« Ulcérations cutanées (approche clinique) » : différence entre les versions
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Pour les causes les plus fréquentes d'ulcères cutanés, la connaissance des facteurs de risque peut être très utile lors de l'approche clinique des ulcères. Voici les étiologies les plus courantes des ulcères cutanés et les facteurs de risque à prendre en compte lors de l'évaluation des patients: | Pour les causes les plus fréquentes d'ulcères cutanés, la connaissance des facteurs de risque peut être très utile lors de l'approche clinique des ulcères. Voici les étiologies les plus courantes des ulcères cutanés et les facteurs de risque à prendre en compte lors de l'évaluation des patients: | ||
* | * les ulcères veineux <ref name=":1">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Chukwuemeka N.|nom1=Etufugh|prénom2=Tania J.|nom2=Phillips|titre=Venous ulcers|périodique=Clinics in Dermatology|volume=25|numéro=1|date=2007-01-01|issn=0738-081X|doi=10.1016/j.clindermatol.2006.09.004|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0738081X06001350|consulté le=2023-06-05|pages=121–130}}</ref> | ||
** | ** la présence de {{Facteur de risque discriminant|nom=varices}} | ||
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* | * les ulcères artériels <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Gregory Ralph|nom1=Weir|prénom2=Hiske|nom2=Smart|prénom3=Jacobus|nom3=van Marle|prénom4=Frans Johannes|nom4=Cronje|titre=Arterial disease ulcers, part 1: clinical diagnosis and investigation|périodique=Advances in Skin & Wound Care|volume=27|numéro=9|date=2014-09|issn=1538-8654|pmid=25133344|doi=10.1097/01.ASW.0000453095.19109.5c|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25133344/|consulté le=2023-06-05|pages=421–428; quiz 429–430}}</ref> | ||
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** | ** l'{{Facteur de risque discriminant|nom=immobilisation}}(fauteuil roulant, grabataire...) | ||
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=== Questionnaire<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Sanja|nom1=Spoljar|titre=[List of diagnostic tests and procedures in leg ulcer]|périodique=Acta Medica Croatica: Casopis Hravatske Akademije Medicinskih Znanosti|volume=67 Suppl 1|date=2013-10|issn=1330-0164|pmid=24371972|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24371972/|consulté le=2023-06-07|pages=21–28}}</ref> === | === Questionnaire<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Sanja|nom1=Spoljar|titre=[List of diagnostic tests and procedures in leg ulcer]|périodique=Acta Medica Croatica: Casopis Hravatske Akademije Medicinskih Znanosti|volume=67 Suppl 1|date=2013-10|issn=1330-0164|pmid=24371972|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24371972/|consulté le=2023-06-07|pages=21–28}}</ref> === | ||
* | * à l'{{Questionnaire|nom=anamnèse|indication=}} (P,Q,R,S,T) | ||
** | ** les éléments entourant les débuts: | ||
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** des questions relatives aux comorbidités énumérées ci-dessus | |||
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=== Examen clinique<ref name=":4" /> === | === Examen clinique<ref name=":4" /> === | ||
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants: | |||
* à l'{{Examen clinique|nom=examen général}}: | |||
** aux {{Examen clinique|nom=signes vitaux}}, rechercher: | |||
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*** les signes de {{Signe clinique discriminant|nom=choc septique}} ({{Signe clinique discriminant|nom=fièvre}}, {{Signe clinique discriminant|nom=sudation}}, {{Signe clinique discriminant|nom=tachycardie}}, {{Signe clinique discriminant|nom=tachypnée}}, {{Signe clinique discriminant|nom=hypotension}}) | |||
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* | * à l'{{Examen clinique|nom=évaluation de l'ulcère}}: | ||
** | ** la localisation: | ||
*** | *** situé autour de la {{Signe clinique discriminant|nom=malléole médiale}}: ulcère veineux | ||
*** | *** situé au niveau des {{Signe clinique discriminant|nom=proéminences osseuses des pieds}} (points de pression): ulcère artériel ou diabétique | ||
*** | *** situé au niveau des {{Signe clinique discriminant|nom=proéminences osseuses ailleurs sur le corps}} (sacrum, grand trochanter, malléole externe, talons) ulcère de pession | ||
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** | ** l'apparence: | ||
*** Présence de callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère --> diabétique | *** Présence de {{Signe clinique discriminant|nom=callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère}} callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère --> diabétique | ||
*** «Punched-out» (en poinçon, très bien délimité) --> artériel | *** «Punched-out» (en poinçon, très bien délimité) --> artériel | ||
*** Rebord irrégulier, fond de fibrine --> veineux | *** Rebord irrégulier, fond de fibrine --> veineux | ||
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* Examen des extrémités | * à l'{{Examen clinique|nom=examen des extrémités}}: | ||
** Signes d'insuffisance veineuse (Œdème, varices, érythème, lipodermatosclérose) --> veineux | ** Signes d'insuffisance veineuse (Œdème, varices, érythème, lipodermatosclérose) --> veineux | ||
** Pied de Charcot --> diabétique | ** Pied de Charcot --> diabétique | ||
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* Examen vasculaire | * à l'{{Examen clinique|nom=examen vasculaire}}: | ||
** Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité ou une preuve de maladie artérielle périphérique --> artériel | ** Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité ou une preuve de maladie artérielle périphérique --> artériel | ||
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* Examen neurologique | * à l'{{Examen clinique|nom=examen neurologique}} | ||
** Tester la sensation périphérique | ** Tester la sensation périphérique | ||
*** Une diminution sensibilité aux pieds ou une preuve de polyneuropathie en gants et en chaussettes --> diabétique | *** Une diminution sensibilité aux pieds ou une preuve de polyneuropathie en gants et en chaussettes --> diabétique | ||
* | * | ||
== Examens paracliniques == | == Examens paracliniques == |
Version du 10 juillet 2023 à 18:16
Approche clinique | |
Ulcère diabétique | |
Caractéristiques | |
---|---|
Symptômes discriminants | Frissons, Ulcération cutanée (signe clinique), Brulûre, Paresthésies au pied, Température corporelle élevée (signe clinique) |
Signes cliniques discriminants |
Cachexie, Nodules d'Osler, Varices, Lipodermatosclérose, Ulcération cutanée (signe clinique), Peau froide, Perte de poids (signe clinique), Pied de Charcot, Hyperkératinisation, Peau lustrée, ... [+] |
Examens paracliniques |
Hémocultures, Formule sanguine complète, IRM, CRP, Tomodensitométrie, Doppler, Index tibio-brachial, PET-scan, Artériographie, Radiographies, ... [+] |
Drapeaux rouges |
SIDA, Anorexie (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Tachypnée (signe clinique), Immunodéficience, Nodules d'Osler, Voyage, Sueurs nocturnes, Fatigue (symptôme), Ulcération cutanée (signe clinique), ... [+] |
Informations | |
Spécialités | Dermatologie, Médecine interne |
|
Affections cutanées et tégumentaires (38)
Les ulcères de peau sont des plaies cutanées touchant le derme et parfois l'hypoderme qui guérissent difficilement. Les étiologies sont multiples et les suivantes seront abordées: ulcères veineux, artériels, diabétiques, de pression, auto-immuns, infectieux, tumoraux et toxiques.
Épidémiologie
Ceux qui nous intéressent particulièrement, puisque fréquemment rencontrés en pratique, sont les ulcères veineux, artériels, diabétiques et de pression.
Les plaies de pression, à différents grades, s'observent chez les patients dans 5-15% des hospitalisations et sont seconodaire à l'immobilisation.[1]
Parmi les patients diabétiques, l'incidence des ulcères diabétiques varie de 3 à 11% et pour ceux qui ont eu un ulcère diabétique, le taux de récidive est supérieur à 60%.[2]
Environ 1% de ceux qui souffrent d'une maladie veineuse développeront des ulcères veineux.[3]
L'incidence des ulcères artériels est plus difficile à déterminer, bien que l'incidence de la maladie artérielle périphérique soit d'environ 14 à 20%, avec environ 3% d'ischémie critique des membres.[4]
Étiologies
Les étiologies les plus fréquentes comprennent:
- les ulcères veineux[3]
- les varices
- la haute pression dans les systèmes veineux du corps
- les ulcères artériels
- la maladie artérielle périphérique[4]
- les ulcères diabétiques[5]
- le diabète (surtout mal contrôlé)
- un traumatisme du pied
- les ulcères de pression [1]
- une pession prolongée sur une zone du corps
Les étiologies moins courantes et leurs causes comprennent[6][7][8][9][10][11]:
- les ulcères infectieux
- des champignons opportunistes, ecthyma, embolie septique, parasites (si antécédents de voyage)
- les ulcères tumoraux
- l'angiosarcome, carcinome spinocellulaire, carcinome basocellulaire, lymphomes cutanés, métastases, sarcome de Kaposi
- les ulcères toxiques
- des piqûres d'araignées, brûlures chimiques
- les ulcères auto-immuns
- le pyoderma gangrenosum, vasculites
- les ulcères hématologiques
- les maladies hématologiques, états d'hypercoagulation
Même s'il s'agit d'étiologies moins fréquentes, certaines d'entre-elles peuvent mettre la vie en danger et ne doivent pas être manquées.
Évaluation clinique
Facteurs de risque
Pour les causes les plus fréquentes d'ulcères cutanés, la connaissance des facteurs de risque peut être très utile lors de l'approche clinique des ulcères. Voici les étiologies les plus courantes des ulcères cutanés et les facteurs de risque à prendre en compte lors de l'évaluation des patients:
- les ulcères veineux [3]
- la présence de varices
- des antécédents de thrombose veineuse profonde
- les ulcères artériels [4]
- des antécédents de maladie artérielle périphérique
- des antécédents de tabagisme (actuel ou ancien)
- de la claudication
- le diabète[5]
- les ulcères de pression [1]
- l'immobilisation(fauteuil roulant, grabataire...)
- l'immobilisation(fauteuil roulant, grabataire...)
Questionnaire[12]
- à l'anamnèse (P,Q,R,S,T)
- les éléments entourant les débuts:
- un traumatisme au pied (diabétique/artériel)
- une hospitalisation actuelle/recente (pression)
- la provocation/palliation:
- la position déclive
- la position prolongée
- à la marche
- la qualité:
- une douleur pulsatile
- un engourdissement
- une brulûre
- la région ou l'irradiation
- la sévérité
- l'absence de douleur (diabétique)
- la douleur sévère (artériel)
- le temps
- les éléments entourant les débuts:
- les comorbidités
- la maladie artérielle périphérique
- la TVP
- le diabète
- la maladie des artères coronaires
- I'insuffisance veineuse
- une histoire d'immobilisation
- la revue des systèmes
- de la fièvre
- des questions relatives aux comorbidités énumérées ci-dessus
Examen clinique[12]
À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants:
- à l'examen général:
- aux signes vitaux, rechercher:
- les signes d'infection (fièvre , rougeur, chaleur, oedème, sensibilité de la peau, bulles, tuméfactions, ampoules)
- les signes de choc septique (fièvre , sudation, tachycardie , tachypnée , hypotension )
- la perte de poids (tumorale)
- aux signes vitaux, rechercher:
- à l'évaluation de l'ulcère:
- la localisation:
- situé autour de la malléole médiale: ulcère veineux
- situé au niveau des proéminences osseuses des pieds (points de pression): ulcère artériel ou diabétique
- situé au niveau des proéminences osseuses ailleurs sur le corps (sacrum, grand trochanter, malléole externe, talons) ulcère de pession
- l'apparence:
- Présence de callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère callosités au pourtour voir par dessus l'ulcère --> diabétique
- «Punched-out» (en poinçon, très bien délimité) --> artériel
- Rebord irrégulier, fond de fibrine --> veineux
- la localisation:
- à l'examen des extrémités:
- Signes d'insuffisance veineuse (Œdème, varices, érythème, lipodermatosclérose) --> veineux
- Pied de Charcot --> diabétique
- à l'examen vasculaire:
- Diminution des pouls périphériques, peau froide et lustrée, perte pilosité ou une preuve de maladie artérielle périphérique --> artériel
- à l'examen neurologique
- Tester la sensation périphérique
- Une diminution sensibilité aux pieds ou une preuve de polyneuropathie en gants et en chaussettes --> diabétique
- Tester la sensation périphérique
Examens paracliniques
Tests de laboratoire[12]
Les tests de laboratoire généraux qui doivent être commandés pour toutes les étiologies d'ulcère comprennent:
- Formule sanguine complète
- Principalement pour détecter des signes d'infection (cellulite, ostéomyélite...) par hyperleucocytose
Si vous suspectez certaines étiologies, certains tests de laboratoire spécifiques peuvent être commandés:
- Tumorale
- Les tests sanguins ne sont pas très utiles, bien que la vérification du nombre de globules blancs et de la lactate déshydrogénase soit importante
Imagerie[12]
Dans l'évaluation initiale des ulcères cutanés, et pour la plupart des ulcères en général, l'imagerie n'est pas nécessaire. Cependant, il existe des cas où cela peut être utile, tels que:
- Rayons-X: test initial qui pourrait déterminer la présence d'ostéomyélite
- Scanne osseux et gallium: détermination plus définitive de la présence d'ostéomyélite
- Tomodensitométrie/IRM/PET-scan: utile pour les ulcères d'origine tumorale
- Index tibio-brachial/imagerie artérielle: utile pour des ulcères d'origine artérielle
Drapeaux rouges
Les drapeaux rouges suivants suggèrent une condition qui nécessite une action immédiate:
Les drapeaux rouges suivants suggèrent une étiologie plus insidieuse:
- Ulcère qui perdure malgré un traitement approprié (ulcère tumorale)
- Patient se présentant en état de choc (probablement septicémie secondaire à une infection)
Traitement
La première étape du traitement consiste à stabiliser le patient, s'il se présente en état de choc. [13]
- Fluides intraveineux
- Transfusion
- Antibiotiques à large spectre
- Vasopresseur si besoin
Une fois stabilisé, la prochaine étape consistera à déterminer l'étiologie des ulcères en utilisant l'approche décrite ci-dessus.
Tous les ulcères nécessiteront des soins de plaies spécifiques, qui peuvent être effectués par des spécialistes du soin des plaies [14].
Voici une brève description du traitement en fonction de l'étiologie:
- Veineux[15]
- Bas de compression
- Élévation des jambes
- Diabétique[16]
- Débridement
- Contrôle du diabète
- Décharge (éviter pression sur la plaie)
- Artériel[17]
- Débridement
- Revascularisation
- Pression[18]
- Débridement
- Décharge (éviter pression sur la plaie)
Si un ulcère a du mal à cicatriser, envisagez une MAP sous-jacente et commandez un ITB.
Suivi
Une fois les problèmes aigus traités, le suivi dépendra de l'étiologie de l'ulcère. Quelle que soit la cause, tous les patients doivent être suivis par un spécialiste des soins des plaies.
- Artériel/Veineux/Diabétique:
- Chirurgien vasculaire, endocrinologue, dermatologue, infectiologue
- Pression:
- Infectiologue, ergothérapeute
- Auto-immune/hématologique:
- Rhumatologue, hématologue
- Toxique:
- Chirurgien plasticien, toxicologue
- Tumeur:
- Oncologue médical/chirurgical, dermatologue
Complications
Les complications les plus courantes et les plus immédiatement dangereuses des ulcères cutanés comprennent[19][20][21]:
15% des ulcères diabétiques nécessiteront une amputation.
Références
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 (en) Joshua S. Mervis et Tania J. Phillips, « Pressure ulcers: Pathophysiology, epidemiology, risk factors, and presentation », Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 81, no 4, , p. 881–890 (ISSN 0190-9622, DOI 10.1016/j.jaad.2018.12.069, lire en ligne)
- ↑ Dereck L. Hunt, « Diabetes: foot ulcers and amputations », BMJ clinical evidence, vol. 2011, , p. 0602 (ISSN 1752-8526, PMID 21871137, Central PMCID 3275104, lire en ligne)
- ↑ 3,0 3,1 et 3,2 (en) Chukwuemeka N. Etufugh et Tania J. Phillips, « Venous ulcers », Clinics in Dermatology, vol. 25, no 1, , p. 121–130 (ISSN 0738-081X, DOI 10.1016/j.clindermatol.2006.09.004, lire en ligne)
- ↑ 4,0 4,1 et 4,2 Gregory Ralph Weir, Hiske Smart, Jacobus van Marle et Frans Johannes Cronje, « Arterial disease ulcers, part 1: clinical diagnosis and investigation », Advances in Skin & Wound Care, vol. 27, no 9, , p. 421–428; quiz 429–430 (ISSN 1538-8654, PMID 25133344, DOI 10.1097/01.ASW.0000453095.19109.5c, lire en ligne)
- ↑ 5,0 et 5,1 (en) Z Merza et S Tesfaye, « The risk factors for diabetic foot ulceration », The Foot, vol. 13, no 3, , p. 125–129 (ISSN 0958-2592, DOI 10.1016/S0958-2592(03)00031-2, lire en ligne)
- ↑ Jaymie Panuncialman et Vincent Falanga, « Unusual causes of cutaneous ulceration », The Surgical Clinics of North America, vol. 90, no 6, , p. 1161–1180 (ISSN 1558-3171, PMID 21074034, Central PMCID 2991050, DOI 10.1016/j.suc.2010.08.006, lire en ligne)
- ↑ (en) Teresa Oranges, Stefano Veraldi, Giammarco Granieri et Cristian Fidanzi, « Parasites causing cutaneous wounds: Theory and practice from a dermatological point of view », Acta Tropica, vol. 228, , p. 106332 (ISSN 0001-706X, DOI 10.1016/j.actatropica.2022.106332, lire en ligne)
- ↑ Tess B. VanHoy, Heidi Metheny et Bhupendra C. Patel, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29763063, lire en ligne)
- ↑ H. H. Sams, C. A. Dunnick, M. L. Smith et L. E. King, « Necrotic arachnidism », Journal of the American Academy of Dermatology, vol. 44, no 4, , p. 561–573; quiz 573–576 (ISSN 0190-9622, PMID 11260528, DOI 10.1067/mjd.2001.112385, lire en ligne)
- ↑ William R. Owen, Kathy Thurs et David S. L. Kim, « Blastomycosis presenting as a nonhealing wound », Advances in Skin & Wound Care, vol. 25, no 7, , p. 321–323 (ISSN 1538-8654, PMID 22713783, DOI 10.1097/01.ASW.0000416005.78089.b0, lire en ligne)
- ↑ Marcia Ramos-E-Silva, Amanda Pedreira Nunes et Sueli Carneiro, « The rashes that lead to cutaneous ulcers », Clinics in Dermatology, vol. 38, no 1, , p. 42–51 (ISSN 1879-1131, PMID 32197748, DOI 10.1016/j.clindermatol.2019.10.021, lire en ligne)
- ↑ 12,0 12,1 12,2 et 12,3 Sanja Spoljar, « [List of diagnostic tests and procedures in leg ulcer] », Acta Medica Croatica: Casopis Hravatske Akademije Medicinskih Znanosti, vol. 67 Suppl 1, , p. 21–28 (ISSN 1330-0164, PMID 24371972, lire en ligne)
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- ↑ Estelle Everett et Nestoras Mathioudakis, « Update on management of diabetic foot ulcers », Annals of the New York Academy of Sciences, vol. 1411, no 1, , p. 153–165 (ISSN 1749-6632, PMID 29377202, Central PMCID 5793889, DOI 10.1111/nyas.13569, lire en ligne)
- ↑ Jomcy John, Sophia Tate et Annie Price, « Non-surgical treatment for arterial leg ulcers: a narrative review », Journal of Wound Care, vol. 31, no 11, , p. 969–978 (ISSN 0969-0700, PMID 36367798, DOI 10.12968/jowc.2022.31.11.969, lire en ligne)
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