Aménorrhée et oligoménorrhée (approche clinique)

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Aménorrhée et oligoménorrhée
Approche clinique
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Caractéristiques
Examens paracliniques TSH, Échographie pelvienne, Prolactine, Testostérone, Caryotype, B-HCG, Test au provera, LH/FSH, DHEAS, DHT
Drapeaux rouges Galactorrhée, Hyperandrogénisme, Puberté tardive, Dysosmie, hyposmie, anosmie, perte de champ visuel, Prise de poids
Informations
Spécialités Gynécologie, endocrinologie

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[ Classe (v1) ]

Objectif du CMC
Aménorrhée, oligoménorrhée (56-1)

L'aménorrhée correspond à l'absence ou la cessation des menstruations alors que l'oligoménorrhée correspond à des menstruations survenant à un intervalle anormalement long, soit des cycles ≥ 35 jours.

1 Étiologies[modifier | w]

L'aménorrhée se sépare en deux catégories:

Aménorrhée primaire: pas de ménarche dans une des situations suivantes :

  • 13 ans & pas de caractères sexuels secondaires
  • 15 ans avec caractères sexuels secondaires normaux
  • 4 ans post-thélarche (peu importe l'âge)

L'aménorhée primaire peut résulter d'un trouble génétique ou d'un trouble en lien avec une condition touchant l'hypothalamus ou l'hypophyse. Elle peut aussi etre secondaire à un retard de croissance constitutionel où certains jalons de puberté se produisent à un âge plus tardive.

En présence d'aménorrhée, il faut toujours éliminer une grossesse.

Aménorrhée secondaire: arrêt des menstruations après la ménarche :

  • pendant ≥ 3 cycles (patiente régulière)
  • pendant ≥ 6 mois (patiente oligoménorrhique)

Quant à l'aménorrhée secondaire, elle peut etre secondaire à de nombreuses causes dont la grossesse, l'allaitement, la ménopause, des conditions l'hypothalamus/l'hypophyses, des atteintes gynécologiques, des atteintes endocrinologiques ou même des médicaments ( i.e. contraceptives oraux, antipsychotiques, etc).

Toutes les causes d’aménorrhée secondaire peuvent se présenter sous forme d’aménorrhée primaire[1].

Étiologies
Atteintes de l’axe hypothalamo-hypophyso-ovarien[1][2][3]
Anomalies anatomiques[1][2][3]

2 Approche clinique[modifier | w]

2.1 Questionnaire[modifier | w]

Pour aider à déterminer et différencier l'aménorrhée primaire et secondaire[2][3][4]

  • Questionner les menstruations
    • S'il y a une histoire menstruelle, demandez
      • L’âge de la ménarche
      • Régularité
      • Date des dernières menstruations
      • La durée
      • La quantité
      • Présence de dysménorrhée
      • L'histoire familiale
  • Questionner les caractéristiques sexuelles secondaires dont
  • Questionner sur des symptômes d'hyperandrogénisme
    • Hirsutisme
    • Augmentation de l'acné
    • Changement de voix
  • Questionner l'histoire familiale
    • Ménarche( notamment pour un retard constitutionnel de puberté)
    • Présence de maladie chronique
Trouvailles Penser à ...
Antécédents personnels[5][2][6]
Atteinte de l'axe hypothalamo-hypophysaire
  • Antécédents de chimiothérapie et de radiothérapie pour néoplasme
Insuffisance ovarienne provoquée
Insuffisance ovarienne primaire
Le SOPK est défini par l'inclusion d'au moins deux des trois critères de Rotterdam:
  1. anovulation chronique (oligoménorrhée / aménorrhée)
  2. hyperandrogénisme;
  3. présence de kystes ovariens à l'échographie pelvienne.

Type de hypogonadisme hypogonadotropique

Tumeur hypophysaire
  • Usage antipsychotiques, anticonvulsivants, opiacés, cocaine, /drogues illicites, etc)

Antipsychotiques sont l'unes des causes les plus importantes d'hyperprolactinémie

Chirurgicaux[2][5]

Aménorrhée secondaire

Familiales[2][7]
Syndrome X fragile[7]
Revue des systèmes pertinents [2][5][6]
Trouvaille Penser à ...
Neurologique
Psychiatrique
Endocrinologique
Musculosquelettique
  • Changement dans la densité osseuse
  • Secondaire à la déficience en estrogène

2.2 Examen clinique[modifier | w]

Les éléments essentiels à rechercher sont : [1][2][4]

  • Examen gynécologique
    • Pour détecter des anomalies génitales anatomiques
      • Évaluation de l'utérus, les ovaires ovaires et col
        • Si absence ou anomalies , penser à des causes congénitales
      • Évaluation l’intégrité de l’hymen et du vagin

3 Investigation[modifier | w]

Une investigation méthodique de l'aménorrhée permet de déterminer l'étiologie précise. [1][4]

On débute initialement avec les tests suivants :

  1. b-HCG
  2. TSH
  3. Prolactine
  4. Test au provera (si b-HCG négatif et surtout en aménorrhée secondaire), si négatif on procède à un test oestro-progestatif

Les autres tests possibles pour préciser le diagnostic, dont l'indication est variable, sont les suivants :

Test Résultats évocateurs Penser à ... Précisions
Prolactine Élevée Prolactinome/médicaments En présence d'une prolactinémie élevée on fait un 2e prélèvement. S'il demeure élevé on procède à un IRM cérébral de la selle turcique.
Test au provera + (saignement) Étiologies anovulatoires (ex: SOPK) Indique la présence d'oestrogène en circulation ayant épaissi l'endomètre. Mais pas de saignement vu absence de progestérone (pas d'ovulation)
- (ø de saignement) Étiologies centrales (hypothalamique fonctionnelle)

Syndrome d’Asherman

Absence d'oestrogène en circulation ou obstruction au flot
b-HCG + Grossesse Cause #1 d'amenorrhée
Caryotype 46, XY

45, X

Syndrome d’insensibilité aux androgènes

Syndrome de Turner

Si présence de chromosome Y , une résection gonadique pour éviter une néoplasie ( gonadoblastomes /dysgerminomes).
Niveau de Testostérone, DHEAS, DHT Élevée Hyperandrogénisme

Il existe aussi des algorithmes pour les investigations des aménorrhées primaires et secondaires

4 Prise en charge[modifier | w]

Selon la cause sous-jacente, voici les interventions [2][6][9]:

Étiologies Interventions
Anomalie anatomique/Adhésions intrautérine/Présence d'un chromosome Y ( associé à des néoplasies gonadiques)
  • Approches chirurgicales
SOPK
Carence en oestrogène
  • Administration d'oestrogènes
Aménorrhée hypothalamique fonctionnelle
  • Changement des habitudes de vie ( i.e. encourager prise de poids avec un régime alimentaire appropriée et la diminution d'intensité d'exercise)
  • Approche pour résoudre maladie ou stress émotionnel sous-jacent avec l'aide de thérapie comportementale et les ISRS
  • Thérapie de remplacement oestroprogestative
Insuffisance ovarienne primaire
  • Thérapie hormonale, surtout chez les femmes en âge de procréer pour prévenir la perte osseuse et prévenir le risque potentiel excessif de maladie coronarienne prématurée
Hyperprolactinémie
  • Traitement par agoniste dopaminergique ( i.e cabergoline)
  • Chirurgie transsphénoidale si de l’agoniste dopaminergique ou si prolactinome de taille importante
Irrégularités menstruelles
  • Administration de vitamine D et calcium, puisque ces dernières ont risque élevé des fractures osseuses [6]

5 Complications[modifier | w]

L'aménorrhée ou la perte du cycle menstruel peut être associée[6]:

  • Des fractures osseuses (puisque l'ostéoporose est un facteur de risque majeur chez ces femmes)
  • Ostéopénie
  • Infertilité/baisse de la fertilité: peuvent engendrer de l'anxiété et de la dépression

6 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges sont : [2][3][10]

7 Notes[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 et 1,2 Cette étiologie se présente uniquement avec une aménorrhée primaire.

8 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 2,4 2,5 2,6 2,7 2,8 et 2,9 (en) « Amenorrhea - Gynecology and Obstetrics », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 26 décembre 2020)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 (en) Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, et Calvin J. Hobel, MD, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology (ISBN 978-1-4557-7558-3), p. 380-394
  4. 4,0 4,1 et 4,2 (en) David A.Klein, Merrily A.Poth, « Amenorrhea: An Approach to Diagnosis and Management », Am Fam Physician,‎ 2013 jun 1, p. 781-788 (lire en ligne)
  5. 5,0 5,1 et 5,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
  6. 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 Gul Nawaz et Alan D. Rogol, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 29489290, lire en ligne)
  7. 7,0 et 7,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 décembre 2020)
  8. (en) Jennifer P Daily , Jessica R Stumbo, « Female Athlete Triad », Primary Care: Clinics in Office Practice,‎ , p. 615-624 (lire en ligne)
  9. « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 25 décembre 2020)
  10. Adi Gasner et Anis Rehman, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32119356, lire en ligne)