Traumatismes vasculaires (approche clinique)

Traumatismes vasculaires

Approche clinique
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Neuropathie périphérique
Signes cliniques discriminants	Hématome, Paralysie, Paresthésies, Pâleur, Tachycardie (signe clinique), Déficit de pouls, Marbrure, Froideur, Pâleur (signe clinique), Augmentation du refill capillaire, Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique)
Examens paracliniques	Radiographie, INR, TCA, Groupe sanguin, Index de pression artérielle, AngioTDM, Écho doppler, Exploration chirurgicale, FSC, Groupé croisé, Artériographie
Drapeaux rouges	déficit de pouls, hémorragie externe, Souffle artériel (signe clinique), frissons, hématome, douleur disproportionnée, douleur lors de l'étirement passif, douleur lors de la flexion active, paresthésies, douleur, pâleur, absence de pouls, poïkilothermie, Paresthésies, Paralysie
Informations
Terme anglais	Vascular trauma
Spécialités	chirurgie vasculaire, chirurgie orthopédique, chirurgie générale, médecine d'urgence
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Objectif du CMC
Traumatisme vasculaire (109-15)

Le traumatisme vasculaire peut se présenter sous trois formes : contondant, pénétrant ou combiné. Ces blessures peuvent survenir en milieu civil ou militaire.

1 Épidémiologie

Les patients civils souffrant de lésions vasculaires (centrales et périphériques) représentent 1 à 2 % de toutes les blessures signalées chez les victimes de traumatismes.  Cependant, ces blessures représentent plus de 20 % de tous les décès liés à un traumatisme. Les traumatismes pénétrants des extrémités sont la principale cause des lésions vasculaires périphériques, puisqu'ils représentent 75 à 80 % de ces blessures. Les projectiles d'armes de poing sont responsables de 50 % de ces blessures, suivis des blessures par arme blanche (30 %) et des fusils de chasse (5 %). Dans ce contexte, la lésion artérielle la plus fréquente est celle de l'artère fémorale ou poplitée qui se produit dans 50 à 60 % des cas, suivie de l'artère brachiale qui se produit dans 30 % des lésions artérielles traumatiques. Les traumatismes contondants (fractures, luxations, écrasement et traction) représentent les 5 à 25 % restants des lésions vasculaires périphériques. Dans un cadre civil, ces lésions compliquent moins de 1 % de toutes les fractures.

Les lésions vasculaires contondantes surviennent le plus souvent dans le torse à la suite d'accidents de la route. Pour les extrémités, il existe quelques luxations ou types de fractures spécifiques qui sont en corrélation avec les lésions vasculaires. Les blessures comprennent une fracture supracondylienne de l'humérus, une luxation postérieure du genou ou une fracture du plateau tibial. Ces blessures sont en corrélation avec une morbidité et une mortalité élevées.

2 Étiologies

Bien que chaque artère ou veine du corps puisse être lésée, les principales sont les suivantes:

• saignement rétropéritonéal
• saignement intrapéritonéal
• traumatisme contondant de l'aorte
• traumatisme pénétrant de l'aorte
• traumatisme de la carotide
• traumatisme de la jugulaire
• traumatisme de l'artère brachiale
• traumatisme de l'artère radiale
• traumatisme de l'artère fémorale et de l'artère poplitée.

3 Physiopathologie

Comme le montre la prépondérance des lésions pénétrantes dans la littérature médicale publiée, l'arbre vasculaire, tant artériel que veineux, semble bénéficier d'une certaine protection naturelle limitée contre l'étirement et la flexion, ce qui se traduit par une diminution des lésions contondantes du système vasculaire des extrémités après un traumatisme. Le muscle lisse de la média artérielle protège le patient à la fois contre les blessures de type étirement et les blessures mineures par perforation, qui guérissent spontanément dans la plupart des cas.

La couche de muscle lisse offre également une légère protection contre la mort due à une hémorragie continue. Lorsque le vaisseau artériel est sectionné, le spasme vasculaire associé à une faible pression sanguine systémique semble favoriser la coagulation au site de la blessure et préserver la perfusion des organes vitaux mieux que dans le cas d'une hémorragie continue non contrôlée. Cela explique en partie la constatation préhospitalière que, dans le sous-ensemble des traumatismes pénétrants, une réanimation liquidienne limitée ou nulle jusqu'à l'arrivée à l'hôpital peut améliorer la survie du patient.

Un traumatisme vasculaire périphérique peut survenir en milieu civil ou militaire. À partir de là, il se subdivise par le mécanisme de la blessure (qui peut être un traumatisme pénétrant, un traumatisme contondant ou un traumatisme combiné) et la localisation anatomique (extrémité supérieure ou inférieure, tronc, thorax).

• Le traumatisme pénétrant peut provenir d'objets qui sont des missiles (par exemple, des balles, des fragments d'une explosion, etc.) ou des poignards (par exemple, un couteau, des cintres, des clés, etc.)

• Les blessures contondantes causant des lésions vasculaires résultent généralement d'accidents de véhicules à moteur avec accélération/décélération, mais elles peuvent aussi inclure des chutes, des agressions et des blessures par écrasement. Les fractures des os longs ou les luxations des articulations augmentent fréquemment le risque global de lésion vasculaire, mais certaines blessures (par exemple, la luxation postérieure du genou) sont plus susceptibles de provoquer une lésion vasculaire que d'autres (par exemple, une fracture de Colles du poignet, qui entraîne rarement une lésion des artères radiale ou cubitale).

4 Évaluation clinique

Comme pour tous les patients traumatisés, le protocole ATLS doit être suivi.  Après l'évaluation des voies respiratoires (A) et de la respiration (B), il faut évaluer la circulation (C).

4.1 Questionnaire

Au questionnaire, il faut différencier le type de mécanisme d'impact:

• accident à haute vélocité : causera généralement des traumatismes contondants (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte)

• blessure par balle ou blessure par arme blanche: cause généralement des traumatismes pénétrants (saignement rétropéritonéal, intrapéritonéal, traumatisme pénétrant de l'aorte, traumatisme des artères brachiales, radiales, fémorales et poplités).

Distinguer lésion contondante vs lésion pénétrante à l'histoire

Lésion pénétrante	Lésion contondante
Plaie pénétrante à moins de 1 cm d'un faisceau neurovasculaire Transection artérielle neuropathie périphérique.	Blessures orthopédiques, notamment luxation et fractures du genou.

4.2 Examen clinique

À l'examen clinique, effectuer selon la zone atteinte:

• les signes vitaux à la recherche d'une hypotension, d'une tachycardie, d'une désaturation
• l'examen du cou et de colonne cervicale (surtout en cas de traumatisme à haute vélocité)
• l'examen neurovasculaire du membre supérieur
• l'examen neurovasculaire du membre inférieur
• l'examen de l'abdomen à la recherche de signes de saignement, notamment dans le rétropéritoine qui peut contenir de grands volumes de liquides.

Distinguer une lésion contondante vs une lésion pénétrante d'une extrémité à l'examen physique

Signes	Lésion contondante	Lésion pénétrante
Signes vitaux	Normal, sauf si d'autres blessures concomitantes ou une transaction artérielle	Tachycardie, hypotension, pâleur (signes d'instabilité hémodynamique)
hématome	Peut être présent	Présent, pulsatile si source artérielle
déficit de pouls/pulsation	Présent, quantifié avec l'indice de pression artérielle	Peut être présent si la transection artérielle est complète
Ischémie froideur pâleur augmentation du refill capillaire	Présente. Des signes tels qu'un déficit de pouls, un examen neurovasculaire anormal, de la douleur ou un changement d'apparence comme une gangrène peuvent être présents.	Peut être présent si une artère est compromise
paralysie paresthésies	Possible si lésion nerveuse ou ischémie	Possible si lésion nerveuse ou ischémie

5 Drapeaux rouges

À l'examen clinique, les signes suivants peuvent orienter vers un choc hémorragique:

• une tachycardie
• une hypotension
• une pâleur
• de la diaphorèse
• une marbrure des extrémités
• la froideur des extrémités.

L'examen physique et la détermination des signes de lésion vasculaire permettent de prédire les patients présentant des lésions importantes qui pourraient bénéficier d'une exploration immédiate. Certains signes d'un saignement important actif sont:

• un déficit de pouls
• un saignement pulsatile
• un souffle
• des frissons
• un hématome en expansion au niveau du site de la blessure.

Les signes qui font penser au syndrome du compartiment sont:

• une douleur disproportionnée par rapport à l'examen physique
• une douleur lors de l'étirement passif ou de la flexion active du compartiment
• une paresthésie dans les nerfs périphériques distaux qui traversent le compartiment.

L'ischémie du aiguë du membre supérieur ou de la jambe, causés par des hématomes comprimant des compartiments, ainsi que les thromboses sont également à surveiller. Classiquement, les 6 « P » sont recherchés:

• pain/douleur
• pâleur
• absence de pouls
• poïkilothermie
• paresthésies
• paralysie.

6 Examens paracliniques

En fonction de la clinique, des examens complémentaires peuvent être demandés:

• FSC si doute sur une hémorragie
• INR/TCA pour évaluer le risque de saignement
• Groupe sanguin / Groupé croisé en cas de besoin transfusionnel
• Index de pression artérielle: une grande différence de pression entre les 4 membres peuvent orienter vers une rupture de l'AAA
• AngioTDM / artériographie: peut être utilisé chez les patients hémodynamiquement stables pour identifier la source de saignement
• Écho doppler: peut être utilisé dans une situation d'urgence chez les patients hémodynamiquement instables pour identifier une source de saignement
• Radiographie: permet de détecter rapidement la présence d'une extravasation de sang dans la région suspecte
• Exploration chirurgicale: pour les patients hémodynamiquement instables afin de contenir l'hémorragie et de maintenir le flux vers les organes vitaux et les extrémités (ex, shunting temporaire si nécessaire).

7 Approche clinique

La gestion des blessures vasculaires repose sur le concept de signes durs ou mous.

L'Eastern Association for the Surgery of Trauma (EAST) définit les signes durs comme étant:

• un saignement pulsatile
• un thrill
• un déficit du pouls
• un souffle
• un hématome en expansion. 

La définition des signes mous, selon l'EAST est:

• une histoire de saignement artériel sur les lieux ou en transit
• un déficit neurologique survenant dans un nerf adjacent à une artère nommée
• la proximité de la blessure à une artère nommée
• un petit hématome non pulsatile présent sur une artère.

Ces signes sont utilisés pour identifier les patients nécessitant une intervention chirurgicale. La constatation d'extrémités froides et sans pouls peut être attribuable à une pression artérielle systémique basse, mais des anomalies isolées du pouls et une variation significative de la qualité du pouls d'un côté à l'autre sont des indicateurs forts d'une lésion vasculaire proximale sous-jacente. Un déficit neurologique, un retard de remplissage capillaire et des anomalies osseuses doivent faire suspecter une lésion vasculaire des extrémités et rendre nécessaire une artériographie d'urgence ou une exploration et une réparation chirurgicales. La découverte d'un seul signe mou a un taux de lésion vasculaire d'environ 10 %.  En comparaison, deux signes mous ou plus peuvent avoir un taux de lésion vasculaire de 25 %.

Lorsqu'une fracture ouverte est associée au traumatisme, le système de gradation Gustilo peut être utilisé pour la gradation de la lésion.

Classification de Gustillo

	Taille de la lésion	Dommage tissulaire	Atteinte neurovasculaire	Image
Type I	≤ 1 cm	minime	Aucune
Type II	1 - 10 cm	modéré	Aucune
Type III A	> 10 cm	étendu	Aucune
Type III B	> 10 cm	étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu libre ou un lambeau rotatif	Aucune
Type III C	> 10 cm	étendu, nécessitant une couverture par un lambeau de tissu	Fracture exposée avec lésions artérielles nécessitant une réparation

8 Traitement

Traitements lors d'un traumatisme vasculaire

ATLS	Appliquer une pression directe sur le saignement Si cela ne réussit pas, un garrot doit être appliqué Le réchauffement de l'extrémité est conseillé tant qu'il y a des signes de bon débit distal D'autres pathologies doivent être prises en compte et surveillées comme: le syndrome du compartiment la thrombose in situ l'embolie distale.
Anticoagulation	Les artères saines traumatisées présentent souvent un vasospasme intense lorsqu'elles sont manipulées, ou lésées dans les traumatismes vasculaires. Ces complications peuvent être prises en charge à l'aide de: un bolus de papavérine de 60 mg suivi d'une perfusion de 30 à 60 mg/h, de la nitroglycérine de 50 à 100 mg ou une perfusion de 1000 mL de sérum physiologique plus 1000 unités d'héparine 500 mg de tolazoline à raison de 30 à 60 ml/h.
exploration chirurgicale	Les indications: un hématome pulsatile, une extravasation de contraste, un faux-anévrisme précoce, une occlusion ou une fistule AV d'une artère principale. Si un défaut de l'intima est présent à l'imagerie, aucune intervention invasive n'est nécessaire car 87 % à 95 % guériront sans intervention chirurgicale vasculaire. Le patient peut être mis sous héparine ou aspirine en prophylaxie tant qu'il n'y a pas de contre-indication.
antibiotiques	Selon la classification de Gustilo.

Antibiotiques à privilégier selon la classification de Gustilo

	Antibiotique à privilégier
Grade I et II	Céphalosporine de 1re génération (ex: Céfazoline)
Grade III A, III B et III C	Céphalosporine de 1re génération pour couverture gram + Aminoglycoside (ex: Gentamycine) pour couverture gram -
Considérations particulières	Ajouter de la pénicilline si l'on craint la présence d'un organisme anaérobique (ex: blessure de ferme) Les fluoroquinolones (ex: ciprofloxacine) doivent être utilisées: pour les plaies d'eau douce ou d'eau salée en cas d'allergie aux céphalosporines ou à la clindamycine La doxycycline et les céphalosporines de 3e ou 4e génération (ex: ceftazidime) peuvent être utilisées pour les plaies d'eau salée.

9 Suivi

Il est recommandé de répéter l'artériographie ou l'échographie dans 3 à 5 jours pour exclure un faux-anévrisme ou un hématome pulsatile pouvant se développer secondairement à un reflux distal.

10 Complications

Les complications les plus fréquentes sont:

• syndrome du compartiment: il s'agit d'une urgence chirurgicale car elle provoque une ischémie tissulaire et éventuellement une nécrose

• Choc hémorragique: état de choc causé par l'hypovolémie suite aux saignements
• ischémie du aigue du membre inférieur ou supérieur: entrainé par atteinte vasculaire ou par compression par un hématome
• bactériémie ou sepsis: causé par une dislocation bactérienne durant le traumatisme.

12 Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2021/09/19 à partir de Vascular Extremity Trauma (StatPearls / Vascular Extremity Trauma (2021/02/20)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725610 (livre).

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