« Aménorrhée et oligoménorrhée (approche clinique) » : différence entre les versions

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'''En cours d'écriture'''{{Information situation clinique
{{Information situation clinique
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| nom = Aménorrhée et oligoménorrhée
| nom = Aménorrhée et oligoménorrhée
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| spécialités = Gynécologie, endocrinologie
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}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|nom=Aménorrhée, oligoménorrhée|identificateur=56-1}}
L'[[aménorrhée]] correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'[[oligoménorrhée]] correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.
L'[[aménorrhée]] correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'[[oligoménorrhée]] correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.


== Étiologies ==
L'aménorrhée se sépare en deux catégories:
L'aménorrhée se sépare en deux catégories:


1- '''Primaire''' = Pas de ménarche dans une des situations suivantes :
Aménorrhée primaire: pas de ménarche dans une des situations suivantes :
* 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
* 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
* 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
* 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
* 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)
* 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)
2- '''Secondaire''' = Arrêt des menstruations après la ménarche :
L'aménorrhée primaire peut résulter d'un trouble génétique ou d'un trouble en lien avec une condition touchant l'hypothalamus ou l'hypophyse. Elle peut aussi être secondaire à un retard de croissance constitutionnel où certains jalons de puberté se produisent à un âge plus tardif.{{Encart|type=avertissement|contenu='''<big>En présence d'aménorrhée, il faut toujours éliminer une grossesse.</big>'''}}Aménorrhée secondaire: arrêt des menstruations après la ménarche :
* pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
* pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
* pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhique)
* pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhéique)
Quant à l'aménorrhée secondaire, elle peut être secondaire à de nombreuses causes dont la grossesse, l'allaitement,  la ménopause, des conditions l'hypothalamus/l'hypophyses, des atteintes gynécologiques, des atteintes endocrinologiques ou même des médicaments ( i.e. contraceptives oraux, antipsychotiques, etc).


En présence d'aménorrhée, il faut toujours d'abord éliminer une grossesse !!!
Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/causes-of-primary-amenorrhea?search=causes%20primary%20amenorrhea&source=search_result&selectedTitle=1~46&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-25}}</ref>.
 
{| class="wikitable"
== Étiologies ==
|+
* Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire<ref name=":0" />
Étiologies
* Ceux en astérix(*) se présentent seulement comme une aménorrhée primaire<ref name=":0" />
|-
'''Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien'''<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/causes-of-primary-amenorrhea?search=causes%20primary%20amenorrhea&source=search_result&selectedTitle=1~46&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-25}}</ref>
!Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien<ref name=":0" /><ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=Amenorrhea - Gynecology and Obstetrics|url=https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/gynecology-and-obstetrics/menstrual-abnormalities/amenorrhea|site=Merck Manuals Professional Edition|consulté le=2020-12-26}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH,  et Calvin J. Hobel, MD|titre=Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology|passage=380-394|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-1-4557-7558-3|lire en ligne=}}</ref>
|
* Troubles fonctionnels qui suppriment la synthèse et la libération de la GnRH
* Troubles fonctionnels qui suppriment la synthèse et la libération de la GnRH
* Déficience isolée du GnRH
* Syndromes avec une libération déficiente en GnRH ( hypogonadisme hypogonadotrope)
**{{Étiologie|nom=Syndrome de Prader-Willi}}
** {{Étiologie|nom=Syndrome de Kallman|affichage=Syndrome de Kallman}}
* {{Étiologie|nom=Déficience isolée du GnRH|affichage=Déficience isolée du GnRH}}
* Tumeurs et lésions infiltrantes de l’hypothalamus/l’hypophyse
* Tumeurs et lésions infiltrantes de l’hypothalamus/l’hypophyse
* Hyperprolactinémie
** {{Étiologie|nom=Craniopharyngiome}}
* Retard constitutionnel de la puberté
* {{Étiologie|nom=Hyperprolactinémie|affichage=Hyperprolactinémie}}
* {{Étiologie|nom=Retard constitutionnel de la puberté|affichage=Retard constitutionnel de la puberté}}
* Maladie systémique qui diminution la sécrétion hypothalamique du GnRH (i.e. diabète du type 1)
* Maladie systémique qui diminution la sécrétion hypothalamique du GnRH (i.e. diabète du type 1)
* Trouble ovarien
* Troubles ovariens (Hypogonadisme hypergonadotrope)
** Syndrome de Turner (45,X)
**{{Étiologie|nom=Syndrome de Turner|affichage=Syndrome de Turner}}(45,X0)
** Dysgénésie gonadique (46, XY)*
** {{Étiologie|nom=Dysgénésie gonadique|affichage=Dysgénésie gonadique}} (46, XY)<ref group="note" name=":0">Cette étiologie se présente uniquement avec une aménorrhée primaire.</ref>
** Insuffisance ovarienne primaire ( avant l'âge de 40 ans)<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH,  et Calvin J. Hobel, MD|titre=Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology|passage=380-394|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=978-1-4557-7558-3|lire en ligne=}}</ref>
** {{Étiologie|nom=Insuffisance ovarienne primaire|affichage=Insuffisance ovarienne primaire}} avant l'âge de 40 ans)<ref name=":5" />
* Syndrome des ovaires polykystiques
* {{Étiologie|nom=Syndrome des ovaires polykystiques|affichage=Syndrome des ovaires polykystiques}} ({{Étiologie|nom=Syndrome des ovaires polykystiques|affichage=SOPK|principale=0}})
'''Anomalies anatomiques<ref name=":0" />'''
|-
* Anomalie congénitale du développement müllérien*
!Anomalies anatomiques<ref name=":0" /><ref name=":1" /><ref name=":5" />
** Syndrome d’insensibilité aux androgènes
|
** Déficit en 5-alpha-réductase
* Anomalie congénitale du développement müllérien<ref group="note" name=":0" />
** Défaut isolé
** {{Étiologie|nom=Déficit en 5-alpha-réductase|affichage=Déficit en 5-alpha-réductase}}
** {{Étiologie|nom=Déficit en 17 α-hydroxylase|affichage=Déficit en 17 α-hydroxylase}} ( hyperplasie surrénale congénitale)
** {{Étiologie|nom=Syndrome d’insensibilité aux androgènes|affichage=Syndrome d’insensibilité aux androgènes}}


* Anomalie congénitale du développement des sinus urogénitaux*
* Anomalie congénitale du développement des sinus urogénitaux<ref group="note" name=":0" />
** Hymen imperforé
** {{Étiologie|nom=Hymen imperforé|affichage=Hymen imperforé}}
** Agénésie du vagin inférieur
** {{Étiologie|nom=Atrésie vaginale|affichage=Atrésie vaginale}}
*** Septum vaginal transversal
** {{Étiologie|nom=Agénésie du vagin inférieur}}
*** {{Étiologie|nom=Septum vaginal transversal|affichage=Septum vaginal transversal}}


* Adhérences intra-utérines
* Adhérences intra-utérines
** Syndrome d’Asherman
** {{Étiologie|nom=Syndrome d’Asherman|affichage=Syndrome d’Asherman}}
|-
| colspan="2" |
* {{Étiologie|nom=Grossesse}}
* {{Étiologie|nom=Stérilet hormonal}}
* {{Étiologie|nom=Contraceptifs oraux combinés}} (pris en continu)
|}


== Histoire ==
== Approche clinique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Histoire}}Histoire de la maladie actuelle
 
=== Questionnaire ===
Pour aider à déterminer et différencier l'aménorrhée primaire et secondaire'''<ref name=":1" /><ref name=":5" /><ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=David A.Klein, Merrily A.Poth|titre=Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management|périodique=Am Fam Physician|date=2013 Jun 1|issn=|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2013/0601/p781.html|pages=781-788}}</ref>'''
* Questionner les menstruations
* Questionner les menstruations
** S'il y a une histoire menstruelle, demandez  
** S'il y a une histoire menstruelle, demandez  
Ligne 66 : Ligne 91 :
*** La quantité
*** La quantité
*** Présence de dysménorrhée
*** Présence de dysménorrhée
*** L'histoire familiale 


* Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
* Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
** Adrénarche
** {{Questionnaire|nom=Adrénarche|indication=|Adrénarche=Adrénarche}}
** Thélarche et développement des seins
** {{Questionnaire|nom=Thélarche|indication=Aménorrhée|affichage=Thélarche}} et développement des seins
** Poussée de croissance
** {{Questionnaire|nom=Poussée de croissance|indication=Aménorrhée|affichage=Poussée de croissance}}
*Questionner sur des symptômes d'hyperandrogénisme
**{{Questionnaire|nom=Hirsutisme|indication=Aménorrhée|affichage=Hirsutisme}}
**Augmentation de l'acné
**Changement de voix
*Questionner l'histoire familiale
**{{Questionnaire|nom=Ménarche|indication=aménorrhée|affichage=Ménarche}}( notamment pour un retard constitutionnel de puberté)
**Présence de maladie chronique
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
!Trouvaille
!Trouvailles
!Penser à ...
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
| colspan="3" |'''Personnels'''
| colspan="2" |'''Antécédents personnels'''<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/evaluation-and-management-of-primary-amenorrhea|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-26}}</ref><ref name=":1" /><ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Gul|nom1=Nawaz|prénom2=Alan D.|nom2=Rogol|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29489290|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482168/|consulté le=2020-12-26}}</ref>
|-
|-
|·      Maladie chronique
|
* Maladie chronique
* Stress
* Nouveaux médicaments
* {{Questionnaire|nom=Hématochromatose|indication=Aménorrhée|affichage=Hémochromatose}}
* {{Questionnaire|nom=Neurosarcoidose|indication=Aménorrhée|affichage=Neurosarcoidose}}
|{{Étiologie|nom=Atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire}}
|-
|
* Antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour néoplasme
|{{Questionnaire|nom=Insuffisance ovarienne provoquée|indication=aménorrhée|affichage=Insuffisance ovarienne provoquée}}
|-
|
* {{Questionnaire|nom=Sueurs nocturnes|indication=aménorrhée|affichage=Sueurs nocturnes}}
* {{Questionnaire|nom=Bouffée de chaleur|indication=Aménorrhée|affichage=Bouffée de chaleur}}
* {{Questionnaire|nom=Trouble du sommeil|indication=aménorrhea|affichage=Trouble du sommeil}}
|{{Questionnaire|nom=Insuffisance ovarienne primaire|indication=aménorrhée|affichage=Insuffisance ovarienne primaire}}
|-
|Le SOPK est défini par l'inclusion d'au moins deux des trois [[Rotterdam (critères)|critères de Rotterdam]]:
# anovulation chronique ([[oligoménorrhée]] / [[aménorrhée]])
# hyperandrogénisme;
# présence de kystes ovariens à l'échographie pelvienne.
|
* {{Questionnaire|nom=SOPK (critères de Rotterdam)|indication=SOPK|affichage=SOPK}}


·      Stress
|-
 
|
·      Nouveaux médicaments
* {{Questionnaire|nom=Puberté tardive/absente|indication=aménorrhée|affichage=Puberté tardive/absente}}
 
* {{Questionnaire|nom=Altération de l'odorat|indication=aménorrhée|affichage=Altération de l'odorat}}
·      Un changement récent dans la diète, le poids ou l’intensité de l’exercice physique
|
 
* {{Questionnaire|nom=Syndrome de Kallman|indication=aménorrhée|affichage=Syndrome de Kallman}}
·      Histoire de troubles de l’alimentation
Type d'hypogonadisme hypogonadotrope
|Atteinte hypothalamkique fonctionnelle
|-
|
* {{Questionnaire|nom=Galactorrhée|indication=aménorrhée|affichage=Galactorrhée}}
|{{Questionnaire|nom=Tumeur hypophysaire|indication=aménorrhée|affichage=Tumeur hypophysaire}}
|-
|
* Usage antipsychotiques, anticonvulsivants, opiacés, cocaine, /drogues illicites, etc)
|
|
*
* {{Questionnaire|nom=Hyperprolactinémie|indication=aménorrhée|affichage=Hyperprolactinémie}}
La prise d'antipsychotiques est l'une des causes les plus importantes d'hyperprolactinémie
|-
|-
| colspan="3" |'''Chirurgicaux'''
| colspan="2" |'''Chirurgicaux<ref name=":1" /><ref name=":2" />'''
|-
|-
|·      Avortement avec dilatation et curretage
|
 
* {{Questionnaire|nom=Avortements répétés (situation clinique)|indication=aménorrhée|affichage=Avortement}}avec {{Questionnaire|nom=Dilatation et curretage|indication=aménorrhée|affichage=dilatation et curretage}}
·      Chirurgie gynécologique
* {{Questionnaire|nom=Chirurgie gynécologique|indication=aménorrhée|affichage=Chirurgie gynécologique}}
 
* {{Questionnaire|nom=Ablation endométriale|indication=aménorrhée|affichage=Ablation endométriale}}
·      Ablation endométriale
* {{Questionnaire|nom=Endométrite|indication=aménorrhée|affichage=Endométrite}}
 
* {{Questionnaire|nom=Trauma obstétricale|indication=aménorrhée|affichage=Trauma obstétrical}}
·      Endométrite
|
 
* {{Étiologie|nom=Syndrome d’Asherman|affichage=Syndrome d’Asherman}}
·      Trauma obstétricale
Aménorrhée secondaire
|Syndrome d'Asherman
|Aménorrhée secondaire
|-
|-
|'''Familiales'''
| colspan="2" |'''Familiales<ref name=":1" /><ref name=":4">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/fragile-x-syndrome-clinical-features-and-diagnosis-in-children-and-adolescents#H5|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-26}}</ref>'''
|...
|...
|-
|-
|Insuffisance ovarienne primaire
|
|Syndrome X fragile  
* {{Questionnaire|nom=Insuffisance ovarienne primaire|indication=aménorrhée|affichage=Insuffisance ovarienne primaire}}
|...
* {{Questionnaire|nom=Déficience intellectuelle|indication=|affichage=Déficience intellectuelle}} et retard de développement (surtout chez les hommes de la famille)
|{{Questionnaire|nom=Syndrome X fragile|indication=aménorrhée|affichage=Syndrome X fragile}}<ref name=":4" />
|}
|}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Revue des systèmes
|+Revue des systèmes pertinents <ref name=":1" /><ref name=":2" /><ref name=":3" />
!Trouvaille
!Trouvaille
!Penser à ...
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
| colspan="3" |'''Neurologique'''
| colspan="2" |'''Neurologique'''
|-
|-
|·      Céphalée
·      Changement de vision/audition/odorat
·      Galactorrhée
·      Polyurie
·      Polydipsie
|Atteinte hypothalamique/hypophysaire
|...
|-
|'''Psychiatrique'''
|
|
* {{Questionnaire|nom=Céphalée (symptôme)|indication=|affichage=Céphalée}}
* {{Questionnaire|nom=Changement de vision/audition/odorat|indication=Aménorrhée|affichage=Changement de vision/audition/odorat}}
* {{Questionnaire|nom=Galactorrhée|indication=Aménorrhée|affichage=Galactorrhée}}
* {{Questionnaire|nom=Polyurie|indication=|affichage=Polyurie}}
* {{Questionnaire|nom=Polydipsie|indication=|affichage=Polydipsie}}
|
|
* {{Étiologie|nom=Atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire}}
* Syndrome de la selle vide
* Tumeur du système nerveux central
|-
| colspan="2" |'''Psychiatrique'''
|-
|-
|·      Restriction alimentaire ( +/  utilisation de diurétiques/laxatifs)
·      intolérance au froid
·      Constipation
·      Irritabilité
·      Léthargie
|
|
* Histoire d'{{Questionnaire|nom=Anorexie nerveuse|indication=aménorrhée|affichage=anorexie nerveuse}}
* {{Questionnaire|nom=Restriction alimentaire|indication=anorexie nerveuse/boulimie|affichage=Restriction alimentaire}}( +/  utilisation de diurétiques/laxatifs)
* {{Questionnaire|nom=Exercice excessif|indication=|affichage=Exercice excessif}}
* {{Questionnaire|nom=Fatigue|indication=|affichage=Fatigue}}
* {{Questionnaire|nom=Stress psychosocial|indication=|affichage=Stress psychosocial}}
|
|
* {{Questionnaire|nom=Anorexie nerveuse|indication=aménorrhée|affichage=anorexie nerveuse}}/{{Questionnaire|nom=Aménorrhée hypothalamique fonctionelle|indication=|affichage=aménorrhée hypothalamique fonctionelle}}
* La triade de l'athlète féminine se manifeste comme une diminution de l'énergie disponible, irrégularité menstruelle et une diminution de la densité osseuse<ref>{{Citation d'un article|langue=anglais|auteur1=Jennifer P Daily , Jessica R Stumbo|titre=Female Athlete Triad|périodique=Primary Care: Clinics in Office Practice|date=Decembre 2018|issn=|lire en ligne=https://www.sciencedirect.com/science/article/abs/pii/S0095454318300666?via%3Dihub|pages=615-624}}</ref>
|-
|-
| colspan="3" |'''Endocrinologique'''
| colspan="2" |'''Endocrinologique'''
|-
|-
|·      Léthargie
|
 
* {{Questionnaire|nom=Fatigue|indication=|affichage=Fatigue}}
·      Gain de poids
* {{Questionnaire|nom=Gain de poids|indication=|affichage=Gain de poids}}
 
* {{Questionnaire|nom=Intolérance au froid|indication=|affichage=Intolérance au froid}}
·      Intolérance au froid
|
|Hypothyroidisme  
* {{Questionnaire|nom=Hypothyroidisme|indication=|affichage=Hypothyroidisme}}
|...
|-
|-
|·      Palpitation
·      Tremblement
·      Nervosité
·      Perte de poids
·      Intolérance à la chaleur
|Hyperthyroidism
|
|
* {{Questionnaire|nom=Palpitation|indication=|affichage=Palpitation}}
* {{Questionnaire|nom=Tremblement|indication=|affichage=Tremblement}}s
* {{Questionnaire|nom=Nervosité|indication=|affichage=Nervosité}}
* {{Questionnaire|nom=Perte de poids|indication=|affichage=Perte de poids}}
* {{Questionnaire|nom=Intolérance à la chaleur|indication=|affichage=Intolérance à la chaleur}}
|
* {{Questionnaire|nom=Hyperthyroidisme|indication=|affichage=Hyperthyroidisme}}
|-
|-
|·      Hirsutisme
·      Acné
·      Calvitie temporelle
·      Changement de la voix
|Hyperandrogénisme
|
|
* {{Questionnaire|nom=Hirsutisme|indication=|affichage=Hirsutisme}}
* {{Questionnaire|nom=Acné|indication=|affichage=Acné}}
* {{Questionnaire|nom=Calvitie temporelle|indication=|affichage=Calvitie temporelle}}
* Changement de la voix
|
* {{Questionnaire|nom=Hyperandrogénisme|indication=|affichage=Hyperandrogénisme}}
|-
|-
|·      Aménorrhée secondaire
·      Fracture de fragilité
·      Sécheresse vaginale
·      Atrophie vaginale
·      Bouffées de chaleur
·      Diminution de la libido
|Déficience en oestrogène
|
|
* {{Questionnaire|nom=Sécheresse vaginale|indication=|affichage=Sécheresse vaginale}}
* {{Questionnaire|nom=Atrophie vaginale|indication=|affichage=Atrophie vaginale}}
* {{Questionnaire|nom=Bouffées de chaleur|indication=|affichage=Bouffées de chaleur}}
* {{Questionnaire|nom=Diminution de la libido|indication=|affichage=Diminution de la libido}}
|
* {{Questionnaire|nom=Déficience en oestrogène|indication=|affichage=Déficience en oestrogène}}
|-
| colspan="2" |'''Musculosquelettique'''
|-
|-
|
|
* {{Questionnaire|nom=Fracture de fragilité|indication=|affichage=Fracture de fragilité}}
* {{Questionnaire|nom=Ostéopénie|indication=|affichage=Ostéopénie}}
* {{Questionnaire|nom=Ostéoporose|indication=|affichage=Ostéoporose}}
|
|
|
* Changement dans la densité osseuse
* Secondaire à la déficience en estrogène
|}
|}


== Examen clinique ==
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen physique}}
*
* Signes vitaux
*
* IMC
*
** Incluant l’évaluation de la poussée de croissance
*
** Évaluation avec une courbe de croissance
Les éléments essentiels à rechercher sont : <ref name=":0" />'''<ref name=":1" />'''<ref name=":6" />
* Examen général
* '''{{Examen clinique|nom=IMC|indication=}}'''
** Emphase sur des indices de virilisation ( i.e. hirsutisme, augmentation masse musculaire, calvitie temporale, etc)
** Incluant l’évaluation de la {{Questionnaire|nom=Poussée de croissance|indication=Aménorrhée|affichage=poussée de croissance}} (avec une courbe de croissance)
** S'il est élevé, {{Questionnaire|nom=SOPK (critères de Rotterdam)|indication=SOPK|affichage=SOPK}} à suspecter
**S'il est faible, {{Questionnaire|nom=Aménorrhée hypothalamique fonctionelle|indication=|affichage=aménorrhée hypothalamique fonctionnelle}}
* {{Examen clinique|nom=Apparence générale}}
** Palpation de la glande thyroïde
** Évaluation des caractéristiques secondaires (poils pubiens, développements des seins)
** Évaluation des caractéristiques secondaires (poils pubiens, développements des seins)
*** Avec la classification de tanner
*** Avec la [[Tanner (classification)|classification de Tanner]]
*** Si poils axillaires, adrénarche a eu lieu
*** Si poils axillaires, {{Examen clinique|nom=Adrénarche|indication=|affichage=adrénarche}} a eu lieu
** Changement de pigment de la peau ( i.e. acanthosis nigrans)
** Emphase sur des indices de virilisation (i.e. {{Examen clinique|nom=hirsutisme|indication=|affichage=hirsutisme}}, augmentation masse musculaire, {{Examen clinique|nom=calvitie temporale|indication=|affichage=calvitie temporale}}, etc)
** Indice d’anorexie ( i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, etc)
** Changement de pigments de la peau (i.e. {{Examen clinique|nom=acanthosis nigrans|indication=|affichage=acanthosis nigrans}}, troubles thyroïdiens)
** Indice de boulimie (i.e. érosion dentaire)
** Indice d’{{Questionnaire|nom=Anorexie nerveuse|indication=aménorrhée|affichage=anorexie nerveuse}}/boulimie (i.e. diminution du gras sous-cutanée, hypothermie, érosions dentaires, etc)
** Indice du syndrome de turner (i.e. petite taille,  cou palmé, mamelons largement espacés)
** Indice du {{Étiologie|nom=Syndrome de Turner|affichage=syndrome de Turner}} si caractéristiques dysmorphiques (i.e. petite taille,  cou palmé, mamelons largement espacés)
** Indice de galactorrhée
** Indice de {{Questionnaire|nom=Galactorrhée|indication=aménorrhée|affichage=Galactorrhée}}


* Examen pelvien
* '''{{Examen clinique|nom=Examen gynécologique|indication=}}'''
* Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
** Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
** Évaluation de la longueur vaginale
*** Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
** Détecter la présence d’un col, d’un utérus et des ovaires
**** Si absence ou anomalies , penser à des causes congénitales
** Évaluer l’intégrité de l’hymen
*** Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin
*** Hymen bombé secondaire à un hématocolpos
**** À la recherche d'un {{Étiologie|nom=Septum vaginal transversal|affichage=septum vaginal transversal}}
** Si l’examen vaginale s’avère difficile , un examen rectal peut permettre une évaluation des organes internes.
**** Hymen bombé s'il y a présence {{Examen clinique|nom=hématocolpos|indication=|affichage=hématocolpos}}
 
**** Si la muqueuse vaginale est mince et plus rougeâtre, il faut penser à une {{Questionnaire|nom=éficience en oestrogène|indication=|affichage=déficience en oestrogène}}
Drapeaux rouges
 
* Défauts du champ visuel
* Altération de l’odorat
* Écoulement mammaire spontanée
* Changement de poids significative
* Virilisation
* Puberté retardée
 
{| class="wikitable"
!Test
!Trouvaille
!Penser à...
!Précisions
|-
| colspan="4" |'''Examen général'''
|-
|
|
|
| -
|-
|...
|...
|...
|
|}


== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise.
Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise. <ref name=":0" /><ref name=":6" />


On débute initialement avec les tests suivants :
On débute initialement avec les tests suivants :
# b-HCG
# {{Investigation|nom=b-HCG|indication=|affichage=b-HCG}}
# TSH
# {{Investigation|nom=TSH|indication=|affichage=TSH}}
# Prolactine
# {{Investigation|nom=Prolactine|indication=|affichage=Prolactine}}
# Test au provera (si b-HCG négatif) <-- Surtout en aménorrhée secondaire
# {{Investigation|nom=Test au provera|indication=|affichage=Test au provera}} (si b-HCG négatif et surtout en aménorrhée secondaire), si négatif on procède à un test oestro-progestatif
## Si négatif on procède à un test oestro-progestatif
Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :
Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :
* LH/FSH
* {{Investigation|nom=LH/FSH|indication=|affichage=LH/FSH}}
* Échographie pelvienne
** Ils peuvent être haut avec une insuffisance ovarienne primaire ou syndrome de Turner
* Caryotype
** Ils peuvent être bas avec un aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
* Testostérone, DHT
* {{Examen paraclinique|nom=Échographie pelvienne|indication=|affichage=Échographie pelvienne}}
* {{Examen paraclinique|nom=Caryotype|indication=|affichage=Caryotype}}
* {{Examen paraclinique|nom=Testostérone|indication=|affichage=Testostérone}}, {{Examen paraclinique|nom=DHEAS|indication=|affichage=DHEAS}}, {{Examen paraclinique|nom=DHT|indication=|affichage=DHT}}: peuvent être haut avec {{Questionnaire|nom=SOPK (critères de Rotterdam)|indication=SOPK|affichage=SOPK}}, {{Questionnaire|nom=Hyperandrogénisme|indication=|affichage=hyperandrogénisme}}, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
*IRM de la tête à la recherche d'une tumeur
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Test
!Test
Ligne 271 : Ligne 299 :
!Penser à ...
!Penser à ...
!Précisions
!Précisions
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Diminue les chances de ...
|-
|-
|Prolactinémie
|{{Investigation|nom=Prolactine|indication=|affichage=Prolactine}}
|Élevée
|Élevée
|Prolactinome
|Prolactinome/médicaments
|En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique.
|En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique.
|...
|...
|-
|-
| rowspan="2" |Test au provera
| rowspan="2" |{{Investigation|nom=Test au provera|indication=|affichage=Test au provera}}
| + (saignement)
| + (saignement)
|Étiologies anovulatoires (ex: SOPK)
|Étiologies anovulatoires (ex: {{Questionnaire|nom=SOPK (critères de Rotterdam)|indication=SOPK|affichage=SOPK}})
|Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation)
|Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation)
|...
|...
|-
|-
| - (ø de saignement)
| - (ø de saignement)
|Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)
|Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)
Asherman
{{Étiologie|nom=Syndrome d’Asherman|affichage=Syndrome d’Asherman}}
|Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot
|Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot
|...
|...
|-
|-
|B-HCG
|{{Investigation|nom=b-HCG|indication=|affichage=b-HCG}}
| +
| +
|Grossesse
|Grossesse
|Cause #1 d'amenorrhée
|Cause #1 d'amenorrhée
|
|
|-
|-
|Caryotype
|{{Examen paraclinique|nom=Caryotype|indication=|affichage=Caryotype}}
|46, XY
|46, XY


45, X
45, X0
|Syndrome d'insensibilité aux androgènes
|{{Étiologie|nom=Syndrome d’insensibilité aux androgènes|affichage=Syndrome d’insensibilité aux androgènes}}


Turner
{{Étiologie|nom=Syndrome de Turner|affichage=Syndrome de Turner}}
|Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes).
|Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes).
|
|
|-
|-
|Niveau de testostérone et de DHEAS
|Niveau de {{Examen paraclinique|nom=Testostérone|indication=|affichage=Testostérone}}, {{Examen paraclinique|nom=DHEAS|indication=|affichage=DHEAS}}, {{Examen paraclinique|nom=DHT|indication=|affichage=DHT}}
|Élevée
|Élevée
|Hyperandrogénisme
|{{Questionnaire|nom=Hyperandrogénisme|indication=|affichage=Hyperandrogénisme}}
|
|
|}
Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires
== Prise en charge ==
Selon la cause sous-jacente, voici les interventions '''<ref name=":1" /><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/management-of-hyperprolactinemia?search=secondary%20amenorrhea&topicRef=7402&source=see_link#H361071708|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-25}}</ref>''':
{| class="wikitable"
|+
!Étiologies
!Interventions
|-
|Anomalie anatomique/Adhésions intrautérine/Présence d'un chromosome Y ( associé à des néoplasies gonadiques)
|
|
* Approches chirurgicales
|-
|SOPK
|
|
* Administration de {{Traitement|nom=Contraceptifs oraux combinés|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=contraceptifs oraux combinés}} ou metformine
|-
|-
|Carence en oestrogène
|
|
* Administration d'oestrogènes
|-
|Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
|
|
* Changement des habitudes de vie ( i.e. encourager prise de poids avec un régime alimentaire appropriée et la diminution d'intensité d'exercise)
* Approche pour résoudre maladie ou stress émotionnel sous-jacent avec l'aide de thérapie comportementale et les {{Traitement|nom=ISRS|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=ISRS}}
* {{Traitement|nom=Thérapie de remplacement oestroprogestative|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=Thérapie de remplacement oestroprogestative}}
|-
|Insuffisance ovarienne primaire
|
|
* Thérapie hormonale, surtout chez les femmes en âge de procréer pour prévenir la perte osseuse et prévenir le risque potentiel excessif de maladie coronarienne prématurée
|-
|Hyperprolactinémie
|
|
* Traitement par {{Traitement|nom=Agoniste dopaminergique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=agoniste dopaminergique}} ( i.e cabergoline)
* Chirurgie transsphénoidale si prolactinome de taille importante
|-
|Irrégularités menstruelles
|
|
|
* Administration de {{Traitement|nom=Vitamine D|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=vitamine D}}  et {{Traitement|nom=calcium|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=calcium}}, puisque ces dernières ont risque élevé des fractures osseuses '''<ref name=":3" />'''
|}
|}
Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires ''( merck, à ajouter )''
== Prise en charge ==
Selon la cause sous-jacente
* Approche chirurgicale si anomalie anatomique, adhésion intrautérine ou si présence d’un chromosome Y ( pour éviter néoplasie gonadique)
* Traitement hormonal ou usage de metformine pour SPOK( uptodate)
* Pour l’aménorrhée hypothalamique fonctionnelle et selon le cas,
** Changement de mode de vie
*** Encourager prise de poids
*** Diminution d’intensité d’exercice  
** Résolution de la maladie ou stress émotionnel sous-jacent
** Thérapie de remplacement oestroprogestative
* Chez ceux avec une insuffisance ovarienne primaire
** Thérapie hormonale ( surtout chez les femmes en âge de procréer pour prévenir la perte osseuse et prévenir le risque potentiel excessif de maladie coronarienne prématurée)
* Si dysfonctionnement hypothalamique ou hypophysaire
** Peut donner soit des gonadotrophines exogènes, soit des GnRH pulsatiles
* Si hyperprolactinémie<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/management-of-hyperprolactinemia?search=secondary%20amenorrhea&topicRef=7402&source=see_link#H361071708|site=www.uptodate.com|consulté le=2020-12-25}}</ref>
** Traitement par agoniste dopaminergique
** Chirurgie transsphénoidale si de l’agoniste dopaminergique
== Suivi ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}


== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}
L'aménorrhée ou la perte du cycle menstruel peut être associée'''<ref name=":3" />''':
* {{Complication|nom=Complication 1}}
* Des fractures osseuses (puisque l'{{Complication|nom=ostéoporose|RR=|référence_RR=|RC=}} est un facteur de risque majeur chez ces femmes)
* {{Complication|nom=Complication 2}}
* {{Complication|nom=Ostéopénie|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Ostéopénie}}
* ...
* {{Complication|nom=Infertilité|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=Infertilité}}/baisse de la fertilité: peuvent engendrer de l'anxiété et de la dépression


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
Les drapeaux rouges sont : '''<ref name=":1" /><ref name=":5" />'''<ref>{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Adi|nom1=Gasner|prénom2=Anis|nom2=Rehman|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=32119356|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK554469/|consulté le=2021-01-11}}</ref>
{| class="wikitable"
* Changement de vision, {{Drapeau rouge|nom=perte de champ visuel}}: atteinte de l'hypophyse ( tumeur )
!Drapeaux rouges
* {{Drapeau rouge|nom=Dysosmie}}, {{Drapeau rouge|nom=hyposmie}}, {{Drapeau rouge|nom=anosmie}}: syndrome de Kallman
!Causes sérieuses possibles
* {{Drapeau rouge|nom=Galactorrhée|affichage=Galactorrhée}}:  une tumeur hypophysaire
!Causes bénignes confondantes possibles
* {{Drapeau rouge|nom=Prise de poids}} significative: dysthyroïdie
|-
* Signes d'{{Drapeau rouge|nom=Hyperandrogénisme|affichage=hyperandrogénisme}}: SOPK, une tumeur ovarienne/surrénale, hyperplasie surrénale congénitale, etc
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
* {{Drapeau rouge|nom=Puberté tardive|affichage=Puberté tardive}}: syndrome de Kallman, conditions génétiques (i.e. [[Syndrome Prader-Willi|syndrome Prader-Willi]], des atteintes du SNC, etc)
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|
*Cause 1
*Cause 2
*...
|-
|...
|...
|
|}


{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
== Notes ==
<references group="note" />
<references group="note" />


== Références ==
== Références ==
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}
<references />
<references />

Version du 17 avril 2024 à 18:59

Aménorrhée et oligoménorrhée
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques TSH, Échographie pelvienne, Prolactine, Testostérone, Caryotype, B-HCG, Test au provera, LH/FSH, DHEAS, DHT
Drapeaux rouges
Galactorrhée (signe clinique), Prise de poids, Anosmie (symptôme), Perte de champ visuel, Hyposmie (symptôme), Hyperandrogénisme, Dysosmie (symptôme), Puberté tardive
Informations
SNOMED CT ID 0
Spécialités Gynécologie, endocrinologie
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[ Classe (v1) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Aménorrhée, oligoménorrhée (56-1)

L'aménorrhée correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'oligoménorrhée correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.

Étiologies

L'aménorrhée se sépare en deux catégories:

Aménorrhée primaire: pas de ménarche dans une des situations suivantes :

  • 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
  • 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
  • 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)

L'aménorrhée primaire peut résulter d'un trouble génétique ou d'un trouble en lien avec une condition touchant l'hypothalamus ou l'hypophyse. Elle peut aussi être secondaire à un retard de croissance constitutionnel où certains jalons de puberté se produisent à un âge plus tardif.

En présence d'aménorrhée, il faut toujours éliminer une grossesse.

Aménorrhée secondaire: arrêt des menstruations après la ménarche :

  • pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
  • pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhéique)

Quant à l'aménorrhée secondaire, elle peut être secondaire à de nombreuses causes dont la grossesse, l'allaitement, la ménopause, des conditions l'hypothalamus/l'hypophyses, des atteintes gynécologiques, des atteintes endocrinologiques ou même des médicaments ( i.e. contraceptives oraux, antipsychotiques, etc).

Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire[1].

Étiologies
Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien[1][2][3]
Anomalies anatomiques[1][2][3]

Approche clinique

Questionnaire

Pour aider à déterminer et différencier l'aménorrhée primaire et secondaire[2][3][4]

  • Questionner les menstruations
    • S'il y a une histoire menstruelle, demandez
      • L’âge de la ménarche
      • Régularité
      • Date des dernières menstruations
      • La durée
      • La quantité
      • Présence de dysménorrhée
      • L'histoire familiale
  • Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
  • Questionner sur des symptômes d'hyperandrogénisme
    • Hirsutisme
    • Augmentation de l'acné
    • Changement de voix
  • Questionner l'histoire familiale
    • Ménarche( notamment pour un retard constitutionnel de puberté)
    • Présence de maladie chronique
Trouvailles Penser à ...
Antécédents personnels[5][2][6]
atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire
  • Antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour néoplasme
 Insuffisance ovarienne provoquée
Insuffisance ovarienne primaire
Le SOPK est défini par l'inclusion d'au moins deux des trois critères de Rotterdam:
  1. anovulation chronique (oligoménorrhée / aménorrhée)
  2. hyperandrogénisme;
  3. présence de kystes ovariens à l'échographie pelvienne.

Type d'hypogonadisme hypogonadotrope

Tumeur hypophysaire
  • Usage antipsychotiques, anticonvulsivants, opiacés, cocaine, /drogues illicites, etc)

La prise d'antipsychotiques est l'une des causes les plus importantes d'hyperprolactinémie

Chirurgicaux[2][5]

Aménorrhée secondaire

Familiales[2][7]
Syndrome X fragile[7]
Revue des systèmes pertinents [2][5][6]
Trouvaille Penser à ...
Neurologique
Psychiatrique
Endocrinologique
Musculosquelettique
  • Changement dans la densité osseuse
  • Secondaire à la déficience en estrogène

Examen clinique

Les éléments essentiels à rechercher sont : [1][2][4]

  • examen gynécologique
    • Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
      • Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
        • Si absence ou anomalies , penser à des causes congénitales
      • Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin

Investigation

Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise. [1][4]

On débute initialement avec les tests suivants :

  1. b-HCG
  2. TSH
  3. Prolactine
  4. Test au provera (si b-HCG négatif et surtout en aménorrhée secondaire), si négatif on procède à un test oestro-progestatif

Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :

Test Résultats évocateurs Penser à ... Précisions
Prolactine Élevée Prolactinome/médicaments En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique.
Test au provera + (saignement) Étiologies anovulatoires (ex: SOPK) Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation)
- (ø de saignement) Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)

Syndrome d’Asherman

Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot
b-HCG + Grossesse Cause #1 d'amenorrhée
Caryotype 46, XY

45, X0

Syndrome d’insensibilité aux androgènes

Syndrome de Turner

Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes).
Niveau de Testostérone, DHEAS, DHT Élevée Hyperandrogénisme

Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires

Prise en charge

Selon la cause sous-jacente, voici les interventions [2][6][9]:

Étiologies Interventions
Anomalie anatomique/Adhésions intrautérine/Présence d'un chromosome Y ( associé à des néoplasies gonadiques)
  • Approches chirurgicales
SOPK
Carence en oestrogène
  • Administration d'oestrogènes
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
  • Changement des habitudes de vie ( i.e. encourager prise de poids avec un régime alimentaire appropriée et la diminution d'intensité d'exercise)
  • Approche pour résoudre maladie ou stress émotionnel sous-jacent avec l'aide de thérapie comportementale et les ISRS
  • Thérapie de remplacement oestroprogestative
Insuffisance ovarienne primaire
  • Thérapie hormonale, surtout chez les femmes en âge de procréer pour prévenir la perte osseuse et prévenir le risque potentiel excessif de maladie coronarienne prématurée
Hyperprolactinémie
  • Traitement par agoniste dopaminergique ( i.e cabergoline)
  • Chirurgie transsphénoidale si prolactinome de taille importante
Irrégularités menstruelles
  • Administration de vitamine D et calcium, puisque ces dernières ont risque élevé des fractures osseuses [6]

Complications

L'aménorrhée ou la perte du cycle menstruel peut être associée[6]:

  • Des fractures osseuses (puisque l'ostéoporose est un facteur de risque majeur chez ces femmes)
  • Ostéopénie
  • Infertilité/baisse de la fertilité: peuvent engendrer de l'anxiété et de la dépression

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont : [2][3][10]

Notes

  1. ↑ 1,0 1,1 et 1,2 Cette étiologie se présente uniquement avec une aménorrhée primaire.

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 (en) « Amenorrhea - Gynecology and Obstetrics », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 26 décembre 2020)
  3. ↑ 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 (en) Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, et Calvin J. Hobel, MD, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology (ISBN 978-1-4557-7558-3), p. 380-394
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 (en) David A.Klein, Merrily A.Poth, « Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management », Am Fam Physician,‎ 2013 jun 1, p. 781-788 (lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 Gul Nawaz et Alan D. Rogol, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489290, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
  8. ↑ (en) Jennifer P Daily , Jessica R Stumbo, « Female Athlete Triad », Primary Care: Clinics in Office Practice,‎ , p. 615-624 (lire en ligne)
  9. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
  10. ↑ Adi Gasner et Anis Rehman, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32119356, lire en ligne)
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