« Gastrectomie pariétale » : différence entre les versions

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{{Information procédure
{{Information procédure
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| image = Gastrectomie partielle - application d’une deuxième cartouche d’autosuture.jpeg
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| spécialités = Chirurgie générale, endocrinologie, gastro-entérologie, chirurgie bariatrique
| spécialités = Chirurgie générale, endocrinologie, gastro-entérologie
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|autres_noms=gastrectomie verticale, gastrectomie en manchon}}La gastrectomie pariétale (ou verticale) est une intervention bariatrique qui consiste à retirer de façon longiligne le fundus et les portions latérales gauches du corps et de l'antre gastrique ; laissant un volume résiduel d'environ 100 mL le long de la petite courbure gastrique <ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Reavis, Kevin M.,|nom2=Barrett, Allison M.,|nom3=Kroh, Matthew,|nom4=Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons,|titre=The SAGES manual of bariatric surgery|isbn=978-3-319-71282-6|isbn2=3-319-71282-9|oclc=1031089500|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1031089500|consulté le=2020-11-11}}</ref>. Ainsi, il s'agit d'une intervention bariatrique dit '''restrictive''', mais également '''métabolique''' par les changements neurohormonaux imputables au retrait des cellules pariétales gastriques<ref name=":1" />. La perte de poids attendue est d'environ 25%.<ref name=":1" />
| autres_noms = gastrectomie verticale, gastrectomie en manchon, sleeve gastrectomy
 
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La gastrectomie pariétale, l'une des chirurgies bariatriques les plus populaires de l'ère moderne, a été réalisée pour la première fois en 1990 comme la première portion d'une opération en deux étapes pour la dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Picard|nom1=Marceau|prénom2=Simon|nom2=Biron|prénom3=Roch-André|nom3=Bourque|prénom4=Martin|nom4=Potvin|titre=Biliopancreatic Diversion with a New Type of Gastrectomy|périodique=Obesity Surgery|volume=3|numéro=1|date=1993-02-01|doi=10.1381/096089293765559728|lire en ligne=http://link.springer.com/10.1381/096089293765559728|consulté le=2020-11-12|pages=29–35}}</ref>. La première gastrectomie pariétale laparoscopique a été réalisée en 1999. L'indication initiale d'une gastrectomie verticale était chez les patients présentant une super obésité (IMC> 60) pour induire une perte de poids afin de subir plus en toute sécurité la deuxième étape BPD-DS.<ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Philippe|nom1=Topart|prénom2=Guillaume|nom2=Becouarn|prénom3=Patrick|nom3=Ritz|titre=Should biliopancreatic diversion with duodenal switch be done as single-stage procedure in patients with BMI > or = 50 kg/m2?|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery|volume=6|numéro=1|date=2010-01|issn=1878-7533|pmid=19640795|doi=10.1016/j.soard.2009.04.016|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19640795/|consulté le=2020-10-26|pages=59–63}}</ref> En suivant ces patients, il a été noté qu'ils avaient d'excellentes réductions de l'excès de poids corporel et en 2008, les indications de la gastrectomie laparoscopique (LSG) ont été publiées.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Drake Eric|nom1=Bellanger|prénom2=Frank L.|nom2=Greenway|titre=Laparoscopic sleeve gastrectomy, 529 cases without a leak: short-term results and technical considerations|périodique=Obesity Surgery|volume=21|numéro=2|date=2011-02|issn=1708-0428|pmid=21132397|doi=10.1007/s11695-010-0320-y|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/21132397/|consulté le=2020-10-26|pages=146–150}}</ref> Par rapport à d'autres chirurgies de perte de poids, la gastrectomie pariétale est techniquement plus facile avec relativement moins de morbidité et est donc devenue la chirurgie de perte de poids la plus courante pratiquée aux États-Unis. <ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Kevin|nom1=Seeras|prénom2=Senthilkumar|nom2=Sankararaman|prénom3=Peter P.|nom3=Lopez|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30085577|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519035/|consulté le=2020-10-26}}</ref> Actuellement,  il y a 3 gastrectomies pour un Y-de-Roux aux États-Unis<ref name=":1" />.
}}La '''gastrectomie pariétale''' (ou verticale) est une [[intervention bariatrique]] qui consiste à retirer de façon longiligne le fundus et les portions latérales gauches du corps et de l'antre gastrique ; laissant un volume résiduel d'environ 100 mL le long de la petite courbure gastrique <ref name=":1">{{Citation d'un ouvrage|nom1=Reavis, Kevin M.,|nom2=Barrett, Allison M.,|nom3=Kroh, Matthew,|nom4=Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons,|titre=The SAGES manual of bariatric surgery|isbn=978-3-319-71282-6|isbn2=3-319-71282-9|oclc=1031089500|lire en ligne=https://www.worldcat.org/oclc/1031089500|consulté le=2020-11-11}}</ref>. Ainsi, il s'agit d'une intervention bariatrique dite '''restrictive''', mais également '''métabolique''' par les changements neurohormonaux imputables au retrait des cellules pariétales gastriques et une rapidité du transit accrue avec un feedback négatif au niveau duodénal.<ref name=":1" />. La perte de poids attendue est d'environ 25%.<ref name=":1" />


== Avantages et limitations ==
Globalement, on retient les '''avantages''' suivants pour la gastrectomie verticale<ref name=":1" /> :   
Globalement, on retient les '''avantages''' suivants pour la gastrectomie verticale<ref name=":1" /> :   
* intervention de courte durée  
* intervention de courte durée  
* faible morbidité  
* faible morbidité<ref group="note">Par rapport à d'autres chirurgies de perte de poids, la gastrectomie pariétale est techniquement plus facile avec relativement moins de morbidité et est donc devenue la chirurgie de perte de poids la plus courante pratiquée aux États-Unis.  Actuellement,  il y a 3 gastrectomies pour un Y-de-Roux aux États-Unis. </ref><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Kevin|nom1=Seeras|prénom2=Senthilkumar|nom2=Sankararaman|prénom3=Peter P.|nom3=Lopez|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=30085577|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK519035/|consulté le=2020-10-26}}</ref>
** moins de déficit nutritionnel et vitaminiques à long terme
** moins de complication chirurgicale
* profil d'effets secondaires faible  
* profil d'effets secondaires faible  
* bonne qualité de vie  
* bonne qualité de vie  
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== Indications ==
== Indications ==
 
Les indications de la gastrectomie pariétale sont celles de la [[chirurgie bariatrique]] en général.
Les indications de la gastrectomie pariétales sont les critères usuels d'une '''candidature bariatrique''': <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Patricia Smith|nom1=Choban|prénom2=Benita|nom2=Jackson|prénom3=Steve|nom3=Poplawski|prénom4=Peter|nom4=Bistolarides|titre=Bariatric surgery for morbid obesity: why, who, when, how, where, and then what?|périodique=Cleveland Clinic Journal of Medicine|volume=69|numéro=11|date=2002-11|issn=0891-1150|pmid=12430975|doi=10.3949/ccjm.69.11.897|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12430975/|consulté le=2020-11-11|pages=897–903}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|nom1=Pearce|prénom1=Nicole|titre=Canadian Adult Clinical Practice Guideline Chapters|url=https://obesitycanada.ca/guidelines/chapters/|site=Obesity Canada|consulté le=2020-11-11}}</ref>
{{Inclure une section d'une page|page=Chirurgie bariatrique|section=Indications}}
# IMC ≥ 40 ou IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité (hypertension, diabète de type 2, problèmes de musculosquelettiques invalidants, NASH, maladie cardiaque athérosclérotique, pseudotumor cerebri, incontinence urinaire, apnée du sommeil, reflux gastro-oesophagien sévère, insuffisance veineuse sévère, dyslipidémie) <ref name=":0" /><ref name=":1" />
# tentatives infructueuses de perte de poids non opératoire <ref name=":0" />
# autorisation de santé mentale <ref name=":0" />
# pas de contre-indication médicale à la chirurgie <ref name=":0" />
Les lignes directrices canadiennes inclues aussi des critères pour les '''adolescents'''<ref name=":12" /> :
# IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité de l'adolescence et réfractaire au traitement médical et aux changements d'habitude de vie : apnée du sommeil (index d'apnée >15 épisodes), pseudotumor cerebri, NASH, diabète de type 2.  
# IMC  ≥ 40 avec de l'hypertension, une résistance à l'insuline ou intolérance au glucose, qualité de vie diminuée, diminution de l'autonomie (AVQ, AVD), apnée du sommeil avec index de 5 à 15 <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Janey S.A.|nom1=Pratt|prénom2=Allen|nom2=Browne|prénom3=Nancy T.|nom3=Browne|prénom4=Matias|nom4=Bruzoni|titre=ASMBS pediatric metabolic and bariatric surgery guidelines, 2018|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases|volume=14|numéro=7|date=2018-07|issn=1550-7289|doi=10.1016/j.soard.2018.03.019|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2018.03.019|consulté le=2020-11-11|pages=882–901}}</ref>
Des mises à jour récentes ont inclus des patients avec un IMC de 30-35 avec un diabète de type 2 incontrôlable ou un syndrome métabolique comme indication pour une gastrectomie pariétale.<ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23529939</ref><ref name=":0" /><ref name=":12" />


== Contre-indications ==
== Contre-indications ==


Les contre-indications absolues comprennent l'incapacité à tolérer une anesthésie générale, une coagulopathie incontrôlable, une néoplasie active, un âge inférieur à 18 ans ou supérieur à 65 ans (relatif selon l'état de santé global du patent) et une maladie psychiatrique sévère ou instable.<ref name=":0" /> Le patient ne doit pas avoir de problème de dépendance au tabac, aux drogues ou à l'alcool.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|nom1=danielle|titre=Critères d'admissibilité|url=https://iucpq.qc.ca/fr/soins-et-services/axes/obesite/programme-de-chirurgie-bariatrique/criteres-d-admissibilite|site=Institut universitaire de cardiologie et de pneumologie de Québec - Université Laval|date=2015-11-24|consulté le=2020-11-11}}</ref> Le patient ne doit pas avoir de boulimie ou d'hyperphagie boulimique non traitée. Le patient ne doit pas être inapte à comprendre les risques et bénéfices de la chirurgie et il ne doit pas être incapable d'instaurer les changements d'habitude de vie requis pour la chirurgie. Le patient doit également être compliant avec sa médication.<ref name=":12" />
Les indications, ainsi que les contre-indications absolues et relatives de la gastrectomie pariétales sont les critères usuels d'une [[Chirurgie bariatrique|candidature bariatrique]]'''.'''


Les contre-indications relatives sont l’œsophage de Barrett et le reflux gastro-œsophagien sévère.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28593484</ref><ref name=":0" /> On optera plutôt pour un Y-de-Roux pour ces patients.
{{Inclure une section d'une page|page=Chirurgie bariatrique|section=Contre-indications}}


== Évaluation ==
== Évaluation ==
** Criteria for selection of appropriate candidates for bar­iatric surgery have been established to minimize surgical complications and to maximize the benefit of these important and limited procedures.
{{Page principale|lien=Chirurgie bariatrique#Évaluation}}
** The preoperative workup should evaluate a patient’s medical, nutritional, mental and functional health status.
L'évaluation bariatrique est multidisciplinaire. La sélection des patients a été établie pour minimiser les complications chirurgicales et maximiser les bénéfices d'une ressource limitée. L'évaluation devra donc statuer sur la santé mentale, médicale et nutritionnelle, ainsi qu'optimiser les comorbidités pour diminuer les complications chirurgicales.
** Special attention should be given to the care of patients living with type 2 diabetes (T2DM) who are considering bariatric surgery to minimize complications from uncon­trolled diabetes in the perioperative period.
** Because of the risks of postoperative complications associated with tobacco use, cessation prior to bariatric surgery is mandatory and should be maintained lifelong.
** In patients living with severe obesity, bariatric surgery, in combination with behavioral interventions, is a more effective option for long-term weight loss and control of chronic conditions, such as T2DM, hypertension, sleep apnea and dyslipidemia, as well as other conditions associated with increased adiposity.
* We suggest a comprehensive medical and nutritional evaluation be completed and nutrient deficiencies corrected in candidates for bariatric surgery (Level 4, Grade D).<sup>1,2</sup>
* Preoperative smoking cessation can minimize postoperative complications (Level 2a, Grade B).<sup>3</sup>
* We suggest screening for and treatment of obstructive sleep apnea in people seeking bariatric surgery (Level 4, Grade D).<sup>4,5</sup>


== Anatomie ==
== Anatomie ==
[[File:2414 Stomach.jpg|thumb|Anatomie de l'estomac (anglais)]]Afin de comprendre la procédure de la gastrectomie pariétale, vous devez comprendre l'anatomie de l'estomac, ses structures environnantes et le vaste apport sanguin provenant de l'artère mésentérique supérieure et du tronc coeliaque.<ref name=":0" /> L'estomac est divisé en cardia (juste distal à la jonction GE), le fundus (attenant au diaphragme gauche), le corps, l'antre et le pylore. La petite courbure se trouve sous les segments médiaux du foie et comprend l'incisura angularis qui peut être identifiée comme la jonction des axes vertical et horizontal de la petite courbure. La grande courbure est le long bord latéral gauche de l'estomac et supporte l'épiploon. Le bord gauche de l'œsophage intra-abdominal et le fundus se rencontrent à un angle aigu appelé «angle de His». Postérieurement à l'estomac se trouve l'arriète-cavité qui est un espace potentiel antérieur au pancréas et bordé par l'artère splénique, la rate, le rein gauche et le mésocôlon transverse.<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|titre=Netter. Gastroenterología|passage=XXI|éditeur=Elsevier|date=2006|isbn=978-84-458-1567-0|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/b978-84-458-1567-0.50274-5|consulté le=2020-10-26}}</ref>
La gastrectomie pariétale est une intervention bariatrique qui consiste à retirer de façon longiligne le fundus de l'estomac et les portions latérales gauches du corps et de l'antre gastrique:
[[Fichier:Stomach-fr.svg|vignette]]
L'estomac est divisé en cardia (juste distal à la jonction gastro-oesophagienne), le fundus (attenant au diaphragme gauche et partageant les vaisseaux courts de la rate), le corps, l'antre et le pylore. La petite courbure se trouve sous les segments médiaux du foie et comprend l'incisura angularis qui peut être identifiée comme la jonction des axes vertical et horizontal de la petite courbure. La grande courbure est le long bord latéral gauche de l'estomac et supporte l'épiploon. Le bord gauche de l'œsophage intra-abdominal et le fundus se rencontrent à un angle aigu appelé «angle de His». Postérieurement à l'estomac se trouve l'arrière-cavité qui est un espace potentiel antérieur au pancréas et bordé par l'artère splénique, la rate, le rein gauche et le mésocôlon transverse.


=== Ligaments<ref name=":0" /> ===
=== Ligaments ===
* Ligament gastro-hépatique - petite courbure vers le bord médial du foie, contient les artères gastriques gauche et droite. Peut contenir une artère hépatique gauche récurrente <ref name=":0" />
Les ligaments de l'estomac sont les suivants:
* Ligament gastrophrénique - du fundus vers hémidiaphragme gauche<ref name=":0" />
* Ligament gastro-hépatique: petite courbure vers le bord médial du foie, contient les artères gastriques gauche et droite. Peut contenir une artère hépatique gauche récurrente.
* Ligament gastrosplénique - grande courbure de la rate et contient les vaisseaux gastriques courts <ref name=":0" />
* Ligament gastrophrénique : relie le fundus vers l'hémidiaphragme gauche.
* Ligament gastro-colique - estomac inférieur au côlon transverse, considéré comme faisant partie du grand épiploon et contenant les vaisseaux gastro-épiploïques <ref name=":0" />
* Ligament gastrosplénique : grande courbure de la rate et contient les vaisseaux gastriques courts.
* Ligament gastro-colique : estomac inférieur au côlon transverse, considéré comme faisant partie du grand épiploon et contenant les vaisseaux gastro-épiploïques


=== Vascularisation<ref name=":0" /> ===
=== Vascularisation ===
[[File:Gray532.png|thumb|Vascularisation de l'estomac (foie relevé pour fin de l'illustration), Dr Gray]]Le tronc coeliaque a trois branches : artères gastrique gauche, hépatique commune et splénique. L'artère gastrique gauche longe la petite courbure supérieure et s'anastomose avec l'artère gastrique droite. L'artère gastrique gauche est le principal apport sanguin à l'estomac après une gastrectomie verticale et elle dégage de nombreuses branches postérieures qui doivent rester ininterrompues pendant la dissection de la surface postérieure de l'estomac. L'artère hépatique commune donne l'artère gastroduodénale qui passe derrière la première partie du duodénum. L'artère gastrique droite est une branche de l'artère hépatique propre et rejoint l'artère gastrique gauche le long de la petite courbure. L'artère gastro-épiploïque droite se branche ensuite à partir de l'artère gastroduodénale et passe dans le ligament gastrocolique (épiploon) le long de la grande courbure pour rejoindre l'artère gastroépiploïque gauche qui est une branche de l'artère splénique courant le long de la plus grande courbure de latéral à médial. L'artère splénique dégage également 3 à 5 artères gastriques courtes circulant dans le ligament gastrosplénique vers le fundus gastrique.<ref name=":0" />
[[Fichier:Approvisionnement sanguin de l'estomac.svg|vignette|Approvisionnement sanguin de l'estomac]]
Le tronc coeliaque a trois branches : artères gastrique gauche, hépatique commune et splénique. L'artère gastrique gauche longe la petite courbure supérieure et s'anastomose avec l'artère gastrique droite. L'artère gastrique gauche est le principal apport sanguin à l'estomac après une gastrectomie verticale et elle dégage de nombreuses branches postérieures qui doivent rester ininterrompues pendant la dissection de la surface postérieure de l'estomac. L'artère hépatique commune donne l'artère gastroduodénale qui passe derrière la première partie du duodénum. L'artère gastrique droite est une branche de l'artère hépatique propre et rejoint l'artère gastrique gauche le long de la petite courbure. L'artère gastro-épiploïque droite se branche ensuite à partir de l'artère gastroduodénale et passe dans le ligament gastrocolique (épiploon) le long de la grande courbure pour rejoindre l'artère gastroépiploïque gauche qui est une branche de l'artère splénique courant le long de la plus grande courbure de latéral à médial. L'artère splénique dégage également 3 à 5 artères gastriques courtes circulant dans le ligament gastrosplénique vers le fundus gastrique.


== Fonctionnement<!-- à retravailler avec source et schéma --> ==
== Préparation ==
La gastrectomie verticale est une chirurgie pour contrer l'obésité par différents mécanismes. D'abord, il s'agit d'une '''procédure restrictive''' puisque le volume gastrique est diminué significativement. Le patient aura un volume post-opératoire d'environ 100 mL (½ tasse), puis environ 250 mL à deux ans post-opératoire. Il y a également une composante '''neurohormonale'''. La vidange gastrique est accélérée par un relâchement plus précoce de la GLP-1 et de la PYY3-36 (un sous-type de neuropeptide Y très orexigène). Le bolus alimentaire arrivant plus rapidement dans l'intestin, la satiété est obtenue plus rapidement par rétroaction négative. L'estomac amputé de son fundus et de la majorité de son corps sécrète moins de ghreline gastrique - hormone orexigène sécrétée par les cellules pariétales du fundus et du corps gastrique et donc le patient a moins d'appétit globalement.  
D'abord, tel que discuté ci-haut, plusieurs patients bénéficieront d'un régime faible en calories et élevés en protéines afin de diminuer le volume hépatique pour favoriser une exposition de l'estomac (il s'agit d'une diète liquide uniformisée sur 10 à 14 jours). Le patient recevra une antibioprophylaxie (ex. : céfazoline 2 ou 3g) pondérée selon son poids. Finalement, le patient doit recevoir une thromboprophylaxie ajustée à son poids sous forme d'héparine sous-cutanée et on lui installera des jambières à compression séquentielle.  


== Préparation ==
Le patient sera placé en décubitus dorsal. Selon la préférence du chirurgien, il sera les jambes fermées ou écartées (''split-leg''). L'opérateur principal sera à droite ou entre les jambes. L'assistant se placera à gauche du patient.
{{Section ontologique|classe=Procédure|nom=Préparation}}
En préopératoire, tous les patients doivent recevoir une endoscopie supérieure. Il existe de plus en plus de preuves pour l'utilisation d'un régime préopératoire en glucides «ultra-faible» pour réduire le foie, ce qui permet une meilleure exposition et des résultats favorables.<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24501598</ref><ref name=":0" />


Le patient recevra des antibiotiques préopératoires 30 minutes avant l'incision ainsi qu'une prophylaxie de la TEV. Les poils de l'abdomen sont enlevés avec une tondeuse dans la zone préopératoire. Le patient est placé sur la table d'opération et fixé en décubitus dorsal avec les bras étendus. Après l'induction de l'anesthésie, une sonde orogastrique est positionnée dans l'estomac.<ref name=":0" />
Après l'induction anesthésique, on placera le patient en Fowler (Tredelenburg inversé). Une sonde orogastrique pour décomprimée l'estomac sera installée puis retirée avant la manipulation de celui-ci par le chirurgien.  


=== Équipement ===
=== Équipement ===


L'équipement laparoscopique de base est nécessaire pour cette opération qui comprendra l'insufflation avec du gaz CO2, des champs chirurgicaux, des moniteurs, des instruments laparoscopiques, l'électrocautérisation et des trocarts. Contrairement aux procédures laparoscopiques conventionnelles, avec les patients bariatriques, vous aurez besoin de trocarts plus longs ainsi que d'instruments laparoscopiques plus longs pour s'adapter à la paroi abdominale plus épaisse.<ref name=":0" />
L'équipement laparoscopique de base est nécessaire pour cette opération qui comprendra l'insufflation avec du gaz CO<sub>2</sub>, des champs chirurgicaux, des moniteurs, des instruments laparoscopiques, l'électrocautérisation et des trocarts. Contrairement aux procédures laparoscopiques conventionnelles, avec les patients bariatriques, vous aurez besoin de trocarts plus longs ainsi que d'instruments laparoscopiques plus longs pour s'adapter à la paroi abdominale plus épaisse.<ref name=":0" />


Sont également requis: <ref name=":0" />
Sont également requis: <ref name=":0" />


* Trois trocarts de 5 mm et un trocart de 15 mm.
* 3 trocarts de 5 mm pour les instruments et l'écarteur hépatique, 1 trocart Optiview pour le laparoscope (10-12 mm), 1 ou 2 trocarts de 12 mm pour l'agrafeuse
* Un écarteur hépatique.
* 1 aiguille de Veress standard ou extra-longue
* Laparoscope coudé 5 mm à 30 degrés
* écarteur hépatique (ex. : écarteur de Nathanson)
* Agrafeuse linéaire endoscopique
* laparoscope 30 degrés, lentille 5 ou 10 mm
* 32-40 Bougie française
* agrafeuse linéaire endoscopique avec différentes épaisseurs de cartouche (en moyenne 5 à 6 applications)
* Endoscope flexible
* bougie de 34 Fr (selon la préférence du chirurgien)
* Dispositif d'énergie laparoscopique <ref name=":0" />
* endoscope flexible au besoin
 
* dispositif d'énergie laparoscopique (appareil d'électrochirurgie pour sceller et couper les tissus)
=== Personnel ===
* porte-aiguille laparoscopique
 
* clippeuse vasculaire
Pour la chirurgie bariatrique, le patient doit être évalué par une équipe interprofessionnelle avant d'être candidat à la chirurgie. Cela comprend un nutritionniste, un spécialiste en psychiatrie, une équipe chirurgicale et le médecin de soins primaires.<ref name=":0" />
* sutures à peau
 
* un sac endoscopique pour l'extraction de l'estomac.
Pour la partie opérationnelle, le personnel suivant est requis; un anesthésiste, un chirurgien métabolique expérimenté, une infirmière en gommage et un premier assistant. <ref name=":0" />


== Technique ==
== Technique ==
{{Section ontologique|classe=Procédure|nom=Technique}}
Il existe de nombreuses façons d'effectuer une gastrectomie laparoscopique en manchon, une procédure type est présentée ici.  
Il existe de nombreuses façons d'effectuer une gastrectomie laparoscopique en manchon, et un exemple est fourni ci-dessous. Différentes techniques et les données pour les prendre en charge seront également abordées dans chaque section.<ref name=":0" />
[[Fichier:Trocartssleeve.jpg|vignette|469x469px|Exemples de positionnement des trocarts laparoscopiques pour une gastrectomie pariétale]]
 
1) Entrée et mise en place <ref name=":0" />
 
L'entrée dans l'abdomen commence dans le quadrant supérieur gauche et la technique utilisée est à la discrétion du chirurgien. L'abdomen est insufflé à une pression de 15 mmHg et l'abdomen est exploré visuellement avec un laparoscope. Le placement du trocart sera le suivant: <ref name=":0" />


* Trocart de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche, ligne axillaire antérieure (port assistant)
=== Entrée et mise en place ===
* Trocart de 5 mm dans la ligne médio-claviculaire paramédienne supérieure gauche (port caméra)
L'entrée dans l'abdomen commence dans le quadrant supérieur gauche ('''point de Palmer''') et la technique utilisée est à la discrétion du chirurgien.  
* Trocart de 5 mm dans la ligne médio-claviculaire paramédicale supérieure droite
* Trocart de 15 mm placé au niveau ou juste au-dessus et à droite de l'ombilic (doit être parallèle à la moindre courbure de l'estomac)
* Écarteur de foie placé dans la zone sous-xiphoïde
* Les deux ports de 5 mm sur le côté gauche seront utilisés par l'assistant, les deux ports du côté droit (paramédien droit de 15 mm et 5 mm) seront utilisés par le chirurgien principal. Une fois tous les ports insérés et le foie rétracté, le patient est placé en Trendelenburg inversé. <ref name=":0" />


2) Mobilisation de la grande courbure <ref name=":0" />
Habituellement:


La dissection commence par la division du grand épiploon à 5 cm en amont du pylore près de l'incisive angularis. Les vaisseaux gastroépiploïques sont divisés à l'aide d'un dispositif énergétique le long de la plus grande courbure vers les vaisseaux gastriques courts. La division des vaisseaux gastriques courts doit être effectuée avec un dispositif de cautérisation bipolaire. Cette dissection est poursuivie pour diviser complètement le ligament gastrophrénique et mobiliser l'angle de His pour identifier le crus gauche du diaphragme. <ref name=":0" />
# L'aiguille de '''Veress''' est utilisée puis le trocart Optiview est introduit avec le laparoscope
# L'abdomen est insufflé à une pression de 15 mmHg et l'abdomen est exploré visuellement avec un laparoscope. Un pneumopéritoine de 12 mmHg a été proposé dans les protocoles ERAS, mais le patient doit être fortement curarisé.  


* Longueur du pylore - il y a débat sur le point de départ de la première charge d'agrafes en termes de distance du pylore. Des distances de 2 à 6 cm sont pratiquées aujourd'hui et la quantité d'antre retenu détermine sa signification clinique. Avec une distance de 2 cm, plus d'antre est réséqué et le reste gastrique est relativement plus petit. Ceci, en théorie, produira une augmentation de la perte de poids excessive mais peut conduire à plus de complications de l'augmentation de la pression intragastrique distale. Des études comparant une distance de 2 cm et une distance de 4 à 6 cm ont montré des résultats mitigés. L'un a montré des résultats égaux en considérant la perte de poids et les complications <ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25638594</ref>, et l'autre a démontré une perte de poids accrue sans augmentation des complications pour la longueur de 2 cm.<ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24728866</ref> L'opinion de la conférence internationale de consensus était de commencer la résection à au moins 3 cm du pylore. <ref name=":0" />
Le placements des trocarts sera le suivant:


3) Identification et réparation d'une hernie hiatale <ref name=":0" />
* trocart de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche, ligne axillaire antérieure (port de l'assistant)
* trocart de 5 ou 12 mm dans la ligne médio-claviculaire supérieure gauche pour la main droite du chirurgien
* trocart de 5 ou 12 mm dans la ligne médio-claviculaire paramédiane supérieure droite pour la main gauche du chirurgien
* trocart de 12 mm placé au niveau ou juste au-dessus de l'ombilic (habituellement une longueur de main sous l'apophyse xyphoïde) pour la caméra
* écarteur de foie placé dans la zone sous-xiphoïde via un trocart 5 mm (l'écarteur Nathanson est habituellement utilisé)
* une fois tous les ports insérés et le foie rétracté, le patient est placé en Trendelenburg inversé, le patient est en ''split-leg'' et donc le chirurgien est entre les jambes du patient, l'assistant est à gauche de celui-ci.


Après avoir exposé la crura gauche du diaphragme, il faut déterminer si une hernie hiatale est présente. Si tel est le cas, il est recommandé de réduire le sac et de réparer la hernie avec un rapprochement crural en utilisant des sutures interrompues en arrière de l'œsophage. <ref name=":0" />
=== Mobilisation de la grande courbure ===
La dissection commence par la division de '''l'[[épiploon]]''' à quelques centimètres en amont du [[pylore]]. On divise l'épiploon en tentant de préserver le plus possible sa vascularisation en utilisant un appareil d'électrochirurgie. On monte le long de la grande courbure jusqu'à rencontrer les vaisseaux courts du pôle supérieur de la [[rate]]. D'ailleurs, celui-ci peut devenir ischémique (bleuté) en cours de procédure car la rate a une circulation terminale. La dissection est poursuivie pour diviser complètement le ligament gastrophrénique jusqu'à mobiliser l'''<nowiki/>'angle de His'''. On doit bien voir le '''pilier gauche''' du diaphragme.
[[Fichier:Gastrectomie pariétale - mobilisation de la grande courbure (photo).jpg|centré|vignette|600x600px|Dissection de la grande courbure en décrochant l’épiploon avec un appareil d’électrochirurgie. Foie surélevé par l’écarteur Nathason. Rate lobulée au fond à droite de l’image.]]
[[Fichier:Gastrectomie partielle - ligature du ligament gastrosplénique.jpg|centré|vignette|600x600px|Ligature du ligament gastrosplénique contenant les vaisseaux courts.]]


4) Mobilisation postérieure <ref name=":0" />
=== Identification et réparation d'une hernie hiatale ===
Après avoir exposé le pilier gauche du diaphragme, on doit évaluer s'il y a une hernie hiatale. Si tel est le cas, il est recommandé d'en réduire le contenu et le sac et de réparer la hernie avec un rapprochement des piliers. On utilise des sutures en X interrompues en arrière de l'oesophage.


L'épiploon a été séparé de la grande courbure permettant l'accès au petit sac. L'estomac est saisi et soulevé antérieurement pour exposer sa paroi postérieure. Toutes les adhérences au petit sac sont abaissées jusqu'à l'aspect le plus médial de l'estomac à la moindre courbure. <ref name=":0" />
=== Mobilisation postérieure ===
L'épiploon étant séparé complètement de la grande courbure, on accède à l'arrière-cavité des épiploons. L'estomac est soulevé antérieurement pour exposer sa paroi postérieure. Toutes les '''adhérences''' doivent être défaites, en prenant soin de ne pas transmettre de chaleur de l'appareil d'électrochirurgie sur la capsule pancréatique. On doit visualiser la petite courbure. La vascularisation de celle-ci servira de point de repère pour l'application des recharges de l'agrafeuse.
[[Fichier:Gastrectomie partielle - mobilisation postérieure.jpg|centré|vignette|600x600px|Mobilisation postérieure de l’estomac en divisant les adhérences dans l’arrière-cavité.]]


5) Placement de bougie <ref name=":0" />
=== Placement de la bougie ===
Une bougie orogastrique de 32 à 40 Fr est placée sous visualisation laparoscopique. L'anesthésiste pousse la bougie jusqu'au pylore de sorte que l'on mette légèrement en tension la zone pré-pylorique où les dernières attaches épiploïques ont été divisées.
*'''Taille de la bougie''' : la bougie sert de guide pour l'application des cartouches d'autosuture pour créer un manchon autour de la bougie. Une bougie trop petite créé une gastrectomie trop étroite et donc augmente la résistance et la pression intra-luminale. Ceci augmenterait le risque de fuite. A contrario, une bougie trop large créerait un réservoir trop flasque et la perte de poids ne serait pas optimale. Lors de la cinquième conférence internationale, il a été recommandé d'utiliser une grande bougie (la '''médiane était de 36 Fr''').<ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Michel|nom1=Gagner|prénom2=Colleen|nom2=Hutchinson|prénom3=Raul|nom3=Rosenthal|titre=Fifth International Consensus Conference: current status of sleeve gastrectomy|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery|volume=12|numéro=4|date=2016-05|issn=1878-7533|pmid=27178618|doi=10.1016/j.soard.2016.01.022|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27178618/|consulté le=2020-11-26|pages=750–756}}</ref>


La sonde orogastrique est retirée et une Bougie française de 32 à 40 est placée sous visualisation laparoscopique et est dirigée vers un point distal par rapport aux attaches épiploïques divisées. <ref name=":0" />
*'''Longueur du pylore''' : il y a débat sur le point de départ de la première charge d'agrafes en terme de distance du pylore. Des distances de 2 à 6 cm sont pratiquées aujourd'hui et la quantité d'antre retenu détermine sa signification clinique. Avec une distance de 2 cm, plus d'antre est réséqué et le reste gastrique est relativement plus petit. Ceci, en théorie, produira une augmentation de la perte de poids excessive mais peut conduire à plus de complications de l'augmentation de la pression intragastrique distale. Des études comparant une distance de 2 cm et une distance de 4 à 6 cm ont montré des résultats mitigés. L'un a montré des résultats égaux en considérant la perte de poids et les complications<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Ahmed|nom1=ElGeidie|prénom2=Mohamed|nom2=ElHemaly|prénom3=Emad|nom3=Hamdy|prénom4=Mohamed|nom4=El Sorogy|titre=The effect of residual gastric antrum size on the outcome of laparoscopic sleeve gastrectomy: a prospective randomized trial|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery|volume=11|numéro=5|date=2015-09|issn=1878-7533|pmid=25638594|doi=10.1016/j.soard.2014.12.025|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25638594/|consulté le=2020-11-27|pages=997–1003}}</ref>, et l'autre a démontré une perte de poids accrue sans augmentation des complications pour la longueur de 2 cm.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Emad|nom1=Abdallah|prénom2=Ayman|nom2=El Nakeeb|prénom3=Tamer|nom3=Youssef|prénom4=Tamer|nom4=Yousef|titre=Impact of extent of antral resection on surgical outcomes of sleeve gastrectomy for morbid obesity (a prospective randomized study)|périodique=Obesity Surgery|volume=24|numéro=10|date=2014-10|issn=1708-0428|pmid=24728866|doi=10.1007/s11695-014-1242-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24728866/|consulté le=2020-11-27|pages=1587–1594}}</ref> L'opinion de la conférence internationale était de commencer la résection à '''au moins 3 cm du pylore'''.<ref name=":0" />


* Taille de la bougie - l'idée derrière le choix d'une taille de bougie pour créer la gastrectomie manchon autour des tiges sur deux résultats, les fuites de la ligne de base proximale et le pourcentage de perte de poids estimé. Historiquement, il a été démontré qu'avec une bougie française plus petite, cela entraînerait une augmentation du taux de fuite et une perte de poids. Une méta-analyse réalisée en 2013 a montré qu'il y a une réduction du taux de fuite de 66% lors de l'utilisation d'une bougie de 40 français ou plus sans altération statistiquement significative de l'efficacité de la perte de poids.<ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23912264</ref> Cela suggérerait qu'une bougie de plus grande taille serait bénéfique. en termes de fuites, mais il n'a pas abordé d'autres complications, et son impact sur celles-ci et d'autres études sont nécessaires. Lors de la cinquième conférence internationale de consensus, il a été recommandé d'utiliser une grande bougie (la médiane était de 36 français) .<ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27178618</ref><ref name=":0" />
*  


6) Création d'une gaine gastrectomie agrafée <ref name=":0" />
=== Résection gastrique ===
Une agrafeuse endoscopique de 60 mm de long est utilisée pour suturer et trancher l'estomac dans son axe vertical. La mise à feu est commencée à environ 5 cm proximal au pylore le long de la bougie et avec un angle parallèle à la petite courbure. Il faut s'assurer que l'agrafeuse englobe des longueurs égales de l'estomac antérieur et postérieur pour éviter la «spirale» du manchon - la mise en tension de la grande courbure par l'assistant est essentielle pour ce faire. Les lignes d'agrafes sont tirées séquentiellement le long de la bougie vers l'angle de His. En moyenne, l'épaisseur de paroi de l'antre, du corps et des fonds est respectivement de 3,1, 2,4 et 1,7 mm<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=Hazem|nom1=Elariny|prénom2=Hamilton|nom2=González|prénom3=Bingshi|nom3=Wang|titre=Tissue thickness of human stomach measured on excised gastric specimens from obese patients|périodique=Surgical Technology International|volume=14|date=2005|issn=1090-3941|pmid=16525963|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16525963/|consulté le=2020-11-27|pages=119–124}}</ref>. Le but est d'utiliser une agrafeuse avec des agrafes suffisamment hautes pour accueillir l'antre le plus épais par opposition au fundus plus fin. Certains ont préconisé des résultats supérieurs en utilisant une hauteur d'agrafe plus haute en distal et une hauteur d'agrafe plus courte en proximal à l'approche du fundus<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=David L.|nom1=Warner|prénom2=Kent C.|nom2=Sasse|titre=Technical Details of Laparoscopic Sleeve Gastrectomy Leading to Lowered Leak Rate: Discussion of 1070 Consecutive Cases|périodique=Minimally Invasive Surgery|volume=2017|date=2017|issn=2090-1445|pmid=28761766|pmcid=5518516|doi=10.1155/2017/4367059|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28761766/|consulté le=2020-11-27|pages=4367059}}</ref>. On utilise des agrafes de plus en plus petites (exemples avec Echelon, on utilise d'abord des agrafes noires ou vertes, puis dorées, et finalement bleues). De 5 à 6 applications sont nécessaires (moyenne de 5,6).


Une agrafeuse endoscopique de 60 mm de long est utilisée pour cela. La mise à feu est commencée en un point à environ 5 cm proximal du pylore le long de la bougie et avec un angle parallèle à la moindre courbure. Il faut s'assurer que l'agrafeuse englobe des longueurs égales de l'estomac antérieur et postérieur pour éviter la «spirale» du manchon. Les lignes d'agrafes sont tirées séquentiellement le long de la bougie vers l'angle de His et divisent le fond à une distance de 0,5 à 2 cm latéralement à l'œsophage. Le cardia restant sera inversé à la jonction GE en utilisant des sutures de Lembert interrompues. L'estomac amputé est ensuite retiré par l'orifice de 15 mm. <ref name=":0" />
Il ne doit plus rester de cardia à la dernière application de cartouche.


* Renforcement de la ligne d'agrafage - les principaux objectifs du renforcement de la ligne d'agrafage sont de réduire les taux de fuite et d'hémorragie de la ligne d'agrafage. Il existe de nombreuses techniques pour ce faire et se divisent en deux catégories principales, la surpiqûre et le contrefort. Dans une méta-analyse récente en 2016, en comparant le renforcement à l'absence de renforcement, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans le taux de fuite, mais il a montré une diminution des complications globales, y compris le saignement de la ligne d'agrafage. Lors de la comparaison entre le surjet et le contrefort, la couture a révélé des avantages plus faibles avec des temps de fonctionnement plus longs et un taux de complications plus élevé.
*'''Renforcement de la ligne d'agrafage''' - les principaux objectifs du renforcement de la ligne d'agrafage sont de réduire les taux de fuite et d'hémorragie de la ligne d'agrafage. Il existe de nombreuses techniques pour ce faire et se divisent en deux catégories principales, la surpiqûre (clips endoscopiques ou surjet de Maxon) et le renforcement. Dans une méta-analyse récente en 2016, en comparant le renforcement à l'absence de renforcement, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans le taux de fuite, mais il a été démontré une diminution des complications globales, y compris le saignement de la ligne d'agrafage. Lors de la comparaison entre le surjet et le renforcement, le surjet a révélé des avantages plus faibles avec des temps de fonctionnement plus longs et un taux de complications plus élevé ; mais est moins coûteuse. Néanmoins, le concensus jusqu'à ce jour est d'utiliser une technique ou l'autre, afin de diminuer le risque de saignement.
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Fichier:Gastrectomie partielle - application de la première cartouche d’autosuture (image).jpeg|Application de la 1<sup>ère</sup> cartouche d’autosutures, bougie 34 Fr en place.
Fichier:Gastrectomie partielle - visualisation de la première application d’agrafes .jpeg|Visualisation de la 1<sup>ère</sup> application d’agrafes.
Fichier:Gastrectomie partielle - application d’une deuxième cartouche d’autosuture.jpeg|Application d’une 2<sup>e</sup> cartouche d’autosutures. Le foie toujours surélevé.
Fichier:Gastrectomie partielle - application de la dernière cartouches d’autosutures.jpeg|Application de la 5<sup>e</sup> et dernière cartouches d’autosutures. On regarde sous l’estomac pour bien visualiser le pilier gauche du diaphragme (à gauche de l’image). On entrevoit la rate qui est ischémique en son pôle supérieur (après la division des vaisseaux courts).
Fichier:Gastrectomie partielle - renforcement la ligne d’agrafes avec des clips endoscopiques.jpeg|On renforce la ligne d’agrafes avec des clips endoscopiques après avoir retiré la bougie.
</gallery>


* Hauteur de l'agrafe - en moyenne, l'épaisseur de paroi de l'antre, du corps et des fonds est respectivement de 3,1, 2,4 et 1,7 mm <ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16525963</ref> Le but est d'utiliser une agrafeuse avec des agrafes suffisamment hautes pour accueillir l'antre le plus épais par opposition au fond de l'œil plus fin . Certains ont préconisé des résultats supérieurs en utilisant une hauteur d'agrafe plus haute en distal et une hauteur d'agrafe plus courte en proximal à l'approche du fond d'œil.<ref name=":14">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28761766</ref><ref name=":0" />
=== Endoscopie ===
Cette étape est optionnelle. Elle est suggérée lors des reprises de gastrectomie verticale ou si on a un doute sur l'intégrité de la ligne d'agrafe. Un endoscope flexible est soigneusement inséré dans l'œsophage et la ligne d'agrafage est visualisée pour l'intégrité et l'hémostase. L'estomac restant peut être immergé dans le liquide d'irrigation, puis insufflé avec l'endoscope pour rechercher une fuite. Il est aussi possible d'instiller une solution colorée par du bleu de méthylène.  


7) Endoscopie <ref name=":0" />
Le test de fuite peropératoire est à la discrétion du chirurgien car il y a eu des résultats incohérents<ref group="note">Une analyse rétrospective multicentrique en 2017 a démontré une faible sensibilité du test de fuite peropératoire pour prédire les fuites postopératoires. Ils ont démontré que le test de fuite peropératoire était négatif chez 91% des patients qui ont finalement développé une fuite de la ligne d'agrafes.</ref><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Jason|nom1=Bingham|prénom2=Jedediah|nom2=Kaufman|prénom3=Kai|nom3=Hata|prénom4=James|nom4=Dickerson|titre=A multicenter study of routine versus selective intraoperative leak testing for sleeve gastrectomy|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery|volume=13|numéro=9|date=2017-09|issn=1878-7533|pmid=28629729|doi=10.1016/j.soard.2017.05.022|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28629729/|consulté le=2020-11-27|pages=1469–1475}}</ref>.[[Fichier:Gastrectomie partielle - vérification de la ligne d'agrafes (photo).jpg|centré|vignette|600x600px|On observe toute la ligne d’agrafes pour s’assurer de son intégrité et de l’absence de saignement.]]


Un endoscope flexible est soigneusement inséré dans l'œsophage et la ligne d'agrafage est visualisée pour l'intégrité et l'hémostase. L'estomac restant peut être immergé dans le liquide d'irrigation, puis insufflé avec l'endoscope pour rechercher une fuite dans la conduite d'agrafes. <ref name=":0" />
=== Retrait de l'estomac ===
L'estomac est mis dans un sac endoscopique afin de diminuer la contamination de la paroi du trou de trocart qui servira de site d'extraction. Habituellement, on utilise le site de trocart de 12 mm paramédian droit.
<gallery>
Fichier:Gastrectomie partielle - estomac dans le sac endoscopique.jpg|On met l’estomac excisé dans un sac endoscopique et on le retire par le site de trocart de travail qu’on agrandit. On refermera l’aponévrose de celui-ci ensuite.
Fichier:Gastrectomie - dernier regard (photo).jpg|Dernier regard sur le site chirurgical. Pôle supérieur de la rate clairement ischémique. Hémostase adéquate. On retire l’écarteur hépatique sous vision directe. Il y a une hépatomégalie du foie gauche secondaire à la stéatose.
Fichier:Gastrectomie partielle - vérification de l'estomac (photo).jpg|Estomac retiré dans lequel on a insufflé du CO<sub>2</sub> pour visualiser la ligne d’agrafes (absence de torsion).
</gallery>


* Test de fuite peropératoire - ceci est à la discrétion du chirurgien car il a eu des résultats incohérents. Une analyse rétrospective multicentrique en 2017 a démontré une faible sensibilité du test de fuite peropératoire pour prédire les fuites postopératoires. Ils ont démontré que le test de fuite peropératoire était négatif chez 91% des patients qui ont finalement développé une fuite de la ligne d'agrafes.<ref name=":15">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28629729</ref><ref name=":0" />
=== Fermeture ===
 
Une fermeture aponévrotique avec un passe-fil est effectuée sur le site du port de travail élargi pour l'extraction et la fermeture cutanée est effectuée sur tous les sites.  
8) Fermeture <ref name=":0" />
 
Une fermeture fasciale est effectuée sur le site du port de 15 mm et la fermeture cutanée est effectuée sur tous les sites. <ref name=":0" />


== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Procédure|nom=Complications}}
Le tableau suivant illustre les complications suivant une gastrectomie pariétale par laparoscopie.
Actuellement, la morbidité et la mortalité à 30 jours d'une gastrectomie en manchon laparoscopique dans la littérature varient respectivement de 0 à 17,5% et de 0 à 1,2 %.<ref name=":16">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29054173</ref> <ref name=":0" />
{| class="wikitable"
!Critères
!HUTTER
!BIRKMEYER
!CARLIN
!INGE
|-
|Nombre de patients
|944
|854
|2949
|67
|-
|Âge (années)
|moyenne = 47
|37-55
|moyenne = 46
|13-19
|-
|{{Complication|nom=Décès}}
|0.11
|0
|0.07
|0
|-
|{{Complication|nom=Fuite anastomotique|affichage=Fuite par perforation}}
|0.74
|0.35
|0.9
|1.5
|-
|{{Complication|nom=Infection d'un site chirurgical}}
|2.0
|2.2
|2.2
|3
|-
|{{Complication|nom=Embolie pulmonaire}} / {{Complication|nom=Thrombose veineuse profonde du membre inférieur|affichage=thrombose veineuse profonde}}
|0.32
|0.9
|0.5
|0
|-
|Réoperation
|3.0
|0.6
|1.4
|1.5
|-
|{{Complication|nom=Saignement intra-abdominal}}
|0.6
|0.6
|1.1
|0
|}
Actuellement, la morbidité et la mortalité à 30 jours d'une gastrectomie en manchon laparoscopique dans la littérature varient respectivement de 0 à 17,5% et de 0 à 1,2 %.<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Mohamed|nom1=Ali|prénom2=Maher|nom2=El Chaar|prénom3=Saber|nom3=Ghiassi|prénom4=Ann M.|nom4=Rogers|titre=American Society for Metabolic and Bariatric Surgery updated position statement on sleeve gastrectomy as a bariatric procedure|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery|volume=13|numéro=10|date=2017-10|issn=1878-7533|pmid=29054173|doi=10.1016/j.soard.2017.08.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29054173/|consulté le=2022-04-08|pages=1652–1657}}</ref><ref name=":0" />


Comme pour de nombreuses opérations, les complications peuvent être divisées entre précoces et tardives.
Comme pour de nombreuses opérations, les complications peuvent être divisées entre précoces et tardives.


Début: <ref name=":0" />
=== Précoces ===


Hémorragie <ref name=":0" />
==== Hémorragie ====
L'incidence rapportée est comprise entre 1 et 6% en postopératoire et peut être intraluminale ou intraabdominale.<ref name=":17">{{Citation d'un article|prénom1=Eldo E.|nom1=Frezza|titre=Laparoscopic vertical sleeve gastrectomy for morbid obesity. The future procedure of choice?|périodique=Surgery Today|volume=37|numéro=4|date=2007|issn=0941-1291|pmid=17387557|doi=10.1007/s00595-006-3407-2|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17387557/|consulté le=2022-05-05|pages=275–281}}</ref> Les saignements extraluminaux proviennent généralement de la ligne d'agrafage, de la rate, du foie ou de la paroi abdominale. Ceci est traité avec une réopération à la discrétion du chirurgien. Pour les saignements intraluminaux, le patient peut présenter du [[méléna]] ou de l'[[hématémèse]] avec une diminution d'hématocrite concomitante. Cela peut être traité par des moyens endoscopiques et plus rarement une intervention chirurgicale. <ref name=":0" />


L'incidence rapportée est comprise entre 1 et 6% en postopératoire et peut être intraluminale ou intraabdominale.<ref name=":17">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17387557</ref> Les saignements extraluminaux proviennent généralement de la ligne d'agrafage, de la rate, du foie ou de la paroi abdominale. Ceci est traité avec une réopération à la discrétion du chirurgien. Pour les saignements intraluminaux, le patient peut présenter une méléna ou une hématémèse avec une goutte d'hématocrite concomitante. Cela peut être traité par des moyens endoscopiques et plus rarement une intervention chirurgicale. <ref name=":0" />
Il existe des preuves pour soutenir le renforcement de la ligne d'agrafage pour éviter les saignements. Il y a eu plus de succès lors de la comparaison des matériaux de contrefort par opposition au renforcement des sutures de ligne d'agrafes. Il y a encore une controverse dans ce domaine, et une conclusion définitive n'a pas encore été tirée. <ref name=":18">{{Citation d'un article|prénom1=Theodoros|nom1=Diamantis|prénom2=Konstantinos G.|nom2=Apostolou|prénom3=Andreas|nom3=Alexandrou|prénom4=John|nom4=Griniatsos|titre=Review of long-term weight loss results after laparoscopic sleeve gastrectomy|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery|volume=10|numéro=1|date=2014-01|issn=1878-7533|pmid=24507083|doi=10.1016/j.soard.2013.11.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24507083/|consulté le=2022-05-05|pages=177–183}}</ref><ref name=":0" />


Il existe des preuves pour soutenir le renforcement de la ligne d'agrafage pour éviter les saignements. Il y a eu plus de succès lors de la comparaison des matériaux de contrefort par opposition au renforcement des sutures de ligne d'agrafes. Il y a encore une controverse dans ce domaine, et une conclusion définitive n'a pas encore été tirée. <ref name=":18">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24507083</ref><ref name=":0" />
==== Fuite ====
 
L'incidence des fuites postopératoires lors de la gastrectomie par manchon laparoscopique est comprise entre 2 et 3% .<ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=Scott A.|nom1=Shikora|prénom2=Christine B.|nom2=Mahoney|titre=Clinical Benefit of Gastric Staple Line Reinforcement (SLR) in Gastrointestinal Surgery: a Meta-analysis|périodique=Obesity Surgery|volume=25|numéro=7|date=2015-07|issn=1708-0428|pmid=25968078|pmcid=4460272|doi=10.1007/s11695-015-1703-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25968078/|consulté le=2022-05-05|pages=1133–1141}}</ref> La cause de la fuite chez les patients souffrant de gastrectomie par manchon est une augmentation de la pression relayée sur la ligne d'agrafage en cas d'ischémie relative. Ceci est généralement situé juste en dessous de la jonction GE où il y a une ischémie relative en raison de la dépendance aux vaisseaux gastriques courts sacrifiés. L'augmentation de la pression peut être due à un rétrécissement distal causé par une bougie de petit calibre, un rétrécissement ou une erreur de technique de tir de l'agrafeuse trop près de l'incisura angularis. Il y a eu des résultats et des opinions mitigés sur la question de savoir si le renforcement de la ligne d'agrafage peut réduire le taux de fuite postopératoire et des études supplémentaires sont nécessaires. Il a été démontré qu'une plus grande taille de bougie réduira l'incidence des fuites.
Fuite <ref name=":0" />
 
L'incidence des fuites postopératoires lors de la gastrectomie par manchon laparoscopique est comprise entre 2 et 3% .<ref name=":19">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25968078</ref> La cause de la fuite chez les patients souffrant de gastrectomie par manchon est une augmentation de la pression relayée sur la ligne d'agrafage en cas d'ischémie relative. Ceci est généralement situé juste en dessous de la jonction GE où il y a une ischémie relative en raison de la dépendance aux vaisseaux gastriques courts sacrifiés. L'augmentation de la pression peut être due à un rétrécissement distal causé par une bougie de petit calibre, un rétrécissement ou une erreur technique de tir de l'agrafeuse trop près de l'incisura angularis. Il y a eu des résultats et des opinions mitigés sur la question de savoir si le renforcement de la ligne d'agrafage peut réduire le taux de fuite postopératoire et des études supplémentaires sont nécessaires. Il a été démontré qu'une plus grande taille de bougie réduira l'incidence des fuites chez les patients souffrant de gastrectomie en manchon.


Les patients peuvent être asymptomatiques mais présentent fréquemment de la fièvre, une tachycardie et une tachypnée, une fréquence cardiaque élevée étant le premier signe. Le test diagnostique de choix est un scanner avec contraste oral et IV qui démontre une sensibilité et une spécificité relativement élevées. Une série de contraste UGI a une spécificité élevée, mais une faible sensibilité et n'est donc pas recommandée comme imagerie diagnostique de première intention. <ref name=":0" />
Les patients peuvent être asymptomatiques mais présentent fréquemment de la fièvre, une tachycardie et une tachypnée, une fréquence cardiaque élevée étant le premier signe. Le test diagnostique de choix est un scanner avec contraste oral et IV qui démontre une sensibilité et une spécificité relativement élevées. Une série de contraste UGI a une spécificité élevée, mais une faible sensibilité et n'est donc pas recommandée comme imagerie diagnostique de première intention. <ref name=":0" />


Les fuites doivent être classées comme aiguë (<5 jours après l'opération) ou chronique (> 4 semaines après l'opération). Chez le patient aigu et instable, l'exploration avec drainage de la fuite et mise en place d'une sonde d'alimentation distale est la gestion de choix. Chez le patient chronique, la prise en charge chirurgicale est moins réussie. S'ils sont instables, le patient nécessitera une opération comme décrit pour une fuite aiguë. Pour une fuite / fistule chronique chez un patient stable, le traitement est conservateur en utilisant le drainage de l'abcès s'il est présent, des antibiotiques, du NPO, du TPN et un stenting endoluminal. La plupart des fistules / fuites chroniques se referment dans la fourchette de 4 semaines à 3 mois.<ref name=":20">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19506979</ref><ref name=":0" />
Les fuites doivent être classées comme aiguë (<5 jours après l'opération) ou chronique (> 4 semaines après l'opération). Chez le patient aigu et instable, l'exploration avec drainage de la fuite et mise en place d'une sonde d'alimentation distale est la gestion de choix. Chez le patient chronique, la prise en charge chirurgicale est moins réussie. S'ils sont instables, le patient nécessitera une opération comme décrit pour une fuite aiguë. Pour une fuite / fistule chronique chez un patient stable, le traitement est conservateur en utilisant le drainage de l'abcès s'il est présent, des antibiotiques, le [[nil-per-os]], une [[HAIV]] et un stenting endoluminal. La plupart des fistules / fuites chroniques se referment en 4 semaines à 3 mois.<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Ana Maria|nom1=Burgos|prénom2=Italo|nom2=Braghetto|prénom3=Attila|nom3=Csendes|prénom4=Fernando|nom4=Maluenda|titre=Gastric leak after laparoscopic-sleeve gastrectomy for obesity|périodique=Obesity Surgery|volume=19|numéro=12|date=2009-12|issn=1708-0428|pmid=19506979|doi=10.1007/s11695-009-9884-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19506979/|consulté le=2022-05-05|pages=1672–1677}}</ref><ref name=":0" /> Finalement, un endo-VAC, des drainages internes, d'une septotomie endoscopique et en dernier recours, une réintervention chirurgicale de type Y-de-Roux peuvent être nécessaires.


Tardif: <ref name=":0" />
=== Tardives ===


Stricture <ref name=":0" />
==== Stricture ====
Cette {{Complication|nom=Stricture de l'estomac|affichage=complication}} a une incidence allant jusqu'à 4% et peut se présenter de manière aiguë secondaire à un œdème ou plus souvent de manière chronique. Les symptômes courants sont la [[dysphagie]], les [[nausées]] et les [[vomissements]] et la localisation la plus fréquente est l'incisura angularis. Dans le contexte aigu, cela est probablement secondaire à un œdème ou à une torsion due à des problèmes techniques. L'image diagnostique de choix est une étude de contraste UGI. Le traitement de la sténose aiguë est conservateur et ne nécessite une intervention chirurgicale qu'en cas de non-résolution. Les patients qui présentent des sténoses chroniques doivent subir des dilatations endoscopiques au ballon (long ballon utilisé pour traiter l'achalasie) et peuvent nécessiter plusieurs interventions pour une amélioration à long terme. L'échec de la prise en charge endoscopique nécessitera une intervention chirurgicale avec soit une [[séromyotomie laparoscopique]], soit une conversion en une procédure de [[pontage gastrique Roux-en-Y]].<ref name=":21">{{Citation d'un article|prénom1=Amit|nom1=Parikh|prénom2=Joshua B.|nom2=Alley|prénom3=Richard M.|nom3=Peterson|prénom4=Michael C.|nom4=Harnisch|titre=Management options for symptomatic stenosis after laparoscopic vertical sleeve gastrectomy in the morbidly obese|périodique=Surgical Endoscopy|volume=26|numéro=3|date=2012-03|issn=1432-2218|pmid=22044967|doi=10.1007/s00464-011-1945-1|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22044967/|consulté le=2022-05-05|pages=738–746}}</ref><ref name=":0" />


Cette complication a une incidence allant jusqu'à 4 pour cent et peut se présenter de manière aiguë secondaire à un œdème ou plus souvent de manière chronique. Les symptômes courants sont la dysphagie, les nausées et les vomissements et la localisation la plus fréquente est l'incisura angularis. Dans le contexte aigu, cela est probablement secondaire à un œdème ou à une torsion due à des problèmes techniques. L'image diagnostique de choix est une étude de contraste UGI. Le traitement de la sténose aiguë est conservateur et ne nécessite une intervention chirurgicale qu'en cas de non-résolution. Les patients qui présentent des sténoses chroniques doivent subir des dilatations endoscopiques du ballon et peuvent nécessiter plusieurs interventions pour une amélioration à long terme. L'échec de la prise en charge endoscopique nécessitera une intervention chirurgicale avec soit une séromyotomie laparoscopique, soit une conversion en une procédure de pontage gastrique.<ref name=":21">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22044967</ref><ref name=":0" />
==== Reflux gastro-œsophagien ====
Le {{Complication|nom=RGO}} sévère est une contre-indication relative à la gastrectomie en manchon. Il y a eu des résultats contradictoires dans la littérature, mais beaucoup ont préconisé le développement ou l'aggravation des symptômes de reflux. Les traitements de première intention sont des IPP, mais si le patient présente des symptômes sévères et est réfractaire au traitement médical, ils peuvent nécessiter une conversion en pontage gastrique Roux-en-Y.<ref name=":22">{{Citation d'un article|prénom1=Simone|nom1=Gehrer|prénom2=Beatrice|nom2=Kern|prénom3=Thomas|nom3=Peters|prénom4=Caroline|nom4=Christoffel-Courtin|titre=Fewer nutrient deficiencies after laparoscopic sleeve gastrectomy (LSG) than after laparoscopic Roux-Y-gastric bypass (LRYGB)-a prospective study|périodique=Obesity Surgery|volume=20|numéro=4|date=2010-04|issn=1708-0428|pmid=20101473|doi=10.1007/s11695-009-0068-4|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20101473/|consulté le=2022-05-05|pages=447–453}}</ref><ref name=":0" /> En long terme, il est possible que ces patients présentent davantage d'oesophage de Barret.


Reflux gastro-œsophagien <ref name=":0" />
==== Carences nutritionnelles ====
 
Toutes les procédures bariatriques présentent des carences en nutriments et sont largement évitées par des tests de routine et une supplémentation quotidienne:
Le RGO sévère est une contre-indication relative à la gastrectomie en manchon. Il y a eu des résultats contradictoires dans la littérature, mais beaucoup ont préconisé le développement ou l'aggravation des symptômes de reflux.Les traitements de première intention sont des IPP, mais si le patient présente des symptômes sévères et est réfractaire au traitement médical, ils peuvent nécessiter une conversion en pontage gastrique Roux-en-Y.<ref name=":22">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20101473</ref><ref name=":0" />
*{{Complication|nom=Déficit en vitamine C|affichage=vitamine C}}
 
*{{Complication|nom=Déficit en fer|affichage=fer}}
Carences nutritionnelles <ref name=":0" />
*{{Complication|nom=Déficit en vitamine B12|affichage=vitamine B12}}
 
*Vitamines liposolubles
Toutes les procédures bariatriques présentent des carences en nutriments et sont largement évitées par des tests de routine et une supplémentation quotidienne. Il existe des données montrant une diminution de l'incidence de la carence en nutriments par rapport au patient ayant subi un pontage gastrique, à l'exception du folate.
*{{Complication|nom=Déficit en folates|affichage=folates}}
*{{Complication|nom=Déficit en thiamine|affichage=thiamine}}
Il existe des données montrant une diminution de l'incidence de la carence en nutriments par rapport au patient ayant subi un pontage gastrique, à l'exception du folate.<ref name=":0" />


== Suivi ==
== Suivi ==
Le suivi du patient bariatrique est la pierre angulaire du succès à long terme. Les lignes directrices canadiennes<ref name=":12" /> suggèrent :


=== Alimentation post-opératoire ===
=== Alimentation et habitudes de vie ===
Il existe différents protocoles alimentaires post-opératoires, mais essentiellement nous retenons d'abord une alimentation liquide, puis molle et finalement solide après environ 2 semaines si les premières étapes sont bien tolérées. Il est recommandé de manger 3 à 5 petits repas par jour en débutant toujours avec les sources de protéines. Les recommandations d'apport en protéines sont de 1.2 à 1.5 g/kg/jr<ref name=":12" />. Il faut manger lentement et bien mastiquer. Il n'est pas recommandé de boire et manger simultanément ; on évite les liquides dans les 30 minutes suivant le repas. De plus, une bonne hydratation est très importante. Les boissons gazeuses sont fortement déconseillées autant pour leur piètre aspect nutritionnel que pour l'inconfort causé par le gaz carbonique.
{{Inclure une section d'une page|page=Chirurgie bariatrique|section=Alimentation et habitudes de vie}}


=== Changement d'habitudes de vie<ref name=":12" /> ===
=== Analyses de laboratoire ===
* alcool : il n'est pas recommandé de consommer de l'alcool puisqu'il s'agit d'un ulcérogène, d'une source de calories vides et l'effet peut être plus rapide car la vidange gastrique est accélérée. Malheureusement, 7% des patients opérés développeront une dépendance à l'alcool.
{| class="wikitable"
* activité physique : il est recommandé de faire 150 - 300 minutes d'activité physique par semaine, ceci permet de stabiliser la perte de poids, augmenter la masse maigre et améliore la santé mentale
|+
* tabagisme : l'absentation de la cigarette est fortement recommandée car le tabac est ulcérogène
! rowspan="2" |Valeur à analyser
* marijuana : la modération est recommandée. Il y a très peu d'études sur le sujet, mais la marijuana est orexigène et donc contrevient aux vertus de la chirurgie bariatrique
! colspan="2" |Fréquence
 
|-
=== Fertilité : ===
!Durant la 1<sup>ère</sup> année post-opératoire
Les femmes opérées en-deçà d'un an de la procédure bariatrique avaient un taux de perte foetale plus élevée contrairement à celles qui attendaient après un an (35.5% vs 16.3%). La grossesse est recommandée après 18 mois post-opératoires. Une contraception doit être proposée pendant la période charnière.<ref name=":12" />  
!Par la suite
 
|-
=== Vitamines et minéraux ===
|Formule sanguine complète
Voici les prises vitaminiques suggérées après la procédure selon les lignes directrices de l'ASMBS 2020<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Shravan|nom1=Leonard-Murali|prénom2=Hassan|nom2=Nasser|prénom3=Tommy|nom3=Ivanics|prénom4=Jeffrey|nom4=Genaw|titre=Predictors of postoperative emergency department visits after laparoscopic bariatric surgery|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases|volume=16|numéro=10|date=2020-10|issn=1550-7289|doi=10.1016/j.soard.2020.05.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.soard.2020.05.023|consulté le=2020-11-11|pages=1483–1489}}</ref> :
| rowspan="9" |Chaque 3 à 6 mois
* B1 : minimum 12 mg/jr ; préférablement 50 mg/jr via une multivitamine ou complexe B
| rowspan="9" |Annuellement
* B12 : 350-500 mcg PO/jr ou 1000 mcg IM/mois
|-
* Acide folique : 400-800 mcg PO/jr via une multivitamine (si en âge de procréer : 800-1000 mcg PO/jr)<ref group="Note">Risque de masquer une déficience en vitamine B12 si dose d’acide folique > 1 mg par jour. </ref>
|Ions
* Fer élémentaire<ref group="Note">Le fer pourrait être pris avec vitamine C pour augmenter l’absorption. Prendre le fer en doses divisées au courant de la journée. Ne pas le prendre en même temps que le calcium et que les IPP. </ref> : minimum 45-60 mg/jr
|-
* Vitamine E : 15 mg/jr
|Albumine
* Citrate de calcium<ref group="Note">Prendre le calcium en doses divisées de 500 mg au courant de la journée avec ou sans nourriture. Prendre au moins 2h après la prise de multivitamine et de fer. Le citrate de calcium est mieux absorbé que le carbonate de calcium </ref> : 1200-1500 mg/jr
|-
* Vitamine D3 : 3000 UI/jr et titrer pour avoir des niveaux sériques > 75 nmol/L
|Ferritine
* Vitamine A : 5000-10000 UI/jr
|-
* Vitamine K : 90 - 120 μg/jr
|Vitamine B12
* Zinc : 100% RDA (8-11 mg/jr)
|-
* Cuivre : 100% RDA (1 mg /jr)
|Acide folique
Ainsi, à moins d'un déficit documenté en pré-opératoire, une multi-vitamine extra-forte 1 ou 2 comprimés par jour de même qu'un supplément de fer et/ou de vitamine D couvrent les besoins du patient opéré. L'observance diminue dans le temps et des rappels doivent souvent être faits. De plus, les suppléments peuvent occasionner une constipation - effet secondaire également de la gastrectomie pariétale.  Pour plus de détails selon la procédure et les comorbidités du patient, vous pouvez consulter les lignes directrices canadiennes : http://obesitycanada.ca/wp-content/uploads/2020/08/14-Table-1-with-links-1.pdf .
|-
 
|Calcium
=== Analyses de laboratoires ===
|-
Voici les analyses de laboratoire recommandées :
|Vitamine D
|-
|Parathyroïde
|}


== Signification clinique ==
== Signification clinique ==


=== Résultats attendus ===
=== Résultats attendus ===
Des données à long terme sont maintenant disponibles sur les résultats de la gastrectomie. La perte de poids moyenne en excès («excess weight loss») après cinq ans pour une gastrectomie laparoscopique pariétale serait d'environ 60%, la perte de poids moyenne étant de 25%, et la résolution des comorbidités est excellente. Une méta-analyse réalisée en 2017 a comparé les résultats à mi-parcours et à long terme entre la gastrectomie pariétale et le Y-de-Roux La conclusion était qu'à mi-parcours (3 à 5 ans après l'opération) les deux chirurgies avaient des résultats similaires en termes de perte de poids excessive et de résolution ou d'amélioration des comorbidités. Les données à long terme ont démontré que le bypass gastrique a finalement entraîné une perte de poids supérieure, mais l'amélioration des comorbidités est restée la même entre les deux procédures.<ref name=":23">{{Citation d'un article|prénom1=Saeed|nom1=Shoar|prénom2=Alan A.|nom2=Saber|titre=Long-term and midterm outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis of comparative studies|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery|volume=13|numéro=2|date=2017-02|issn=1878-7533|pmid=27720197|doi=10.1016/j.soard.2016.08.011|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27720197/|consulté le=2020-11-11|pages=170–180}}</ref><ref name=":0" />  
Des données à long terme sont maintenant disponibles sur les résultats de la gastrectomie. La perte de poids moyenne en excès («excess weight loss») après 5 ans pour une gastrectomie laparoscopique pariétale serait d'environ 60%, la perte de poids moyenne étant de 25% et la résolution des comorbidités est excellente. Une méta-analyse réalisée en 2017 a comparé les résultats à mi-parcours et à long terme entre la gastrectomie pariétale et le Y-de-Roux La conclusion était qu'à mi-parcours (3 à 5 ans après l'opération) les deux chirurgies avaient des résultats similaires en termes de perte de poids excessive et de résolution ou d'amélioration des comorbidités. Les données à long terme ont démontré que le bypass gastrique a finalement entraîné une perte de poids supérieure, mais l'amélioration des comorbidités est restée la même entre les deux procédures.<ref name=":23">{{Citation d'un article|prénom1=Saeed|nom1=Shoar|prénom2=Alan A.|nom2=Saber|titre=Long-term and midterm outcomes of laparoscopic sleeve gastrectomy versus Roux-en-Y gastric bypass: a systematic review and meta-analysis of comparative studies|périodique=Surgery for Obesity and Related Diseases: Official Journal of the American Society for Bariatric Surgery|volume=13|numéro=2|date=2017-02|issn=1878-7533|pmid=27720197|doi=10.1016/j.soard.2016.08.011|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27720197/|consulté le=2020-11-11|pages=170–180}}</ref><ref name=":0" />  


Voici un résumé de la résolution<ref name=":12" /> des comorbidités associées à l'obésité en fonction de la procédure effectuée<ref group="Note">Les résultats de la bande gastrique ne sont pas inclus dans ce tableau puisque cette procédure n'est plus recommandée dans les lignes directrices canadiennes</ref> :  
Voici un résumé de la résolution des comorbidités associées à l'obésité en fonction de la procédure effectuée :  
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Résolution des comorbidités en fonction de la procédure bariatrique
|+Résolution des comorbidités en fonction de la procédure bariatrique<ref name=":12">{{Citation d'un lien web|langue=en-US|nom1=Pearce|prénom1=Nicole|titre=Canadian Adult Clinical Practice Guideline Chapters|url=https://obesitycanada.ca/guidelines/chapters/|site=Obesity Canada|consulté le=2020-11-11}}</ref>
!
!
!Gastrectomie pariétale
!Gastrectomie pariétale
Ligne 231 : Ligne 297 :
|40
|40
|-
|-
|Taux de résolution du diabète de type 2
|Taux de résolution du diabète de type 2 (%)
|30
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Ligne 241 : Ligne 307 :
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|60
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|-
|Taux de résolution de l'apnée/hypopnée du sommeil
|Taux de résolution de l'apnée/hypopnée du sommeil (%)
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|40
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|70
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|-
|Taux de résolution du reflux gastro-oesophagien
|Taux de résolution du RGO (%)
|
|
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|-
|-
|Taux de résolution de la dyspilidémie
|Taux de résolution de la dyslipidémie (%)
|
|
|65
|65
|
|95
|}
|}


=== Reprise de poids ===
=== La gastrectomie verticale comme pont vers la dérivation bilio-pancréatique ===
Vu l'importante incidence de morbidité et de mortalité, 23% et 7% respectivement, chez les patients avec un IMC supérieur à 60 kg/m<sup>2</sup> qui subissent une  [[Dérivation biliopancréatique avec switch duodénal|dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS)]], les chirurgiens ont développé une procédure en deux temps, ayant comme première étape la gastrectomie pariétale pour le taux de morbidité. Le ''Clinical Issues Committee'' du ASMBS a analysé 13 études incluant 821 patients à haut risque ayant subi ce type de procédure. En moyenne, l'IMC préopératoire était de 60, puis 4 à 60 mois en suivi post-opératoire, leur IMC était à 45. Les complications observés chez cette population à haut risque a démontré un taux de fuite à 1,2%, un taux de saignement à 1,6%, et une mortalité à 0,24%. Le ASMBS conclut donc que la gastrectomie pariétale est de valeur en tant qu'étape initiale d'une chirurgie bariatrique chez une population à haut risque.
 
== Fonctionnement<!-- à retravailler avec source et schéma --> ==
La gastrectomie verticale est une chirurgie pour contrer l'obésité par différents mécanismes. D'abord, il s'agit d'une '''procédure restrictive''' puisque le volume gastrique est diminué significativement. Le patient aura un volume post-opératoire d'environ 100 mL (½ tasse), puis environ 250 mL à deux ans post-opératoire. Il y a également une composante '''neurohormonale'''. La vidange gastrique est accélérée par un relâchement plus précoce de la GLP-1 et de la PYY3-36 (un sous-type de neuropeptide Y très orexigène). Le bolus alimentaire arrivant plus rapidement dans l'intestin, la satiété est obtenue plus rapidement par rétroaction négative. L'estomac amputé de son fundus et de la majorité de son corps sécrète moins de ghreline gastrique - hormone orexigène sécrétée par les cellules pariétales du fundus et du corps gastrique et donc le patient a moins d'appétit globalement.


== Notes ==
== Notes ==
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== Références ==
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Version du 18 juin 2022 à 18:18

Gastrectomie pariétale
Procédure

Procédure
Système Digestif
Informations
Autres noms gastrectomie verticale, gastrectomie en manchon, sleeve gastrectomy
Spécialités Chirurgie générale, endocrinologie, gastro-entérologie, chirurgie bariatrique

Page non révisée

La gastrectomie pariétale (ou verticale) est une intervention bariatrique qui consiste à retirer de façon longiligne le fundus et les portions latérales gauches du corps et de l'antre gastrique ; laissant un volume résiduel d'environ 100 mL le long de la petite courbure gastrique [1]. Ainsi, il s'agit d'une intervention bariatrique dite restrictive, mais également métabolique par les changements neurohormonaux imputables au retrait des cellules pariétales gastriques et une rapidité du transit accrue avec un feedback négatif au niveau duodénal.[1]. La perte de poids attendue est d'environ 25%.[1]

Avantages et limitations

Globalement, on retient les avantages suivants pour la gastrectomie verticale[1] :

  • intervention de courte durée
  • faible morbidité[note 1][2]
    • moins de déficit nutritionnel et vitaminiques à long terme
    • moins de complication chirurgicale
  • profil d'effets secondaires faible
  • bonne qualité de vie

Les limitations de la gastrectomie sont toutefois les suivants :

  • moins de perte de poids que les autres procédures
  • moins de correction des comorbidités métaboliques que les autres procédures
  • augmentation du risque de reflux gastro-oesophagien (5-10%)[1]

Indications

Les indications de la gastrectomie pariétale sont celles de la chirurgie bariatrique en général. Les indications d'une chirurgie bariatrique comprennent[2]:

  1. Un IMC > 40 ou IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité:
  2. des tentatives infructueuses à perdre du poids de manière non chirurgicale
  3. une autorisation en termes de santé mentale.

Les lignes directrices canadiennes incluent aussi des critères pour les adolescents :

  1. IMC ≥ 35 avec au moins un état comorbide lié à l'obésité de l'adolescence et réfractaire au traitement médical et aux changements d'habitude de vie : apnée du sommeil (index d'apnée >15 épisodes), pseudotumor cerebri, NASH, diabète de type 2.
  2. IMC ≥ 40 avec de l'hypertension, une résistance à l'insuline ou intolérance au glucose, qualité de vie diminuée, diminution de l'autonomie (AVQ, AVD), apnée du sommeil avec index de 5 à 15

Des mises à jour récentes ont inclus des patients ayant un IMC de 30-35 avec un diabète de type 2 incontrôlable ou un syndrome métabolique comme indication pour une gastrectomie pariétale.

Contre-indications

Les indications, ainsi que les contre-indications absolues et relatives de la gastrectomie pariétales sont les critères usuels d'une candidature bariatrique.

Absolues

Les contre-indications absolues comprennent[3] :

D'un point de vue cognitif, le patient doit être apte à comprendre les risques et bénéfices de la chirurgie, et il doit avoir les capacités pour instaurer les changements d'habitude de vie requis pour la chirurgie. Le patient doit également être compliant avec sa médication.

Relatives

Les contre-indications relatives sont[3] :

Évaluation

L'évaluation bariatrique est multidisciplinaire. La sélection des patients a été établie pour minimiser les complications chirurgicales et maximiser les bénéfices d'une ressource limitée. L'évaluation devra donc statuer sur la santé mentale, médicale et nutritionnelle, ainsi qu'optimiser les comorbidités pour diminuer les complications chirurgicales.

Anatomie

La gastrectomie pariétale est une intervention bariatrique qui consiste à retirer de façon longiligne le fundus de l'estomac et les portions latérales gauches du corps et de l'antre gastrique:

L'estomac est divisé en cardia (juste distal à la jonction gastro-oesophagienne), le fundus (attenant au diaphragme gauche et partageant les vaisseaux courts de la rate), le corps, l'antre et le pylore. La petite courbure se trouve sous les segments médiaux du foie et comprend l'incisura angularis qui peut être identifiée comme la jonction des axes vertical et horizontal de la petite courbure. La grande courbure est le long bord latéral gauche de l'estomac et supporte l'épiploon. Le bord gauche de l'œsophage intra-abdominal et le fundus se rencontrent à un angle aigu appelé «angle de His». Postérieurement à l'estomac se trouve l'arrière-cavité qui est un espace potentiel antérieur au pancréas et bordé par l'artère splénique, la rate, le rein gauche et le mésocôlon transverse.

Ligaments

Les ligaments de l'estomac sont les suivants:

  • Ligament gastro-hépatique: petite courbure vers le bord médial du foie, contient les artères gastriques gauche et droite. Peut contenir une artère hépatique gauche récurrente.
  • Ligament gastrophrénique : relie le fundus vers l'hémidiaphragme gauche.
  • Ligament gastrosplénique : grande courbure de la rate et contient les vaisseaux gastriques courts.
  • Ligament gastro-colique : estomac inférieur au côlon transverse, considéré comme faisant partie du grand épiploon et contenant les vaisseaux gastro-épiploïques

Vascularisation

Approvisionnement sanguin de l'estomac

Le tronc coeliaque a trois branches : artères gastrique gauche, hépatique commune et splénique. L'artère gastrique gauche longe la petite courbure supérieure et s'anastomose avec l'artère gastrique droite. L'artère gastrique gauche est le principal apport sanguin à l'estomac après une gastrectomie verticale et elle dégage de nombreuses branches postérieures qui doivent rester ininterrompues pendant la dissection de la surface postérieure de l'estomac. L'artère hépatique commune donne l'artère gastroduodénale qui passe derrière la première partie du duodénum. L'artère gastrique droite est une branche de l'artère hépatique propre et rejoint l'artère gastrique gauche le long de la petite courbure. L'artère gastro-épiploïque droite se branche ensuite à partir de l'artère gastroduodénale et passe dans le ligament gastrocolique (épiploon) le long de la grande courbure pour rejoindre l'artère gastroépiploïque gauche qui est une branche de l'artère splénique courant le long de la plus grande courbure de latéral à médial. L'artère splénique dégage également 3 à 5 artères gastriques courtes circulant dans le ligament gastrosplénique vers le fundus gastrique.

Préparation

D'abord, tel que discuté ci-haut, plusieurs patients bénéficieront d'un régime faible en calories et élevés en protéines afin de diminuer le volume hépatique pour favoriser une exposition de l'estomac (il s'agit d'une diète liquide uniformisée sur 10 à 14 jours). Le patient recevra une antibioprophylaxie (ex. : céfazoline 2 ou 3g) pondérée selon son poids. Finalement, le patient doit recevoir une thromboprophylaxie ajustée à son poids sous forme d'héparine sous-cutanée et on lui installera des jambières à compression séquentielle.

Le patient sera placé en décubitus dorsal. Selon la préférence du chirurgien, il sera les jambes fermées ou écartées (split-leg). L'opérateur principal sera à droite ou entre les jambes. L'assistant se placera à gauche du patient.

Après l'induction anesthésique, on placera le patient en Fowler (Tredelenburg inversé). Une sonde orogastrique pour décomprimée l'estomac sera installée puis retirée avant la manipulation de celui-ci par le chirurgien.

Équipement

L'équipement laparoscopique de base est nécessaire pour cette opération qui comprendra l'insufflation avec du gaz CO2, des champs chirurgicaux, des moniteurs, des instruments laparoscopiques, l'électrocautérisation et des trocarts. Contrairement aux procédures laparoscopiques conventionnelles, avec les patients bariatriques, vous aurez besoin de trocarts plus longs ainsi que d'instruments laparoscopiques plus longs pour s'adapter à la paroi abdominale plus épaisse.[2]

Sont également requis: [2]

  • 3 trocarts de 5 mm pour les instruments et l'écarteur hépatique, 1 trocart Optiview pour le laparoscope (10-12 mm), 1 ou 2 trocarts de 12 mm pour l'agrafeuse
  • 1 aiguille de Veress standard ou extra-longue
  • écarteur hépatique (ex. : écarteur de Nathanson)
  • laparoscope 30 degrés, lentille 5 ou 10 mm
  • agrafeuse linéaire endoscopique avec différentes épaisseurs de cartouche (en moyenne 5 à 6 applications)
  • bougie de 34 Fr (selon la préférence du chirurgien)
  • endoscope flexible au besoin
  • dispositif d'énergie laparoscopique (appareil d'électrochirurgie pour sceller et couper les tissus)
  • porte-aiguille laparoscopique
  • clippeuse vasculaire
  • sutures à peau
  • un sac endoscopique pour l'extraction de l'estomac.

Technique

Il existe de nombreuses façons d'effectuer une gastrectomie laparoscopique en manchon, une procédure type est présentée ici.

Exemples de positionnement des trocarts laparoscopiques pour une gastrectomie pariétale

Entrée et mise en place

L'entrée dans l'abdomen commence dans le quadrant supérieur gauche (point de Palmer) et la technique utilisée est à la discrétion du chirurgien.

Habituellement:

  1. L'aiguille de Veress est utilisée puis le trocart Optiview est introduit avec le laparoscope
  2. L'abdomen est insufflé à une pression de 15 mmHg et l'abdomen est exploré visuellement avec un laparoscope. Un pneumopéritoine de 12 mmHg a été proposé dans les protocoles ERAS, mais le patient doit être fortement curarisé.

Le placements des trocarts sera le suivant:

  • trocart de 5 mm dans le quadrant supérieur gauche, ligne axillaire antérieure (port de l'assistant)
  • trocart de 5 ou 12 mm dans la ligne médio-claviculaire supérieure gauche pour la main droite du chirurgien
  • trocart de 5 ou 12 mm dans la ligne médio-claviculaire paramédiane supérieure droite pour la main gauche du chirurgien
  • trocart de 12 mm placé au niveau ou juste au-dessus de l'ombilic (habituellement une longueur de main sous l'apophyse xyphoïde) pour la caméra
  • écarteur de foie placé dans la zone sous-xiphoïde via un trocart 5 mm (l'écarteur Nathanson est habituellement utilisé)
  • une fois tous les ports insérés et le foie rétracté, le patient est placé en Trendelenburg inversé, le patient est en split-leg et donc le chirurgien est entre les jambes du patient, l'assistant est à gauche de celui-ci.

Mobilisation de la grande courbure

La dissection commence par la division de l'épiploon à quelques centimètres en amont du pylore. On divise l'épiploon en tentant de préserver le plus possible sa vascularisation en utilisant un appareil d'électrochirurgie. On monte le long de la grande courbure jusqu'à rencontrer les vaisseaux courts du pôle supérieur de la rate. D'ailleurs, celui-ci peut devenir ischémique (bleuté) en cours de procédure car la rate a une circulation terminale. La dissection est poursuivie pour diviser complètement le ligament gastrophrénique jusqu'à mobiliser l'angle de His. On doit bien voir le pilier gauche du diaphragme.

Dissection de la grande courbure en décrochant l’épiploon avec un appareil d’électrochirurgie. Foie surélevé par l’écarteur Nathason. Rate lobulée au fond à droite de l’image.
Ligature du ligament gastrosplénique contenant les vaisseaux courts.

Identification et réparation d'une hernie hiatale

Après avoir exposé le pilier gauche du diaphragme, on doit évaluer s'il y a une hernie hiatale. Si tel est le cas, il est recommandé d'en réduire le contenu et le sac et de réparer la hernie avec un rapprochement des piliers. On utilise des sutures en X interrompues en arrière de l'oesophage.

Mobilisation postérieure

L'épiploon étant séparé complètement de la grande courbure, on accède à l'arrière-cavité des épiploons. L'estomac est soulevé antérieurement pour exposer sa paroi postérieure. Toutes les adhérences doivent être défaites, en prenant soin de ne pas transmettre de chaleur de l'appareil d'électrochirurgie sur la capsule pancréatique. On doit visualiser la petite courbure. La vascularisation de celle-ci servira de point de repère pour l'application des recharges de l'agrafeuse.

Mobilisation postérieure de l’estomac en divisant les adhérences dans l’arrière-cavité.

Placement de la bougie

Une bougie orogastrique de 32 à 40 Fr est placée sous visualisation laparoscopique. L'anesthésiste pousse la bougie jusqu'au pylore de sorte que l'on mette légèrement en tension la zone pré-pylorique où les dernières attaches épiploïques ont été divisées.

  • Taille de la bougie : la bougie sert de guide pour l'application des cartouches d'autosuture pour créer un manchon autour de la bougie. Une bougie trop petite créé une gastrectomie trop étroite et donc augmente la résistance et la pression intra-luminale. Ceci augmenterait le risque de fuite. A contrario, une bougie trop large créerait un réservoir trop flasque et la perte de poids ne serait pas optimale. Lors de la cinquième conférence internationale, il a été recommandé d'utiliser une grande bougie (la médiane était de 36 Fr).[4]
  • Longueur du pylore : il y a débat sur le point de départ de la première charge d'agrafes en terme de distance du pylore. Des distances de 2 à 6 cm sont pratiquées aujourd'hui et la quantité d'antre retenu détermine sa signification clinique. Avec une distance de 2 cm, plus d'antre est réséqué et le reste gastrique est relativement plus petit. Ceci, en théorie, produira une augmentation de la perte de poids excessive mais peut conduire à plus de complications de l'augmentation de la pression intragastrique distale. Des études comparant une distance de 2 cm et une distance de 4 à 6 cm ont montré des résultats mitigés. L'un a montré des résultats égaux en considérant la perte de poids et les complications[5], et l'autre a démontré une perte de poids accrue sans augmentation des complications pour la longueur de 2 cm.[6] L'opinion de la conférence internationale était de commencer la résection à au moins 3 cm du pylore.[2]

Résection gastrique

Une agrafeuse endoscopique de 60 mm de long est utilisée pour suturer et trancher l'estomac dans son axe vertical. La mise à feu est commencée à environ 5 cm proximal au pylore le long de la bougie et avec un angle parallèle à la petite courbure. Il faut s'assurer que l'agrafeuse englobe des longueurs égales de l'estomac antérieur et postérieur pour éviter la «spirale» du manchon - la mise en tension de la grande courbure par l'assistant est essentielle pour ce faire. Les lignes d'agrafes sont tirées séquentiellement le long de la bougie vers l'angle de His. En moyenne, l'épaisseur de paroi de l'antre, du corps et des fonds est respectivement de 3,1, 2,4 et 1,7 mm[7]. Le but est d'utiliser une agrafeuse avec des agrafes suffisamment hautes pour accueillir l'antre le plus épais par opposition au fundus plus fin. Certains ont préconisé des résultats supérieurs en utilisant une hauteur d'agrafe plus haute en distal et une hauteur d'agrafe plus courte en proximal à l'approche du fundus[8]. On utilise des agrafes de plus en plus petites (exemples avec Echelon, on utilise d'abord des agrafes noires ou vertes, puis dorées, et finalement bleues). De 5 à 6 applications sont nécessaires (moyenne de 5,6).

Il ne doit plus rester de cardia à la dernière application de cartouche.

  • Renforcement de la ligne d'agrafage - les principaux objectifs du renforcement de la ligne d'agrafage sont de réduire les taux de fuite et d'hémorragie de la ligne d'agrafage. Il existe de nombreuses techniques pour ce faire et se divisent en deux catégories principales, la surpiqûre (clips endoscopiques ou surjet de Maxon) et le renforcement. Dans une méta-analyse récente en 2016, en comparant le renforcement à l'absence de renforcement, il n'y avait pas de différence statistiquement significative dans le taux de fuite, mais il a été démontré une diminution des complications globales, y compris le saignement de la ligne d'agrafage. Lors de la comparaison entre le surjet et le renforcement, le surjet a révélé des avantages plus faibles avec des temps de fonctionnement plus longs et un taux de complications plus élevé ; mais est moins coûteuse. Néanmoins, le concensus jusqu'à ce jour est d'utiliser une technique ou l'autre, afin de diminuer le risque de saignement.

Endoscopie

Cette étape est optionnelle. Elle est suggérée lors des reprises de gastrectomie verticale ou si on a un doute sur l'intégrité de la ligne d'agrafe. Un endoscope flexible est soigneusement inséré dans l'œsophage et la ligne d'agrafage est visualisée pour l'intégrité et l'hémostase. L'estomac restant peut être immergé dans le liquide d'irrigation, puis insufflé avec l'endoscope pour rechercher une fuite. Il est aussi possible d'instiller une solution colorée par du bleu de méthylène.

Le test de fuite peropératoire est à la discrétion du chirurgien car il y a eu des résultats incohérents[note 2][9].

On observe toute la ligne d’agrafes pour s’assurer de son intégrité et de l’absence de saignement.

Retrait de l'estomac

L'estomac est mis dans un sac endoscopique afin de diminuer la contamination de la paroi du trou de trocart qui servira de site d'extraction. Habituellement, on utilise le site de trocart de 12 mm paramédian droit.

Fermeture

Une fermeture aponévrotique avec un passe-fil est effectuée sur le site du port de travail élargi pour l'extraction et la fermeture cutanée est effectuée sur tous les sites.

Complications

Le tableau suivant illustre les complications suivant une gastrectomie pariétale par laparoscopie.

Critères HUTTER BIRKMEYER CARLIN INGE
Nombre de patients 944 854 2949 67
Âge (années) moyenne = 47 37-55 moyenne = 46 13-19
décès 0.11 0 0.07 0
Fuite par perforation 0.74 0.35 0.9 1.5
infection d'un site chirurgical 2.0 2.2 2.2 3
embolie pulmonaire / thrombose veineuse profonde 0.32 0.9 0.5 0
Réoperation 3.0 0.6 1.4 1.5
saignement intra-abdominal 0.6 0.6 1.1 0

Actuellement, la morbidité et la mortalité à 30 jours d'une gastrectomie en manchon laparoscopique dans la littérature varient respectivement de 0 à 17,5% et de 0 à 1,2 %.[10][2]

Comme pour de nombreuses opérations, les complications peuvent être divisées entre précoces et tardives.

Précoces

Hémorragie

L'incidence rapportée est comprise entre 1 et 6% en postopératoire et peut être intraluminale ou intraabdominale.[11] Les saignements extraluminaux proviennent généralement de la ligne d'agrafage, de la rate, du foie ou de la paroi abdominale. Ceci est traité avec une réopération à la discrétion du chirurgien. Pour les saignements intraluminaux, le patient peut présenter du méléna ou de l'hématémèse avec une diminution d'hématocrite concomitante. Cela peut être traité par des moyens endoscopiques et plus rarement une intervention chirurgicale. [2]

Il existe des preuves pour soutenir le renforcement de la ligne d'agrafage pour éviter les saignements. Il y a eu plus de succès lors de la comparaison des matériaux de contrefort par opposition au renforcement des sutures de ligne d'agrafes. Il y a encore une controverse dans ce domaine, et une conclusion définitive n'a pas encore été tirée. [12][2]

Fuite

L'incidence des fuites postopératoires lors de la gastrectomie par manchon laparoscopique est comprise entre 2 et 3% .[13] La cause de la fuite chez les patients souffrant de gastrectomie par manchon est une augmentation de la pression relayée sur la ligne d'agrafage en cas d'ischémie relative. Ceci est généralement situé juste en dessous de la jonction GE où il y a une ischémie relative en raison de la dépendance aux vaisseaux gastriques courts sacrifiés. L'augmentation de la pression peut être due à un rétrécissement distal causé par une bougie de petit calibre, un rétrécissement ou une erreur de technique de tir de l'agrafeuse trop près de l'incisura angularis. Il y a eu des résultats et des opinions mitigés sur la question de savoir si le renforcement de la ligne d'agrafage peut réduire le taux de fuite postopératoire et des études supplémentaires sont nécessaires. Il a été démontré qu'une plus grande taille de bougie réduira l'incidence des fuites.

Les patients peuvent être asymptomatiques mais présentent fréquemment de la fièvre, une tachycardie et une tachypnée, une fréquence cardiaque élevée étant le premier signe. Le test diagnostique de choix est un scanner avec contraste oral et IV qui démontre une sensibilité et une spécificité relativement élevées. Une série de contraste UGI a une spécificité élevée, mais une faible sensibilité et n'est donc pas recommandée comme imagerie diagnostique de première intention. [2]

Les fuites doivent être classées comme aiguë (<5 jours après l'opération) ou chronique (> 4 semaines après l'opération). Chez le patient aigu et instable, l'exploration avec drainage de la fuite et mise en place d'une sonde d'alimentation distale est la gestion de choix. Chez le patient chronique, la prise en charge chirurgicale est moins réussie. S'ils sont instables, le patient nécessitera une opération comme décrit pour une fuite aiguë. Pour une fuite / fistule chronique chez un patient stable, le traitement est conservateur en utilisant le drainage de l'abcès s'il est présent, des antibiotiques, le nil-per-os, une HAIV et un stenting endoluminal. La plupart des fistules / fuites chroniques se referment en 4 semaines à 3 mois.[14][2] Finalement, un endo-VAC, des drainages internes, d'une septotomie endoscopique et en dernier recours, une réintervention chirurgicale de type Y-de-Roux peuvent être nécessaires.

Tardives

Stricture

Cette complication a une incidence allant jusqu'à 4% et peut se présenter de manière aiguë secondaire à un œdème ou plus souvent de manière chronique. Les symptômes courants sont la dysphagie, les nausées et les vomissements et la localisation la plus fréquente est l'incisura angularis. Dans le contexte aigu, cela est probablement secondaire à un œdème ou à une torsion due à des problèmes techniques. L'image diagnostique de choix est une étude de contraste UGI. Le traitement de la sténose aiguë est conservateur et ne nécessite une intervention chirurgicale qu'en cas de non-résolution. Les patients qui présentent des sténoses chroniques doivent subir des dilatations endoscopiques au ballon (long ballon utilisé pour traiter l'achalasie) et peuvent nécessiter plusieurs interventions pour une amélioration à long terme. L'échec de la prise en charge endoscopique nécessitera une intervention chirurgicale avec soit une séromyotomie laparoscopique, soit une conversion en une procédure de pontage gastrique Roux-en-Y.[15][2]

Reflux gastro-œsophagien

Le RGO sévère est une contre-indication relative à la gastrectomie en manchon. Il y a eu des résultats contradictoires dans la littérature, mais beaucoup ont préconisé le développement ou l'aggravation des symptômes de reflux. Les traitements de première intention sont des IPP, mais si le patient présente des symptômes sévères et est réfractaire au traitement médical, ils peuvent nécessiter une conversion en pontage gastrique Roux-en-Y.[16][2] En long terme, il est possible que ces patients présentent davantage d'oesophage de Barret.

Carences nutritionnelles

Toutes les procédures bariatriques présentent des carences en nutriments et sont largement évitées par des tests de routine et une supplémentation quotidienne:

Il existe des données montrant une diminution de l'incidence de la carence en nutriments par rapport au patient ayant subi un pontage gastrique, à l'exception du folate.[2]

Suivi

Alimentation et habitudes de vie

Le suivi du patient bariatrique est la pierre angulaire du succès à long terme. Les lignes directrices canadiennes[2] suggèrent :

  • Alimentation post-opératoire :
    • transition liquide à molle pendant 2 semaines, puis si bien tolérée introduire les solides
    • recommandé de manger 3 à 5 petits repas par jour en débutant toujours avec les sources de protéines[note 3]
    • manger lentement et bien mastiquer, éviter la suralimentation[note 4]
    • non recommandé de boire et de manger simultanément
    • éviter les liquides 30 minutes après le repas
    • bien s'hydrater, éviter les boissons gazeuses[note 5].
  • Changement des habitudes de vie :
    • éviter l'alcool[note 6]
    • activité physique : il est recommandé de faire 150 à 300 minutes d'activité physique par semaine[note 7]
    • cessation tabagique[note 8]
    • marijuana : comme il y a très peu d'études sur le sujet, la modération est recommandée[note 9].
  • Fertilité :
    • la grossesse est recommandée après 18 mois post-opératoires[note 10]
    • une contraception doit être proposée pendant la période charnière.
  • Vitamines et minéraux: à moins d'un déficit documenté en pré-opératoire, une multi-vitamine extra-forte 1 ou 2 comprimés par jour ainsi qu'un supplément de fer et/ou de vitamine D couvrent les besoins du patient opéré.
Prises vitaminiques suggérées après la chirurgie bariatrique selon les lignes directrices canadiennes[17][note 11]
Supplément Prise suggérée
Vitamine B1
  • Minimum 12 mg/jr
  • Préférablement 50 mg/jr via une multivitamine ou complexe B
Vitamine B12
  • 350 à 500 mcg PO/jr ou 1000 mcg IM/mois
Acide folique
  • 400 à 800 mcg PO/jr via une multivitamine
  • Si en âge de procréer : 800 à 1000 mcg PO/jr
Fer
  • Minimum 45 à 60 mg/jr
Vitamine E
  • 15 mg/jr
Citrate de calcium
  • 1 200 à 1 500 mg/jr
Vitamine D3
  • 3 000 UI/jr et titrer jusqu'à des niveaux sériques > 75 nmol/L
Vitamine A
  • 5 000 à 10 000 UI/jr
Vitamine K
  • 90 à 120 μg/jr
Zinc
Cuivre
  • 100% RDA (1 mg/jr)

Analyses de laboratoire

Valeur à analyser Fréquence
Durant la 1ère année post-opératoire Par la suite
Formule sanguine complète Chaque 3 à 6 mois Annuellement
Ions
Albumine
Ferritine
Vitamine B12
Acide folique
Calcium
Vitamine D
Parathyroïde

Signification clinique

Résultats attendus

Des données à long terme sont maintenant disponibles sur les résultats de la gastrectomie. La perte de poids moyenne en excès («excess weight loss») après 5 ans pour une gastrectomie laparoscopique pariétale serait d'environ 60%, la perte de poids moyenne étant de 25% et la résolution des comorbidités est excellente. Une méta-analyse réalisée en 2017 a comparé les résultats à mi-parcours et à long terme entre la gastrectomie pariétale et le Y-de-Roux La conclusion était qu'à mi-parcours (3 à 5 ans après l'opération) les deux chirurgies avaient des résultats similaires en termes de perte de poids excessive et de résolution ou d'amélioration des comorbidités. Les données à long terme ont démontré que le bypass gastrique a finalement entraîné une perte de poids supérieure, mais l'amélioration des comorbidités est restée la même entre les deux procédures.[18][2]

Voici un résumé de la résolution des comorbidités associées à l'obésité en fonction de la procédure effectuée :

Résolution des comorbidités en fonction de la procédure bariatrique[19]
Gastrectomie pariétale Y-de-Roux Dérivation bilio-pancréatique

avec switch duodénal

Perte de poids total (%) 25 30 40
Taux de résolution du diabète de type 2 (%) 30 40 80
Taux de résolution de l'hypertension (%) 30 40 60
Taux de résolution de l'apnée/hypopnée du sommeil (%) 40 50 70
Taux de résolution du RGO (%)
Taux de résolution de la dyslipidémie (%) 65 95

La gastrectomie verticale comme pont vers la dérivation bilio-pancréatique

Vu l'importante incidence de morbidité et de mortalité, 23% et 7% respectivement, chez les patients avec un IMC supérieur à 60 kg/m2 qui subissent une dérivation biliopancréatique avec switch duodénal (BPD-DS), les chirurgiens ont développé une procédure en deux temps, ayant comme première étape la gastrectomie pariétale pour le taux de morbidité. Le Clinical Issues Committee du ASMBS a analysé 13 études incluant 821 patients à haut risque ayant subi ce type de procédure. En moyenne, l'IMC préopératoire était de 60, puis 4 à 60 mois en suivi post-opératoire, leur IMC était à 45. Les complications observés chez cette population à haut risque a démontré un taux de fuite à 1,2%, un taux de saignement à 1,6%, et une mortalité à 0,24%. Le ASMBS conclut donc que la gastrectomie pariétale est de valeur en tant qu'étape initiale d'une chirurgie bariatrique chez une population à haut risque.

Fonctionnement

La gastrectomie verticale est une chirurgie pour contrer l'obésité par différents mécanismes. D'abord, il s'agit d'une procédure restrictive puisque le volume gastrique est diminué significativement. Le patient aura un volume post-opératoire d'environ 100 mL (½ tasse), puis environ 250 mL à deux ans post-opératoire. Il y a également une composante neurohormonale. La vidange gastrique est accélérée par un relâchement plus précoce de la GLP-1 et de la PYY3-36 (un sous-type de neuropeptide Y très orexigène). Le bolus alimentaire arrivant plus rapidement dans l'intestin, la satiété est obtenue plus rapidement par rétroaction négative. L'estomac amputé de son fundus et de la majorité de son corps sécrète moins de ghreline gastrique - hormone orexigène sécrétée par les cellules pariétales du fundus et du corps gastrique et donc le patient a moins d'appétit globalement.

Notes

  1. Par rapport à d'autres chirurgies de perte de poids, la gastrectomie pariétale est techniquement plus facile avec relativement moins de morbidité et est donc devenue la chirurgie de perte de poids la plus courante pratiquée aux États-Unis. Actuellement, il y a 3 gastrectomies pour un Y-de-Roux aux États-Unis.
  2. Une analyse rétrospective multicentrique en 2017 a démontré une faible sensibilité du test de fuite peropératoire pour prédire les fuites postopératoires. Ils ont démontré que le test de fuite peropératoire était négatif chez 91% des patients qui ont finalement développé une fuite de la ligne d'agrafes.
  3. Les recommandations d'apport en protéines sont de 1.2 à 1.5 g/kg/jr.
  4. Le dépassement de la capacité de l'estomac provoque des nausées et des vomissements.
  5. Les boissons gazeuses sont fortement déconseillées pour leur piètre aspect nutritionnel et pour l'inconfort causé par le gaz carbonique.
  6. Il n'est pas recommandé de consommer de l'alcool puisqu'il s'agit d'un ulcérogène et d'une source de calories vides. L'effet peut être plus rapide car la vidange gastrique est accélérée. Malheureusement, 7% des patients opérés développeront une dépendance à l'alcool.
  7. L'activité physique permet de stabiliser la perte de poids, d'augmenter la masse maigre et d'améliorer la santé mentale.
  8. Le tabac est ulcérogène, tout comme l'alcool.
  9. Cependant, la marijuana est orexigène (stimulant à l'appétit) et contrevient donc aux vertus de la chirurgie bariatrique
  10. Les femmes opérées en-deçà d'un an de la procédure bariatrique avaient un taux de perte foetale plus élevée contrairement à celles qui étaient opérées il y a plus d'un an (35.5% vs 16.3%).
  11. L'observance aux suppléments diminue avec le temps et des rappels doivent souvent être faits. De plus, les suppléments peuvent occasionner une constipation, effet secondaire de certaines chirurgies bariatriques également, dont la gastrectomie pariétale.
  12. Recommended Dietary Allowance

Références

__NOVEDELETE__
  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Reavis, Kevin M.,, Barrett, Allison M.,, Kroh, Matthew, et Society of American Gastrointestinal Endoscopic Surgeons,, The SAGES manual of bariatric surgery (ISBN 978-3-319-71282-6 et 3-319-71282-9, OCLC 1031089500, lire en ligne)
  2. 2,00 2,01 2,02 2,03 2,04 2,05 2,06 2,07 2,08 2,09 2,10 2,11 2,12 2,13 et 2,14 Kevin Seeras, Senthilkumar Sankararaman et Peter P. Lopez, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30085577, lire en ligne) Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
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