Symptômes du bas appareil urinaire (approche clinique)

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) s’agit d’un terme large regroupant un ensemble de symptômes qui affectent l’appareil génito-urinaire dans son plein fonctionnement. Cela implique toute combinaison de symptômes urinaires principalement associés à une vessie hyperactive (fréquence, urgence et nycturie) et des troubles obstructifs urinaires, manifestant par des symptômes liés au stockage et ou aux troubles mictionnels courants liés au vieillissement.

Symptômes du bas appareil urinaire

Approche clinique
1. Appareil urinaire humain : 2. Rein, 3. Pelvis rénal, 4. Uretère, 5. Vessie, 6. Urètre. 7. Glande surrénale, 8. Artère et veine rénales, 9. Veine cave inférieure, 10. Aorte abdominale, 11. Artère et veine iliaques communes, 12. Foie, 13. Gros intestin, 14. Pelvis.
Caractéristiques
Symptômes discriminants	Polydipsie, Nausées, Douleur pelvienne, Hématurie macroscopique (signe clinique), Écoulement urétral, Pollakiurie (symptôme), Dysurie (symptôme), Urgenturie (symptôme), Nycturie (symptôme), Leucorrhée (signe clinique), ... Vomissement (signe clinique), Polyurie (signe clinique), Urines troubles, Difficulté à initier la miction, Sensation de vidange incomplète, Lombalgie (symptôme), Prurit de l'appareil génital féminin (symptôme), Urine malodorante, Douleur au pénis, Diminution de la majesté du jet, Goutte à goutte, Température corporelle élevée (signe clinique) [+]
Signes cliniques discriminants	Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Cystocèle, Rectocèle, Entérocèle, Prolapsus utérin, Leucocytose, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Masse rectale, Punch rénal, ... Douleur abdominale, Hypertonie (signe clinique), Leucorrhée (signe clinique), Érythème des parois du vagin (signe clinique), Nodule prostatique, Induration prostatique, Perte de tonus du sphincter anal, Culture d'urine positive, Créatinine élevée, Urée élevée, PSA élevée, Masse sus-pubienne (signe clinique), Matité abdominale (signe clinique), Ulcérations génitales (signe clinique), Atrophie des petites lèvres, Érythème de la vulve (signe clinique), Érythème cervical (signe clinique), Ulcérations cervicales (signe clinique), Écoulement endocervical, Douleur à la mobilisation du col de l'utérus (signe clinique), Diminution du tonus du plancher pelvien (signe clinique), Faiblesse du genou, Faiblesse de la hanche, Faiblesse du pied, Diminution du réflexe rotulien, Augmentation du réflexe rotulien, Diminution du réflexe achiléen, Augmentation du réflexe achiléen, Réflexe cutané plantaire en extension (signe clinique), Douleur au toucher rectal (signe clinique), Prostate augmentée de volume (signe clinique), Anomalie sensitive des organes génitaux externes, Anomalie sensitive de la fesse, Anomalie sensitive du périnée, Anomalie sensitive de la cuisse, Anomalie sensitive de la jambe, Anomalie sensitive du pied, Anomalie sensitive des orteils, Anomalie de la démarche, Douleur au toucher rectal [+]
Examens paracliniques	Urée, Créatinine, Culture d'urine, TDM abdomino-pelvien avec contraste, Analyse d'urine, Test urodynamique, Échographie abdomino-pelvienne, FSC, Dosage des ions, Évaluation de la mobilité urétrale, ... Uroscan, Urétéroscopie, Résidu vésical post-mictionnel [+]
Drapeaux rouges	Incontinence, Insuffisance rénale aiguë, Symptômes B, Hydronéphrose, Anurie, Incontinence urinaire (symptôme), Hématurie macroscopique (signe clinique), Immunodéficience, Hématome scrotal, Globe vésical, ... Pollakiurie (symptôme), Pyélonéphrite aiguë, Cystite aiguë, Examen neurologique, Obstruction urinaire, Douleur pelvienne (symptôme), Température corporelle élevée (signe clinique), Sang au méat urinaire, Prostate haute, Douleur au flanc, Instrumentation urinaire récente, Anomalie anatomique de l'appareil urinaire, Anomalie fonctionnelle de l'appareil urinaire, Résidu post-mictionnel augmenté [+]
Informations
Wikidata ID	Q1596398
Spécialité	Urologie
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Épidémiologie

La prévalence des SBAU est élevée chez les hommes et les femmes de tous âges. Ils constituent un des motifs de consultation le plus fréquent en soins primaire. Cela peut avoir un impact direct sur le bien-être et la qualité de vie de la personne. Également, Il s’agit l’une des causes des affections graves de l’appareil urogénital. Sa prévalence augmentent avec l'âge. Cette situation entraine une problématique de santé courantes auprès de la population des ainés. Les SBAU peuvent se manifester par l'incontinence ou la rétention urinaire avec ou sans obstruction.

Dans ce même d'ordre d'idées, les SBAU peuvent être diviser en deux: symptômes irritatifs ou obstructifs. Diverses pathologies peuvent causer des symptômes du bas appareil urinaire.

Physiopathologie

Pour mieux comprendre les SBAU ainsi que la sévérité de cette problématique de santé, physiopathologie d’une miction normale est nécessaire. Cette dernière se produit de façon méthodique et continue par la contraction vésicale qui est coordonnée par la relaxation du sphincter urétral. Également, la miction normale nécessite une relaxation musculaire de l'urètre et du plancher pelvien suivie d'une contraction de la vessie. De même, le réflexe mictionnel est un processus complexe érigé par différents mécanismes à laquelle se retrouve le centre de miction pontique qui conduit à la relaxation du sphincter urétral strié externe, par l'innervation sympathique du nerf hypogastrique et des muscles du plancher pelvien par l'innervation somatique par le nerf pudendal. La baisse de pression urétrale entraine automatiquement une contraction du muscle détrusor de la vessie, qui est médiée par une innervation parasympathique du plexus pelvien. Tout obstacle perturbant ce mécanisme peut entraîner une rétention urinaire. Ainsi, une vidange incomplète peut résulter d'un fonctionnement anormal n'importe où le long du chemin ci-dessus ou en cas d'obstruction au niveau de la sortie entrainant (SBAU).

Étiologies

Les causes des SBAU sont multiples. En effet, cela peut être dû aux infections et inflammations de l’appareil génito-urinaire (p. ex. cystite, prostatite); ou par des affections d'origine structurale (p. ex. calculs, prolapsus, hypertrophie bénigne de la prostate, altérations du plancher pelvien en postpartum); ou des problèmes d’ordre médicale (p. ex. diabète sucré, sclérose en plaques) ainsi que l’usage de certaines médications.  Dans ce tableau ci-dessous, on retrouve les principaux médicaments qui peuvent en cause dans le cas des SBAU.

Effet de certains médicaments sur la fonction génito-urinaire

Classe du médicament	Exemples	Mécanisme d'action sur la vessie
	Médicaments et autres agents	Effet sur la fonction de la vessie
Allergie
Antihistaminiques	Antagonistes des récepteurs H 1 de première génération (p. Ex., Bromphéniramine, chlorphéniramine, clémastine, cyproheptadine, dimenhydrinate, diphenhydramine, hydroxyzine, etc.)	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Décongestionnants	Pseudoéphédrine, phényléphrine	Augmentation du tonus du sphincter urétral
Analgésique et sédatif
Benzodiazépines	Chlordiazépoxide, clonazépam, témazépam, triazolam, autres	Miction altérée par effet relaxant musculaire
Opioïdes	Codéine, mépéridine, morphine, oxycodone, autres	Diminution de la sensation de plénitude et augmentation du tonus du sphincter urétral
Anticholinergique *
Antimuscariniques (médicaments pour la vessie hyperactive)	Darifénacine, fésotérodine, oxybutynine, solifénacine, toltérodine, trospium	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Spasmolytique	Dicyclomine, hyoscyamine, glycopyrrolate, méthscopolamine, propanthéline, scopolamine (hyoscine)	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Anticholinergiques (médicaments antiparkinsoniens)	Benztropine, trihexyphénidyle	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Cardiologie
Inhibiteurs de l'ECA	Énalapril, lisinopril, ramipril, autres	Diminution de la contractilité; toux chronique
Alpha-agonistes	Midodrine, phényléphrine, vasopresseurs (divers)	Augmentation du tonus du sphincter urétral
Bloqueurs Alpha 1ffet de certains médicaments et autres agents sur la fonction de la vessie	Alfuzosine, doxazosine, prazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine	Diminution du tonus du sphincter urétral
Antiarythmique	Disopyramide, flécaïnide	Diminution de la contractilité par effet anesthésique local sur la muqueuse vésicale ou effet anticholinergique
Diurétiques	Divers	Augmentation de la production d'urine, de la contractilité ou du taux de vidange
Psychotrope
Les antidépresseurs	IRSN: duloxétine, réboxétine	Augmentation du tonus du sphincter urétral
	Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, désipramine, doxépine, imipramine, nortriptyline, autres)	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Antipsychotiques	Première génération (chlorpromazine, fluphénazine, méthotriméprazine); deuxième génération (clozapine, olanzapine, rispéridone); d'autres ont un effet plus faible	Effets mixtes décrits; diminution de la contractilité par effet anticholinergique; augmentation de la miction et de l'incontinence à l'effort via la stimulation des récepteurs alpha 1 et / ou des récepteurs dopaminergiques centraux
Autres
Relaxants musculaires squelettiques	Orphénadrine, tizanidine (également cyclobenzaprine, baclofène et méthocarbamol; mais l'effet est plus faible)	Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Les œstrogènes	Oestrogènes oraux (traitement hormonal substitutif)	Incontinence urinaire accrue
Bêta 3 -agoniste	Mirabegron	Diminution de la contractilité par effet bêta 3 -adrénergique
De l'alcool		Diminution de la contractilité
Caféine		Augmentation de la contractilité ou du taux de vidange

ACE: enzyme de conversion de l'angiotensine; IRSN: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline; HBP: hyperplasie bénigne de la prostate. * Les bronchodilatateurs anti muscariniques inhalés (par exemple, ipratropium, tiotropium) et les gouttes ophtalmiques (par exemple, atropine, cyclopentolate) peuvent être absorbés par voie systémique à des degrés divers; l

Les différentes caractéristiques des SBAU

les SBAU présentent une panoplies des symptômes entrainant des répercussions sur les clients. Il sont classés par des symptômes irritatifs et obstructifs, ils sont mieux détaillés dans le tableau ci-dessous.

Symptômes	Diagnostic
	Homme	Femme
Syndrome irritatif Pollakiurie, nycturie, Infection, éventuellement incontinence urgenturie, impériosité, brûlures mictionnelles.	Infection (urétrite, prostatite, cystite, pyélonéphrite) Neurogène (sclérose en plaques, diabète) Lithiase urinaire Néoplasie (cancer de la vessie) Composante irritative de HBP : distension trigonale Trouble de vidange vésicale (vessie hyperactive)	Infection (urétrite, vaginite, cervicite, cystite, pyélonéphrite) Neurogène (sclérose en plaques, diabète) Lithiase urinaire Néoplasie (cancer de la vessie) Vaginite non infectieuse (atrophique sur déficit œstrogénique, allergique, chimique sur savons/ tampons, traumatique) Trouble de vidange vésicale (vessie hyperactive) cystite interitielle
Syndrome obstructif Jet faible, miction assise, sensation de vidange incomplète retard au démarrage, dysurie, gouttes retardataires	Obstruction sous-vésicale : prostate (HBP), sténose uréthrale, neurogène (dys-synergie vésico-sphinctérienne) Trouble de vidange vésicale : vessie neurogène (atone)	Tumeur pelvienne, sténose urétrale, neurogène (dys-synergie vésico-sphinctérienne) Prolapsus génital Trouble de vidange vésicale : vessie neurogène (atone)

Dans ce même d'ordre, les SBAU peuvent également être classé selon la localisation anatomique. également, l'orientation de notre diagnostic peut être basé sur plusieurs facteurs dont le sexe, l'âge et l'histoire clinique les facteurs de risque et antécédents des patients. Par exemple, une des composante de SBAU c'est l'incontinence urinaire qui est très fréquentes dans la populations gériatrique. ainsi, voici un truc mnémotechnique pour chercher les causes d'incontinence chez les aînés: DIAPERS.

• Delirium
• Inf/inflam
• Atrophie
• Pharmaco ( cholinergique) et Psycho
• Excess (trop-plein)
• Restriction fonctionnelle (prob mobilité)
• Stool impaction (constipation)

mnémotechnique original: https://www.medscape.com/viewarticle/740709_5

Approche clinique

Questionnaire

Lorsqu’il s’agit de (SBAU), l’anamnèse ait d’une importance capitale afin déceler en majeur partie la nature, la localisation et la sévérité de cette problématique de santé. Également, elle permet de mieux structurer un plan d’intervention.  Elle doit tenir compte de :

• la durée des symptômes et leur présence dans le passé.
• Il faut aussi explorer des symptômes associés significatifs comme de la fièvre, des douleurs de l’hypochondre, ou un écoulement vaginal ou urétral;
• des symptômes d’irritation vésicale ou d’obstruction.
• il faut rechercher s’il existe du sang dans les urines, des urines troubles ou malodorantes et la nature de toute perte.
• Il faut questionner les patients s’ils ont récemment eu des rapports sexuels non protégés, s'ils ont appliqué des substances potentiellement irritantes sur le périnée, s'ils ont eu des manœuvres endo-urétrales (p. ex., cystoscopie, sondage urinaire, chirurgie) ou si elles peuvent être enceintes.
• Dans le cas de SBAU, il faut faire une revue systématique des autres appareils dans l’optique de retrouver les symptômes associés comme des douleurs dorsales ou des arthralgies et une irritation oculaire (trouble du tissu conjonctif) et des symptômes gastro-intestinaux, tels qu'une diarrhée (arthrite réactionnelle).
• La recherche des antécédents médicaux doit permettre de rechercher des infections urinaires antérieures et toute anomalie connue des voies urinaires, dont des antécédents de calcul urinaire. Également, il faut explorer toutes pathologies potentiellement infectieuses, des antécédents d'immunodépression ou une hospitalisation récente sont importants.

Points clés du questionnaires en urologie

Mnémoniques	Composantes
OPQRSTU	Début, position/lieu, qualité , irradiation, sévérité/intensité, temps, déjà vu
SHED (spx voiding)	jet, 2 temps, goutte à goutte, hésitation, incomplet, gouttes après la miction Dysurie hématurie fonction sexuelle (dysfonctionnement érectile) Masse, infertilité symptômes associés comme la constipation, la fièvre toucher rectal Antécédant familial médical, traumatique, chirurgical, génito-urinaire
FUN (spx storage)	Fréquence, urgence, nycturie

https://torontonotes.ca/

Examen clinique

Dans le cas SBAU, l'examen physique doit tenir des différents types de symptômes afin de déceler ce que présentent les patients. Ainsi, nous classons les différentes aspect l'examen physique en deux catégories soient chez l'homme et chez la femme.

l'examen clinique en cas de SBAU

Chez la femme

Chez l'homme

On doit évaluer la présence inflammation vulvo-vaginale, la présence des pertes vaginales et la présence de lésions ou de corps étrangers. D'autres résultats potentiellement significatifs incluent des signes d'inflammation cervicale et de sensibilité aux mouvements pelviens ou cervicaux. Il faut aussi évaluer s’il y a des modifications de l'architecture vulvo-vaginale (par exemple, des cicatrices) peuvent être causées par un processus inflammatoire chronique, comme le lichen plan érosif, ainsi que par le lichen Il faut évaluer la douleur. Les changements nécrotiques ou inflammatoires peuvent être associés à une tumeur maligne dans le tractus génital inférieur ou supérieur peuvent entraîner des pertes vaginales; les taches sont plus fréquentes dans ce contexte que dans les vaginites infectieuses. La présence des pertes vaginales qui peuvent suggérer le type d'infection, le cas échéant Les fistules vésicovaginales et rectovaginales sont rares, peuvent être difficiles à détecter et sont une source de pertes vaginales chroniques. Les patients à risque comprennent ceux qui sont en post-partum, en post-partum, après une intervention chirurgicale pour un prolapsus ou qui ont des antécédents de maladie inflammatoire de l'intestin ou de radiothérapie du bassin. Col de l'utérus - L'inflammation cervicale avec un vagin normal évoque une cervicite plutôt qu'une vaginite. Le col de l'utérus chez les femmes atteintes de cervicite est généralement érythémateux et friable, avec un écoulement mucopurulent Un examen bi manuel peut être est effectué pour évaluer la sensibilité et / ou l'anatomie anormale. Les masses annexielles pourraient représenter un kyste ou une tumeur maligne.

À l’évaluation initiale, il faut éliminer une infection des voies urinaires (IVU) doit être suspectée chez les hommes souffrant de dysurie, de fréquence ou d'urgence urinaire et / ou de douleurs sus-pubiennes. Il faut exclure des douleurs du flanc, du bassin ou du périnée. Si les symptômes suggèrent une extension de l'infection à l'extérieur de la vessie, L’examen physique doit inclure de la sensibilité de l'angle costo-vertébral, un examen abdominal et, en cas de douleur pelvienne ou périnéale, un examen rectal digital prudent pour évaluer une prostate sensible. Examen rectal pour évaluer la taille et la cohérence de la prostate pour une estimation grossière de la prostate qui pourrait provoquer une obstruction de la sortie de la vessie. Examen abdominal après la miction pour: Évaluer une vessie palpable qui peut être présente avec une vidange incomplète Évaluer une masse abdominale qui pourrait causer une pression sur la vessie Un examen neurologique plus approfondi est indiqué pour les patients présentant un possible dysfonctionnement neurogène des voies urinaires inférieures. Un examen rectal numérique doit être effectué pour estimer la taille de la prostate et détecter toute anomalie suggérant un cancer de la prostate

Drapeaux rouges

Il en existe plusieurs symptômes qui traduisent des complications imminentes ou des symptômes avant-coureurs dans le cas des SBAU. Ils représentent des drapeaux rouges, qui pourraient compromettre la vie des patients. Les cliniciens devraient être a l'affut de ces symptômes s et de faire une référence auprès des spécialistes. Pour faciliter la compréhension des lecteurs nous divisons les drapeaux rouges chez l'homme et chez la femme.

Drapeaux rouges en cas de SBAU

situations auxquelles une consultation auprès d’un spécialiste est primordiale
Chez la femme
Douleurs abdominales ou pelviennes associées en l'absence d'infection urinaire Infection des voies urinaires récurrentes prouvées par la culture (trois ou plus par an ou deux en six mois) Hématurie macroscopique ou microscopique avec facteurs de risque de malignité en l'absence d'une infection urinaire Incontinence permanente ou suspicion de fistule vésico-vaginale ou de diverticules urétraux à l'examen vaginal Autres résultats anormaux de l'examen physique (par exemple, masse pelvienne, prolapsus des organes pelviens au-delà de l'hymen) Nouveaux symptômes neurologiques en plus de l'incontinence Incertitude dans le diagnostic Antécédents de chirurgie reconstructive pelvienne ou d'irradiation pelvienne Volume de PVR constamment élevé, après traitement des causes possibles (p. Ex. Médicaments, impaction des selles) Incontinence par débordement suspectée, en particulier dans le contexte d'affections sous-jacentes Cathétérisme urinaire chronique ou difficulté à passer un cathéter
Chez l'homme
Hommes <45 ans Anomalie à l'examen de la prostate Présence d'hématurie en l'absence d'infection Absence de réponse au traitement initial Les hommes qui souhaitent un traitement chirurgical Hommes souffrant d'incontinence Hommes présentant des symptômes sévères Volume résiduel de 300 à 400 ml qui augmentent

Examens paracliniques

Le choix des examens paracliniques en cas de SBAU dépend généralement du résultat de l’anamnèse et l’examen physique. Il s’est orienté par les impressions clinques obtenue après une évaluation complète. Chez les patients qui présentent de SBAU une analyse d'urine doit être effectuée pour tous les patients et une culture d'urine doit être effectuée si une infection urinaire ou une hématurie est suggérée lors du dépistage. Il est suggéré de ne pas faire d’emblée une étude de la fonction rénale, sauf s'il existe une préoccupation concernant une rétention urinaire sévère entraînant une hydronéphrose. Les autres tests de laboratoire sont déterminés par des signes ou des symptômes évoqués lors de l'anamnèse et de l'examen physique. Dans le tableau qui suit nous expliquons les principaux examens en cas de SBAU.

Le tableau des principaux examens paracliniques en cas SBAU

Les tests	Explications de leurs pertinences
Tests cliniques	Seuls quelques tests cliniques sont nécessaires pour l'évaluation initiale des symptômes irritatifs, l’obtention d’imagerie radiographique n’est pas recommandée pour l'évaluation initiale chez les patients avec un examen physique normal et absence de troubles neurologiques complexes. Un test d'effort de la vessie est recommandé dans le cadre du bilan initial de l'incontinence à l'effort. Les tests urodynamiques ne sont pas non plus systématiquement effectués au départ, mais peuvent être effectués avant d'envisager des thérapies chirurgicales.
Résidu post-mictionnel (RVP)	la mesure de la RVP peut être utile lorsque le diagnostic est incertain, que le traitement initial est inefficace ou chez les patients pour lesquels une rétention urinaire et / ou une incontinence par débordement est préoccupante. Il s’agit des patient qui présentent une maladie neurologique, d'infections récurrentes des voies urinaires, d'antécédents d'hyperactivité du détrusor ou d'obstruction de la vessie, d'antécédents de rétention urinaire, de constipation sévère, de prolapsus des organes pelviens au-delà de l'hymen, d'incontinence d'apparition récente ou récurrente après une intervention chirurgicale pour incontinence, diabète mellitus avec neuropathie périphérique ou certains médicaments qui suppriment la contractilité du détrusor ou augmentent le tonus du sphincter .
Test urodynamique	Nous ne référons pas systématiquement aux tests urodynamiques dans l'évaluation initiale de l'incontinence urinaire dont les symptômes sont compatibles avec le stress, l'urgence ou l'incontinence mixte.
Évaluation de la mobilité urétrale	Certains spécialistes peuvent évaluer l'hypermobilité urétrale.

Prise en charge

Le traitement des SBAU dépend de l'étiologie.

https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-355/Symptomes-urinaires-bas-et-bandelette-normale-a-quoi-penser

Notes

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Exemple:	TRAITEMENTS Les traitements: médicament 1, 100-200 mg PO DIE[pédiatrie] traitement 2 BID x 1 sem[gériatrie] NOTES Gériatrie Poursuivre le traitement 2 semaines de plus. Pédiatrie 10mg/kg die

Références

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