« Thoracostomie » : différence entre les versions

Une thoracostomie est une procédure qui vise à drainer de l'air ou du liquide accumulé dans l'espace pleural. Pour ce faire, un tube flexible, généralement en PVC ou en silicone, ayant un calibre de 6-40 French, est inséré dans un espace intercostal. Il existe plusieurs sortes de drains, mais la majorité des drains thoraciques sont fenestrés à leur apex et à l'extrémité distale (voir image) pour permettre l'évacuation de l'air ou du liquide.^[1]^[2]^[3]^[4]^[5]^[6].

Indications

Pour un pneumothorax sous tension, si l'installation rapide d'un drain thoracique est impossible, une décompression à l'aiguille ou une thoracostomie au doigt doit être effectuée immédiatement. La mise en place d'un drain thoracique doit absolument suivre rapidement.

Les indications courantes d'installation d'un drain thoracique sont :

un pneumothorax (dont : pneumothorax primaire important, persistant ou récurrent après drainage simple, pneumothorax sous tension, pneumothorax sous ventilation mécanique, pneumothorax secondaire lorsque plus de 50 ans, pneumothorax traumatique)
un hémothorax
un chylothorax
un empyème
un épanchement pleural récurrent et/ou symptomatique et/ou malin et/ou parapneumonique compliqué
une pleurodèse chimique pour des conditions bénignes et malignes
une chirurgie cardiaque ou thoracique (en postopératoire)

Contre-indications

Malgré l'absence de contre-indications absolues à la pose d'un drain thoracique, certaines situations doivent être approchées avec davantage de précautions, soit en corrigeant des paramètres de coagulation, soit en choisissant un autre site pour l'insertion du drain, soit en utilisant l'échographie ou la tomodensitométrie thoracique pour aider à pratiquer l'insertion. Les contre-indications relatives à la thoracostomie sont :

les coagulopathies et les déficiences plaquettaires
des adhérences pulmonaires
des bulles pulmonaires (Peut augmenter le risque de traumatisme pulmonaire. Peut également être faussement interprété comme un pneumothorax (bulle géante))
des antécédents chirurgicaux de pleurodèse, de transplantation pulmonaire ou de pneumonectomie
une cellulite ou un zona au niveau du site d'insertion.^{[note 1]}

Anatomie

L'espace intercostal est constitué de muscles, d'artères, de veines et de nerfs.

La musculature intercostale regroupe 3 muscles, qui sont, du plus superficiel au plus profond :
1. le muscle intercostal externe (superficiel) : relie la côte supérieure et la côte inférieure, des vertèbres au sternum
2. le muscle intercostal interne
3. le muscle intercostal intime(profond).
Le paquet neurovasculaire intercostal est composé de :
- la veine intercostale (supérieure)
- l'artère intercostale
- le nerf intercostal (inférieur)
Au niveau de l'espace intercostal, le paquet neurovasculaire se localise entre les muscles intercostaux internes et intimes, sous le rebord costal de la côte supérieure. La veine intercostale, l'artère intercostale et le nerf intercostal longent le rebord inférieur de la côte supérieure de l'espace intercostal. C'est pour cette raison que le drain thoracique n'est pas glissé dans le thorax en suivant le rebord inférieur d'une côte, mais plutôt le rebord supérieur.
L'espace intercostal se termine à la plèvre pariétale.
L'espace pleural (espace virtuel) se trouve entre la plèvre pariétale (paroi thoracique) et la plèvre viscérale (accolée au parenchyme pulmonaire).

Anatomie des muscles intercostaux
Anatomie des muscles thoraciques
Vue coronal de l'anatomie d'un espace intercostal
Anatomie du thorax

Évaluation

L'évaluation suivante doit être réalisée avant la pose du drain thoracique^[7]^[8]^[9]:

Mesurer les signes vitaux (il faut s'assurer de la stabilité du patient), effectuer une histoire complète, réaliser un examen physique et consulter les antécédents médicaux et chirurgicaux.
Déterminer les indications de la thoracostomie et d'évaluer la présence de contre-indications.
Lorsque la décision de poser le drain est prise, les cliniciens révisent les imageries antérieures (radiographie, échographie, tomodensitométrie) du patient, si disponibles.
Le thorax est inspecté afin d'évaluer des causes pouvant modifier le site d'insertion choisi du drain (exemples: signes d'infection (cellulite, Herpes Zoster, etc.), traumatisme, etc.)
Avant de commencer la procédure, l'identité du patient est vérifiée et le consentement est obtenu. Les complications doivent être expliquées au patient.

Préparation

En cas d'instabilité hémodynamique secondaire à la pathologie intrathoracique (pneumothorax, hémothorax), et ce particulièrement en situation de trauma, les étapes de désinfection et de pose de champs stériles sont souvent omises.

La préparation correspond aux étapes suivantes.^[9]

Le patient est placé en position de décubitus dorsal. La main ipsilatérale doit être mise sous la tête afin de bien voir les espaces intercostaux, si possible.
Le site d'insertion de la thoracostomie est localisé et marqué.
- Le drain thoracique est généralement inséré au niveau de la ligne axillaire médiane (ou antérieure) au niveau du quatrième ou du cinquième espace intercostal. Il est utile de noter que le cinquième espace intercostal est normalement au niveau du mamelon chez les hommes et du pli inframammaire chez les femmes.
- Ce site se nomme le « triangle de la sécurité ». Il est formé par la bordure antérieure du latissimus dorsi, la bordure latérale du pectoralis major et le cinquième espace intercostal (ligne horizontale au niveau du mamelon ou du pli inframammaire). Cet endroit ne comporte aucune structure neurovasculaire majeure.
- Chez des patients avec des antécédents d'infection, de chirurgie thoracique (risque plus élevé d'adhérences pleurales) ou d'épanchements complexes, l'imagerie (échographie, tomodensitométrie) peut être très utile pour choisir un autre site d'insertion mieux localisé et plus sécuritaire. Les drains installés sous guidage radiologique sont généralement plus petits et sont utilisés pour des pathologies moins urgentes.
Une solution de chlorhexidine est appliquée de la marge costale jusqu'à l'aisselle et du milieu du thorax jusqu'à la ligne axillaire inférieure dans le but de désinfecter la peau avant la procédure.
Le champ stérile est installé lors de la mise en place de draps chirurgicaux.
La taille du drain thoracique est choisie : les petits tubes (ex. cathéters Wayne) sont indiqués pour des pneumothorax, des épanchements pleuraux malins ou parapneumoniques ou des chylothorax, tandis que les gros tubes (supérieur à 24-28 French) sont plutôt indiqués pour des traumas, des hémothorax et des empyèmes^[2]^[10].

Technique

Les références générales suivantes ont été consultées pour cette page.^[2]^[5]^[6]^[7]^[8]^[9]^[11]^[12]

Voici une vidéo produite par le NEJM pour la thoracostomie.

Anesthésie

Une fois le patient positionné et désinfecté, un champ chirurgical est créé. Il nécessite ensuite une anesthésie adéquate.

Généralement, une anesthésie locale est employée, par exemple, une injection sous-cutanée de xylocaine 1 % (avec ou sans épinéphrine). Cette injection est poursuivie jusqu'au périoste de la côte inférieure de l'espace intercostale choisi. Puis, elle est continuée au-dessus de la côte inférieur et traversera l'espace pleural jusqu'à la plèvre.
- À noter que la plèvre est difficile à anesthésier. L'insertion de l'aiguille d'anesthésique locale dans l'espace pleural suivi d'une légère succion pour confirmer l'aspiration d'air ou de liquide peut servir à guider l'insertion du drain.
- En cas d'instabilité hémodynamique (ex. trauma), cette étape peut être omise.
Il est à noter qu'un bloc nerveux et l'anesthésie générale (indications : chirurgie thoracique ouverte, enfants) sont aussi des bonnes options dans certains contextes.
Un anxiolytique (ex. midazolam) et/ou un opioïde peuvent aussi être donnés afin d'atteindre une sédation adéquate, si la situation clinique le permet.
De plus, lors d'une opération élective ou dans un contexte de traumatologie, des antibiotiques prophylactiques doivent être administrés.

Insertion du drain

Ensuite, le drain thoracique devra être inséré.

Contenu TopMédecine

Drain thoracique échoguidé (MU)

Une incision d'environ 5 cm est réalisée au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal (entre la ligne axillaire antérieure et médiane)
- Une erreur commune est de faire une incision trop petite.
Une dissection à l'aide d'une pince hémostatique courbe (Crile ou autre pince courbe atraumatique) est effectuée jusqu'à l'espace pleural :
- Une dissection sous-cutanée est réalisée jusqu'à la côte inférieure de l'espace intercostal choisi.
- En suivant le rebord supérieur de cette côte, les muscles intercostaux sont disséqués jusqu'à l'espace pleural.
- Ne PAS disséquer sous le rebord inférieur d'une côte. Ceci risque de traumatiser le paquet neurovasculaire intercostal.
La pince hémostatique courbe est complètement ouverte et retirée ouverte afin de créer un chemin pour le tube thoracique.
L'index explore l'espace pleural afin de vérifier la présence d'adhérences ou d'organe afin d'éviter des traumatises lors de l'insertion du tube. Ceci sert également à dilater davantage le trajet et à guider l'insertion du drain.
Une pince hémostatique courbe est clampée au bout distal du drain thoracique (afin de pouvoir guider le tube dans l'espace pleural).
- D'autres techniques sont utilisées, mais celle-ci est sécuritaire et largement enseignée.
- Une autre pince hémostatique est clampée à l'extrémité proximale du tube (afin d'éviter que le sang sorte du tube ou qu'une entrée importante se fasse lors de l'insertion dans l'espace pleural).
Le tube est glissé en suivant le rebord supérieur de la côte inférieure afin d'éviter des dommages au paquet neurovasculaire intercostal.
- Pour un pneumothorax, le tube est placé au niveau de la face supéro-antérieure de la cavité thoracique vers l'apex (draine l'air).
- Pour l'hémothorax ou un épanchement pleural, le tube est dirigé vers la face inféro-postérieure de la cavité thoracique (il draine le sang et les épanchements pleuraux).
- Par contre, il est intéressant de noter qu'une étude du Journal of Trauma and Acute Care Surgery a révélé que l'endroit précis du tube de thoracostomie dans la cage thoracique importe peu, à condition que le tube soit placé dans l'espace pleural. (La bonne position d'un drain thoracique est dans l'espace pleural.)
Le tube est inséré jusqu'à ce que tous les trous du drain soient dans la cavité thoracique. Le « trou sentinelle », soit la fenestration la plus proximale sur la ligne radio-opaque, doit être situé dans la cage thoracique.

Sécurisation

Finalement, le drain est sécurisé.

Le tube est sécurisé au thorax avec des points de suture, préférablement des points matelassés ou des sutures stay in closure.
- Un point en U non attaché peut être mis en place à ce moment pour planifier la fermeture ultérieure.
Un pansement est installé sur le site d'insertion du tube, habituellement composé de gaze avec vaseline ou de gaze xéroforme. Un pansement occlusif est ensuite installé afin de recouvrir le pansement initial.
Les signes vitaux sont pris et les poumons sont auscultés.
Une radiographie pulmonaire devra être réalisée afin de confirmer le placement adéquat de la thoracostomie^{[note 2]}. Il est surtout important de s'assurer que les fenestrations se retrouvent bel et bien dans la cavité pleurale, autrement une fuite d'air pourrait causer une emphysème sous-cutanée en plus de nuire au drainage. De plus, il est d'usage d'effectuer un suivi radiologique quotidien lorsque le drain est en place.

Drainage

Après l'installation du drain thoracique, l'extrémité proximale du tube est reliée à un système de drainage généralement composé de trois chambres : la chambre de collecte (recueille les liquides de l'espace pleural), la chambre de la valve d'eau^{[note 3]} et la chambre d'aspiration^{[note 4]}.

Une succion peut être appliquée après la mise en place du drain, mais ceci ne fait pas consensus et dépend du jugement clinique du médecin.
Un suivi rapproché du système de collection est nécessaire.

Complications

Les complications en lien avec la pose d'un drain thoracique sont notamment ^[2]^[5]^[6]^[9]^[13]^[14] :

une douleur thoracique pariétale aiguë ou chronique
un déplacement, la torsion, une déconnexion du système de collection ou un blocage du tube thoracique
un tube de thoracostomie mal positionné (placé à l'extérieur de l'espace pleural)
une fuite de liquides autour du drain thoracique (si le pansement n'est pas approprié ou si le site d'insertion est trop grand)
une cellulite au site d'insertion
un empyème (contamination secondaire d'un épanchement pleural par la thoracostomie)
de l'emphysème sous-cutané
un hémothorax (secondaire à une lacération des artères intercostales ou du parenchyme pulmonaire)
un syndrome de Horner ou une lésion du nerf phrénique
un chylothorax (par traumatisme du canal thoracique)
un pyoderma gangrenosum
un traumatisme médiastinal, thoracique^{[note 5]}, diaphragmatique et abdominal (foie, rate, estomac, colon, etc.) si le tube est mal inséré
un corps étranger retenu
un drainage incomplet de l'hémothorax^{[note 6]}, de l'épanchement pleural, du pneumothorax^{[note 7]}, de l'empyème, etc.
un œdème pulmonaire de réexpansion^{[note 8]}
une irritation du nerf vague et arrêt cardiaque (très rare).

Suivi

Gestion de la thoracostomie

Il est important de noter que la gestion des drains thoraciques est souvent spécifique à la formation et à l'expérience du médecin et varie selon les pathologies ; il n'y a pas de standards scientifiquement approuvés par des experts^[2].

Après la pose du tube thoracique, le système de drainage est placé en mode aspiration ou en mode « sous eau » (sans aspiration/succion). L'aspiration est souvent la prise en charge initiale. Ensuite, s'il n'y a aucune fuite d'air et s'il n'y a pas de pneumothorax sur la radiographie pulmonaire, le système peut être placé en mode « sous eau ». Subséquemment, le tube thoracique doit être adéquatement géré en assurant :

un positionnement adéquat du tube (l'eau dans la chambre de la valve d'eau bougera avec les respirations, confirmant que le drain est dans l'espace pleural)
un monitorage de la sortie des fluides / de l'air du tube
le vidage de la chambre de collecte (seulement si le liquide devient turbide ou la chambre de collecte est pleine)
La fistule bronchopleurale se détecte avec le drain thoracique, mais une chirurgie thoracique est ensuite nécessaire comme traitement.
l'identification rapide d'une fistule broncho-pleurale (fuite persistante ou majeure ou l'aggravation par la succion)
une gestion adéquate du tube pendant le transport (garder le système collecteur en dessous du site d'insertion du tube et éviter de clamper le tube)
le contrôle d'évacuation des fluides (le tube devrait être clampé pendant une heure après le drainage d'un litre de fluide afin d'éviter un œdème pulmonaire de réexpansion).

Il est aussi important de noter qu'un pneumothorax non résolu ou une fuite d'air active ne devrait jamais être clampé.

S'il y a une nouvelle fuite d'air, la tubulure de connexion à l'extérieur du thorax doit être évaluée en isolant chaque segment de la tubulure avec une pince Kelly, par exemple, afin de déterminer le site de la fuite. De plus, le bandage devrait être enlevé afin d'évaluer si les orifices du tube sont à l'extérieur du thorax, le positionnement du drain thoracique et l'état clinique de la plaie. Les facteurs de risque pour une fuite d'air sont l'utilisation de stéroïdes, l'emphysème des poumons, plusieurs opérations avec du tissu cicatriciel résiduel et un trauma pulmonaire important.

Également, si le tube thoracique draine plus de 1500 cc à l'installation ou 250 cc de sang par heure sur 2 à 4 heures, un chirurgien devrait évaluer la nécessité d'une thoracotomie pour contrôle hémorragique.^[2]^[5]^[6]^[7]^[8]^[9]^[11]^[12]

Les tubes thoraciques placés pour la pleurodèse et la décortication doivent généralement être aspirés plus longtemps (afin d'aider à l'opposition des plèvres viscérale et pariétale)^[2]^[5]^[6]^[7]^[8]^[9]^[11]^[12].

Retrait d'un drain thoracique

Les indications du retrait du drain thoracique sont les suivantes, témoignant la résolution clinique et/ou radiologique de la pathologie :

Aucune fuite d'air n'est visible.
Le drainage e st sérosanguin sans signe de saignement.
Il n'y a pas d'empyème.
Le drainage est inférieur à 150 cc à 400 cc pendant 24 heures.
Le pneumothorax est inexistant ou petit et stable à la radiographie pulmonaire.

Il est important de noter qu'on ne retire que rarement un drain thoracique si un patient est sous ventilation mécanique considérant le risque de pneumothorax sous tension. Cependant, certaines situations font exception à cette règle.

De plus, lors d'un pneumothorax, le drain thoracique ne devrait pas être clampé lors de son retrait, bien que cette pratique soit encore faite.^[2].

Technique :

Retirer les pansements.
Les points de suture fixant le tube au thorax peuvent être coupés et enlevés tout en maintenant le tube de thoracostomie avec la main libre.
- Par la suite, si un « U-stitch » a été placé, il peut être attaché lors du retrait du tube afin d'approximer les bords de l'incision et de fermer la plaie. Ceci se fait concomitamment au retrait du drain.
- S'il n'y a pas de points en place, une gaze avec une gelée (ex. onguent antibiotique) peut servir à combler l'incision et à fournir l'étanchéité.
Par la suite, le drain est retiré dans un mouvement continu et rapide pendant que le patient retient son souffle (les poumons pleins). De cette manière, un Vasalva est reproduit par le patient, ce qui permet d'augmenter la pression intrathoracique et ainsi prévenir l'entrée d'air dans le thorax lors du retrait. Il faut éviter de retirer un drain en inspiration, car cela développe un gradient de pression à l'intérieur de la poitrine et pourrait provoquer un pneumothorax persistant/récurrent subséquemment.
- Pendant le retrait du tube, la succion devrait être cessée et le drain peut être clampé.
Ensuite, un pansement occlusif est placé sur la plaie afin d'éviter un pneumothorax récidivant^[2]^[5]^[6]^[9]^[12]^[15].

Notes

↑ Idéalement, un autre site d'insertion doit être choisi. Ces infections ne sont pas des contre-indications à la pose du drain thoracique, mais en sont pour la pose du drain au site où la peau est atteinte.
↑
Notez la bande opaque indiquée par la flèche.

Les tubes ont une bande radio-opaque, qui sera visible lors d'une radiographie pulmonaire.
↑ Valve unidirectionnelle permettant à l'air de s'échapper de la gravité mais pas de rentrer dans la cavité thoracique
↑ Rattaché à un appareil de succion ou laissé à l'air ambiant sans succion, appelé « water seal ».
↑ Poumon, coeur, vasculaire (aorte, veines caves, et leurs branches intra-thoraciques), œsophage
↑ Un fibrothorax peut survenir si un hémothorax n'est pas complètement évacué.
↑ Secondaire à une fuite d'air occulte OU si le retrait ou l'extubation prématurée du tube amène de l'air dans l'espace pleural. Ce phénomène arrive avant que la réexpansion pulmonaire n'ait le temps de se faire.
↑
L'oedème pulmonaire de réexpansion:
- Étiologie : drainage d'une trop grande quantité de liquide pleural. Le poumon affaissé se redéploie trop rapidement, provoquant des dommages au parenchyme. Un œdème s'ensuit. Ceci peut être une complication grave.
- Symptômes (pendant 24 h) : dyspnée, inconfort thoracique, expectorations spumeuses, tachypnée, tachycardie, crépitants, hypoxémie.
- Traitement : oxygène +/- ventilation invasive ou non invasive. Si le patient rapporte un inconfort thoracique ou tousse, il faut limiter le drainage de l'espace pleural. Le drain peut être alors clampé. Il n'y a pas de seuil minimal de liquide où apparaît l’œdème de réexpansion.

Références

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↑ ^11,0 ^11,1 et ^11,2 (en-US) « What Should Hospitalists Know about Surgical Tubes and Drains? », sur The Hospitalist, 30 décembre 2015 (consulté le 12 janvier 2022)
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↑ (en) Rahil Kasmani, Farzan Irani, Kelechi Okoli et Vijay Mahajan, « Re-expansion pulmonary edema following thoracentesis », CMAJ, vol. 182, n^o 18,‎ 14 décembre 2010, p. 2000–2002 (ISSN 0820-3946 et 1488-2329, PMID 20643838, DOI 10.1503/cmaj.090672, lire en ligne)
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[7] Idéalement, un autre site d'insertion doit être choisi. Ces infections ne sont pas des contre-indications à la pose du drain thoracique, mais en sont pour la pose du drain au site où la peau est atteinte.

[14] 
Notez la bande opaque indiquée par la flèche.

Les tubes ont une bande radio-opaque, qui sera visible lors d'une radiographie pulmonaire.

[15] Valve unidirectionnelle permettant à l'air de s'échapper de la gravité mais pas de rentrer dans la cavité thoracique

[16] Rattaché à un appareil de succion ou laissé à l'air ambiant sans succion, appelé « water seal ».

[19] Poumon, coeur, vasculaire (aorte, veines caves, et leurs branches intra-thoraciques), œsophage

[20] Un fibrothorax peut survenir si un hémothorax n'est pas complètement évacué.

[21] Secondaire à une fuite d'air occulte OU si le retrait ou l'extubation prématurée du tube amène de l'air dans l'espace pleural. Ce phénomène arrive avant que la réexpansion pulmonaire n'ait le temps de se faire.

[22] L'oedème pulmonaire de réexpansion:
Étiologie : drainage d'une trop grande quantité de liquide pleural. Le poumon affaissé se redéploie trop rapidement, provoquant des dommages au parenchyme. Un œdème s'ensuit. Ceci peut être une complication grave.

Symptômes (pendant 24 h) : dyspnée, inconfort thoracique, expectorations spumeuses, tachypnée, tachycardie, crépitants, hypoxémie.

Traitement : oxygène +/- ventilation invasive ou non invasive. Si le patient rapporte un inconfort thoracique ou tousse, il faut limiter le drainage de l'espace pleural. Le drain peut être alors clampé. Il n'y a pas de seuil minimal de liquide où apparaît l’œdème de réexpansion.

[9] Étiologie : drainage d'une trop grande quantité de liquide pleural. Le poumon affaissé se redéploie trop rapidement, provoquant des dommages au parenchyme. Un œdème s'ensuit. Ceci peut être une complication grave.

[10] Symptômes (pendant 24 h) : dyspnée, inconfort thoracique, expectorations spumeuses, tachypnée, tachycardie, crépitants, hypoxémie.

[11] Traitement : oxygène +/- ventilation invasive ou non invasive. Si le patient rapporte un inconfort thoracique ou tousse, il faut limiter le drainage de l'espace pleural. Le drain peut être alors clampé. Il n'y a pas de seuil minimal de liquide où apparaît l’œdème de réexpansion.

[1] Anne C. Taylor, Katherine E. Bates et Alaina K. Kipps, « Variability in paediatric cardiac postoperative chest tube management », Cardiology in the Young, vol. 28, n^o 12,‎ décembre 2018, p. 1471–1474 (ISSN 1467-1107, PMID 30198449, DOI 10.1017/S104795111800152X, lire en ligne)

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