaire ou microfolliculaire	thyroïdite subaiguë ou chronique focalisé thyroidite lymphocytaire chronique goitre multinodulaire goitre colloide hyperplasique maladie de Graves	Ils sont regroupés en deux grandes catégories: Les carcinomes bien différenciés (ils constituent 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde): carcinomes papillaires: C'est le cancer de la thyroïde le plus fréquent (70-80%). D'évolution lente, la réponse au traitement est généralement bonne. Touche plus les femmes. Plusieurs variantes existent dont la plus fréquente est la variante folliculaire du carcinome papillaire de la thyroïde (composée principalement de follicules tapissés de cellules qui ont des caractéristiques nucléaires de carcinome papillaire). carcinomes folliculaires: C'est le type de cancer bien différencié de la thyroïde le moins fréquent (il représente moins de 10% de ceux-ci). Il évolue généralement lentement et a un bon pronostic. Plusieurs variantes existent dont le carcinome folliculaire à cellules de Hurthle et le néoplasme thyroïdien folliculaire non invasif avec des caractéristiques nucléaires papillaires. Les carcinomes mal différenciés : carcinomes médullaires: Peu fréquent, environ 5% des cancers de la thyroïde, survient le plus souvent à partir de la cinquantaine. carcinomes anaplasiques: Assez rare, moins de 2% des cancers de la thyroïde. Ce cancer est extrêmement agressif. Il est plus fréquent chez les personnes âgées et au moment du diagnostic il est très souvent déjà disséminé dans d'autres organes. Autres causes malignes: métastase (rein, sein, mélanome, poumon) néoplasie lymphoïde

Physiopathologie

Plusieurs facteurs (endogènes ou exogènes) de nature physique ou chimique affectent la thyroïde. Ces perturbations importantes peuvent s'accompagner d'une agression du tissu thyroïdien. L'environnement implique une altération de la fonction thyroïdienne, ce qui peut mener à des dysfonctionnements, des manifestations auto-immunes, une destruction glandulaire, un cancer, etc. .

Physiopathologie des différents types de nodules thyroïdiens

Lésions	Physiopathologie
Goitre	Hyperplasie diffuse de la glande thyroïde sans modification de l'histologie. Souvent la conséquence d'une carence en iode, d'une thyroïdite, de kystes ainsi que d'adénomes bénins ou malins.
Thyroïdite subaigue de Quervain	Inflammation aigue de la thyroïde probablement due à certains virus (coxakivirus, rougeole).
Thyroïdite chronique lymphocytaire	Destruction du tissu thyroïdien par des auto-anticorps anti-TPO avec infiltration lymphocytaire conduisant à une hyperthyroïdie transitoire puis une hypothyroïdie. Elle est souvent associé à un lymphome, des néoplasmes ou d'autres maladies auto-immunes tel que le syndrome de Sjögren, la sclérodermie, etc.
Kystes	Dégénérescence kystique du tissu thyroïdien dans la majorité des cas. 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde.
Adénomes	Les adénomes macrofolliculaires représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. Quant aux adénomes microfolliculaires, ils posent un problème diagnostic, car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire.
Cancers bien différenciés: papillaire et folliculaire	Ils prennent naissance dans les cellules folliculaires de la thyroïde. Ils conservent leur capacité à sécréter de la thyroglobuline. Cependant, la thyroglobuline est l'un des marqueurs de ce cancer. De plus, ils ont conservé leur capacité à capter l’iode bien que moins efficacement qu’une cellule thyroïdienne normale. Ainsi, l’iode radioactif peut être utilisé comme traitement.
Carcinome médullaire	C'est une tumeur des cellules C (parafolliculaires) de la thyroïde qui sécrète de la calcitonine, de la gastrine, de l'hormone adrénocorticotrope, de la substance P et bien d'autres. Il existe des formes sporadiques, mais on note une prédominance des formes familiales associées à une mutation du proto-oncogène ret. Elle peut être associée à un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple (NEM). D'autres tumeurs comme le phéochromocytome et les névromes peuvent aussi causer un carcinome folliculaire. Il y a une calcémie et une phosphatémie normale malgré les taux élevés de calcitonine.
Carcinome anaplasique	Ils se développent à partir des thyréocytes et représentent probablement l’évolution d’un cancer différencié (papillaire) non traité. Ils ne produisent pas de thyroglobuline, ne fixent pas l’iode et n’ont pas de récepteurs à la TSH.

Histologie des différents types de néoplasies thyroïdiennes

Type et fréquence	Population à risque	Macroscopie	Microscopie	Pronostic
Goitre		Thyroïde augmentée de volume, bosselée avec de nombreux nodules le plus souvent à contenu gélatineux	Vésicules thyroïdiennes de taille variable, remaniement inflammatoire nécrotique, oedemateux ou fibreux
Thyroïdite		Glande thyroïde augmentée de volume, ferme, blanchâtre et élastique à la coupe	Bandes fibreuses larges, très inflammatoires délimitant les nodules qui contiennent des vésicules atrophiques massivement infiltrées de lymphocytes
Carcinome papillaire 70-80%	Sujets jeunes F>H	Cellules non encapsulées Présence inconstante de calcifications	Caractéristiques des noyaux (Aspect en "verre dépoli", incision nucléaire en "grain de café", chevauchement des noyaux, pseudo-inclusions nucléaires, calcification des noyaux, vacuoles intranucléaires) Constitué de papilles Stroma fibreux et très souvent abondant Calcosphérite	Extension lymphatique Bon pronostic
Carcinome folliculaire 10%	50 ans H>F Patients vivants dans les zones carencées en iode	Nodule souvent encapsulé	Vésicules avec noyaux atypiques (moins distinctes des cellules du carcinome papillaire) Invasion de la capsule Emboles vasculaires NB: Le diagnostic de cancer folliculaire in situ n'existe pas, car une invasion vasculaire ou capsulaire est nécessaire pour poser le diagnostic de cancer folliculaire	Extension vasculaire et lymphatique Métastases viscérales: os, poumons Adénopathies cervicales rares
Carcinome médullaire 4%	Forme familiale dans environ 20% des cas (NEM)	Nodule blanc non encapsulé	Cellules tumorales épithéliales variées (petites rondes, polygonales ou broche) avec marqueurs neuroendocriniens Potentiel de cellules C périphériques Expression de la calcitonine Dépôts amyloïdes caractéristiques dans le stroma	Extension lymphatique fréquente Extension vasculaire possible
Carcinome anaplasique 1%	Patients âgés (>60 ans) F>H	Tumeur volumineuse à base de cellules géantes et monstrueuses. Envahissement et destruction des structures thyroïdiennes normales	Cellules tumorales très atypiques Variation de cellules géantes et fusiformes , «cellules bizarres» indifférenciées Activité mitotique, grandes zones de nécrose et infiltration importante	Pronostic très mauvais Évolution rapide, invasion loco-régionale et à distance Décès rapide

Approche clinique

Facteurs de risques

Plusieurs facteurs de risques sont associés à la survenue des nodules thyroïdien.

• L'âge
• Le sexe féminin
• Les rayonnements ionisants
• Le tabagisme
• L'obésité
• Le syndrome métabolique
• La déficience en iode
• La consommation d'alcool
• L'augmentation des taux de facteur de croissance analogue à l'insuline-1
• Les fibromes utérins

La prévalence du cancer est plus élevée dans plusieurs groupes:

• Enfants
• Adultes de moins de 30 ans
• Patients ayant des antécédents d'irradiation de la tête et du cou
• Patients ayant des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde

Par ailleurs, les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines.

Symptomologie

Les symptômes varient en fonction de la taille et de la localisation du nodule. À noter que la majorité des patients sont asymptomatiques.

• Nodule douloureux (thyroïdite, hémorragie intrakystique, etc.) ou asymptomatiques (généralement bénin)
• Symptômes d'hyperthyroïdie (palpitations, chaleur, perte de poids, tremblements, etc.) ou d'hypothyroïdie (intolérance au froid, gain de poids, fatigue, etc.)
• Sensation d'une bosse au niveau de la gorge, gonflement du cou (nodule de plus de 3 cm généralement, positionnement près de la trachée)
• Dysphagie, étouffement, odynophagie, enrouement de la voix, difficulté à respirer, toux (symptômes généralement associés à de la malignité)

Questionnaire

Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ils sont souvent découverts fortuitement lors d'un examen physique également. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des patients sont euthyroïdiens. Moins de 1% des nodules causent une maladie thyroïdienne.

La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de:

• Le mode d'apparition: Brutal ou insidieux
• La croissance du nodule: Lent ou rapide
• Les symptomes associés: Douleur, fièvre
• Les signes de compression: Dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
• Les signes d'hyperthyroïdie: Perte de poids, diarrhée, transpiration, tremblements, palpitation
• Les signes d'hypothyroïdie: Prise de poids, cheveux cassants, peau sèche, constipation
• Les antécédents d'irradiation de la tête et du cou et d'irradiation totale du corps
• Les antécédents familiaux et personnels de maladies de la thyroïde
• L'exposition aux retombées de Tchernobyl

Examen clinique

Le clinicien examine soigneusement la région cervicale antérieure ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen.

Inspection: Le patient est confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:

• Les modification du volume du cou (goitre apparent, nodule visible, etc.)
• Les modifications cutanées

Palpation: La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient en se servant de ses deux mains. Permet de:

• Préciser les modifications du volume du cou à l'aide d'un ruban à mesurer
• Noter la localisation d'une hypertrophie: diffuse ou localisée à un lobe
• Préciser la consistance, le caractère sensible ou non ainsi que l'adhérence aux plans profond et superficiel

(Une consistance dure ou pierreuse sans possibilité de mobilité sont des signes en faveur d'un cancer de la thyroïde)

• Déterminer la présence ou non d'un thrill
• Chercher des adénopathies cervicales potentielles

Chercher les signes occulaires d'hyperthyroïdie (généralement associés à la maladie de Graves) comme l'exophtalmie, le lid lag, la rétraction palpébrale, etc.

Les nodules thyroïdiens peuvent être lisses ou nodulaires, diffus ou localisés, mous ou durs, mobiles ou fixes et douloureux ou non sensibles. Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique .

L'auscultation quant à elle permet de mettre en évidence la présence d'un souffle traduisant un goitre hypervasculaire.

L'examen loco-régional recherche systématiquement:

• La présence d'adénopathies
• Les signes de compression respiratoire (dyspnée), digestive (dysphagie) et nerveuse (dysphonie) qui signent un mauvais pronostic en général.

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges aux différentes étapes de l'évaluation sont:

Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique.

Drapeaux rouges des nodules thyroïdiens

	Tendance à la malignité
Examen clinique	Sexe masculin Âge inférieur à 16 ans ou supérieur à 65 ans Antécédent d’irradiation cervicale Nodule d'apparition récente ou d'évolution rapide consistance dure adénopathies proximales paralysie du nerf récurrent laryngé Signes de compression: dysphagie, raucité de la voix
Échographie	hypoéchogène bordure irrégulière (infiltrante, spiculée, microlobulée) halo incomplet hypervasculaire microcalcifications extension extra-thyroïdienne
Cytologie	abondance des cellules anomalies cytonucléaires inclusions nucléaires

Examens paracliniques

Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroïdien sont:

• Mesure de la TSH : Première étape d'investigation de tout nodule. Si basse ou supprimée (compatible avec une hyperthyroïdie), il faut faire une scintigraphie/captation à l'iode pour éliminer un nodule fonctionnel (les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé). Dans ce cas, il est important d'évaluer et de traiter le patient pour l'hyperthyroïdie. Par contre, une TSH normale ou élevée (compatible avec une hypothyroïdie) soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique.

  

  Nodule colloïde à l'échographie

• L’échographie thyroidienne: Sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur la taille, la disposition et l'aspect général des nodules de la thyroïde. Elle est couramment utilisée pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures plus invasives.

Critères échographiques de ponction à l'aiguille fine (PAF) de l'American Thyroid Association

Degré de suspicion	Caractéristiques échographiques	Risque de malignité	Indication de PAF selon la taille du nodule
Forte suspicion	Nodule hypoéchogène solide ou composante hypoéchogène solide d'un nodule partiellement kystique présentant une ou plusieurs des caractéristiques suivantes: marges irrégulières (infiltrantes, microlobulées) microcalcifications forme plus haute que large calcifications du bord avec composante extrusive des tissus mous preuve d'extension extra-thyroïdienne	> 70-90%	≥1cm
Suspicion intermédiaire	Nodule solide hypoéchogène avec des marges lisses sans: microcalcifications extension extra-thyroidienne forme plus haute que large	10-20%	≥1cm
Faible suspicion	Nodule solide isoéchogène / hyperéchogène ou nodule partiellement kystique avec des zones solides excentriques sans : microcalcifications marges irrégulières extension extra-thyroïdienne, forme plus haute que large	5-10%	≥1,5cm
Très faible suspicion	Nodules spongiformes ou partiellement kystiques sans aucune des caractéristiques échographiques décrites dans les schémas de suspicion faible, intermédiaire ou élevé	< 3%	≥2cm
Bénin	Nodule purement kystique (sans composante solide)	< 1%	pas de PAF

Classification EU-TIRADS, risque de malignité et indication de cytoponction

Catégorie	Risque	Caractéristiques échographiques	Risques de malignité	Cytoponction
TIRADS 1	Normal	Pas de nodule	Aucun	Aucune
TIRADS 2	Bénin	Kyste Entièrement spongiforme	0 %	Aucune
TIRADS 3	Faible	Ovalaire, régulier Iso/hyperéchogène Absence de critères de haut risque	2-4 %	> 20 mm
TIRADS 4	Intermédiaire	Ovalaire, régulier Modérement hypoéchogène Absence de critère de haut risque	6-17 %	> 15 mm
TIRADS 5	Haut	Au moins 1 des critères de forte suspicion suivants : une forme irrégulière des contours irréguliers des microcalcifications un nodule fortement hypoéchogène.	26-87 %	> 10 mm

• La scintigraphie: Surtout indiqué en cas d'hyperthyroïdie, étudie la fixation de l’iode par le nodule et permet de faire la distinction entre un nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne: activité réduite (nodule froid), activité intense (nodule chaud). Un nodule hypofixant oriente vers une cytoponction puisqu’il existe un risque potentiel de malignité.
• Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (idéalement échoguidée): Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens, car elle détermine la suite de la prise en charge: Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si ce n'est pas déjà fait, les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite +/- des tests moléculaires ou une excision chirurgicale, en cas de suspicion d'une tumeur maligne, d'un carcinome papillaire ou d'un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer les nodules à aspirer. Cet examen n'est pas recommandé pour les nodules de moins de 1 cm ou entièrement kystiques.

• Autres investigations: le dosage de la thyroglobuline n’est pas recommandé dans la prise en charge initiale des nodules thyroïdiens, mais est utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic. Dosage de certains anticorps thyroïdiens au besoin.

Traitement

Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée (malignité ou bénignité, stade d'évolution et type de nodule). Il faut traiter le trouble thyroïdien sous-jacent. Les lésions non cancéreuses qui ne provoque pas d'hypo/hyperthyroïdie ou de symptômes (compression, etc.) peuvent être suivis de manière sécuritaire avec des examens périodiques (palpation du cou et échographie thyroïdienne au besoin). La thyroïdectomie et l'ablation par radiofréquence sont souvent indiquées dans la prise en charge des gros nodules avec compression des structures avoisinantes. Certains nodules toxiques (chauds) peuvent être traités à l'iode radioactif pour faire régresser la lésion et diminuer l'hyperthyroïdie associée. Une thérapie médicamenteuse et un remplacement hormonal pourrait aider à faire régresser certains types de nodules.

Prise en charge générale devant un nodule thyroïdien

Traitement	Lésions
ablation à l'iode radioactif	nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel (nodules sécrétants/chauds)
anti-thyroïdien de synthèse	nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel en cas de contre-indication à l'ablation à l'iode radio-actif
surveillance périodique	nodules bénins sans symptomologie incommodante (hypo/hyperthyroïdie, compression, etc.)
Chirurgie: lobectomie isthmectomie thyroidectomie totale	Toutes lésions suspectes: clinique, echographique ou cytologique
traitement hormonal	On y a recours pour prévenir l’augmentation de la taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire. Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Il faut maintenir un taux de TSH proche de la limite inférieure normale pour éviter tout surdosage thérapeutique. Globalement son efficacité est très limitée.
alcoolisation et ultrasons	Les nodules thyroïdiens bénins, autonomes et kystiques peuvent être traités par injection guidée d'ultrasons d'éthanol ou par injection d'agents sclérosants. le recours à ces techniques est controversé à cause des complications potentielles

En cas de carcinome, le but de la prise en charge est d’exciser la tumeur primaire et les ganglions envahis pour diminuer le risque de récidive, en minimisant les complications postopératoires.

Le stade préopératoire permet de décider de l’extension de la chirurgie initiale et donc de réduire les complications opératoires en évitant des curages ganglionnaires non nécessaires.

Le bilan préopératoire, notamment la laryngoscopie, est obligatoire en cas d’antécédents de chirurgie cervicale (pas uniquement thyroïdienne) ou de dysphonie. Si c'est le cas, il y a un risque de lésion du nerf laryngé récurrent provoquant une paralysie ipsilatérale de la corde vocale. Il faut donc s’assurer qu’il n’y ait pas de lésions préexistantes, car les paralysies unilatérales peuvent passer inaperçues.

Prise en charge chirurgicale selon la classification Bethesda des nodules thyroïdiens

Catégorie	Description et traitement	Risque de malignité
Bethesda I <10% des cas	Biopsie non diagnostic ou non satisfaisant: échantillon inadéquat avec un nombre insuffisant de cellules folliculaires. Répéter la ponction à l'aiguille fine (PAF) écho-guidée	-
Bethesda II 65%	Bénin, compatible avec un adenome folliculaire: Tissu thyroïdien normal présentant des nodules de goitres adénomateux ou multinodulaires Pas d'investigation ultérieure neccessaire si le nodule reste stable. Par contre une croissance de plus de 50% du volume des nodules ou de 20% dans au moins deux dimensions des nodules est considérée comme cliniquement significative et dans ce cas il faut refaire la ponction à l'aiguille fine ou des échographies en séries. En cas de suspicion de malignité il faut procéder à une chirurgie diagnostique.	0-3%
Bethesda III 10%	Atypie ou lésions folliculaire de signification indéterminée: les lésions ne sont pas bénignes de manière convaincante Refaire la PAF dans trois à six mois ou operer selon la situation clinique	5-15%
Bethesda IV	Néoplasie folliculaire ou suspect de néoplasie folliculaire: comprend les adénomes microfolliculaires ou cellulaires Indication opératoire, généralement sans examen extemporané. la distinction entre adénome et carcinome est impossible à la cytologie. Pour le diagnostic final, il faut analyser en totalité la capsule du nodule à la recherche d'invasions transcapsulaire ou d'invasion vasculaire	15-30%
Bethesda V	suspect de malignité: les lésions avec des caractéristiques de malignité qui ne sont pas définies pour le cancer de la thyroïde Opération avec examens extemporanés	60-75%
Bethesda VI	Malin: lésions caractéristiques du cancer de la thyroïde exemple pour les cancers papillaires, on a de grandes cellules avec un cytoplasme en verre dépoli, des nucléoles proéminents et des inclusions cytoplasmiques intranucléaires. Tandis que le cancer médullaire montre des cellules dispersées avec des noyaux excentriquement déplacés et un cytoplasme légèrement granulaire généralement configuré comme une larme. Opération sans examens extemporané	97-99%

La prise en charge spécifique selon le type de cancer se fait selon les recommandations de l’Association américaine pour la thyroïde repris dans le tableau ci-dessous:

Traitement spécifique des cancers de la thyroïde

Type	Traitement
Carcinome bien différencié: papillaire et folliculaire	La chirurgie est le traitement de choix, suivi d'un traitement à l'iode radioactif (si indiqué) et d'un traitement de suppression des hormones thyroïdiennes (surtout le type folliculaire). Le type de chirurgie dépend du stade de la tumeur: Lobectomie unilatérale: Pour les tumeurs <1 cm sans extension extrathyroïdienne et sans ganglions lymphatiques, ni métastase à distance. Si le patient a des facteurs de risque (irradiation du cou, histoire familiale de cancer thyroïdien, etc.) on peut retirer le lobe controlatéral également. Thyroïdectomie totale ou subtotale: Tumeur > 1 cm et <4 cm sans extension extrathyroïdienne, ni ganglionnaire. Les cancers papillaires à faible risque peuvent être pris en charge par une lobectomie. À ce stade, la chirurgie est généralement curative. La thérapie à l'iode radioactif peut être utilisée comme traitement adjuvant. Les hormones thyroïdiennes peuvent être utiles pour freiner la TSH et réduire le risque de récidive. Thyroïdectomie subtotale ou totale avec ou sans destruction post-opératoire du tissu thyroïdien résiduel avec des doses importantes d'iode-131(lorsque le patient est en hypothyroïdie ou après des injections de TSH recombinante): Si la tumeur > 4 cm, s'il y a une extension extrathyroïdienne et s'il y a des métastases ganglionaires ou à distance. NB: Toute tumeur, peu importe la taille, chez un patient avec des antécédents de rayonnement de la tête et du cou est une indication de thyroïdectomie totale étant donné le taux de recidive post-opératoire. La chirurgie peut être accompagnée ou non de curage ganglionnaire thérapeutique ou prophylactique selon les cas: Curage ganglionnaire cervical central thérapeutique: Lorsque une adénopathie est identifiée, suspectée cliniquement ou découverte à l'échographie. Thyroïdectomie sans curage ganglionnaire cervical central : Pour les cancers papillaires de petite taille (≤ 4cm et limités à la thyroïde), non invasif et sans adénopathie clinique. Curage ganglionnaire cervical central prophylactique: En cas de carcinome papillaire de stade avancé (> 4cm et/ou avec extension extra-thyroïdienne) ou en cas d'adénopathie latérale clinique. Curage ganglionnaire cervical latéral thérapeutique: En cas de biopsie démontrant l'invasion des ganglions cervicaux latéraux NB: Un traitement adjuvant à l'iode radioactif est systématiquement recommandé après une thyroïdectomie totale pour les carcinomes bien différenciés à haut risque. La chimiothérapie ou la radiothérapie externe ont un intérêt limité
Carcinome médullaire	Chirurgie: Traitement de première intention dans la plupart des cas (cancer avec malignité très élevée): on peut procedé à une thyroïdectomie totale +/- curage ganglionnaire cervicale +/- chirurgie des métastases. Hormonothérapie: Permet de remplacer les hormones thyroidiennes après la chirurgie. Le type d’hormonothérapie utilisé est la lévothyroxine (Synthroid). Radiothérapie externe curative ou palliative en cas de métastase osseuse ou pulmonaire. Chimiothérapie: Généralement palliative, on recourt à la doxorubicine (Adriamycin) et la dacarbazine.
Carcinome anaplasique	Comme c'est une tumeur très agressive, le stade est généralement déjà avancé lors du diagnostic avec des disséminations extra-thyroïdiennes. Pour ce type de carcinome, il n'existe pas de traitement curatif. Près de 80% des patients décèdent en moins d'un an. Les options de traitement palliatif comprennent: Trachéotomie pour protéger les voies respiratoires en cas de compression trachéale par la tumeur. La radiothérapie externe dont le but est de ralentir la croissance des cellules cancéreuses. Elle peut être administrée simultanément avec la chimiothérapie. La chimiothérapie: Seule ou associée à la radiothérapie, on recourt à l'association de doxorubicine et de cisplatine ou au traitement de doxorubicine seule. Le paclitaxel et le docétaxel sont également des options disponibles. La chirurgie: Le type de chirurgie varie de la lobectomie à la thyroïdectomie totale associé avec un curage ganglionnaire cervical selon le stade du cancer, la taille de la tumeur et les extensions loco-régionales ou à distance.

Complications

Les complications les plus courantes sont:

• trouble de la déglutition ou de la respiration: Conséquence d'une compression exercée par la glande thyroïde hypertrophiée sur les organes adjacents comme la trachée et l'oesophage.
• hyperthyroïdie: Lorsque le nodule produit les hormones thyroïdiennes en excès. L'hyperthyroïdie peut entraîner une perte de poids, une faiblesse musculaire, une intolérance à la chaleur et de l'anxiété ou de l'irritabilité
• Les hémorragies ou l'infarctus intra-nodulaire se traduisant par des douleur cervicales importantes.

Complications liées à la chirurgie:

• hématome: S'il est volumineux, il peut comprimer les voies respiratoires et nécessiter une réouverture de la plaie opératoire.
• L'hypoparathyroïdie est la complication la plus fréquente de la thyroïdectomie totale ou quasi-totale conduisant à une hypocalcémie transitoire ou permanente (dépend du nombre de glandes parathyroïdes retirées ou lesées lors de la chirurgie). Elle se manifeste cliniquement par un engourdissement péri-oral, des paresthésies au niveau des mains et des pieds, des crampes musculaires voire une tétanie. Lorsqu'elle est persistante, une supplémentation en calcium devient nécessaire.
• lésion du nerf laryngé réccurent: Il peut être sacrifié intentionnellement lorsqu'il est envahi par la tumeur. En tant que complication postopératoire, une parésie unilatérale survient chez environ 3,9% des patients et bilatérale chez 0,2%. Une lésion de ce nerf peut entraîner une voix rauque et des problèmes de dysphonie chez le patient. La surveillance neurologique à l'aide d'électrodes permet au chirugien d'identifier et de protéger le nerf qui a une grande proximité avec la portion postérieure de la glande thyroïde.
• lésion du conduit thoracique: Rare, elle entraîne une fuite de chyle ou une fistule.

Particularités

• Femmes enceintes: Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyper-fonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couche lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si la femme enceinte reste stable à la mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.
• Les patients avec plusieurs nodules: Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de FNA pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques ultra-sonores suspectes doivent être biopsiés en priorité.
• Les enfants: Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que chez les adultes (22% à 26%). L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes; Cependant, il faut prendre en compte que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.

Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2020/11/17 à partir de Thyroid Nodule (StatPearls / Thyroid Nodule (2020/08/10)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30571043 (livre).

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