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{{Information approche clinique
{{Information approche clinique
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| autres_noms =hémorragie externe
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Le '''traumatisme vasculaire''' peut se présenter sous trois formes : contondant, pénétrant ou combiné. Ces blessures peuvent survenir en milieu civil ou militaire.<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Gavin H.|nom1=Huber|prénom2=Biagio|nom2=Manna|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725610|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536925/|consulté le=2021-09-23}}</ref> Lorsque le saignement est extériorisé on parle d'hémorragie externe.
Le '''traumatisme vasculaire''' peut se présenter sous trois formes : contondant, pénétrant ou combiné. Ces blessures peuvent survenir en milieu civil ou militaire.<ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Gavin H.|nom1=Huber|prénom2=Biagio|nom2=Manna|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725610|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536925/|consulté le=2021-09-23}}</ref>


==Épidémiologie==
==Épidémiologie==
Les patients civils souffrant de lésions vasculaires (centrales et périphériques) représentent 1 à 2 % de toutes les blessures signalées chez les patients victimes de traumatismes.  Cependant, ces blessures représentent plus de 20 % de tous les décès liés à un traumatisme<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=K. L.|nom1=Mattox|prénom2=D. V.|nom2=Feliciano|prénom3=J.|nom3=Burch|prénom4=A. C.|nom4=Beall|titre=Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients. Epidemiologic evolution 1958 to 1987|périodique=Annals of Surgery|volume=209|numéro=6|date=1989-06|issn=0003-4932|pmid=2730182|pmcid=1494108|doi=10.1097/00000658-198906000-00007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2730182/|consulté le=2021-09-23|pages=698–705; discussion 706–707}}</ref>. Les traumatismes pénétrants des extrémités sont la principale cause des lésions vasculaires périphériques, puisqu'ils représentent 75 à 80 % de ces blessures. Les projectiles d'armes de poing sont responsables de 50 % de ces blessures, suivis des blessures par arme blanche (30 %) et des fusils de chasse (5 %). Dans ce contexte, la lésion artérielle la plus fréquente est celle de l'artère fémorale ou poplitée qui se produit dans 50 à 60 % des cas, suivie de l'artère brachiale qui se produit dans 30 % des lésions artérielles traumatiques. Les traumatismes contondants (fractures, luxations, écrasement et traction) représentent les 5 à 25 % restants des lésions vasculaires périphériques<ref name=":3" />. Dans le cadre civil, ces lésions compliquent moins de 1 % de toutes les fractures. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=W.|nom1=Schlickewei|prénom2=E. H.|nom2=Kuner|prénom3=A. B.|nom3=Mullaji|prénom4=B.|nom4=Götze|titre=Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injury|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume|volume=74|numéro=2|date=1992-03|issn=0301-620X|pmid=1544948|doi=10.1302/0301-620X.74B2.1544948|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1544948/|consulté le=2021-09-23|pages=181–188}}</ref>
Les patients civils souffrant de lésions vasculaires (centrales et périphériques) représentent 1 à 2 % de toutes les blessures signalées chez les victimes de traumatismes<ref group="note">Les lésions vasculaires sont beaucoup plus fréquentes en contexte militaire.</ref>.  Cependant, ces blessures représentent plus de 20 % de tous les décès liés à un traumatisme<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=K. L.|nom1=Mattox|prénom2=D. V.|nom2=Feliciano|prénom3=J.|nom3=Burch|prénom4=A. C.|nom4=Beall|titre=Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients. Epidemiologic evolution 1958 to 1987|périodique=Annals of Surgery|volume=209|numéro=6|date=1989-06|issn=0003-4932|pmid=2730182|pmcid=1494108|doi=10.1097/00000658-198906000-00007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2730182/|consulté le=2021-09-23|pages=698–705; discussion 706–707}}</ref>. Les traumatismes pénétrants des extrémités sont la principale cause des lésions vasculaires périphériques, puisqu'ils représentent 75 à 80 % de ces blessures. Les projectiles d'armes de poing sont responsables de 50 % de ces blessures, suivis des blessures par arme blanche (30 %) et des fusils de chasse (5 %). Dans ce contexte, la lésion artérielle la plus fréquente est celle de l'artère fémorale ou poplitée qui se produit dans 50 à 60 % des cas, suivie de l'artère brachiale qui se produit dans 30 % des lésions artérielles traumatiques. Les traumatismes contondants (fractures, luxations, écrasement et traction) représentent les 5 à 25 % restants des lésions vasculaires périphériques<ref name=":3" />. Dans un cadre civil, ces lésions compliquent moins de 1 % de toutes les fractures. <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=W.|nom1=Schlickewei|prénom2=E. H.|nom2=Kuner|prénom3=A. B.|nom3=Mullaji|prénom4=B.|nom4=Götze|titre=Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injury|périodique=The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume|volume=74|numéro=2|date=1992-03|issn=0301-620X|pmid=1544948|doi=10.1302/0301-620X.74B2.1544948|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/1544948/|consulté le=2021-09-23|pages=181–188}}</ref>


Les lésions vasculaires contondantes surviennent le plus souvent dans le torse à la suite d'accidents de la route. Pour les extrémités, il existe quelques luxations ou types de fractures spécifiques qui sont en corrélation avec les lésions vasculaires. Les blessures comprennent une fracture supracondylienne de l'humérus, une luxation postérieure du genou ou une fracture du plateau tibial. Ces blessures sont en corrélation avec une morbidité et une mortalité élevées.<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Ian S.|nom1=deSouza|prénom2=Roshanak|nom2=Benabbas|prénom3=Sean|nom3=McKee|prénom4=Bardiya|nom4=Zangbar|titre=Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis|périodique=Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine|volume=24|numéro=8|date=2017-08|issn=1553-2712|pmid=28493614|doi=10.1111/acem.13227|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28493614/|consulté le=2021-09-23|pages=994–1017}}</ref>
Les lésions vasculaires contondantes surviennent le plus souvent dans le torse à la suite d'accidents de la route. Pour les extrémités, il existe quelques luxations ou types de fractures spécifiques qui sont en corrélation avec les lésions vasculaires. Les blessures comprennent une [[Fracture de l'humérus|fracture supracondylienne de l'humérus]], une [[Luxation du genou|luxation postérieure du genou]] ou une [[fracture du plateau tibial]]. Ces blessures sont en corrélation avec une morbidité et une mortalité élevées.<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Ian S.|nom1=deSouza|prénom2=Roshanak|nom2=Benabbas|prénom3=Sean|nom3=McKee|prénom4=Bardiya|nom4=Zangbar|titre=Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis|périodique=Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine|volume=24|numéro=8|date=2017-08|issn=1553-2712|pmid=28493614|doi=10.1111/acem.13227|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28493614/|consulté le=2021-09-23|pages=994–1017}}</ref>


==Étiologies==
==Étiologies==
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==Physiopathologie==
==Physiopathologie==
Comme le montre la prépondérance des lésions pénétrantes dans la littérature médicale publiée, l'arbre vasculaire, tant artériel que veineux, semble bénéficier d'une certaine protection naturelle limitée contre l'étirement et la flexion, ce qui se traduit par une diminution des lésions contondantes du système vasculaire des extrémités après un traumatisme. Le muscle lisse de la média artérielle protège le patient à la fois contre les blessures de type étirement et les blessures mineures par perforation, qui guérissent spontanément dans la plupart des cas. La couche de muscle lisse offre également une légère protection contre la mort due à une hémorragie continue.<ref name=":3" />
Comme le montre la prépondérance des lésions pénétrantes dans la littérature médicale publiée, l'arbre vasculaire, tant artériel que veineux, semble bénéficier d'une certaine protection naturelle limitée contre l'étirement et la flexion, ce qui se traduit par une diminution des lésions contondantes du système vasculaire des extrémités après un traumatisme. Le muscle lisse de la média artérielle protège le patient à la fois contre les blessures de type étirement et les blessures mineures par perforation, qui guérissent spontanément dans la plupart des cas<ref name=":3" />.


Lorsque le vaisseau artériel est sectionné, le spasme vasculaire associé à une faible pression sanguine systémique semble favoriser la coagulation au site de la blessure et préserver la perfusion des organes vitaux mieux que dans le cas d'une hémorragie continue non contrôlée. Cela explique en partie la constatation préhospitalière que, dans le sous-ensemble des traumatismes pénétrants, une réanimation liquidienne limitée ou nulle jusqu'à l'arrivée à l'hôpital peut améliorer la survie et le résultat du patient.<ref name=":3" />
La couche de muscle lisse offre également une légère protection contre la mort due à une hémorragie continue. Lorsque le vaisseau artériel est sectionné, le spasme vasculaire associé à une faible pression sanguine systémique semble favoriser la coagulation au site de la blessure et préserver la perfusion des organes vitaux mieux que dans le cas d'une hémorragie continue non contrôlée. Cela explique en partie la constatation préhospitalière que, dans le sous-ensemble des traumatismes pénétrants, une réanimation liquidienne limitée ou nulle jusqu'à l'arrivée à l'hôpital peut améliorer la survie du patient.<ref name=":3" />


Un traumatisme vasculaire périphérique peut survenir en milieu civil ou militaire. À partir de là, il se subdivise par le mécanisme de la blessure (qui peut être un [[traumatisme pénétrant]], un [[traumatisme contondant]] ou un traumatisme combiné) et la localisation anatomique (extrémité supérieure ou inférieure).<ref name=":3" />
Un traumatisme vasculaire périphérique peut survenir en milieu civil ou militaire. À partir de là, il se subdivise par le mécanisme de la blessure (qui peut être un [[traumatisme pénétrant]], un [[traumatisme contondant]] ou un traumatisme combiné) et la localisation anatomique (extrémité supérieure ou inférieure, tronc, thorax).<ref name=":3" />


*Le traumatisme pénétrant peut provenir d'objets qui sont des missiles (par exemple, des balles, des fragments d'une explosion, etc.) ou des poignards (par exemple, un couteau, des cintres, des clés, etc.)<ref name=":3" />
*Le traumatisme pénétrant peut provenir d'objets qui sont des missiles (par exemple, des balles, des fragments d'une explosion, etc.) ou des poignards (par exemple, un couteau, des cintres, des clés, etc.)<ref name=":3" />


*Les blessures contondantes causant des lésions vasculaires résultent généralement d'accidents de véhicules à moteur avec accélération/décélération, mais elles peuvent aussi inclure des chutes, des agressions et des blessures par écrasement. Les fractures des os longs ou les luxations des articulations augmentent fréquemment le risque global de lésion vasculaire, mais certaines blessures (par exemple, la luxation postérieure du genou) sont plus susceptibles de provoquer une lésion vasculaire que d'autres (par exemple, une fracture de Colles du poignet, qui entraîne rarement une lésion des artères radiale ou cubitale).<ref name=":3" /><ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=David V.|nom1=Feliciano|prénom2=Frederick A.|nom2=Moore|prénom3=Ernest E.|nom3=Moore|prénom4=Michael A.|nom4=West|titre=Evaluation and management of peripheral vascular injury. Part 1. Western Trauma Association/critical decisions in trauma|périodique=The Journal of Trauma|volume=70|numéro=6|date=2011-06|issn=1529-8809|pmid=21817992|doi=10.1097/TA.0b013e31821b5bdd|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21817992/|consulté le=2021-09-23|pages=1551–1556}}</ref>
*Les blessures contondantes causant des lésions vasculaires résultent généralement d'accidents de véhicules à moteur avec accélération/décélération, mais elles peuvent aussi inclure des chutes, des agressions et des blessures par écrasement. Les fractures des os longs ou les luxations des articulations augmentent fréquemment le risque global de lésion vasculaire, mais certaines blessures (par exemple, la luxation postérieure du genou) sont plus susceptibles de provoquer une lésion vasculaire que d'autres (par exemple, une [[fracture de Colles]] du poignet, qui entraîne rarement une lésion des artères radiale ou cubitale).<ref name=":3" /><ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=David V.|nom1=Feliciano|prénom2=Frederick A.|nom2=Moore|prénom3=Ernest E.|nom3=Moore|prénom4=Michael A.|nom4=West|titre=Evaluation and management of peripheral vascular injury. Part 1. Western Trauma Association/critical decisions in trauma|périodique=The Journal of Trauma|volume=70|numéro=6|date=2011-06|issn=1529-8809|pmid=21817992|doi=10.1097/TA.0b013e31821b5bdd|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21817992/|consulté le=2021-09-23|pages=1551–1556}}</ref>


==Évaluation clinique==
==Évaluation clinique==
Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole [[ATLS]] doit être suivi comme pour tout patient se présentant en traumatologie.  Après l'évaluation des voies respiratoires et de la respiration, il faut évaluer la circulation.<ref name=":3" />  
Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole [[ATLS]] doit être suivi.  Après l'évaluation des voies respiratoires (A) et de la respiration (B), il faut évaluer la circulation (C).<ref name=":3" />  


===Questionnaire===
===Questionnaire===
Au questionnaire, il faut différencier le type de mécanisme d'impact:<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Vascular Trauma of Extremities|url=https://www.dynamed.com/management/vascular-trauma-of-extremities-emergency-management|site=www.dynamed.com|date=|consulté le=2022-01-15}}</ref>
Au questionnaire, il faut différencier le type de mécanisme d'impact<ref name=":7">{{Citation d'un lien web|langue=|titre=Vascular Trauma of Extremities|url=https://www.dynamed.com/management/vascular-trauma-of-extremities-emergency-management|site=www.dynamed.com|date=|consulté le=2022-01-15}}</ref>:


*{{Élément d'histoire discriminant|nom=accident à haute vélocité}} (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte): causera généralement des traumatismes contondants)
*{{Élément d'histoire discriminant|nom=accident à haute vélocité}} : causera généralement des traumatismes contondants (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte)


*{{Élément d'histoire discriminant|nom=blessure par balle}} (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte, traumatisme des artères brachiales, radiales, fémorales et poplités): cause généralement des traumatismes pénétrants.
*{{Élément d'histoire discriminant|nom=blessure par balle}} ou {{Élément d'histoire discriminant|nom=blessure par arme blanche}}: cause généralement des traumatismes pénétrants (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte, traumatisme des artères brachiales, radiales, fémorales et poplités).


{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
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*{{Symptôme discriminant|nom=Plaie pénétrante}} à moins de 1 cm d'un faisceau neurovasculaire
*Plaie pénétrante à moins de 1 cm d'un faisceau neurovasculaire
*{{Symptôme discriminant|nom=Transection artérielle}}
*Transection artérielle
*{{Symptôme discriminant|nom=Neuropathie périphérique}}.
*{{Symptôme discriminant|nom=Neuropathie périphérique}}.
|
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*{{Questionnaire|nom=Blessures orthopédiques|indication=}}, notamment luxation et fractures du genou.
*Blessures orthopédiques, notamment luxation et fractures du genou.
|}
|}


===Examen clinique===
===Examen clinique===
À l'examen clinique, effectuer selon la zone atteinte:<ref name=":2" />
À l'examen clinique, effectuer selon la zone atteinte<ref name=":2" />:


*les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} à la recherche d'une hypotension, d'une tachycardie, d'une désaturation
*les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} à la recherche d'une hypotension, d'une tachycardie, d'une désaturation
*l'{{Examen clinique|nom=examen du cou}} et de {{Examen clinique|nom=Examen de la colonne cervicale|affichage=colonne cervicale}} (surtout en cas de traumatisme à haute vélocité)
*l'{{Examen clinique|nom=examen neurovasculaire du membre supérieur}}
*l'{{Examen clinique|nom=examen neurovasculaire du membre supérieur}}
*l'{{Examen clinique|nom=examen neurovasculaire du membre inférieur}}
*l'{{Examen clinique|nom=examen neurovasculaire du membre inférieur}}
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{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Distinguer lésion contondante vs lésion pénétrante à l'examen physique<ref name=":2" />
|+Distinguer une lésion contondante vs une lésion pénétrante d'une extrémité à l'examen physique<ref name=":2" />
!
!Signes
!Lésion contondante
!Lésion contondante
!Lésion pénétrante
!Lésion pénétrante
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|-
|Examen physique
|
* Signes vitaux
|Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle
|Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle
|{{Signe clinique discriminant|nom=Instabilité hémodynamique}}
|{{Signe clinique discriminant|nom=Tachycardie (signe clinique)|affichage=Tachycardie}}, {{Signe clinique discriminant|nom=hypotension (signe clinique)|affichage=hypotension}}, {{Signe clinique discriminant|nom=Pâleur (signe clinique)|affichage=pâleur}} (signes d'instabilité hémodynamique)
|-
|-
|{{Signe clinique discriminant|nom=Hématome}}
|
* {{Signe clinique discriminant|nom=Hématome}}
|Peut être présent
|Peut être présent
|Présent, pulsatile si source artérielle
|Présent, pulsatile si source artérielle
|-
|-
|{{Signe clinique discriminant|nom=Déficit de pouls}}/pulsation
|
* {{Signe clinique discriminant|nom=Déficit de pouls}}/pulsation
|Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle
|Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle
|Peut être présent si la transection artérielle est complète
|Peut être présent si la transection artérielle est complète
|-
|-
|{{Signe clinique discriminant|nom=Ischémie distale}}  
|Ischémie
 
* {{Signe clinique discriminant|nom=Froideur}}
* {{Signe clinique discriminant|nom=Pâleur}}
* {{Signe clinique discriminant|nom=Augmentation du refill capillaire}}
|Présente. Des signes tels qu'un déficit de pouls, un examen neurovasculaire anormal, de la douleur ou un changement d'apparence comme une gangrène peuvent être présents.
|Présente. Des signes tels qu'un déficit de pouls, un examen neurovasculaire anormal, de la douleur ou un changement d'apparence comme une gangrène peuvent être présents.
|Peut être présent si une artère est compromise
|Peut être présent si une artère est compromise
|-
|
* {{Signe clinique discriminant|nom=Paralysie}}
* {{Signe clinique discriminant|nom=Paresthésies}}
|Possible si lésion nerveuse ou ischémie
|Possible si lésion nerveuse ou ischémie
|}
|}


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*la {{Signe clinique discriminant|nom=froideur}} des extrémités.
*la {{Signe clinique discriminant|nom=froideur}} des extrémités.


 
L'examen physique et la détermination des signes de lésion vasculaire permettent de prédire les patients présentant des lésions importantes qui pourraient bénéficier d'une exploration immédiate. Certains signes d'un saignement important actif sont:<ref name=":2" />
L'examen physique et la détermination des signes durs de lésion vasculaire permettent de prédire les patients présentant des lésions importantes qui pourraient bénéficier d'une exploration immédiate. Certains signes durs d'un saignement important actif sont:<ref name=":2" />


*un {{Drapeau rouge|nom=déficit de pouls}}
*un {{Drapeau rouge|nom=déficit de pouls}}
*un {{Drapeau rouge|nom=saignement pulsatile}}
*un {{Drapeau rouge|nom=hémorragie externe|affichage=saignement pulsatile}}
*un {{Drapeau rouge|nom=Souffle artériel (signe clinique)|affichage=souffle}}
*un {{Drapeau rouge|nom=Souffle artériel (signe clinique)|affichage=souffle}}
*des {{Drapeau rouge|nom=frissons}}
*des {{Drapeau rouge|nom=frissons}}
*un {{Drapeau rouge|nom=hématome}} en expansion au niveau du site de la blessure.
*un {{Drapeau rouge|nom=hématome}} en expansion au niveau du site de la blessure.


Les signes qui font penser au syndrome du compartiment sont:<ref name=":2" />
Les signes qui font penser au syndrome du compartiment sont:<ref name=":2" />


*une {{Signe clinique discriminant|nom=douleur disproportionnée}} par rapport à l'examen physique
*une {{Drapeau rouge|nom=douleur disproportionnée}} par rapport à l'examen physique
*une {{Signe clinique discriminant|nom=douleur lors de l'étirement passif}} ou de la {{Signe clinique discriminant|nom=douleur lors de la flexion active|affichage=flexion active}} du compartiment
*une {{Drapeau rouge|nom=douleur lors de l'étirement passif}} ou de la {{Drapeau rouge|nom=douleur lors de la flexion active|affichage=flexion active}} du compartiment
*une {{Signe clinique discriminant|nom=paresthésies (approche clinique)|affichage=paresthésie}} dans les nerfs périphériques distaux qui traversent le compartiment.
*une {{Drapeau rouge|nom=paresthésies|affichage=paresthésie}} dans les nerfs périphériques distaux qui traversent le compartiment.
 
 
L'{{Complication|nom=ischémie du aigue du bras}} ou de la {{Complication|nom=ischémie du aigue de la jambe|affichage=jambe}}, causés par des hématomes comprimants des compartiments, ainsi que les thromboses sont également  à surveiller.<ref name=":7" /> Classiquement, les 6 « P » sont recherchés:


*Pain/{{Signe clinique discriminant|nom=douleur}}
L'[[ischémie du aiguë du membre supérieur]] ou de la [[ischémie du aiguë du membre inférieur|jambe]], causés par des hématomes comprimant des compartiments, ainsi que les thromboses sont également à surveiller.<ref name=":7" /> Classiquement, les 6 « P » sont recherchés:
*{{Signe clinique discriminant|nom=Pâleur}}
*pain/{{Drapeau rouge|nom=douleur}}
*{{Signe clinique discriminant|nom=Absence de Pouls}}
*{{Drapeau rouge|nom=pâleur}}
*{{Signe clinique discriminant|nom=Poïkilothermie}}
*{{Drapeau rouge|nom=absence de pouls}}
*{{Signe clinique discriminant|nom=Paresthésies (approche clinique)|affichage=Paresthésies}}
*{{Drapeau rouge|nom=poïkilothermie}}
*{{Signe clinique discriminant|nom=Paralysie flasque|affichage=Paralysie}}.
*{{Drapeau rouge|nom=Paresthésies|affichage=paresthésies}}
*{{Drapeau rouge|nom=Paralysie|affichage=paralysie}}.


==Examens paracliniques==
==Examens paracliniques==
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*{{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=hémorragie}} si doute sur une hémorragie
*{{Examen paraclinique|nom=FSC|indication=hémorragie}} si doute sur une hémorragie
*{{Examen paraclinique|nom=INR|indication=hémorragie}}/{{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=hémorragie}} pour évaluer le risque de saignement
*{{Examen paraclinique|nom=INR|indication=hémorragie}}/{{Examen paraclinique|nom=TCA|indication=hémorragie}} pour évaluer le risque de saignement
*{{Examen paraclinique|nom=Groupe sanguin|indication=hémorragie}} / Groupé-croisé en cas de besoin transfusionnel
*{{Examen paraclinique|nom=Groupe sanguin|indication=hémorragie}} / {{Examen paraclinique|nom=Groupé croisé|indication=hémorragie}} en cas de besoin transfusionnel
*{{Examen paraclinique|nom=index de pression artérielle|indication=Indication}}: une grande différence de pression entre les 4 memebres peuvent orienter vers une rupture de l'AAA
*{{Examen paraclinique|nom=Index de pression artérielle}}: une grande différence de pression entre les 4 membres peuvent orienter vers une rupture de l'AAA
*{{Examen paraclinique|nom=angioTDM|indication=Indication}}: peut être utilisé chez les patients hémodynamiquement stables pour identifier la source de saignement
*{{Examen paraclinique|nom=AngioTDM}} / {{Examen paraclinique|nom=artériographie}}: peut être utilisé chez les patients hémodynamiquement stables pour identifier la source de saignement
*{{Examen paraclinique|nom=écho doppler|indication=Indication}}: peut être utilisé dans une situation d'urgence chez les patients hémodynamiquement instables pour identifier une source de saignement
*{{Examen paraclinique|nom=Écho doppler}}: peut être utilisé dans une situation d'urgence chez les patients hémodynamiquement instables pour identifier une source de saignement
*{{Examen paraclinique|nom=radiographie de la région suspecte|indication=Indication}}: permet de détecter rapidement la présence d'une extravasation de sang dans la région suspecte
*{{Examen paraclinique|nom=Radiographie}}: permet de détecter rapidement la présence d'une extravasation de sang dans la région suspecte
*{{Examen paraclinique|nom=exploration chirurgicale|indication=Indication}}: pour les patients hémodynamiquement instables, dans le cadre d'une chirurgie de contrôle des dommages, et les objectifs sont d'abord de contenir l'hémorragie, de limiter la contamination, et de maintenir le flux vers les organes vitaux et les extrémités (ex, shunting temporaire si nécessaire).
*{{Examen paraclinique|nom=Exploration chirurgicale}}: pour les patients hémodynamiquement instables afin de contenir l'hémorragie et de maintenir le flux vers les organes vitaux et les extrémités (ex, shunting temporaire si nécessaire).


==Approche clinique==
==Approche clinique==
La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous.<ref name=":3" />
La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous.<ref name=":3" />


L'l'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) définit les signes durs comme étant:
L'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) définit les signes durs comme étant:


*un saignement pulsatile
*un saignement pulsatile
*un frisson
*un thrill
*un déficit du pouls
*un déficit du pouls
*un bruit
*un souffle
*un hématome en expansion. 
*un hématome en expansion. 


La définition des signes mous, selon l'EAST, est une histoire de saignement artériel sur les lieux ou en transit, un déficit neurologique survenant dans un nerf adjacent à une artère nommée, la proximité de la blessure à une artère nommée ou un petit hématome non pulsatile présent sur une artère.<ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Nicole|nom1=Fox|prénom2=Ravi R.|nom2=Rajani|prénom3=Faran|nom3=Bokhari|prénom4=William C.|nom4=Chiu|titre=Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=73|numéro=5 Suppl 4|date=2012-11|issn=2163-0763|pmid=23114487|doi=10.1097/TA.0b013e31827018e4|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23114487/|consulté le=2021-09-23|pages=S315–320}}</ref>  
La définition des signes mous, selon l'EAST est<ref name=":5" /><ref>{{Citation d'un article|prénom1=Nicole|nom1=Fox|prénom2=Ravi R.|nom2=Rajani|prénom3=Faran|nom3=Bokhari|prénom4=William C.|nom4=Chiu|titre=Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline|périodique=The Journal of Trauma and Acute Care Surgery|volume=73|numéro=5 Suppl 4|date=2012-11|issn=2163-0763|pmid=23114487|doi=10.1097/TA.0b013e31827018e4|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23114487/|consulté le=2021-09-23|pages=S315–320}}</ref>:
 
* une histoire de saignement artériel sur les lieux ou en transit
* un déficit neurologique survenant dans un nerf adjacent à une artère nommée
* la proximité de la blessure à une artère nommée
* un petit hématome non pulsatile présent sur une artère.


Ces signes sont utilisés pour identifier les patients nécessitant une intervention chirurgicale. La constatation d'extrémités froides et sans pouls peut être attribuable à une pression artérielle systémique basse, mais des anomalies isolées du pouls et une variation significative de la qualité du pouls d'un côté à l'autre sont des indicateurs forts d'une lésion vasculaire proximale sous-jacente. Un déficit neurologique, un retard de remplissage capillaire et des anomalies osseuses doivent faire suspecter une lésion vasculaire des extrémités et rendre nécessaire une artériographie d'urgence ou une exploration et une réparation chirurgicales. La découverte d'un seul signe mou a un taux de lésion vasculaire d'environ 10 %.  En comparaison, deux signes mous ou plus peuvent avoir un taux de lésion vasculaire de 25 %.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad G.|nom1=Ball|titre=Penetrating nontorso trauma: the extremities|périodique=Canadian Journal of Surgery|volume=58|numéro=4|date=2015-8|issn=0008-428X|pmid=26022152|pmcid=4512873|doi=10.1503/cjs.005815|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4512873/|consulté le=2021-09-23|pages=286–288}}</ref>
Ces signes sont utilisés pour identifier les patients nécessitant une intervention chirurgicale. La constatation d'extrémités froides et sans pouls peut être attribuable à une pression artérielle systémique basse, mais des anomalies isolées du pouls et une variation significative de la qualité du pouls d'un côté à l'autre sont des indicateurs forts d'une lésion vasculaire proximale sous-jacente. Un déficit neurologique, un retard de remplissage capillaire et des anomalies osseuses doivent faire suspecter une lésion vasculaire des extrémités et rendre nécessaire une artériographie d'urgence ou une exploration et une réparation chirurgicales. La découverte d'un seul signe mou a un taux de lésion vasculaire d'environ 10 %.  En comparaison, deux signes mous ou plus peuvent avoir un taux de lésion vasculaire de 25 %.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Chad G.|nom1=Ball|titre=Penetrating nontorso trauma: the extremities|périodique=Canadian Journal of Surgery|volume=58|numéro=4|date=2015-8|issn=0008-428X|pmid=26022152|pmcid=4512873|doi=10.1503/cjs.005815|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4512873/|consulté le=2021-09-23|pages=286–288}}</ref>


Lorsqu'une fracture ouverte est associée au traumatisme, le système de gradation Gustilo peut être utilisé pour la gradation de la lésion.
Lorsqu'une fracture ouverte est associée au traumatisme, le système de gradation Gustilo peut être utilisé pour la gradation de la lésion.
{| class="wikitable"
 
|+Classification de Gustillo<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=Gustilo Classification - Trauma - Orthobullets|url=https://www.orthobullets.com/trauma/1003/gustilo-classification|site=www.orthobullets.com|consulté le=2022-01-15}}</ref>
{{Inclure une section d'une page|page=Classification de Gustilo|section=Classification}}
!
!Taille de la lésion
!Dommage tissulaire
!Atteinte neurovasculaire
|-
|Type I
|≤ 1 cm
|minime
|Aucune
|-
|Type II
|1 - 10 cm
|modéré
|Aucune
|-
|Type III A
|> 10 cm
|étendu
|Aucune
|-
|Type III B
|> 10 cm
|étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu libre ou un lambeau rotatif
|Aucune
|-
|Type III C
|> 10 cm
|étendu, nécessitant une couverturepar un lambeau de tissu
|Fracture exposée avec lésions artérielles nécessitant une réparation
|}


==Traitement==
==Traitement==
Ligne 200 : Ligne 184 :
!{{Traitement|nom=ATLS}}<ref name=":3" /><ref name=":7" /><ref name=":2" />
!{{Traitement|nom=ATLS}}<ref name=":3" /><ref name=":7" /><ref name=":2" />
|
|
*appliquer une pression directe sur le saignement,
*Appliquer une pression directe sur le saignement
*si cela ne réussit pas, un garrot doit être appliqué,
*Si cela ne réussit pas, un garrot doit être appliqué
*le réchauffement de l'extrémité est conseillé tant qu'il y a des signes de bon débit distal,
*Le réchauffement de l'extrémité est conseillé tant qu'il y a des signes de bon débit distal
*d'autres pathologies doivent être prises en compte et surveillées comme:
*D'autres pathologies doivent être prises en compte et surveillées comme:
**le syndrome des loges,
**le syndrome du compartiment
**la thrombose in situ,
**la thrombose in situ
**l'embolie distale.
**l'embolie distale.
|-
|-
!Anticoagulation
!Anticoagulation
|Les artères saines traumatisées présentent souvent un vasospasme intense lorsqu'elles sont manipulées, ou lésées dans les traumatismes vasculaires. Ces vasospasmes peuvent entrainer des complications comme des ischémies du membre/site atteint pouvant affecter la perfusion post-réparation, entrainer des nécroses. Dans de tels cas, un examen du membre par Doppler ou échographie peut être recommandé pour vérifier la présence d'une circulation sanguine. Ces complications peuvent être prises en charge à l'aide de:<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Shujhat|nom1=Khan|prénom2=Hussein|nom2=Elghazaly|prénom3=Areeb|nom3=Mian|prénom4=Mansoor|nom4=Khan|titre=A meta-analysis on anticoagulation after vascular trauma|périodique=European Journal of Trauma and Emergency Surgery|volume=46|numéro=6|date=2020|issn=1863-9933|pmid=32067052|pmcid=7691301|doi=10.1007/s00068-020-01321-4|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7691301/|consulté le=2022-01-28|pages=1291–1299}}</ref>
|Les artères saines traumatisées présentent souvent un vasospasme intense lorsqu'elles sont manipulées, ou lésées dans les traumatismes vasculaires<ref group="note">Ces vasospasmes peuvent entrainer des complications comme des ischémies du membre/site atteint pouvant affecter la perfusion post-réparation, entrainer des nécroses. Dans de tels cas, un examen du membre par Doppler ou échographie peut être recommandé pour vérifier la présence d'une circulation sanguine.</ref>. Ces complications peuvent être prises en charge à l'aide de:<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Shujhat|nom1=Khan|prénom2=Hussein|nom2=Elghazaly|prénom3=Areeb|nom3=Mian|prénom4=Mansoor|nom4=Khan|titre=A meta-analysis on anticoagulation after vascular trauma|périodique=European Journal of Trauma and Emergency Surgery|volume=46|numéro=6|date=2020|issn=1863-9933|pmid=32067052|pmcid=7691301|doi=10.1007/s00068-020-01321-4|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7691301/|consulté le=2022-01-28|pages=1291–1299}}</ref>


*un bolus de papavérine de 60 mg suivi d'une perfusion de 30 à 60 mg/h,
*un bolus de papavérine de 60 mg suivi d'une perfusion de 30 à 60 mg/h,
*de la nitroglycérine de 50 à 100 mg ou une perfusion de 1000 mL de sérum physiologique plus 1000 unités d'héparine 500 mg de tolazoline à raison de 30 à 60 ml/h.<ref name=":1" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Gavin H.|nom1=Huber|prénom2=Biagio|nom2=Manna|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725610|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536925/|consulté le=2021-09-19}}</ref>
*de la nitroglycérine de 50 à 100 mg ou une perfusion de 1000 mL de sérum physiologique plus 1000 unités d'héparine 500 mg de tolazoline à raison de 30 à 60 ml/h.<ref name=":1" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Gavin H.|nom1=Huber|prénom2=Biagio|nom2=Manna|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=30725610|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK536925/|consulté le=2021-09-19}}</ref>
Lors d'un traumatisme vasculaire, l'anticoagulation systémique n'est pas toujours possible si le patient présente des lésions multisystémiques. Dans ces cas, il faut envisager une perfusion locale de sérum physiologique hépariné (10 unités d'héparine dans 1000 cc de sérum physiologique).
|-
|-
!{{Traitement|nom=Exploration chirurgicale}}<ref name=":3" /><ref name=":7" /><ref name=":2" />
!{{Traitement|nom=Exploration chirurgicale}}<ref name=":3" /><ref name=":7" /><ref name=":2" />
Ligne 224 : Ligne 206 :
*une occlusion ou une fistule AV d'une artère principale.
*une occlusion ou une fistule AV d'une artère principale.


Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication. Une imagerie urgente est nécessaire en cas de modification brutale du flux vers une extrémité ou de signes de fistule AV ou de pseudo-anévrisme.
Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication.
|-
|-
!{{Traitement|nom=Antibiotiques}}<ref name=":8" />
!{{Traitement|nom=Antibiotiques}}
|
|
*Selon la classification de Gustilo.
*Selon la classification de Gustilo.
|}
|}


{| class="wikitable"
{{Inclure une section d'une page|page=Classification de Gustilo|section=Antibiotiques}}
|+Antibiotiques basés sur la classification de Gustilo<ref name=":8" />
!
!Antibiotique à privilégier
|-
|Grade I et II
|
*Céphalosporine de 1re génération (ex: Céfazoline)
 
<br />
|-
|Grade III A, III B et III C
|
*Céphalosporine de 1re génération pour couverture gram +
*Aminoglycoside (ex: Gentamycine) pour couverture gram -
 
<br />
|-
|Considérations particulières
|
*Ajouter de la pénicilline si l'on craint la présence d'un organisme anaérobique (ex: blessure de ferme)
*Les flouroquinolones (ex: ciprofloxacine) doivent être utilisées:
**pour les plaies d'eau douce ou d'eau salée
**en cas d'allergie aux céphalosporines ou à la clindamycine)
 
*La doxycycline et les céphalosporines de 3e ou 4e génération (ex: ceftazidime) peuvent être utilisées pour les plaies d'eau salée.
 
<br />
|}


==Suivi==
==Suivi==
Ligne 268 : Ligne 222 :
Les complications les plus fréquentes sont:<ref name=":7" /><ref name=":2" />
Les complications les plus fréquentes sont:<ref name=":7" /><ref name=":2" />


*{{Complication|nom=Syndrome du compartiment}}: il s'agit d'une urgence chirurgicale car elle provoque une ischémie tissulaire et éventuellement une nécrose.<ref group="note">Si le temps d'ischémie continue jusqu'à quatre heures, il est corrélé à une axonotmèse irréversible, et s'il dépasse six heures, une nécrose peut survenir et être irréversible. Il existe des zones communes dans le corps où cette complication peut survenir. Les zones les plus courantes sont les zones situées au niveau:
*{{Complication|nom=Syndrome du compartiment}}: il s'agit d'une urgence chirurgicale car elle provoque une ischémie tissulaire et éventuellement une nécrose<ref group="note">Si le temps d'ischémie continue jusqu'à quatre heures, il est corrélé à une axonotmèse irréversible, et s'il dépasse six heures, une nécrose peut survenir et être irréversible. Il existe des zones communes dans le corps où cette complication peut survenir. Les zones les plus courantes sont les zones situées au niveau:


*du genou: le site le plus courant
*du genou: le site le plus courant
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*{{Complication|nom=Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|affichage=Choc hémorragique}}: état de choc causé par l'hypovolémie suite aux saignements
*{{Complication|nom=Choc hémorragique (classes de l'ATLS)|affichage=Choc hémorragique}}: état de choc causé par l'hypovolémie suite aux saignements
*{{Complication|nom=Ischémie du aigue du membre}}: entrainé par atteinte vasculaire ou par compression par un hématome
*{{Complication|nom=Ischémie du aigue du membre inférieur}} ou {{Complication|nom=Ischémie du aigue du membre supérieur|affichage=supérieur}}: entrainé par atteinte vasculaire ou par compression par un hématome
*{{Complication|nom=Bactériémie}} ou {{Complication|nom=Sepsis}}: causé par une dislocation bactérienne durant le traumatisme.
*{{Complication|nom=Bactériémie}} ou {{Complication|nom=sepsis}}: causé par une dislocation bactérienne durant le traumatisme.


==Notes==
==Notes==

Dernière version du 26 avril 2022 à 09:58

Traumatismes vasculaires
Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants Neuropathie périphérique
Signes cliniques discriminants
Hématome, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Tachycardie (signe clinique), Déficit de pouls, Marbrure, Froideur, Pâleur (signe clinique), Augmentation du refill capillaire, ... [+]
Examens paracliniques
Radiographie, INR, TCA, Groupe sanguin, Index de pression artérielle, AngioTDM, Écho doppler, Exploration chirurgicale, FSC, Groupé croisé, ... [+]
Drapeaux rouges
Hématome, Frissons, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Douleur, Absence de pouls, Déficit de pouls, Souffle artériel périphérique (signe clinique), Hémorragie externe, ... [+]
Informations
Terme anglais Vascular trauma
Spécialités chirurgie vasculaire, chirurgie orthopédique, chirurgie générale, médecine d'urgence
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Objectif du CMC
Traumatisme vasculaire (109-15)

Le traumatisme vasculaire peut se présenter sous trois formes : contondant, pénétrant ou combiné. Ces blessures peuvent survenir en milieu civil ou militaire.[1]

Épidémiologie

Les patients civils souffrant de lésions vasculaires (centrales et périphériques) représentent 1 à 2 % de toutes les blessures signalées chez les victimes de traumatismes[note 1].  Cependant, ces blessures représentent plus de 20 % de tous les décès liés à un traumatisme[2]. Les traumatismes pénétrants des extrémités sont la principale cause des lésions vasculaires périphériques, puisqu'ils représentent 75 à 80 % de ces blessures. Les projectiles d'armes de poing sont responsables de 50 % de ces blessures, suivis des blessures par arme blanche (30 %) et des fusils de chasse (5 %). Dans ce contexte, la lésion artérielle la plus fréquente est celle de l'artère fémorale ou poplitée qui se produit dans 50 à 60 % des cas, suivie de l'artère brachiale qui se produit dans 30 % des lésions artérielles traumatiques. Les traumatismes contondants (fractures, luxations, écrasement et traction) représentent les 5 à 25 % restants des lésions vasculaires périphériques[1]. Dans un cadre civil, ces lésions compliquent moins de 1 % de toutes les fractures. [3]

Les lésions vasculaires contondantes surviennent le plus souvent dans le torse à la suite d'accidents de la route. Pour les extrémités, il existe quelques luxations ou types de fractures spécifiques qui sont en corrélation avec les lésions vasculaires. Les blessures comprennent une fracture supracondylienne de l'humérus, une luxation postérieure du genou ou une fracture du plateau tibial. Ces blessures sont en corrélation avec une morbidité et une mortalité élevées.[4]

Étiologies

Bien que chaque artère ou veine du corps puisse être lésée, les principales sont les suivantes:

Physiopathologie

Comme le montre la prépondérance des lésions pénétrantes dans la littérature médicale publiée, l'arbre vasculaire, tant artériel que veineux, semble bénéficier d'une certaine protection naturelle limitée contre l'étirement et la flexion, ce qui se traduit par une diminution des lésions contondantes du système vasculaire des extrémités après un traumatisme. Le muscle lisse de la média artérielle protège le patient à la fois contre les blessures de type étirement et les blessures mineures par perforation, qui guérissent spontanément dans la plupart des cas[1].

La couche de muscle lisse offre également une légère protection contre la mort due à une hémorragie continue. Lorsque le vaisseau artériel est sectionné, le spasme vasculaire associé à une faible pression sanguine systémique semble favoriser la coagulation au site de la blessure et préserver la perfusion des organes vitaux mieux que dans le cas d'une hémorragie continue non contrôlée. Cela explique en partie la constatation préhospitalière que, dans le sous-ensemble des traumatismes pénétrants, une réanimation liquidienne limitée ou nulle jusqu'à l'arrivée à l'hôpital peut améliorer la survie du patient.[1]

Un traumatisme vasculaire périphérique peut survenir en milieu civil ou militaire. À partir de là, il se subdivise par le mécanisme de la blessure (qui peut être un traumatisme pénétrant, un traumatisme contondant ou un traumatisme combiné) et la localisation anatomique (extrémité supérieure ou inférieure, tronc, thorax).[1]

  • Le traumatisme pénétrant peut provenir d'objets qui sont des missiles (par exemple, des balles, des fragments d'une explosion, etc.) ou des poignards (par exemple, un couteau, des cintres, des clés, etc.)[1]
  • Les blessures contondantes causant des lésions vasculaires résultent généralement d'accidents de véhicules à moteur avec accélération/décélération, mais elles peuvent aussi inclure des chutes, des agressions et des blessures par écrasement. Les fractures des os longs ou les luxations des articulations augmentent fréquemment le risque global de lésion vasculaire, mais certaines blessures (par exemple, la luxation postérieure du genou) sont plus susceptibles de provoquer une lésion vasculaire que d'autres (par exemple, une fracture de Colles du poignet, qui entraîne rarement une lésion des artères radiale ou cubitale).[1][5]

Évaluation clinique

Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole ATLS doit être suivi.  Après l'évaluation des voies respiratoires (A) et de la respiration (B), il faut évaluer la circulation (C).[1]

Questionnaire

Au questionnaire, il faut différencier le type de mécanisme d'impact[6]:

  • accident à haute vélocité : causera généralement des traumatismes contondants (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte)
  • blessure par balle ou blessure par arme blanche: cause généralement des traumatismes pénétrants (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte, traumatisme des artères brachiales, radiales, fémorales et poplités).
Distinguer lésion contondante vs lésion pénétrante à l'histoire[7]
Lésion pénétrante Lésion contondante
  • Blessures orthopédiques, notamment luxation et fractures du genou.

Examen clinique

À l'examen clinique, effectuer selon la zone atteinte[7]:

Distinguer une lésion contondante vs une lésion pénétrante d'une extrémité à l'examen physique[7]
Signes Lésion contondante Lésion pénétrante
  • Signes vitaux
 Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle Tachycardie, hypotension, pâleur (signes d'instabilité hémodynamique)
Peut être présent Présent, pulsatile si source artérielle
Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle Peut être présent si la transection artérielle est complète
Ischémie Présente. Des signes tels qu'un déficit de pouls, un examen neurovasculaire anormal, de la douleur ou un changement d'apparence comme une gangrène peuvent être présents. Peut être présent si une artère est compromise
Possible si lésion nerveuse ou ischémie Possible si lésion nerveuse ou ischémie

Drapeaux rouges

À l'examen clinique, les signes suivants peuvent orienter vers un choc hémorragique:[7]

L'examen physique et la détermination des signes de lésion vasculaire permettent de prédire les patients présentant des lésions importantes qui pourraient bénéficier d'une exploration immédiate. Certains signes d'un saignement important actif sont:[7]

Les signes qui font penser au syndrome du compartiment sont:[7]

L'ischémie du aiguë du membre supérieur ou de la jambe, causés par des hématomes comprimant des compartiments, ainsi que les thromboses sont également à surveiller.[6] Classiquement, les 6 « P » sont recherchés:

Examens paracliniques

En fonction de la clinique, des examens complémentaires peuvent être demandés:[6][7]

  • FSC si doute sur une hémorragie
  • INR/TCA pour évaluer le risque de saignement
  • Groupe sanguin / Groupé croisé en cas de besoin transfusionnel
  • Index de pression artérielle: une grande différence de pression entre les 4 membres peuvent orienter vers une rupture de l'AAA
  • AngioTDM / artériographie: peut être utilisé chez les patients hémodynamiquement stables pour identifier la source de saignement
  • Écho doppler: peut être utilisé dans une situation d'urgence chez les patients hémodynamiquement instables pour identifier une source de saignement
  • Radiographie: permet de détecter rapidement la présence d'une extravasation de sang dans la région suspecte
  • Exploration chirurgicale: pour les patients hémodynamiquement instables afin de contenir l'hémorragie et de maintenir le flux vers les organes vitaux et les extrémités (ex, shunting temporaire si nécessaire).

Approche clinique

La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous.[1]

L'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) définit les signes durs comme étant:

  • un saignement pulsatile
  • un thrill
  • un déficit du pouls
  • un souffle
  • un hématome en expansion. 

La définition des signes mous, selon l'EAST est[2][8]:

  • une histoire de saignement artériel sur les lieux ou en transit
  • un déficit neurologique survenant dans un nerf adjacent à une artère nommée
  • la proximité de la blessure à une artère nommée
  • un petit hématome non pulsatile présent sur une artère.

Ces signes sont utilisés pour identifier les patients nécessitant une intervention chirurgicale. La constatation d'extrémités froides et sans pouls peut être attribuable à une pression artérielle systémique basse, mais des anomalies isolées du pouls et une variation significative de la qualité du pouls d'un côté à l'autre sont des indicateurs forts d'une lésion vasculaire proximale sous-jacente. Un déficit neurologique, un retard de remplissage capillaire et des anomalies osseuses doivent faire suspecter une lésion vasculaire des extrémités et rendre nécessaire une artériographie d'urgence ou une exploration et une réparation chirurgicales. La découverte d'un seul signe mou a un taux de lésion vasculaire d'environ 10 %.  En comparaison, deux signes mous ou plus peuvent avoir un taux de lésion vasculaire de 25 %.[9]

Lorsqu'une fracture ouverte est associée au traumatisme, le système de gradation Gustilo peut être utilisé pour la gradation de la lésion.


Classification de Gustillo[10]
Taille de la lésion Dommage tissulaire Atteinte neurovasculaire Image
Type I ≤ 1 cm minime Aucune
Type II 1 - 10 cm modéré Aucune
Type III A > 10 cm étendu Aucune
Type III B > 10 cm étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu libre ou un lambeau rotatif Aucune
Type III C > 10 cm étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu Fracture exposée avec lésions artérielles nécessitant une réparation

Traitement

Traitements lors d'un traumatisme vasculaire
ATLS[1][6][7]
  • Appliquer une pression directe sur le saignement
  • Si cela ne réussit pas, un garrot doit être appliqué
  • Le réchauffement de l'extrémité est conseillé tant qu'il y a des signes de bon débit distal
  • D'autres pathologies doivent être prises en compte et surveillées comme:
    • le syndrome du compartiment
    • la thrombose in situ
    • l'embolie distale.
Anticoagulation Les artères saines traumatisées présentent souvent un vasospasme intense lorsqu'elles sont manipulées, ou lésées dans les traumatismes vasculaires[note 2]. Ces complications peuvent être prises en charge à l'aide de:[11]
  • un bolus de papavérine de 60 mg suivi d'une perfusion de 30 à 60 mg/h,
  • de la nitroglycérine de 50 à 100 mg ou une perfusion de 1000 mL de sérum physiologique plus 1000 unités d'héparine 500 mg de tolazoline à raison de 30 à 60 ml/h.[5][12]
exploration chirurgicale[1][6][7] Les indications:
  • un hématome pulsatile,
  • une extravasation de contraste,
  • un faux-anévrisme précoce,
  • une occlusion ou une fistule AV d'une artère principale.

Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication.

antibiotiques
  • Selon la classification de Gustilo.


Antibiotiques à privilégier selon la classification de Gustilo[10]
Antibiotique à privilégier
Grade I et II
Grade III A, III B et III C
Considérations particulières
  • Ajouter de la pénicilline si l'on craint la présence d'un organisme anaérobique (ex: blessure de ferme)
  • Les fluoroquinolones (ex: ciprofloxacine) doivent être utilisées:
    • pour les plaies d'eau douce ou d'eau salée
    • en cas d'allergie aux céphalosporines ou à la clindamycine

Suivi

Il est recommandé de répéter l'artériographie ou l'échographie dans 3 à 5 jours pour exclure un faux-anévrisme ou un hématome pulsatile pouvant se développer secondairement à un reflux distal.[5][12]

Complications

Les complications les plus fréquentes sont:[6][7]

Notes

  1. ↑ Les lésions vasculaires sont beaucoup plus fréquentes en contexte militaire.
  2. ↑ Ces vasospasmes peuvent entrainer des complications comme des ischémies du membre/site atteint pouvant affecter la perfusion post-réparation, entrainer des nécroses. Dans de tels cas, un examen du membre par Doppler ou échographie peut être recommandé pour vérifier la présence d'une circulation sanguine.
  3. ↑ Si le temps d'ischémie continue jusqu'à quatre heures, il est corrélé à une axonotmèse irréversible, et s'il dépasse six heures, une nécrose peut survenir et être irréversible. Il existe des zones communes dans le corps où cette complication peut survenir. Les zones les plus courantes sont les zones situées au niveau:
    • du genou: le site le plus courant
    • la cuisse
    • l'avant-bras
    • le bras.

Références

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  1. ↑ 1,00 1,01 1,02 1,03 1,04 1,05 1,06 1,07 1,08 1,09 et 1,10 Gavin H. Huber et Biagio Manna, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725610, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 K. L. Mattox, D. V. Feliciano, J. Burch et A. C. Beall, « Five thousand seven hundred sixty cardiovascular injuries in 4459 patients. Epidemiologic evolution 1958 to 1987 », Annals of Surgery, vol. 209, no 6,‎ , p. 698–705; discussion 706–707 (ISSN 0003-4932, PMID 2730182, Central PMCID 1494108, DOI 10.1097/00000658-198906000-00007, lire en ligne)
  3. ↑ W. Schlickewei, E. H. Kuner, A. B. Mullaji et B. Götze, « Upper and lower limb fractures with concomitant arterial injury », The Journal of Bone and Joint Surgery. British Volume, vol. 74, no 2,‎ , p. 181–188 (ISSN 0301-620X, PMID 1544948, DOI 10.1302/0301-620X.74B2.1544948, lire en ligne)
  4. ↑ Ian S. deSouza, Roshanak Benabbas, Sean McKee et Bardiya Zangbar, « Accuracy of Physical Examination, Ankle-Brachial Index, and Ultrasonography in the Diagnosis of Arterial Injury in Patients With Penetrating Extremity Trauma: A Systematic Review and Meta-analysis », Academic Emergency Medicine: Official Journal of the Society for Academic Emergency Medicine, vol. 24, no 8,‎ , p. 994–1017 (ISSN 1553-2712, PMID 28493614, DOI 10.1111/acem.13227, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 David V. Feliciano, Frederick A. Moore, Ernest E. Moore et Michael A. West, « Evaluation and management of peripheral vascular injury. Part 1. Western Trauma Association/critical decisions in trauma », The Journal of Trauma, vol. 70, no 6,‎ , p. 1551–1556 (ISSN 1529-8809, PMID 21817992, DOI 10.1097/TA.0b013e31821b5bdd, lire en ligne)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 et 6,5 « Vascular Trauma of Extremities », sur www.dynamed.com (consulté le 15 janvier 2022)
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 7,7 7,8 et 7,9 Chowdhury, Sheehan H., Essentials for the Canadian medical licensing exam : review and prep for MCCQE, part I (ISBN 978-1-4511-8688-8 et 1-4511-8688-6, OCLC 932066339, lire en ligne), p.218-219
  8. ↑ Nicole Fox, Ravi R. Rajani, Faran Bokhari et William C. Chiu, « Evaluation and management of penetrating lower extremity arterial trauma: an Eastern Association for the Surgery of Trauma practice management guideline », The Journal of Trauma and Acute Care Surgery, vol. 73, no 5 Suppl 4,‎ , S315–320 (ISSN 2163-0763, PMID 23114487, DOI 10.1097/TA.0b013e31827018e4, lire en ligne)
  9. ↑ Chad G. Ball, « Penetrating nontorso trauma: the extremities », Canadian Journal of Surgery, vol. 58, no 4,‎ , p. 286–288 (ISSN 0008-428X, PMID 26022152, Central PMCID 4512873, DOI 10.1503/cjs.005815, lire en ligne)
  10. ↑ 10,0 et 10,1 « Gustilo Classification - Trauma - Orthobullets », sur www.orthobullets.com (consulté le 15 janvier 2022)
  11. ↑ Shujhat Khan, Hussein Elghazaly, Areeb Mian et Mansoor Khan, « A meta-analysis on anticoagulation after vascular trauma », European Journal of Trauma and Emergency Surgery, vol. 46, no 6,‎ , p. 1291–1299 (ISSN 1863-9933, PMID 32067052, Central PMCID 7691301, DOI 10.1007/s00068-020-01321-4, lire en ligne)
  12. ↑ 12,0 et 12,1 Gavin H. Huber et Biagio Manna, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725610, lire en ligne)
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