Soins postpartum (approche clinique)
| Approche clinique | |
| Caractéristiques | |
|---|---|
| Examens paracliniques | FSC |
| Drapeaux rouges |
Oligurie, Anurie, Dyspnée (symptôme), Globe vésical, Température corporelle élevée (signe clinique), Lochies nauséabondes, Augmentation des lochies |
| Informations | |
| Terme anglais | Post-partum |
| Spécialité | Obstétrique |
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Soins intrapartum et postpartum (80-2)
En postpartum, le suivi consiste en s'assurer qu'aucune complication ne survient sans trop déranger les parents et leur laisser autant de repos que nécessaire. Il faudra donc se concentrer sur l'évaluation de la douleur, la fièvre (infection puerpérale), les fonctions excrétoires, questionner la présence de lochies et s'assurer que leur quantité va en diminuant afin d'éliminer la rétention placentaire. À l'examen physique, l'on se concentrera sur l'objectivation de la diminution de taille de l'utérus, les signes de TVP et s'il y a eu césarienne, l'inspection de la plaie. La prise en charge se fait principalement par la surveillance de l'anémie, des signes vitaux et l'injection de winrho ou de vaccins si nécessaire. Il faut également encourager la mère à se mobiliser et à ne pas hésiter de prendre l'analgésie qu'il faut.
Parmi les complications à surveiller, l'hémorragie du post-partum et la déchirure périnéale seront généralement assez rapprochées de la fin du travail et prise en charge à ce moment. La rétention placentaire et la fièvre post-partum pourront survenir un peu plus tard. À plus long terme, notons la mastite et les problèmes psychiatriques (baby-blues, dépression, psychose).
Étiologies
Le post-partum fait suite au travail obstrétrical qui peut survenir de différentes manières:
- accouchement d'une grossesse à terme;
- accouchement prématuré;
- avortement spontané;
- interruption volontaire de grossesse.
Histoire
- Douleur bien controlée
- Fièvre
- Vérifier fonction vésicale (utilisation de forceps/ventouse ou stade 2 prolongé) et intestinale (important post-césarienne)
- Questionner la présence de lochies (N en ↓), si elles deviennent nauséabondes, une infection est à suspecter
- Surveiller l’émergence de symptômes de thromboembolie veineuse
- Questionner sur l'allaitement, la prise du sein, la présence d'une sensibilité a/n mamelon
- Discuter de la contraception
Examen physique
- Évaluer la pression artérielle dans le cas d'hypertension gestationnelle
- Vérifier la diminution de taille de l’utérus et sa fermeté (1cm au dessous de l'ombilic le 4-5ème jour post-partum)
- Surveiller l’émergence de signes de thromboembolie veineuse
- Vérifier la plaie de césariennes, mais s'abstenir d'inspecter les réparations périnéales à moins d'une plainte à ce sujet
Investigation
- FSC: afin de suivre l'anémie et l'apparition d'une infection
Prise en charge
Une fois l’accouchement terminé, restez à l’affût de complications post-partum immédiat.
- FSC afin de suivre la survenue d'une infection et objectiver l'anémie
- glycémie
- Suivi de tension artérielle s'il y a eu pré-éclampsie / éclampsie ou hypertension durant la grossesse
- Winrho 300 mcg IM à la mère si fœtus Rh+ et mère Rh-
- Vaccination pour la rubéole si non-immune
Conseils d’usage
- Mobilisation précoce et exercices dès que toléré
- Contraception: usage de préservatifs, prescription de COC 2 mois post-partum, progestine si allaitement souhaité, pose d'un stérilet à prévoir
- Analgésie (Acétaminophène ± naproxen) PRN x quelques jours PRN
- En cas de césarienne, pas de douches dans les 48h et éviter les bains pour 2 semaines
- Surveiller la médication prise si allaitement (contre-indications : chloramphénicol, cyclophosphamide, sulphonamide, nitrofurantoin, tetracycline lithium, phenindione,bromocriptine, anti-néoplasiques et immunosupresseurs)
- Soutien à l’allaitement PRN (conseillères en allaitement)[1]
Complications
| Complications | Facteurs de risque/Manifestations cliniques / échographiques | Prise en charge |
|---|---|---|
| hémorragie du post-partum | Étiologies: 4T (tonus, tissu, trauma, thrombine)
Facteurs de risque:
Clinique : ≥ 500 ml de sang (vaginal) / ≥ 1 L(césarienne) |
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| rétention placentaire | Facteurs de risque:
Clinique :
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| inversion utérine | Facteurs de risque:
Utilisation excessive d'agent tocolyique, grande multiparité (laxité ligamentaire utérine)
Clinique :
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| fièvre post-partum | Étiologies : endométrite, infection de plaie, mastite à SGA, infection urinaire, atélectasie, pneumonie, TVP, abcès spinal
Clinique : T > 38°C dans 10 jours post-partum sauf le 1er
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| mastite | Clinique :
Lorsque que l'allaitement à débuter
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| blues du post-partum | Clinique :
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Autorésolutif (<2sem), mais sensibiliser la mère à la survenue de la condition |
| dépression post-partum | La symptomatologie est sévère et dure > 2 semaines (10-15% des nouvelles mères, 50% de récurrence)
Facteurs de risque:
Clinique :
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Traiter comme une dépression (psychothérapie, antidépresseur)
Surveiller l'attachement maternelle avec l'enfant |
| psychose post-partum | Clinique :
Survient en 24-72h dans le 1er mois (rare 0,2%) Peut être présent dans le contexte d'une dépression |
Traiter comme une psychose |
| déchirures périnéales |
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Réparation chirurgicale par sutures |
Suivi
Il faut également revoir la patiente environ 6 semaines plus tard pour évaluer la présence de complications tardives.[1]
Drapeaux rouges
- dyspnée: EP
- lochies nauséabondes: infection purpérale (endométrite)
- augmentation des lochies: rétention placentaire
- fièvre: infection purpérale
Références
- ↑ 1,0 1,1 et 1,2 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229-235
- ↑ (en) Toronto Notes 2019 Comprehensive Medical Reference & Review for MCCQE and USMLE II, Comprehensive Medical Reference & Review for MCCQE and USMLE II