Symptômes du bas appareil urinaire (approche clinique)

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Symptômes du bas appareil urinaire (SBAU)
Approche clinique
Urinaryobstruction.png
Obstruction urinaire causant des symptômes du bas appareil urinaire
Caractéristiques
Symptômes discriminants Polydipsie, Nausées, Douleur pelvienne, Hématurie macroscopique (signe clinique), Fièvre (signe clinique), Écoulement urétral, Pollakiurie (symptôme), Dysurie (symptôme), Urgenturie (symptôme), Nycturie (symptôme), Leucorrhée (signe clinique), Vomissement (signe clinique), Polyurie (signe clinique), Urines troubles, Difficulté à initier la miction, Sensation de vidange incomplète, Lombalgie (symptôme), Prurit de l'appareil génital féminin (symptôme), Urine malodorante, Douleur au pénis, Diminution de la majesté du jet, Goutte à goutte
Signes cliniques discriminants
Hyponatrémie, Hyperkaliémie, Cystocèle, Rectocèle, Entérocèle, Prolapsus utérin, Leucocytose, Altération de l'état de conscience (signe clinique), Masse rectale, Punch rénal, Douleur abdominale, Hypertonie (signe clinique), Leucorrhée (signe clinique), Érythème des parois du vagin (signe clinique), Nodule prostatique, Induration prostatique, Perte de tonus du sphincter anal, Culture d'urine positive, Créatinine élevée, Urée élevée, PSA élevée, Masse sus-pubienne (signe clinique), Matité abdominale (signe clinique), Ulcérations génitales (signe clinique), Atrophie des petites lèvres, Érythème de la vulve (signe clinique), Érythème cervical (signe clinique), Ulcérations cervicales (signe clinique), Écoulement endocervical, Douleur à la mobilisation du col de l'utérus (signe clinique), Diminution du tonus du plancher pelvien (signe clinique), Faiblesse du genou, Faiblesse de la hanche, Faiblesse du pied, Diminution du réflexe rotulien, Augmentation du réflexe rotulien, Diminution du réflexe achiléen, Augmentation du réflexe achiléen, Réflexe cutané plantaire en extension (signe clinique), Douleur au toucher rectal (signe clinique), Prostate augmentée de volume (signe clinique), Anomalie sensitive des organes génitaux externes, Anomalie sensitive de la fesse, Anomalie sensitive du périnée, Anomalie sensitive de la cuisse, Anomalie sensitive de la jambe, Anomalie sensitive du pied, Anomalie sensitive des orteils, Anomalie de la démarche, Douleur au toucher rectal
Examens paracliniques
Urée, Créatinine, Culture d'urine, TDM abdomino-pelvien avec contraste, Analyse d'urine, Test urodynamique, Échographie abdomino-pelvienne, FSC, Dosage des ions, Évaluation de la mobilité urétrale, Uroscan, Urétéroscopie, Résidu vésical post-mictionnel
Drapeaux rouges
sang au méat urinaire, prostate haute, hématome scrotal, obstruction urinaire, hématurie, symptômes B, fièvre, douleur au flanc, instrumentation urinaire récente, immunosuppression, anomalie anatomique de l'appareil urinaire, anomalie fonctionnelle de l'appareil urinaire, hématurie macroscopique, Pollakiurie (symptôme), Incontinence, globe vésical, hydronéphrose, Insuffisance rénale aiguë, résidu post-mictionnel augmenté, anurie, Examen neurologique, Incontinence urinaire (symptôme), Cystite aiguë, Pyélonéphrite aiguë, Douleur pelvienne (symptôme)
Informations
Wikidata ID Q1596398
Spécialité Urologie
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Objectif du CMC
Symptômes du bas appareil urinaire (111-1)

Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) se définissent comme étant l'ensemble des symptômes qui affectent l’appareil génito-urinaire dans son bon fonctionnement. Cela implique l'incontinence ou la rétention urinaire avec ou sans obstruction.[1] Afin d'explorer les symptômes du bas appareil urinaire dans leur ensemble, les symptômes irritatifs ont été ajoutés à cette page. Ainsi, les SBAU incluent l'incontinence urinaire, la rétention urinaire et les symptômes irritatifs du bas appareil urinaire.

1 Épidémiologie[modifier | w]

La prévalence des SBAU est élevée chez les hommes autant que chez les femmes de tout âge. Chez la femme, c'est l'incontinence urinaire qui est la plainte la plus fréquente, alors que chez l'homme, ce sont les symptômes obstructifs (goutte à goutte, diminution de la majesté du jet, initiation de la miction difficile) qui prédominent. La prévalence des SBAU augmente avec l'âge. Ils constituent un des motifs de consultation les plus fréquents en soins primaires. Ils peuvent avoir un impact direct sur le bien-être et la qualité de vie de la personne[2].

À titre d'exemple, on estime que 50% des hommes de 50 ans et 80% des hommes de 80 ans ont une hyperplasie bénigne de la prostate. Parmi ceux-ci, 25% auront besoin de traitement, ce qui représente des coûts importants pour le système de santé.[3]

2 Physiopathologie[modifier | w]

Innervation par le nerf pudendal

vignette|Les voies nerveuses de la miction Pour mieux comprendre les SBAU ainsi que la sévérité de cette problématique de santé, comprendre la physiologie d’une miction normale est nécessaire. En effet, la miction se produit par la contraction vésicale, qui, de façon méthodique et continue, est coordonnée par la relaxation du sphincter urétral. Également, la miction normale nécessite une relaxation musculaire de l'urètre et du plancher pelvien, suivie d'une contraction de la vessie[4]. De plus, le réflexe mictionnel est un processus complexe érigé par différents mécanismes. Le tout est sous le contrôle du centre de miction pontique qui conduit à la relaxation du sphincter urétral. La vessie est innervée par le sympathique du nerf hypogastrique. Les muscles du plancher pelvien découlent de l'innervation somatique du nerf pudendal. Par conséquence, une baisse de la pression de l'urètre sous l'influence de ces différentes innervations entraîne automatiquement une contraction du muscle détrusor de la vessie, qui est médiée par une innervation parasympathique du plexus pelvien, entraînant la miction normale. Tout obstacle perturbant ce mécanisme peut entraîner les SBAU.[5]

La rétention urinaire peut se faire par les mécanismes suivants[6]:

  • une mauvaise contractilité du muscle détrusor
  • l'obstruction des voies urinaires basses
  • une dyssynergie vésico-sphincterienne
  • une combinaison de ces mécanismes.

L'incontinence urinaire peut se faire par les mécanismes suivants[7]:

  • une incontinence d'effort
  • une incontinence d'urgence
  • un mécanisme mixte
  • une incontinence par débordement.

Les mécanismes précédents sont aussi présents chez l'enfant, mais à ceux-ci peuvent s'ajouter le délai de maturation (dans l'énurésie primaire).

3 Étiologies[modifier | w]

Les étiologies des SBAU sont multiples et ces SBAU peuvent être divisés en 3 présentations cliniques principales : la rétention urinaire, l'incontinence urinaire et les symptômes irritatifs. Le tableau ci-dessous résume les principales étiologies en fonction des différents SBAU.[8]


Les différentes étiologies des SBAU en fonction des symptômes principaux[8][9][10]
Symptômes Diagnostics
Homme Femme
Syndrome irritatif (pollakiurie, nycturie, impériosité, brûlement mictionnel)
Syndrome obstructif (jet faible, sensation de vidange incomplète, difficulté à initier la miction, dysurie, goutte à goutte)
Incontinence urinaire (incontinence d'effort, d'urgence, mixte et par débordement)


Dans le tableau ci-dessous, on retrouvera les principaux médicaments qui peuvent entrainer des SBAU.

Effets de certains médicaments sur la fonction génito-urinaire [12][13]
Classe du médicament Exemples de médicaments Mécanisme d'action sur la vessie
Allergie
antihistaminiques Antagonistes des récepteurs H1 de première génération comme chlorphéniramine, clémastine, cyproheptadine, dimenhydrinate Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
décongestionnants Pseudoéphédrine, phényléphrine Augmentation du tonus du sphincter urétral
Analgésique et sédatif
benzodiazépines Chlordiazépoxide, clonazépam, témazépam, triazolam, Miction altérée par l'effet relaxant musculaire
opioïdes Codéine, mépéridine, morphine, oxycodone, autres Diminution de la sensation de plénitude et augmentation du tonus du sphincter urétral
Anticholinergique
antimuscariniques[note 1] Darifénacine, fésotérodine, oxybutynine, solifénacine, Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
spasmolytiques Dicyclomine, hyoscyamine, glycopyrrolate, méthscopolamine, Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
antiparkinsoniens benztropine, trihexyphénidyle Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
Cardiologie
inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine Énalapril, lisinopril, ramipril, autres Diminution de la contractilité; toux chronique qui augmente la pression sur la vessie
alpha-agonistes Midodrine, phényléphrine, vasopresseurs (divers) Augmentation du tonus du sphincter urétral
bloqueurs Alpha-1 Alfuzosine, doxazosine, prazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine Diminution du tonus du sphincter urétral
antiarythmiques Disopyramide, flécaïnide Diminution de la contractilité par effet anesthésique local sur la muqueuse vésicale ou effet anticholinergique
diurétiques Divers Augmentation de la production d'urine, de la contractilité ou du taux de vidange
Psychotrope
alpha-agonistes IRSN: duloxétine, réboxétine Augmentation du tonus du sphincter urétral
Antidépresseurs tricycliques Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
antipsychotiques Première génération chlorpromazine; deuxième génération comme clozapine, olanzapine, rispéridone Effets mixtes décrits; diminution de la contractilité par effet anticholinergique; augmentation de la miction et de l'incontinence à l'effort via la stimulation des récepteurs alpha 1 et / ou des récepteurs dopaminergiques centraux
Autres
relaxants musculaires Orphénadrine, tizanidine cyclobenzaprine, baclofène Diminution de la contractilité par effet anticholinergique
œstrogènes Œstrogènes oraux Incontinence urinaire accrue
bêta-3-agoniste Mirabegron Diminution de la contractilité par effet bêta-3-adrénergique
alcool Diminution de la contractilité
caféine Augmentation de la contractilité ou du taux de vidange

4 Évaluation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Il y a plusieurs facteurs de risques d'avoir des SBAU. Ces derniers peuvent être divisés en fonction du sexe[14][15][16][17][18][19]:

Les facteurs de risque d'infection des voies urinaires sont à considérer également[20] :

Facteurs de risque d'infection des voies urinaires en fonction du sexe
Homme Femme
  • une HBP avec obstruction
  • une autre cause d'obstruction des voies urinaires

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Le clinicien doit questionner[21] [22][23]:

  • Les symptômes irritatifs :
    • la douleur à la miction: cystite, vulvo-vaginite, urétrite, prostatite
      • la localisation de la douleur lors de la miction: flancs (PNA), sus pubien (cystite), urètre (urétrite, ITSS, trauma urétral)
    • la pollakiurie: cystite aiguë, cystite interstitielle, lithiase urinaire ou vésicale
    • un écoulement vaginal/urétral: ITSS
    • l'hématurie: cancer de la vessie, lithiase urinaire, obstruction par un caillot
    • des urines troubles ou malodorantes (odeur d'ammoniac): cystite
    • la nature de toute perte dans la région des organes génitaux
    • le prurit génital: ITSS, vulvo-vaginite
    • l'application de substances potentiellement irritantes sur le périnée: dermatite de contact.
  • Les symptômes d'obstruction :
  • Les symptômes d'incontinence :
    • ce qui provoque l'incontinence (toux, éternuement, rire, bruits particuliers): incontinence d'effort
    • une augmentation de l'apport liquidien
    • la consommation de tabac, alcool, café
    • le nombre de fois par jour (sévérité/intensité) et dans quel contexte cela survient
    • une paresthésie, dysfonction sexuelle, incontinence fécale: atteinte neurologique.
  • Les autres symptômes:

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Dans le cas SBAU, l'examen clinique se concentre sur l'examen abdominal, pelvien, rectal et neurologique.

Voir également l'examen clinique de l'incontinence urinaire.

Examen clinique pour les SBAU[24][25]
examen abdominal Tous les patients doivent subir un examen abdominal:
examen gynécologique Un examen pelvien peut être justifié chez les jeunes femmes sexuellement actives, en particulier si les symptômes ne sont pas convaincants pour une infection urinaire:
examen de l'appareil génital masculin Un examen de l'appareil génital masculin devrait être fait chez tout patient se présentant avec SBAU. L'examen doit être complété par un toucher rectal (voir ci-bas).
  • rétracter le prépuce : un phimosis pourrait contribuer à une obstruction
  • palper le pénis à la recherche d'hématome ou de douleur à la palpation
  • rechercher des lésions sur tout le pénis, le gland, le pubis et les aines: balanite, ITSS
  • rechercher un écoulement urétral : ITSS, urétrite.
toucher rectal Chez l'homme :

Pour les deux sexes:

examen neurologique Les signes suivants évoquent une anomalie neurologique sous la racine T10 qui pourrait causer une rétention urinaire ou une incontinence urinaire:

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Seuls quelques tests paracliniques sont nécessaires pour l'évaluation initiale des symptômes irritatifs. L’obtention d’imagerie radiographique n’est pas recommandée pour l'évaluation initiale chez les patients avec un examen physique normal et en absence de troubles neurologiques complexes.[27]

Voir également la page incontinence urinaire (approche clinique)#Examens paracliniques.

5.1 Laboratoires[modifier | w]

Les laboratoires suivants sont à considérer : [28]

  • Une FSC si l'on suspecte une infection des voies urinaires: une leucocytose suggère une PNA, une cervicite, une maladie inflammatoire pelvienne ou une prostatite.
  • Un dosage des ions à la recherche de signes d'IRA/IRC (hyperkaliémie, hyponatrémie)
  • Un dosage de l'urée et de la créatinine afin d'éliminer ou de confirmer une IRA/IRC (créatinine élevée + urée élevée)
  • Une analyse d'urine peut révéler: une leucocyturie (suggère une cause infectieuse), une hématurie microscopique (suggère un traumatisme, la présence de lithiases urinaires, une cystite hématurique, la tuberculose, une tumeur de l’appareil urinaire, un trouble de la coagulation), la présence de nitriturie (suggère une infection urinaire à entérobactérie ou un apport alimentaire important en nitrites), une glycosurie (suggère un diabète)[29]
  • Une culture d'urine afin d'éliminer ou de confirmer une infection des voies urinaires: une culture d'urine positive fournira des informations sur la sensibilité aux antibiotiques de l'organisme responsable[30]
  • Une PSA sérique chez les patients ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans si l'on suspecte une atteinte de la prostate. Une PSA sérique est aussi nécessaire avant de débuter un traitement avec un inhibiteur des récepteurs 5-alpha réductase. Une PSA élevée peut être dû à:[31]
    • une hyperplasie bénigne de la prostate
    • un cancer de la prostate
    • une inflammation / infection prostatique
    • un traumatisme périnéal.
  • Un dépistage des ITSS (infection à C. trachomatis ou infection à N. gonorrhoeae) est recommandé chez toute femme de mojns de 25 ans sexuellement active, toutes les femmes enceintes, chez les femmes de 25 ans et plus avec facteur de risque augmenté (infection à VIH, histoire d'ITSS dans le passé, nouveau ou multiples partenaires sexuels), chez tous les hommes de 25 ans et moins et les hommes de plus de 25 ans avec facteur de risque augmenté (infection VIH, HARSAH).[32]
  • Une culture vaginale est recommandée en cas de pertes abondantes blanchâtres, brunâtres ou verdâtres et/ou malodorantes, d’irritation ou de sensation de brûlure et peut révéler la présence d'une vaginose bactérienne ou d'une vaginite à levure.[33]
  • Les autres tests de laboratoire sont déterminés par des signes ou des symptômes évoqués lors de l'anamnèse et de l'examen physique.

5.2 Imageries[modifier | w]

Principaux examens d'imagerie en cas de SBAU[34]
Résidu vésical post-mictionnel (RVP) à l'echographie
  • Utile pour évaluer la rétention urinaire.
  • La rétention incomplète peut être diagnostiquée si le résidu post-miction est supérieur à 50 mL ou supérieur à 100 mL chez les patients de plus de 65 ans.[35]
  • Un résidu post-miction supérieur à 150-200 mL est plus inquiétant et se mérite une évaluation plus approfondie.[36]

La mesure du RVP peut être utile lorsque le diagnostic est incertain, que le traitement initial est inefficace ou chez les patients pour lesquels une rétention urinaire et / ou une incontinence par débordement est préoccupante. Il s’agit des patients qui présentent:[37]

  • une maladie neurologique
  • des infections récurrentes des voies urinaires
  • des antécédents d'hyperactivité du détrusor ou d'obstruction de la vessie
  • des antécédents de rétention urinaire
  • de la constipation sévère
  • un prolapsus des organes pelviens au-delà de l'hymen
  • de l'incontinence d'apparition récente ou récurrente après une intervention chirurgicale pour incontinence
  • un diabète mellitus avec neuropathie périphérique
  • certains médicaments qui suppriment la contractilité du détrusor ou augmentent le tonus du sphincter.
Test urodynamique
  • Le but des tests urodynamiques est d'aider à comprendre les mécanismes physiologiques du dysfonctionnement des voies urinaires inférieures, améliorant ainsi la précision du diagnostic et facilitant le traitement ciblé.
  • Une évaluation clinique par urodynamique peut conduire à un diagnostic plus précis du type d'incontinence.[37]
  • Ils ne sont pas systématiquement effectués au départ, mais ils peuvent être effectués avant d'envisager des thérapies chirurgicales.
  • Les tests urodynamiques ne sont pas faits dans l'évaluation initiale de l'incontinence urinaire dont les symptômes sont compatibles avec le stress, l'urgence ou l'incontinence mixte.[37]
Évaluation de la mobilité urétrale
  • Certains spécialistes peuvent évaluer l'hypermobilité urétrale dans l'investigation de l'incontinence urinaire.
Échographie abdomino-pelvienne
  • Dans les cas des SBAU, l'échographie permet d'évaluer :
    • les reins: pour l'hydronéphrose, les calculs et les tumeurs
    • la vessie: pour les volumes de la vessie, la recherche de diverticules ou de calculs. Permet également d'évaluer l'épaisseur des parois de la vessie ainsi que le poids estimé de la vessie[note 2][38]
    • la prostate: pour mesurer le volume de la prostate (p. ex., pour évaluer l' hyperplasie prostatique bénigne ou interpréter les résultats de l'antigène prostatique spécifique) et pour guider la biopsie à l'aiguille
    • l'urètre: pour mesurer la longueur et le calibre d'une sténose de l'urètre[39]
  • L'échographie est également la technique d'imagerie la plus étudiée pour l'évaluation de la maladie inflammatoire pelvienne.[40][note 3]
Urétéroscopie
  • Permet de visualiser les voies urinaires entre les reins et la vessie en plus de permettre le traitement des maladies qui touchent le système urinaire comme le retrait de lithiases volumineuses.
TDM abdomino-pelvien avec contraste
  • La TDM procure une vue générale du système urinaire et des structures avoisinantes.[39]
Uroscan Permet de visualiser l’ensemble du système urinaire, les ganglions lymphatiques locaux et les organes voisins.[41]
  • en cas de lithiase
  • en cas de suspicion de tumeur urothéliale (tumeur de la muqueuse de la vessie, des uretères ou des cavités rénales)
  • en cas d’hydronéphrose (augmentation anormale du volume du bassinet, une partie du rein) ou pour étudier la morphologie des reins
  • en cas de traumatisme des voies urinaires ou des reins (choc, accident, etc.)
  • en cas d’infections urinaires complexes (pyélonéphrite ou cystite récidivante)
  • pour la visualisation des vaisseaux sanguins.

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

Dans un contexte de traumatisme, il est très important de reconnaitre les symptômes et signes suivants qui orientent vers une lésion traumatique aux voies urinaires (si un de ces signes est présent, l'installation d'un cathéter vésical est contre indiqué et doit être fait par un urologue à l'aide d'une échographie[42]) :

Il existe plusieurs symptômes qui traduisent des complications imminentes dans le cas des SBAU:

7 Approche clinique[modifier | w]

Truc mnémotechnique
DIAPERS (Principales causes d'incontinence chez les aînés[44])
  • Delirium
  • Inflammation
  • Atrophie
  • Pharmacologie
  • Excès
  • Restriction fonctionnelle
  • Stool impaction (constipation/fécalome)

L'anamnèse permet de clarifier en partie la nature, la localisation et la sévérité des SBAU. De plus, elle permet de mieux structurer un plan d’intervention. L'approche clinique en cas de SBAU peut être basée sur plusieurs facteurs dont le sexe, l'âge, l'histoire clinique, les facteurs de risque et les antécédents des patients. Par exemple, une des composantes des SBAU est l'incontinence urinaire, qui est très fréquente dans la population gériatrique. Ainsi, le mnémotechnique DIAPERS permet d'élucider les principales causes d'incontinence chez les aînés[44].

La rétention urinaire peut être divisée en aiguë et chronique. La rétention aiguë est une urgence médicale et se présente par de la douleur sus-pubienne et une incapacité d'uriner. La rétention chronique peut être non douloureuse et se présentera par une vessie augmentée de volume et une hypertrophie du muscle detrusor. À long terme, une atonie de la vessie peut apparaitre.[45]

Également, les SBAU peuvent être dus aux infections et l'inflammation de l’appareil génito-urinaire. L'inflammation causée par l'infection vient provoquer une obstruction au niveau des voies urinaires basses qui peut se refléter cliniquement par de la rétention urinaire ou de l'incontinence. Ils peuvent aussi être causés par des affections d'origine structurale qui viennent causer une obstruction. Également, un problème d’ordre médical peut entrainer une vessie neurogène. Ces problèmes d'étiologies variées peuvent se retrouver au niveau du cerveau, de la moelle épinière ou des nerfs qui innervent la vessie. Finalement, l’usage de certaines médications pourrait être la cause des SBAU[13]. 

8 Traitement[modifier | w]

8.1 Traitement symptomatique[modifier | w]

Traitement des SBAU en fonction de la symptomatologie
incontinence urinaire
Page principale: incontinence urinaire#traitement

Peu importe le type d'incontinence (d'effort, d'urgence ou mixte) le traitement de première intention consiste en :

  • la modification des habitudes de vie
  • les exercices des muscles du plancher pelvien (exercices de Kegel)
  • un entraînement de la vessie.
  • une perte de poids
  • diminuer la consommation de café, alcool, boissons gazeuses
  • soulager la constipation
  • cessation tabagique

Ces thérapies conservatrices sont généralement tentées pendant six semaines avant d'envisager des thérapies ultérieures.[46]

Les crèmes vaginales à base d'oestrogène (crème d'oestrogène intravaginal 0,5g 2 fois/semaine) ont été démontrées efficace chez les femmes avec atrophie vaginale contribuant à l'incontinence urinaire.[47]

L'incontinence d'effort peut être traité à l'aide de pessaires, puis les options chirurgicales peuvent être discutées si le traitement avec pessaire est un échec.[48]

L'incontinence d'urgence peut être traité avec la pharmacothérapie. Les beta-3 agonistes (mirabegron et vibegron) et les antimuscariniques (chlorure de trospium et darifénacine) ont été démontrés efficaces. [49]

Urgenturie Avant d'initier un traitement pour urgenturie, une infection des voies urinaires, un prolapsus des organes pelviens, des conditions sous-jacentes réversibles (l'obésité, le tabagisme, l'apport hydrique excessif) et les médicaments qui peuvent contribuer à l'urgenturie doivent être éliminés.

Le traitement de première ligne consiste en :

  • Retirer les médicaments pouvant causer une vessie hyperactive
  • Amélioration des habitudes de vie (perte de poids, cessation tabagique, diminuer le café, l'alcool et les boissons gazeuses)
  • Exercices de Kegel

Le traitement de deuxième ligne consiste en :

  • Pharmacothérapie (beta-3 agonistes ou antimuscariniques)

Un patient nécessitent un traitement de troisième ligne se mérite une référence en urologie.[50]

Pollakiurie Tel qu'illustré dans la section sur les étiologies d'un syndrome irritatif, de nombreuses étiologies peuvent être la cause de la pollakiurie et le traitement consiste d'abord à traiter ces causes.

Ainsi, chez l'enfant et la femme, le traitement d'une infection urinaire est souvent ce qui résout une pollakirurie.

Chez l'homme, le traitement d'une maladie de la prostate est souvent ce qui résout une pollakiurie.

Finalement, la cessation tabagique et la diminution de la consommation de café, alcool et boissons gazeuses aide à résoudre la pollakiurie.[51]

Dysurie et Douleur sus pubienne chronique Les approches suivantes devraient être utilisées chez les patients se présentant avec dysurie et douleur sus pubienne chronique :[52]
  • Éduquer les patients afin qu'ils identifient eux-mêmes les activités, les aliments et les comportements qui exacerbent leurs symptômes
  • Un traitement optimal de l'anxiété et la dépression si nécessaire
  • L'application locale de chaleur ou fraicheur sur la région sus pubienne
  • L'évitement de la caféine, l'alcool, les édulcorants artificiels, les piments et les aliments contenant de la vitamine C
  • Une restriction hydrique à au plus 2L par jour avec un calcul des apports hydriques par jour
  • Entrainement des muscles pelviens en physiothérapie

La pharmacothérapie si les traitements non pharmacologiques sont inefficaces:

  • Amytriptiline en première ligne à débuter à 10 mg hs, puis augmenter jusqu'à une dose maximale de 75 mg.
  • Polysulfate de pentosan sodique typiquement à 100 mg TID.
  • Les antihistaminiques (hydroxyxine 25 à 50 mg hs) peuvent être efficaces si des allergies sont associés aux symptômes
Dysurie et Douleur sus pubienne aiguë Les patients se présentant avec dysurie et douleur sus pubienne en aiguë peuvent être traités avec : [52]
  • Des AINS
  • De l'acétaminophène
  • La phenazopyridine peut être utilisé pour une durée de 2 jours ou moins avec des antibiotiques pour le traitement d'une infection urinaire très symptomatique.[53]
  • La methénamine peut être utilisée à court terme
  • Les opioïdes sont également une option, mais devraient être utilisés après les traitement énumérés précédemment
  • Les patients non soulagés par les options précédentes pourraient nécessiter l'injection intravésicale de lidocaïne avec de l'héparine et/ou du bicarbonate de sodium
Nycturie L'objectif de traitement est surtout de diminuer le nombre d'épidode par nuit, car la résolution complète de la nycturie souvent non réaliste.[54]

Le traitement consiste en :

  • Traiter les maladies pouvant être en cause (polydipsie, insuffisance cardiaque, diabète mal controlé, reflux gastro-oesophagien accompagné de toux, apnée du sommeil, syndrome de jambes sans repos, insomnie)
  • Perte de poids
  • Diminuer la quantité s'urine produite la nuit (restriction hydrique, restriction de sel, diminution d'alcool, cesser les diurétiques)
  • Exercices des muscles du plancher pelvien (Kegel)

La pharmacothérapie si les traitements non pharmacologiques sont inefficaces :

  • Les hommes atteints de nycturie liée à l'hyperplasie bénigne de la prostate (HBP) peuvent bénéficier d'un traitement avec antagonistes alpha-1-adrénergiques avec ou sans inhibiteurs de la 5-alpha réductase.[55]
  • Les patients sans HBP qui ont des mictions à faible volume peuvent bénéficier de relaxants musculaires de la vessie (beta-3 agonistes ou antimuscariniques)[56]
  • Les femmes ménopausées présentant une nycturie persistante malgré un myorelaxant vésical peuvent bénéficier des œstrogènes vaginaux topiques seuls ou en association avec d'autres thérapies.

8.2 Traitement des étiologies[modifier | w]

Traitement des SBAU en fonction des étiologies les plus fréquentes
Rétention urinaire Chez les patients présentant un globe vésical traduisant une rétention urinaire aiguë, une observation très étroite ou un drainage complet par cathétérisme d'urgence est recommandé. Si le cathétérisme est impossible, il faut envisager un cathéter coudé ou un cathétérisme sus-pubien.[57]


Il faut considérer une consultation en urologie pour les problèmes suivants :

  • rétention précipitée (rétrécissement des voies urinaires, prostatite ou cancer)
  • si besoin d'un cathétérisme sus-pubien
  • dans un contexte de traumatisme des voies urinaires avant le cathétérisme.[57]

Un patient devrait être admis à l'hôpital pour les causes suivantes :

  • une diurèse post-obstructive > 200 mL/h pendant 2 heures ou 3 L sur 24 heures
  • un ratio U/C élevé (IRA)
  • une hématurie importante ou rétention de caillots
  • une nouvelle cause neurologique.

Pour les autres cas, un congé est envisageable avec une sonde à demeure et un suivi en urologie 1 semaine après le congé.[57]

Une chirurgie est souvent nécessaire lorsque la rétention urinaire est causé par une atteinte neurologique du tractus génito-urinaire (compression de la moelle épinière).

Cystite aiguë
Page principale: Cystite aiguë#Traitement

Les agents préférés pour le traitement empirique de la cystite aiguë simple chez l'adulte sont:[58]

  • la nitrofurantoïne monohydrate (MacroBID)
  • la nitrofurantoïne (Macrodantin)
  • la fosfomycine (Ivozfo, Monurol)
  • le TMP/SMX (Bactrim)

Les agents préférés pour le traitement empirique de la cystite aiguë compliquée chez l'adulte sont:[58]

  • la ciprofloxacine (Ciflox)
  • la ciprofloxacine XL
  • Lévofloxacine (Levaquin)

Le suivi du patient est fait principalement dans les situations suivantes:

  • après une culture de l’urine
  • persistance des symptômes malgré la prise du traitement
  • réapparition rapide des symptômes (délai de 2 à 4 semaines);
Pyélonéphrite aiguë
Page principale: PNA#Traitement


Les agents préférés pour le traitement empirique de la PNA non-compliquée chez l'adulte sont:[58]

  • la ciprofloxacine (Ciflox)
  • la ciprofloxacine XL
  • Lévofloxacine (Levaquin)

Finalement, lorsqu'une culture d'urine est effectuée, le choix d'antibiotique devrait être ajusté en fonction des résultats de cette culture pour favoriser la molécule ayant le spectre le plus étroit contre la bactérie identifiée. Le spectre peut être réduit avec l'un des antibiotiques suivants uniquement après l'obtention de l'antibiogramme:

  • TMP-SMX
  • Amoxicilline-clavulanate
  • Céfadroxil
  • Céfixime
  • Céphalexine


Les PNA sévères chez un patient hospitalisé devraient initialement être traitées avec un de ces choix:[59]

  • Imipenem + vancomycine
  • Meropenem + vancomycine
Maladie inflammatoire pelvienne
Page principale: Maladie inflammatoire pelvienne#Traitement
Le traitement consiste en :
  • un antiémétique
  • une analgésie
  • un antipyrétique
  • une antibiothérapie.

Le choix des antibiotiques devraient être fait en fonction des bactéries pouvant causer l'infection (C. trachomatis, N. gonorrhoeae, streptococci, Escherichia coli, Klebsiella spp, Proteus spp) et bactéries anaérobes.)

Chez les patients hospitalisés, le premier choix consiste en :

  • Ceftriaxone + Doxycycline + Metronidazole[60]

Chez les patients avec MIP léger à modéré qui tolèrent les médicaments per os, le premier choix consiste en :

  • une dose intra-musculaire d'une Cephalosporine (préférablement Ceftriaxone) + Doxycycline + Metronidazole
Colique néphritique
Page principale: Colique néphritique#Traitement

Le traitement consiste en :

  • une analgésie (les AINS sont un meilleur choix que les opioïdes et les opioïdes devraient être réservés aux patients peu soulagés par les AINS ou les patients avec une IRA sévère)
  • un antiémétique
  • une hydratation
  • un Alpha-bloqueur pour aider au passage des lithiases de 5 à 10 mm.

Les patients avec lithiases supérieures à 10 mm ou qui n'ont pas été évacuées après 4 semaines de traitement conservateur devraient être orientés en urologie.[61]

Prostatite aiguë
Page principale: Prostatite aiguë#Traitement
Le traitement consiste en :[62]
  • Traitement d'antibiotique empirique par voie orale avec un des suivants :
    • Ciprofloxacine
    • Levofloxacine
    • TMP-SMX
  • Les hommes de moins de 35 ans ou les hommes de plus de 35 ans avec comportement sexuel à risque devraient être traités afin de couvrir N. gonorrhoeae et C. trachomatis :
    • Ceftriaxone IM + Doxycycline per os
  • Les patients hospitalisés (traitement per os impossible, bactériémie, sepsis sévère) sont généralement traités avec:
    • Levofloxacin avec ou sans un aminoside (gentamicine ou tobramycine si absence d'insuffisance rénale).
    • Ciprofloxacine avec ou sans un aminoside (gentamicine ou tobramycine si absence d'insuffisance rénale).
Prolapsus pelvien
Page principale: Relâchement pelvien (approche clinique)#Traitement

Le traitement est indiqué chez les femmes symptomatiques :[63]

  • incontinence urinaire
  • obstruction urinaire
  • hydronéphrose
  • dysfonction intestinale ou sexuelle

Le traitement repose sur :[63]

  • les pessaires vaginaux
  • la physiothérapie périnéale
  • un traitement oestrogénique
  • dans certains cas une chirurgie.
Cancer de la prostate
Page principale: Cancer de la prostate#Traitement

Le traitement dépend de la catégorie de risque établie en se basant sur le stade du cancer, mais peut consister en:[64]

  • de la surveillance active
  • une prostatectomie radicale
  • une hormonothérapie
  • une chimiothérapie et/ou une radiothérapie.
Hyperplasie bénigne de la prostate
Page principale: Hyperplasie bénigne de la prostate#Traitement

Un traitement devrait être débuté chez tout homme ayant une HBP symptomatique. Le traitement consiste en :

  • un bloqueur des récepteurs alpha-adrenergique pour traiter les symptômes aigus (terazosine, doxazosine, tamsulosine, alfuzosine à libération prolongée, silodosine)[note 4]
  • un inhibiteur de la 5-alpha-réductase pour prévenir la progression de l'HBP (finastéride et dutastéride).[65]
  • une combinaison d'un bloqueur des récepteurs alpha-adrenergique + un inhibiteur de la 5-alpha-réductase devrait être considérée chez les patients avec des symptômes modérés à sévères secondaires à une HBP.
  • si le traitement médicamenteux ne fonctionne pas, la chirurgie consiste en la résection transurétrale de la prostate pour retirer le surplus prostatique.[66]
ITSS
  • Le traitement de la Chlamydia consiste en :[67]
    • Doxycycline 100 mg po BID x 7 jours ou Azithromycine 1 g po en une dose
  • Le traitement de la Gonorrhée consiste en l'une de ces options :[68]
    • Ceftriaxone 250 mg IM en une dose + Azithromycine 1 g po en une dose
    • Céfixime 800 mg po en une dose + Azithromycine 1 g po en une dose
  • Le traitement d'un premier épisode d'herpès génitale consiste en l'une de ces options :[69]
    • Acyclovir 200 mg po 5 fois par jour pour 5-10 jours
    • Famciclovir 250 mg po TID pour 5 jours
    • Valacyclovir 1000 mg po BID pour 10 jours

Causes médicamenteuses

 Étant une cause fréquente de SBAU, les médicaments pris par tout patient se présentant avec SBAU devraient être révisés. Les effets de chaque médicament sur la fonction génito-urinaire doivent être bien connus afin d'être en mesure de cesser le bon médicament selon le SBAU présenté par le patient. Dans la section étiologie, un tableau intitulé " les effets de certains médicaments sur la fonction génito-urinaire " révise bien ces effets.

9 Notes[modifier | w]

  1. ↑ Les bronchodilatateurs anti muscariniques inhalés et les gouttes ophtalmiques peuvent être absorbés par voie systémique à des degrés divers.
  2. ↑ Ces mesures suggèrent une obstruction à la sortie de la vessie lorsque augmentés.
  3. ↑ Il existe des preuves limitées pour l'utilisation de la tomodensitométrie ou de l'IRM chez les femmes suspectées de maladie inflammatoire pelvienne. Cependant, ils sont utiles pour exclure les diagnostics alternatifs chez les femmes présentant une présentation atypique et sévère.
  4. ↑ Parmi les effets secondaire fréquents des alpha-bloqueurs : étourdissements, rhinite, hypotension, hypotension orthostatique, éjaculation retrograde et anéjaculation.

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