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Le [[travail prématuré]] est définit comme un [[travail obstétrical]] survenant avant 37 semaines de grossesse. Ses facteurs de risque principaux sont l'âge maternel avancé, le tabagisme et des antécédents de travail prématuré. Les étiologies se divisent en 5 catégories, soit les causes foetales (comme la [[grossesse gemellaire]]), les causes placentaires (comme le [[Décollement placentaire|décollement]]), les causes utérines, les causes maternelles (la maladie chronique) ou l'absence d'étiologie identifiable. À l'histoire, le clinicien tentera de mettre en évidence une complications obstétricale sous-jacente (infection, 2 foetus, douleur utérine, trauma,etc.) et à l'examen physique, il faudra objectiver les signes de travail principalement (perte de liquide, contractions, ...) L'investigation passera par l'[[échographie de grossesse]], le [[Tracé de la réactivité foetale|monitoring foetal]] et différents prélèvements visant à objectiver la présence de liquide amniotique ou d'un processus infectieux.
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En cas de travail, il faudra hospitaliser la patiente et procéder à la [[tocolyse]] si la mère n'est pas en danger et le foetus est encore immature. Les complications du travail prématuré touchent principalement le foetus, soit par la prématurité ou la mort. Du côté de la mère, des pertes de liquide, de sang ou une modification du col seront très préoccupantes en présence d'une suspicion de travail prématuré.
En cas de travail, il faudra hospitaliser la patiente et procéder à la [[tocolyse]] si la mère n'est pas en danger et le foetus est encore immature. Les complications du travail prématuré touchent principalement le foetus, soit par la prématurité ou la mort. Du côté de la mère, des pertes de liquide, de sang ou une modification du col seront très préoccupantes en présence d'une suspicion de travail prématuré.


== Définition ==
== Définition ==
Le travail prématuré correspond à tout travail survenant avant 37 semaines de grossesse révolues.
Le travail prématuré correspond à tout travail survenant avant 37 semaines de grossesse révolues. {{Inclure l'introduction d'une page|page=Travail obstétrical}}
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== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==


=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque<ref name=":1" /> ===
* {{Facteur de risque|nom=Travail prématuré|texte=Antécédents de travail prématuré}} (principale facteur de risque)
* ATCD Loop Electrosurgical Excision Procedure ou de curetage mécanique
* [[Vaginose bactérienne]]
* Longueur cervical <30mm
* {{Facteur de risque|nom=Âge maternel avancé}}
* {{Facteur de risque|nom=Âge maternel avancé}}
* Grosesse multiple
* {{Facteur de risque|nom=Tabagisme}}
* {{Facteur de risque|nom=Tabagisme}}
* {{Facteur de risque|nom=Travail prématuré|texte=Antécédents de travail prématuré}}
* Abus de substance
* Maladie chronique maternelle


== Étiologies ==
== Étiologies<ref name=":1" /> ==
On divise le travail prématuré en plusieurs catégories:
On divise le travail prématuré en plusieurs catégories:
* Causes foetales: {{Étiologie|nom=grossesse gemellaire}}, {{Étiologie|nom=anomalies congénitales}}
* Causes foetales: {{Étiologie|nom=grossesse gemellaire}}, {{Étiologie|nom=anomalies congénitales}}, Hydrops fetalis.
* Causes placentaires: {{Étiologie|nom=décollement placentaire}}, {{Étiologie|nom=insuffisance placentaire}}
* Causes placentaires: rupture prématurée des membranes, {{Étiologie|nom=décollement placentaire}}, {{Étiologie|nom=insuffisance placentaire}}, [[Placenta preavia|placenta preavia]]
* Causes utérines: {{Étiologie|nom=anomalies du col de l'utérus}}
* Causes utérines: {{Étiologie|nom=anomalies du col de l'utérus}}, élargissement utérine excessive (hydramnios, [[Gestation multiple|gestation multiple)]], malformation utérine (ex. [[fibrome]])
* Causes maternelles: {{Étiologie|nom=toxicomanie}}, {{Étiologie|nom=maladie chronique}}, {{Étiologie|nom=infection}}
* Causes maternelles: {{Étiologie|nom=toxicomanie}}, {{Étiologie|nom=maladie chronique}} ([[Diabète sucré|diabète]], [[Hypertension artérielle|HTA]]), {{Étiologie|nom=infection}} (ex. [[chorioamionite]] sur membranes intactes, [[Pyélonéphrite|PNA]], [[appendicite]]), âge extrême, pauvre niveau socio-économique
* [[Idiopathique]]
* [[Idiopathique]]


== Histoire ==
== Histoire ==
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* 2 foetus à l'échographie
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* perte de liquide clair
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* Douleur lombaire
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* Saignement
* Contractions utérines
* Contractions utérines
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* Multiparité
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* ATCD de chirurgie / excisions
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* Maladie de Crohn
* Maladie de Crohn
* Toxicomanie
* Toxicomanie
* Diabète
* Hypertension
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* Chorioamnionite
* Chorioamnionite
* Vaginose bactérienne
* Vaginose bactérienne
* Infection à Ureaplasma urealyticum
* Bactériémie / PNA
* Bactériémie / PNA
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* Infection [[TORCH]]<ref group="note">[[Toxoplasmose]], [[syphilis]], [[rubéole]], [[CMV]], [[HSV]].</ref>
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* ATCD d'accouchements prématurés / avortements tardifs
* ATCD d'accouchements prématurés / avortements tardifs/Hx familiale
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Version du 3 mai 2020 à 18:23

Travail prématuré
Approche clinique
Caractéristiques
Examens paracliniques Tracé de la réactivité foetale, Échographie de grossesse, Prélèvement du col utérin, Ferning, Papier PH, Prélèvement du liquide amniotique
Drapeaux rouges
Perte de liquide, Perte de sang, Modification du col
Informations
Terme anglais Preterm labour
Spécialité Obstétrique
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[ Classe (v1) ]
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Objectif du CMC
Travail prématuré (82)

Le travail prématuré est définit comme un travail obstétrical survenant avant 37 semaines de grossesse. Il concerne 10% des grossesses[1]. Ses facteurs de risque principaux sont l'âge maternel avancé, le tabagisme et des antécédents de travail prématuré. Les étiologies se divisent en 5 catégories, soit les causes foetales (comme la grossesse gemellaire), les causes placentaires (comme le décollement), les causes utérines, les causes maternelles (la maladie chronique) ou l'absence d'étiologie identifiable (cause fréquente). À l'histoire, le clinicien tentera de mettre en évidence une complication obstétricale sous-jacente (infection, 2 foetus, douleur utérine, trauma, etc.) et à l'examen physique, il faudra objectiver les signes de travail principalement (perte de liquide, contractions, ...) L'investigation passera par l'échographie de grossesse, le monitoring foetal et différents prélèvements visant à objectiver la présence de liquide amniotique ou d'un processus infectieux.

En cas de travail, il faudra hospitaliser la patiente et procéder à la tocolyse si la mère n'est pas en danger et le foetus est encore immature. Les complications du travail prématuré touchent principalement le foetus, soit par la prématurité ou la mort. Du côté de la mère, des pertes de liquide, de sang ou une modification du col seront très préoccupantes en présence d'une suspicion de travail prématuré.

Définition

Le travail prématuré correspond à tout travail survenant avant 37 semaines de grossesse révolues. Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.[2]

Épidémiologie

Facteurs de risque[1]

  • Antécédents de travail prématuré (principale facteur de risque)
  • ATCD Loop Electrosurgical Excision Procedure ou de curetage mécanique
  • Vaginose bactérienne
  • Longueur cervical <30mm
  • Âge maternel avancé
  • Grosesse multiple
  • tabagisme
  • Abus de substance
  • Maladie chronique maternelle

Étiologies[1]

On divise le travail prématuré en plusieurs catégories:

Histoire

Trouvailles à l'histoire[2][1]
Causes Étiologie Histoire
Foetales Grossesse gemellaire
RPPM
  • Perte de liquide clair
Placentaires DPPNI
  • Douleur lombaire
  • Sensibilité utérine
  • Saignement
  • Contractions utérines
Insuffisance placentaire
  • ATCD de thrombophilie
Utérines Insuffisance cervico-isthmique
  • Multiparité
  • ATCD de chirurgie / excisions (LEEP)
Maternelles Maladie chronique
  • Pancréatite
  • Maladie de Crohn
  • Toxicomanie
  • Diabète
  • Hypertension
  • ...
Infections
  • Chorioamnionite
  • Vaginose bactérienne
  • Infection à Ureaplasma urealyticum
  • Bactériémie / PNA
  • Infection TORCH[note 1]
Idiopathique
  • ATCD d'accouchements prématurés / avortements tardifs/Hx familiale

Examen physique

Trouvailles à l'examen physique[2]
Causes Étiologie Histoire
Foetales Grossesse gemellaire
RPPM
  • Perte de liquide (Fern ou papier pH positif)
  • « Pooling » dans le cul-de-sac postérieur du vagin
Placentaires DPPNI
  • Hémorragie vaginale
  • Sensibilité utérine
  • Contractions utérines
Insuffisance placentaire
  • Hauteur utérine insuffisance
Utérines Insuffisance cervico-isthmique
  • Multiparité
  • ATCD de chirurgie / excisions
Maternelles Maladie chronique
  • Pancréatite
  • Maladie de Crohn
  • Toxicomanie
  • ...
Infections
  • Sécrétions vaginales malodorantes / purulentes

Investigation

Apparence échographique

Apparence échographique des étiologies[2]
Causes Étiologie Apparence Image
Foetales Grossesse gemellaire
Anomalie congénitale
RPPM
Placentaires DPPNI
Insuffisance placentaire
  • RCIU
Utérines Anomalie utérine
  • Échographie correspondant à la malformation

Prise en charge

Précoce

Cerclage cervical

Si insuffisance cervico-isthmique, un cerclage cervical (installation de sutures à l’ouverture du col du 1er au 3e trimestre) peut être tenté.

Conduite générale (fœtus viable > 21 semaines)

  • Hospitalisation
  • Repos au lit et hydratation maternelle (soluté)
  • Revoir le dossier (âge fœtal) → prévoir transfert en centre tertiaire si nécessaire ou se préparer à accoucher sur place. Aviser pédiatre / néonatalogie.
  • Échographie de grossesse
  • Tocolyse si :
  • Maturation pulmonaire fœtale :
  • Antibiothérapie si RPPM
  • Si échec de tocolyse : accoucher, sinon :
    • Réévaluer régulièrement les risques et l’état de la mère et du fœtus.
    • Déclencher le travail si signes de chorioamnionite ou de compromis fœto-maternel.

Indications du déclenchement iatrogène du travail

Page principale: Déclenchement iatrogène du travail
Indications du déclenchement iatrogène du travail[2]
Indication Normes / commentaires
Éclampsie / Prééclampsie sévère
  • Déclenchement stat
  • S'il n'y a pas de risques de sévérité, évaluer les risques pour la mère et le foetus
Diabète gestationnel / diabète connu Envisager un déclenchement à 39 - 40 semaines
RCIU Si la vie extrautérine est moins risquée que la poursuite de la grossesse (absence de croissance, oligohydramnios important, etc.)
DPPNI
  • S'il y a hémorragie importante
  • Si grossesse à terme
Chorioamnionite
Rupture prématurée des membranes (préterme ou non) Risques de prématurité vs risques d'infections feoto-maternelle à considérer
Grossesse post-terme Plus de 41 semaines
Mort foetale in utero

Complications

Les complications principales du travail prématuré touchent particulièrement le foetus:

Drapeaux rouges

Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles Causes bénignes confondantes possibles
perte de liquide
  • Sécrétions vaginales physiologiques
  • Urine
perte de sang
  • DPPNI massif
  • Placenta praevia
  • Vasa praevia
  • Saignement du col post manipulation
modification du col
  • Accouchement prématuré

Notes

  1. ↑ Toxoplasmose, syphilis, rubéole, CMV, HSV.

Références

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Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 
  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 et 1,3 (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE, Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229-235
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