« Abcès périanal » : différence entre les versions

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{{Information maladie
{{Information maladie
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| spécialités = Chirurgie générale, Médecine d'urgence
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{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Définition}}
[[Fichier:Abscess diag 02.svg|vignette|Illustration de l'emplacement d'un abcès périanal]]
Les abcès périanaux sont le type d'abcès anorectal le plus courant. Ces abcès peuvent provoquer une gêne importante pour les patients. Ils sont situés au bord anal et s'ils ne sont pas traités, ils peuvent s'étendre dans l'espace ischioanal ou dans l'espace intersphinctérique puisque ces zones sont continues avec l'espace périanal. Ils peuvent également provoquer une infection systémique s'ils ne sont pas traités. <ref name=":1">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29991202</ref><ref name=":2">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28223268</ref><ref name=":1" /><ref name=":0">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083652</ref>
[[Fichier:Perianalabscess.jpg|vignette|Abcès périanal]]
L'abcès périanal est une collection de pus localisée au bord de l'anus. S'il n'est pas traité, il peut s'étendre dans l'espace ischiorectal ou dans l'espace intersphinctérien, puisque ces zones sont contiguës à l'espace périanal.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Yong Sung|nom1=Choi|prénom2=Do Sun|nom2=Kim|prénom3=Doo Han|nom3=Lee|prénom4=Jae Bum|nom4=Lee|titre=Clinical Characteristics and Incidence of Perianal Diseases in Patients With Ulcerative Colitis|périodique=Annals of Coloproctology|volume=34|numéro=3|date=2018-06-30|issn=2287-9714|issn2=2287-9722|pmid=29991202|pmcid=PMC6046543|doi=10.3393/ac.2017.06.08|lire en ligne=http://coloproctol.org/journal/view.php?doi=10.3393/ac.2017.06.08|consulté le=2021-02-03|pages=138–143}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Kapil|nom1=Sahnan|prénom2=Samuel O|nom2=Adegbola|prénom3=Phillip J|nom3=Tozer|prénom4=Josef|nom4=Watfah|titre=Perianal abscess|périodique=BMJ|date=2017-02-21|issn=0959-8138|issn2=1756-1833|doi=10.1136/bmj.j475|lire en ligne=https://www.bmj.com/lookup/doi/10.1136/bmj.j475|consulté le=2021-02-03|pages=j475}}</ref> Il est le sous-type le plus fréquent des abcès anorectaux. 
[[Fichier:Abcesperianal2.jpg|vignette|453x453px|Abcès périanaux : A, B et E ]] 


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
 
Les abcès périanaux sont le type d'abcès anorectal le plus courant. La prévalence des abcès périanaux et des abcès anorectaux, en général, est sous-estimée, car plusieurs patients ne vont pas consulter et certains abcès sont auto-résolutifs. De plus, la présentation clinique peut s'apparenter à celle d'hémorroïdes symptomatiques et déterminer le patient à ne pas consulter. L'âge moyen à la présentation est de 40 ans et les hommes adultes sont deux fois plus susceptibles que les femmes de développer un abcès.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Karin|nom1=Adamo|prénom2=Gabriel|nom2=Sandblom|prénom3=Fredrik|nom3=Brännström|prénom4=Karin|nom4=Strigård|titre=Prevalence and recurrence rate of perianal abscess--a population-based study, Sweden 1997-2009|périodique=International Journal of Colorectal Disease|volume=31|numéro=3|date=2016-03|issn=1432-1262|pmid=26768004|doi=10.1007/s00384-015-2500-7|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26768004/|consulté le=2021-01-28|pages=669–673}}</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=D. R.|nom1=Read|prénom2=H.|nom2=Abcarian|titre=A prospective survey of 474 patients with anorectal abscess|périodique=Diseases of the Colon and Rectum|volume=22|numéro=8|date=1979-11|issn=0012-3706|pmid=527452|doi=10.1007/BF02587008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/527452/|consulté le=2021-01-28|pages=566–568}}</ref>  
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Épidémiologie}}
La prévalence des abcès périanaux et des abcès anorectaux, en général, est sous-estimée, car la plupart des patients ne consultent pas un médecin ou sont rejetés comme ayant des hémorroïdes symptomatiques. L'âge moyen à la présentation est de 40 ans et les hommes adultes sont deux fois plus susceptibles que les femmes de développer un abcès.<ref name=":4">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26768004</ref><ref name=":5">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/527452</ref><ref name=":4" /> Les facteurs de risque comprennent tout ce qui provoque une immunosuppression ou une mauvaise cicatrisation des plaies comme le tabagisme, le VIH, les médicaments immunosuppresseurs et le diabète. La maladie de Crohn est également un facteur de risque connu pour le développement d'un abcès périrectal.<ref name=":6">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28826742</ref><ref name=":0" />


== Étiologies ==
== Étiologies ==
 
Environ 90 % de tous les abcès anorectaux sont causés par une {{Étiologie|nom=obstruction non spécifique des glandes périanales|principale=0|affichage=obstruction non spécifique}} et une {{Étiologie|nom=infection des glandes périanales|principale=0|affichage=infection ultérieure}} des '''cryptes glandulaires''' du rectum ou de l'anus (origine cryptogénique<ref group="note">Le terme cryptogénique est souvent utilisé pour décrire les abcès périanaux. Or, ce n'est pas dans le sens « origine d'une crypte », mais plutôt car le terme cryptogénique signifie « dont l'origine exacte n'est pas connue ». </ref>). Un abcès périanal est un type d'abcès anorectal confiné à l''''espace périanal.''' D'autres causes peuvent inclure la {{Étiologie|nom=maladie de Crohn|principale=0}}, ainsi que des {{Étiologie|nom=traumatisme anal|principale=0|affichage=traumatismes}} ou certains {{Étiologie|nom=cancer anal|principale=0|affichage=cancers}}. Les patients présentant des abcès récurrents ou complexes doivent être évalués pour une '''fistule anorectale sous-jacente''' ou une maladie de Crohn.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Yong Sung|nom1=Choi|prénom2=Do Sun|nom2=Kim|prénom3=Doo Han|nom3=Lee|prénom4=Jae Bum|nom4=Lee|titre=Clinical Characteristics and Incidence of Perianal Diseases in Patients With Ulcerative Colitis|périodique=Annals of Coloproctology|volume=34|numéro=3|date=2018-06|issn=2287-9714|pmid=29991202|pmcid=6046543|doi=10.3393/ac.2017.06.08|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29991202/|consulté le=2021-01-28|pages=138–143}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Najjia N.|nom1=Mahmoud|prénom2=Yasmin|nom2=Halwani|prénom3=Sandra de|nom3=Montbrun|prénom4=Puja M.|nom4=Shah|titre=Current management of perianal Crohn's disease|périodique=Current Problems in Surgery|volume=54|numéro=5|date=2017-05|issn=1535-6337|pmid=28583256|doi=10.1067/j.cpsurg.2017.02.003|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28583256/|consulté le=2021-01-28|pages=262–298}}</ref><ref name=":1" /><ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=David F.|nom1=Sigmon|prénom2=Bishoy|nom2=Emmanuel|prénom3=Faiz|nom3=Tuma|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2020|pmid=29083652|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK459167/|consulté le=2021-01-28}}</ref>
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Étiologies}}
 
* {{Étiologie | nom = Étiologie 1}}
* {{Étiologie | nom = Étiologie 2}}
* {{Étiologie | nom = Étiologie 3}}
* ...
Quatre-vingt-dix pour cent de tous les abcès anorectaux sont causés par une obstruction non spécifique et une infection ultérieure des cryptes glandulaires du rectum ou de l'anus. Un abcès périanal est un type d'abcès anorectal confiné à l'espace périanal. D'autres causes peuvent inclure des maladies inflammatoires de l'intestin telles que la maladie de Crohn, ainsi que des traumatismes ou des origines cancéreuses. Les patients présentant des abcès récurrents ou complexes doivent être évalués pour la maladie de Crohn. <ref name=":1" /><ref name=":3">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28583256</ref><ref name=":1" /><ref name=":0" />


== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
Lors de leur présentation, les patients se plaignent généralement d'une douleur intense dans la région anale, qui est généralement présente depuis plusieurs jours. Cela est dû à une infection d'une glande anale qui ne se draine pas correctement à travers les cryptes anales. Les glandes anales se vident dans des conduits qui traversent le sphincter interne et se drainent dans les cryptes anales au niveau de la ligne dentée. L'infection de ces glandes, si elle n'est pas suffisamment drainée, formera un abcès qui peut se propager le long de plusieurs plans, tels que les espaces périanaux ou périrectaux. Une fois qu'une collection de fluide se forme, elle peut se propager le long du chemin de moindre résistance, qui se situe généralement dans l'espace intersphinctérien et d'autres espaces potentiels, tels que l'espace supralévatorien ou l'espace ischiorectal.<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Charlotte H. B.|nom1=Deen-Molenaar|prénom2=Timo|nom2=Jordanov|prénom3=Richelle J. F.|nom3=Felt-Bersma|titre=Intersphincteric infection due to an anal fissure|périodique=International Journal of Colorectal Disease|volume=31|numéro=3|date=2016-03|issn=1432-1262|pmid=25935451|doi=10.1007/s00384-015-2227-5|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25935451/|consulté le=2021-01-28|pages=727–728}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=Andreas|nom1=Ommer|prénom2=Alexander|nom2=Herold|prénom3=Eugen|nom3=Berg|prénom4=Alois|nom4=Fürst|titre=German S3 guideline: anal abscess|périodique=International Journal of Colorectal Disease|volume=27|numéro=6|date=2012-06|issn=1432-1262|pmid=22362468|doi=10.1007/s00384-012-1430-x|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22362468/|consulté le=2021-01-28|pages=831–837}}</ref><ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Physiopathologie}}
Des bactéries aérobies et anaérobies peuvent être à l'origine de ces abcès, notamment ''Bacteroïdes fragilis'', ''Peptostreptococcus'', ''Prevotella'', ''Fusobacterium'', ''Porphyromonas'', ''Clostridium'', ''Staphylococcus aureus'', ''Streptococcus'' et ''Escherichia coli''.
Lors de leur présentation, les patients se plaignent généralement d'une douleur intense dans la région anale qui est généralement présente depuis plusieurs jours. Cela est dû à une infection des glandes anales qui ne se drainent pas correctement à travers les cryptes anales. Les glandes anales se vident dans des conduits qui traversent le sphincter interne et se drainent dans les cryptes anales au niveau de la ligne dentée. L'infection de ces glandes, si elle n'est pas suffisamment drainée, formera un abcès qui peut se propager le long de plusieurs plans tels que les espaces périanaux ou périrectaux. L'espace périanal entoure l'anus et se poursuit avec la graisse de la fesse. Une fois qu'une collection de fluide se forme, elle peut se propager le long du chemin de moindre résistance, qui se situe généralement dans l'espace intersphinctérique et d'autres espaces potentiels tels que l'espace supralévateur ou l'espace ischiorectal.<ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25935451</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22362468</ref><ref name=":0" />
 
Les organismes aérobies et anaérobies se sont avérés responsables de ces abcès, notamment Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium, Staphylococcus aureus, Streptococcus et Escherichia coli.


== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Présentation clinique}}
Une histoire détaillée et un examen physique sont pertinents pour chaque patient et peuvent être tout ce qui est nécessaire pour poser un diagnostic. Les patients se plaindront de douleurs anales qui peuvent être sourdes, aiguës, douloureuses ou lancinantes. Cela peut être accompagné de fièvre, de frissons, de constipation ou de diarrhée. Les patients présentant un abcès périanal présentent généralement une douleur autour de l'anus, qui peut ou non être associée à des selles, mais qui est généralement constante. Un écoulement purulent peut être signalé si l'abcès s'écoule spontanément, et du sang per rectum peut également être signalé dans un abcès s'écoulant spontanément.<ref name=":0" />
Un examen physique peut généralement exclure d'autres causes de douleur anale, telles que les hémorroïdes, et donnera une zone de fluctuation ou une zone d'érythème et d'induration dans la peau autour de la zone périanale. La cellulite doit être notée et marquée si elle dépasse la zone fluctuante. À des fins de suivi, il convient de noter si le patient est diabétique et de noter également sa glycémie sur le doigt de routine.<ref name=":0" />


=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
 
Les facteurs de risque sont les suivants :<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=Mahesh|nom1=Gajendran|prénom2=Priyadarshini|nom2=Loganathan|prénom3=Anthony P.|nom3=Catinella|prénom4=Jana G.|nom4=Hashash|titre=A comprehensive review and update on Crohn's disease|périodique=Disease-a-month: DM|volume=64|numéro=2|date=2018-02|issn=1557-8194|pmid=28826742|doi=10.1016/j.disamonth.2017.07.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28826742/|consulté le=2021-02-03|pages=20–57}}</ref><ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-02-13}}</ref>
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Facteurs de risque}}
* le {{Facteur de risque | nom = Tabagisme|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=tabagisme}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 1}}
* le {{Facteur de risque | nom = VIH|affichage=VIH}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 2}}
* la prise d'{{Facteur de risque | nom = immunosuppresseurs|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Facteur de risque | nom = Facteur de risque 3}}
* le {{Facteur de risque|nom=Diabète|RR=|référence_RR=|RC=|affichage=diabète}}
* ...
* l'{{Facteur de risque|nom=obésité|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Facteur de risque|nom=sexe masculin|RR=|référence_RR=|RC=}}
* la {{Facteur de risque|nom=maladie de Crohn|RR=|référence_RR=|RC=}}.


=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
 
Ces abcès peuvent provoquer une gêne importante pour les patients. Les principales plaintes des patients sont :<ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Questionnaire}}
* une {{Symptôme | nom = douleur anale|affichage=douleur anale|prévalence=}} aiguë, constante, sourde, lancinante, dépendante ou indépendante de la défécation
* {{Symptôme | nom = Symptôme 1}}
* des {{Symptôme | nom = Frisson|affichage=frissons|prévalence=}} et de la {{Symptôme|nom=fièvre|prévalence=}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 2}}
* la {{Symptôme | nom = Constipation (symptôme)|affichage=constipation|prévalence=}}
* {{Symptôme | nom = Symptôme 3}}
* la {{Symptôme|nom=Diarrhée (symptôme)|affichage=diarrhée|prévalence=}}.
* ...
Si l'abcès s'évacue spontanément, on peut noter :
* un {{Signe clinique|nom=écoulement purulent|affichage=|prévalence=}}
* un {{Signe clinique|nom=saignement rectal|affichage=|prévalence=}}.


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
 
Lors de l'examen physique, les aspects suivants sont à surveiller :
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examen clinique}}
* les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} dénoteront parfois de la {{Signe clinique|nom=Fièvre (signe clinique)|affichage=fièvre}}
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 1}}: {{Signe | nom = Signe 1}}, {{Signe | nom = Signe 2}}
* au {{Examen clinique | nom = toucher rectal|indication=}}, on observera une {{Signe clinique|nom=masse sous-cutanée|affichage=masse fluctuante|localisation=périanal|texture=fluctuante}} (parfois le patient refusera l'examen en raison de la douleur)
* {{Examen clinique | nom = Examen clinique 2}}: {{Signe | nom = Signe 3}}
* à l'{{Examen clinique|nom=examen rectal|indication=}}, on notera un {{Signe clinique|nom=érythème cutané|affichage=érythème périanal|localisation=périanal}}, une {{Signe clinique|nom=induration cutanée|affichage=induration cutanée|localisation=périanal}} et une {{Signe clinique|nom=douleur exquise|affichage=|prévalence=}}
* ...
* une {{Signe clinique|nom=position antalgique|affichage=|prévalence=}} (assis sur la fesse controlatérale).


== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
Il n'est souvent pas nécessaire de procéder à des examens paracliniques complémentaires. Si le cas est atypique ou si on craint une situation plus grave (exemple : gangrène de Fournier en installation), on peut demander des bilans supplémentaires.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Examens paracliniques}}
=== Imagerie ===
* {{Investigation | nom = Investigation 1 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 1}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 2}}, ...
[[Fichier:Imagerieabcesperianal1.png|vignette|522x522px|Tomodensitométrie (*) et IRM d'un abcès périanal (A) avec fistule sous-jacente ]]
* {{Investigation | nom = Investigation 2 | indication = Indication}}: {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 3}}, {{Signe paraclinique | nom = Signe paraclinique 4}}, ...
S'il y a suspicion clinique d'abcès périanal en l'absence des signes cliniques mentionnés (ex. : en présence de douleur anorectale significative inexpliquée ou chez le patient immunosupprimé), d'autres examens pourraient être réalisés :
* ...
* L'{{Investigation | nom = imagerie par résonance magnétique | indication = Indication}} (IRM) : c'est la méthode d'imagerie de choix. Contrairement à la tomodensiométrie, l'IRM permet de détecter la présence de fistule associée à l'abcès.
Un examen physique est généralement la seule exigence pour le diagnostic. L'examen rectal numérique doit être effectué et peut donner une masse fluctuante. La cellulite peut s'étendre au-delà de la zone fluctuante et doit être marquée. La tomodensitométrie ou l'IRM peut être utilisée dans le cadre d'une suspicion clinique sans signes évoqués ci-dessus, en particulier dans le cadre d'une douleur anorectale significative inexpliquée, et chez le patient immunodéprimé qui peut ne pas développer de réponse immunitaire. L'IRM est la méthode d'imagerie préférée car la tomodensitométrie peut manquer de petits abcès chez les patients immunodéprimés. L'échographie anorectale peut être utilisée, mais elle n'est pas bien tolérée secondaire à la douleur.<ref name=":10">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/15258876</ref><ref name=":11">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22933919</ref><ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25421387</ref><ref name=":0" />
* La {{Investigation | nom = tomodensiométrie | indication = Indication}} : cette méthode peut manquer de petits abcès chez les patients immunosupprimés. Elle permet de bien voir les complications d'un processus d'abcédation plus extensif que prévu.
* L'{{Examen paraclinique|nom=échographie anorectale|indication=}} : peut être utilisée, mais la douleur limite son usage et elle est très peu accessible.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=Deepak|nom1=Chandwani|prénom2=Richard|nom2=Shih|prénom3=Dennis|nom3=Cochrane|titre=Bedside emergency ultrasonography in the evaluation of a perirectal abscess|périodique=The American Journal of Emergency Medicine|volume=22|numéro=4|date=2004-07|issn=0735-6757|pmid=15258876|doi=10.1016/j.ajem.2004.04.001|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/15258876/|consulté le=2021-02-03|pages=315}}</ref><ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Amela|nom1=Sofic|prénom2=Serif|nom2=Beslic|prénom3=Nedzad|nom3=Sehovic|prénom4=Jasmin|nom4=Caluk|titre=MRI in evaluation of perianal fistulae|périodique=Radiology and Oncology|volume=44|numéro=4|date=2010-12|issn=1581-3207|pmid=22933919|pmcid=3423712|doi=10.2478/v10019-010-0046-4|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22933919/|consulté le=2021-02-03|pages=220–227}}</ref><ref name=":12">{{Citation d'un article|prénom1=Nadia J.|nom1=Khati|prénom2=Nicole|nom2=Sondel Lewis|prénom3=Aletta Ann|nom3=Frazier|prénom4=Vincent|nom4=Obias|titre=CT of acute perianal abscesses and infected fistulae: a pictorial essay|périodique=Emergency Radiology|volume=22|numéro=3|date=2015-06|issn=1438-1435|pmid=25421387|doi=10.1007/s10140-014-1284-3|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25421387/|consulté le=2021-02-03|pages=329–335}}</ref><ref name=":0" />


Les tests de laboratoire révèlent généralement un nombre élevé de globules blancs. Cependant, l'absence de leucocytose ne doit pas dissuader le médecin du traitement approprié d'un abcès, à savoir le drainage chirurgical.
=== Laboratoires ===
Les tests de laboratoire révèlent généralement une {{Signe paraclinique | nom = leucocytose|prévalence=|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}. Cependant, un traitement est indiqué, même en l'absence de leucocytose.  


== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
Le patient se présente habituellement pour une douleur et une enflure périanale, mais pourrait aussi avoir de la fièvre. Au questionnaire, il faut porter une attention particulière aux antécédents personnels de chirurgie anorectale et de comorbidités du système digestif, génito-urinaire ou gynécologique.<ref name=":9">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jon D.|nom1=Vogel|prénom2=Eric K.|nom2=Johnson|prénom3=Arden M.|nom3=Morris|prénom4=Ian M.|nom4=Paquette|titre=Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=59|numéro=12|date=2016-12|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000000733|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201612000-00004|consulté le=2021-02-13|pages=1117–1133}}</ref>
Il est important d'effectuer un [[Utilisateur:Jemi Kaoumi/Brouillons/Douleur abdominale chronique#Examen clinique|examen physique]] qui comprend un examen rectal et un toucher rectal. L'examen peut révéler un érythème et de la douleur à la palpation. On peut également exclure la présence de fissure, d'hémorroïde ou de sinus pilonidal.<ref name=":9" />
Des [[Utilisateur:Jemi Kaoumi/Brouillons/Douleur abdominale chronique#Investigation|investigations paracliniques]] sont rarement nécessaires pour confirmer la suspicion clinique. Toutefois, si le diagnostic est incertain, d’autres pathologies peuvent être éliminées avec une IRM ou une tomodensitométrie.<ref name=":9" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Approche clinique}}
Les analyses de laboratoires ne sont habituellement pas nécessaires, sauf si on suspecte une infection systémique (ex. : chez les patients immunosupprimés ou diabétiques, signes de bactériémie, sepsis, etc.).<ref name=":9" />
 
Une fois le diagnostic effectué, le patient devra être dirigé rapidement en chirurgie pour une incision et un drainage.<ref name=":9" />


== Diagnostic ==
== Diagnostic ==


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic}}
Le diagnostic de l'abcès périanal peut être posé durant l'examen clinique en observant la présence d'induration et de rougeur dans la région périanale. Le toucher rectal permet également d'identifier l'abcès, s'il n'est pas visible de l'extérieur.


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
Le diagnostic différentiel d'un abcès périanal comprend :<ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766|site=App Store|consulté le=2021-02-13}}</ref>
* un {{Diagnostic différentiel|nom=abcès anorectal}} complexe ({{Diagnostic différentiel|nom=abcès ischiorectal}}, {{Diagnostic différentiel|nom=abcès intersphinctérien}}, {{Diagnostic différentiel|nom=abcès supralévatorien}})
* un {{Diagnostic différentiel | nom = traumatisme anal}}
* une {{Diagnostic différentiel | nom = fissure anale}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=fistule anale}}
* une {{Diagnostic différentiel | nom = hémorroïde externe}} thrombosée
* un {{Diagnostic différentiel|nom=kyste pilonidal}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=maladie de Crohn}}
* la {{Diagnostic différentiel|nom=colite ulcéreuse}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=tumeur maligne}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=proctite}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=infection transmise sexuellement}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=abcès de Bartholin}}
* une {{Diagnostic différentiel|nom=Folliculite bactérienne|affichage=folliculite}}
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=hidradénite suppurée}}.
== Traitement ==
=== Chirurgical ===
Les abcès périanaux sont une indication pour une '''incision et un drainage rapides'''. L'administration d'antibiotiques seule est inadéquate et inappropriée.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Diagnostic différentiel}}
L'incision et le drainage sont généralement effectués en milieu clinique ou à l'urgence. Une anesthésie locale avec de la lidocaïne à 1 % avec ou sans épinéphrine peut être administrée aux tissus environnants.  
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 1}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 2}}
* {{Diagnostic différentiel | nom = Diagnostic différentiel 3}}
* ...
Le diagnostic différentiel d'un abcès périanal comprend un traumatisme anal, une fissure anale, une fistule anale, une hémorroïde externe thrombosée, un kyste pilonidal, un abcès des fesses, une cellulite, une maladie de Crohn, une colite ulcéreuse, une tumeur maligne, une proctite, le VIH / SIDA, d'autres maladies sexuellement transmissibles, l'abcès de Bartholin et hidrosadénite suppurée. <ref name=":0" />


== Traitement ==
'''Durant la procédure''' 
* Une '''incision en croix ou elliptique''' est pratiquée aussi près que possible du bord anal pour raccourcir toute formation potentielle de fistule. 


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Traitement}}
* Une palpation émoussée est utilisée pour s'assurer qu'aucune loculation d'abcès n'est manquée.
* On irrigue également la cavité avec du NaCl.
* Il est utile, avant la fin de la procédure, d'exciser un lambeau cutané de l'incision en croix ou des extrémités des quatre lambeaux cutanés, pour assurer un drainage adéquat et empêcher une cicatrisation prématurée de la peau et recréer un abcès.
'''À la fin de la procédure'''
* Une mèche de coton stérile peut être placée initialement pour l'hémostase, puis on la retire le lendemain. On évite de devoir changer de mèche au quotidien en laissant une incision large à la peau et en encourageant les bains de siège d'eau tiède. Le changement de mèche quotidien peut être utilisé en outre pour la guérison par intention secondaire dans un cas de récidive.


* {{Traitement | nom = Traitement 1}}
* Les patients devraient être informés de nettoyer régulièrement la plaie et le site de drainage. Les '''bains de siège''' peuvent aider à soulager la douleur et favoriser l'hygiène.<ref name=":0" />
* {{Traitement | nom = Traitement 2}}
Des abcès plus étendus peuvent nécessiter un '''examen adéquat sous anesthésie générale''' dans le but de :
* {{Traitement | nom = Traitement 3}}
* assurer un drainage de toutes les logettes
* ...
* évacuer le pus et les caillots
Les abcès périanaux sont une indication pour une incision et un drainage rapides. L'administration d'antibiotiques seule est inadéquate et inappropriée. Une fois l'incision et le drainage effectués, il n'est pas nécessaire d'administrer des antibiotiques à moins que certains problèmes médicaux nécessitent l'utilisation. De telles conditions comprennent une cardiopathie valvulaire, des patients immunodéprimés, des patients diabétiques ou dans le cadre d'une septicémie. Les antibiotiques sont également envisagés chez ces patients ou dans les cas présentant des signes d'infection systémique ou de cellulite environnante significative.<ref name=":1" /><ref name=":13">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27079352</ref><ref name=":0" />
* débrider au besoin 
* identifier la présence de fistule anale.<ref name=":1" /><ref name=":0" />
Si un court trajet de fistule est retrouvé et qu'il n'implique pas de fibres sphinctériennes, une fistulotomie de première intention peut être pratiquée.


L'incision et le drainage sont généralement effectués dans le cadre de la clinique ou immédiatement au service des urgences. Une anesthésie locale avec de la lidocaïne à 1% peut être administrée aux tissus environnants. Une incision croisée est pratiquée aussi près que possible du bord anal pour raccourcir toute formation potentielle de fistule. Une palpation émoussée est utilisée pour s'assurer qu'aucune autre poche de cloisonnement ou d'abcès n'est manquée. Il est utile avant l'achèvement de la procédure d'exciser un lambeau cutané de l'incision croisée ou des extrémités des quatre lambeaux cutanés pour assurer un drainage adéquat et empêcher une cicatrisation prématurée de la peau sur la poche d'abcès. L'emballage peut être placé initialement pour l'hémostase. L'emballage continu peut être utilisé en outre pour la guérison par intention secondaire. Les patients sont encouragés à garder propres l'incision et le site de drainage. Les bains de siège peuvent aider à soulager la douleur.<ref name=":0" />
=== Antibiotiques ===
Une prophylaxie antibiotique à large spectre digestif est recommandée avant le drainage chez certains patients :<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jon D.|nom1=Vogel|prénom2=Eric K.|nom2=Johnson|prénom3=Arden M.|nom3=Morris|prénom4=Ian M.|nom4=Paquette|titre=Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=59|numéro=12|date=2016-12|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000000733|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201612000-00004|consulté le=2021-02-07|pages=1117–1133}}</ref>
* avec une histoire d'endocardite infectieuse
* atteints d'une maladie cardiaque congénitale
* porteurs de valves prosthétiques
* transplantés cardiaque aussi atteints d'une valvulopathie.


Des abcès plus étendus peuvent nécessiter la salle d'opération pour un examen adéquat sous anesthésie pour assurer un drainage adéquat, ainsi que pour inspecter d'autres maladies telles que la fistule dans ano.<ref name=":1" /> <ref name=":0" />
Une fois l'incision et le drainage effectués, il n'est pas nécessaire d'administrer des antibiotiques, à moins que certains problèmes médicaux en nécessitent l'utilisation. De telles conditions comprennent :<ref name=":1" /><ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=William F.|nom1=Wright|titre=Infectious Diseases Perspective of Anorectal Abscess and Fistula-in-ano Disease|périodique=The American Journal of the Medical Sciences|volume=351|numéro=4|date=2016-04|issn=1538-2990|pmid=27079352|doi=10.1016/j.amjms.2015.11.012|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27079352/|consulté le=2021-02-03|pages=427–434}}</ref><ref name=":0" />
* une cardiopathie valvulaire
* l'immunosuppression
* le diabète
* une cellulite extensive associée
* une septicémie
* la présence de signes d'infection systémique.
Un traitement à large spectre avec une couverture des pathogènes du tractus gastro-intestinal et des anaérobies est indiqué. Un régime antibiotique composé de {{Traitement|nom=Métronidazole|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=|affichage=métronidazole}} (500 mg PO TID) et de {{Traitement|nom=ciprofloxacine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (500 mg PO BID) est habituellement prescrit.<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Samuel|nom1=Adegbola|titre=Medical and surgical management of perianal Crohn’s disease|périodique=Annals of Gastroenterology|date=2018|pmid=29507460|pmcid=PMC5825943|doi=10.20524/aog.2018.0236|lire en ligne=http://www.annalsgastro.gr/files/journals/1/earlyview/2018/ev-02-2018-05-AG3265-0236.pdf|consulté le=2021-02-01}}</ref> La durée de traitement varie de 5 à 10 jours. Un traitement antibiotique permettrait de prévenir la formation de fistule et de réduire le risque de récurrence d'abcès chez les patients présentant un abcès compliqué.<ref>{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Jon D.|nom1=Vogel|prénom2=Eric K.|nom2=Johnson|prénom3=Arden M.|nom3=Morris|prénom4=Ian M.|nom4=Paquette|titre=Clinical Practice Guideline for the Management of Anorectal Abscess, Fistula-in-Ano, and Rectovaginal Fistula|périodique=Diseases of the Colon & Rectum|volume=59|numéro=12|date=2016-12|issn=0012-3706|doi=10.1097/DCR.0000000000000733|lire en ligne=https://journals.lww.com/00003453-201612000-00004|consulté le=2021-02-07|pages=1117–1133}}</ref>


== Suivi ==
== Suivi ==
Après le traitement, le patient a besoin d'un contrôle de la douleur et se verra prescrire des laxatifs ou de suppléments de fibres pour éviter la constipation. De plus, il est pertinent de lui faire un enseignement sur la façon d'effectuer correctement des bains de siège.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Suivi}}
Les antibiotiques ambulatoires sont rarement indiqués mais doivent être envisagés si le patient présente des signes d'infection systémique, tels que la fièvre ou une leucocytose élevée sur une cellulite marquée. Les cultures et les analyses de sensibilité de l'organisme responsable sont rarement utiles (souvent polymicrobiens).<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=Roland W.|nom1=Xu|prénom2=Ker-Kan|nom2=Tan|prénom3=Choon-Seng|nom3=Chong|titre=Bacteriological study in perianal abscess is not useful and not cost-effective|périodique=ANZ journal of surgery|volume=86|numéro=10|date=2016-10|issn=1445-2197|pmid=27226422|doi=10.1111/ans.13630|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27226422/|consulté le=2021-02-03|pages=782–784}}</ref><ref name=":0" />
Après le traitement, le patient a besoin d'un contrôle de la douleur, de laxatifs ou de suppléments de fibres pour éviter la constipation, et d'instructions sur la façon d'effectuer correctement des bains de siège.
 
Les antibiotiques ambulatoires sont rarement indiqués mais doivent être envisagés si le patient présente des signes d'infection systémique tels que des fièvres ou une leucocytose élevée. Les cultures et les sensibilités de l'organisme responsable sont rarement utiles. <ref name=":16">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27226422</ref><ref name=":0" />


En raison d'un taux de récidive élevé, tous les patients doivent être suivis jusqu'à la guérison complète, ce qui peut prendre jusqu'à 8 semaines. De plus, jusqu'à un tiers des patients peuvent déjà avoir une fistule anale ou en développer une après leur abcès, ce qui est une autre raison pour un suivi rapproché. S'il y a un abcès récurrent, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour le VIH potentiel de Crohn, le néoplasme ou toute autre étiologie sous-jacente.<ref name=":0" />
En raison d'un taux de récidive élevé, tous les patients doivent être suivis jusqu'à la guérison complète, ce qui peut prendre jusqu'à 8 semaines. De plus, jusqu'à '''un tiers''' des patients peuvent déjà avoir une '''fistule anale''' ou en développer une après leur abcès, ce qui est une autre raison pour un suivi rapproché. S'il y a un abcès récurrent, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour éliminer la possibilité de la maladie de Crohn, du VIH, d'un cancer ou de toute autre étiologie sous-jacente.<ref name=":0" />


== Complications ==
== Complications ==
 
Les complications de l'abcès périanal sont les suivantes :<ref name=":1" /><ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=Kapil|nom1=Sahnan|prénom2=Samuel O.|nom2=Adegbola|prénom3=Phillip J.|nom3=Tozer|prénom4=Josef|nom4=Watfah|titre=Perianal abscess|périodique=BMJ (Clinical research ed.)|volume=356|date=02 21, 2017|issn=1756-1833|pmid=28223268|doi=10.1136/bmj.j475|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28223268/|consulté le=2021-01-28|pages=j475}}</ref><ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Complications}}
* un {{Complication | nom = sepsis|RR=|référence_RR=|RC=}}
* {{Complication | nom = Complication 1}}
* la formation de {{Complication | nom = fistule anale|RR=|référence_RR=|RC=}} (secondaire au processus de la maladie lui-même ou à une intervention chirurgicale)
* {{Complication | nom = Complication 2}}
* l'{{Complication | nom = incontinence fécale|RR=|référence_RR=|RC=}} (secondaire au processus pathologique lui-même ou à une intervention chirurgicale)<ref name=":0" />
* {{Complication | nom = Complication 3}}
* un {{Complication|nom=abcès récurrent|RR=|référence_RR=|RC=}}
* ...
* une {{Complication|nom=gangrène de Fournier|RR=|référence_RR=|RC=}}.
* Sepsis
* Abcès récurrent
* Formation de fistule (secondaire au processus de la maladie lui-même ou à une intervention chirurgicale)
* Incontinence fécale (secondaire au processus pathologique lui-même ou à une intervention chirurgicale) <ref name=":0" />


== Évolution ==
== Évolution ==
Avec un drainage approprié et rapide, la mortalité par abcès périanal est très faible. Cependant, les patients immunosupprimés, ceux atteints de la maladie de Crohn ou ceux dont l'abcès est détecté tardivement peuvent développer une maladie potentiellement mortelle, telle que la {{Complication|nom=gangrène de Fournier|RR=|référence_RR=|RC=}}<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=Wing Yan|nom1=Mak|prénom2=Oi Sze|nom2=Mak|prénom3=Choon Kin|nom3=Lee|prénom4=Whitney|nom4=Tang|titre=Significant Medical and Surgical Morbidity in Perianal Crohn's Disease: Results from a Territory-Wide Study|périodique=Journal of Crohn's & Colitis|volume=12|numéro=12|date=2018-11-28|issn=1876-4479|pmid=30165543|doi=10.1093/ecco-jcc/jjy120|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30165543/|consulté le=2021-02-03|pages=1392–1398}}</ref><ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=Youwen|nom1=Chen|prénom2=Xueke|nom2=Wang|prénom3=Guoren|nom3=Lin|prénom4=Rukai|nom4=Xiao|titre=Successful treatment following early recognition of a case of Fournier's scrotal gangrene after a perianal abscess debridement: a case report|périodique=Journal of Medical Case Reports|volume=12|numéro=1|date=2018-06-27|issn=1752-1947|pmid=29945675|pmcid=6020361|doi=10.1186/s13256-018-1697-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29945675/|consulté le=2021-02-03|pages=193}}</ref>. De plus, environ un tiers des patients en bonne santé développe une fistule secondaire soit au processus de la maladie elle-même, soit au drainage chirurgical.<ref name=":14" /><ref name=":0" /> Les patients opérés peuvent s'attendre à une convalescence rapide, soit quelques jours pour que la douleur s'estompe. Le déficit cutané se fermera en quelques semaines.


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Évolution}}
Un abcès non drainé chirurgicalement est plus à risque de complication vers une fistule complexe, une cellulite ou une fasciite. Toutefois, certains d'entre eux se draineront spontanément vers la crypte interne et se tariront d'eux-mêmes.  
Avec un drainage approprié et rapide, la mortalité par abcès périrectal est très faible. Cependant, chez les patients immunodéprimés, ceux atteints de la maladie de Crohn ou ceux dont l'abcès est détecté tardivement et a évolué vers une maladie potentiellement mortelle telle que la mortalité et la morbidité de la gangrène de Fournier peuvent être significatives <ref name=":14">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30165543</ref><ref name=":15">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29945675</ref>. De plus, la morbidité, même chez les patients en bonne santé, peut être significative avec environ un tiers des patients développant une fistule secondaire soit au processus de la maladie lui-même, soit au drainage chirurgical.<ref name=":14" /><ref name=":0" />


== Prévention ==
== Prévention ==
Il existe peu de stratégies efficaces pour prévenir les abcès périanaux chez un patient par ailleurs en bonne santé. Garder la zone périanale propre et sèche pour éviter les lésions cutanées peut être utile. Les régimes riches en fibres peuvent théoriquement réduire le risque de blocage des glandes anales, mais leur efficacité n'a pas encore été démontrée. Si une cause sous-jacente a été identifiée, telle que la maladie de Crohn ou le VIH, le traitement de cette affection peut aider à réduire le risque de développer un abcès périanal.<ref name=":0" />


{{Section ontologique | classe = Maladie | nom = Prévention}}
== Notes ==
Il existe peu de stratégies efficaces pour prévenir les abcès périanaux chez un patient par ailleurs en bonne santé. Garder la zone périanale propre et sèche pour éviter les lésions cutanées peut être utile. Les régimes riches en fibres peuvent théoriquement réduire le risque de blocage des glandes anales, mais il n'y a aucune preuve réelle pour le confirmer en tant que traitement efficace. Si le patient a une étiologie sous-jacente telle que la maladie de Crohn ou le VIH, le traitement de cette affection peut aider à réduire le risque de développer un abcès périanal.<ref name=":0" />
<references group="note" />
 
== Concepts clés ==
 
Les abcès périanaux en fer à cheval sont rares. Ce sont des abcès qui entourent tout l'anus. Ces abcès sont généralement drainés par une incision et un drainage effectué en arrière de l'anus. Il est utile de placer des contre-incisions à l'étendue antérieure de l'abcès pour assurer un drainage adéquat. Les drains Penrose peuvent être placés à travers ces incisions pour aider à un drainage continu et empêcher une fermeture prématurée. Ces drains sont laissés en place pendant 2 à 3 semaines, puis retirés lors de la visite de bureau postopératoire.<ref name=":0" />
 
Un suivi rapide avec les services chirurgicaux est conseillé pour surveiller la cicatrisation des plaies. Un drainage inadéquat peut entraîner la reformation d'un abcès, ce qui peut nécessiter une incision et un drainage répétés. S'ils ne sont pas diagnostiqués et traités rapidement, les abcès périanaux peuvent entraîner plusieurs autres séquelles, notamment une fistule anale, une septicémie périanale ou une infection nécrosante des tissus mous de l'anus et de la fesse environnante. Si une fistule in ano est détectée, les patients auront besoin d'un drainage opératoire, d'une fistulotomie ou d'un placement de seton, ce qui peut présenter un risque d'incontinence. Les objectifs du traitement des infections nécrosantes des tissus mous sont le débridement de tous les tissus non viables et peuvent nécessiter une colostomie pour détourner les selles pendant la guérison. Si elle n'est pas traitée de manière adéquate, l'infection nécrosante des tissus mous peut entraîner une mortalité pouvant atteindre 50% .<ref name=":0" />
 
== Consultations ==
 
Les abcès périrectaux nécessitent souvent un drainage chirurgical même s'ils se sont rompus ou sont déjà en formation. Par conséquent, un chirurgien général ou colorectal doit être consulté pour évaluer le patient. Sinon, un médecin du service d'urgence peut effectuer lui-même la procédure de drainage.<ref name=":0" />
 
Si l'abcès est récurrent ou compliqué, un bilan de santé de la maladie de Crohn ou du VIH doit être effectué avec des consultations appropriées en gastro-entérologie ou en équipe de prise en charge du VIH si nécessaire.
 
== Références ==
== Références ==
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<references />
<references />

Dernière version du 17 avril 2024 à 18:37

Abcès périanal
Maladie

Caractéristiques
Signes Position antalgique, Écoulement purulent, Saignement rectal, Douleur exquise, Masse sous-cutanée, Induration cutanée, Érythème cutané , Température corporelle élevée
Symptômes
Frisson, Douleur anale, Diarrhée , Constipation , Température corporelle élevée
Diagnostic différentiel
Folliculite bactérienne, Colite ulcéreuse, Hidradénite suppurée, Fistule anale, Abcès anorectal, Tumeur maligne, Traumatisme anal, Infection transmise sexuellement, Abcès de Bartholin, Abcès ischiorectal, ... [+]
Informations
Terme anglais Perianal abscess
Wikidata ID Q2071131
SNOMED CT ID 82127005
Spécialités Chirurgie générale, Médecine d'urgence
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[ Classe (v3) ]
Illustration de l'emplacement d'un abcès périanal
Abcès périanal

L'abcès périanal est une collection de pus localisée au bord de l'anus. S'il n'est pas traité, il peut s'étendre dans l'espace ischiorectal ou dans l'espace intersphinctérien, puisque ces zones sont contiguës à l'espace périanal.[1][2] Il est le sous-type le plus fréquent des abcès anorectaux.

Abcès périanaux : A, B et E

Épidémiologie

Les abcès périanaux sont le type d'abcès anorectal le plus courant. La prévalence des abcès périanaux et des abcès anorectaux, en général, est sous-estimée, car plusieurs patients ne vont pas consulter et certains abcès sont auto-résolutifs. De plus, la présentation clinique peut s'apparenter à celle d'hémorroïdes symptomatiques et déterminer le patient à ne pas consulter. L'âge moyen à la présentation est de 40 ans et les hommes adultes sont deux fois plus susceptibles que les femmes de développer un abcès.[3][4]

Étiologies

Environ 90 % de tous les abcès anorectaux sont causés par une obstruction non spécifique et une infection ultérieure des cryptes glandulaires du rectum ou de l'anus (origine cryptogénique[note 1]). Un abcès périanal est un type d'abcès anorectal confiné à l'espace périanal. D'autres causes peuvent inclure la maladie de Crohn, ainsi que des traumatismes ou certains cancers. Les patients présentant des abcès récurrents ou complexes doivent être évalués pour une fistule anorectale sous-jacente ou une maladie de Crohn.[5][6][5][7]

Physiopathologie

Lors de leur présentation, les patients se plaignent généralement d'une douleur intense dans la région anale, qui est généralement présente depuis plusieurs jours. Cela est dû à une infection d'une glande anale qui ne se draine pas correctement à travers les cryptes anales. Les glandes anales se vident dans des conduits qui traversent le sphincter interne et se drainent dans les cryptes anales au niveau de la ligne dentée. L'infection de ces glandes, si elle n'est pas suffisamment drainée, formera un abcès qui peut se propager le long de plusieurs plans, tels que les espaces périanaux ou périrectaux. Une fois qu'une collection de fluide se forme, elle peut se propager le long du chemin de moindre résistance, qui se situe généralement dans l'espace intersphinctérien et d'autres espaces potentiels, tels que l'espace supralévatorien ou l'espace ischiorectal.[8][9][7]

Des bactéries aérobies et anaérobies peuvent être à l'origine de ces abcès, notamment Bacteroïdes fragilis, Peptostreptococcus, Prevotella, Fusobacterium, Porphyromonas, Clostridium, Staphylococcus aureus, Streptococcus et Escherichia coli.

Présentation clinique

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont les suivants :[10][7][11]

Questionnaire

Ces abcès peuvent provoquer une gêne importante pour les patients. Les principales plaintes des patients sont :[7]

Si l'abcès s'évacue spontanément, on peut noter :

Examen clinique

Lors de l'examen physique, les aspects suivants sont à surveiller :

Examens paracliniques

Il n'est souvent pas nécessaire de procéder à des examens paracliniques complémentaires. Si le cas est atypique ou si on craint une situation plus grave (exemple : gangrène de Fournier en installation), on peut demander des bilans supplémentaires.

Imagerie

Tomodensitométrie (*) et IRM d'un abcès périanal (A) avec fistule sous-jacente

S'il y a suspicion clinique d'abcès périanal en l'absence des signes cliniques mentionnés (ex. : en présence de douleur anorectale significative inexpliquée ou chez le patient immunosupprimé), d'autres examens pourraient être réalisés :

  • L'imagerie par résonance magnétique (IRM) : c'est la méthode d'imagerie de choix. Contrairement à la tomodensiométrie, l'IRM permet de détecter la présence de fistule associée à l'abcès.
  • La tomodensiométrie : cette méthode peut manquer de petits abcès chez les patients immunosupprimés. Elle permet de bien voir les complications d'un processus d'abcédation plus extensif que prévu.
  • L'échographie anorectale : peut être utilisée, mais la douleur limite son usage et elle est très peu accessible.[12][13][14][7]

Laboratoires

Les tests de laboratoire révèlent généralement une leucocytose. Cependant, un traitement est indiqué, même en l'absence de leucocytose.

Approche clinique

Le patient se présente habituellement pour une douleur et une enflure périanale, mais pourrait aussi avoir de la fièvre. Au questionnaire, il faut porter une attention particulière aux antécédents personnels de chirurgie anorectale et de comorbidités du système digestif, génito-urinaire ou gynécologique.[15]

Il est important d'effectuer un examen physique qui comprend un examen rectal et un toucher rectal. L'examen peut révéler un érythème et de la douleur à la palpation. On peut également exclure la présence de fissure, d'hémorroïde ou de sinus pilonidal.[15]

Des investigations paracliniques sont rarement nécessaires pour confirmer la suspicion clinique. Toutefois, si le diagnostic est incertain, d’autres pathologies peuvent être éliminées avec une IRM ou une tomodensitométrie.[15]

Les analyses de laboratoires ne sont habituellement pas nécessaires, sauf si on suspecte une infection systémique (ex. : chez les patients immunosupprimés ou diabétiques, signes de bactériémie, sepsis, etc.).[15]

Une fois le diagnostic effectué, le patient devra être dirigé rapidement en chirurgie pour une incision et un drainage.[15]

Diagnostic

Le diagnostic de l'abcès périanal peut être posé durant l'examen clinique en observant la présence d'induration et de rougeur dans la région périanale. Le toucher rectal permet également d'identifier l'abcès, s'il n'est pas visible de l'extérieur.

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel d'un abcès périanal comprend :[7][16]

Traitement

Chirurgical

Les abcès périanaux sont une indication pour une incision et un drainage rapides. L'administration d'antibiotiques seule est inadéquate et inappropriée.

L'incision et le drainage sont généralement effectués en milieu clinique ou à l'urgence. Une anesthésie locale avec de la lidocaïne à 1 % avec ou sans épinéphrine peut être administrée aux tissus environnants.

Durant la procédure

  • Une incision en croix ou elliptique est pratiquée aussi près que possible du bord anal pour raccourcir toute formation potentielle de fistule.
  • Une palpation émoussée est utilisée pour s'assurer qu'aucune loculation d'abcès n'est manquée.
  • On irrigue également la cavité avec du NaCl.
  • Il est utile, avant la fin de la procédure, d'exciser un lambeau cutané de l'incision en croix ou des extrémités des quatre lambeaux cutanés, pour assurer un drainage adéquat et empêcher une cicatrisation prématurée de la peau et recréer un abcès.

À la fin de la procédure

  • Une mèche de coton stérile peut être placée initialement pour l'hémostase, puis on la retire le lendemain. On évite de devoir changer de mèche au quotidien en laissant une incision large à la peau et en encourageant les bains de siège d'eau tiède. Le changement de mèche quotidien peut être utilisé en outre pour la guérison par intention secondaire dans un cas de récidive.
  • Les patients devraient être informés de nettoyer régulièrement la plaie et le site de drainage. Les bains de siège peuvent aider à soulager la douleur et favoriser l'hygiène.[7]

Des abcès plus étendus peuvent nécessiter un examen adéquat sous anesthésie générale dans le but de :

  • assurer un drainage de toutes les logettes
  • évacuer le pus et les caillots
  • débrider au besoin
  • identifier la présence de fistule anale.[5][7]

Si un court trajet de fistule est retrouvé et qu'il n'implique pas de fibres sphinctériennes, une fistulotomie de première intention peut être pratiquée.

Antibiotiques

Une prophylaxie antibiotique à large spectre digestif est recommandée avant le drainage chez certains patients :[17]

  • avec une histoire d'endocardite infectieuse
  • atteints d'une maladie cardiaque congénitale
  • porteurs de valves prosthétiques
  • transplantés cardiaque aussi atteints d'une valvulopathie.

Une fois l'incision et le drainage effectués, il n'est pas nécessaire d'administrer des antibiotiques, à moins que certains problèmes médicaux en nécessitent l'utilisation. De telles conditions comprennent :[5][18][7]

  • une cardiopathie valvulaire
  • l'immunosuppression
  • le diabète
  • une cellulite extensive associée
  • une septicémie
  • la présence de signes d'infection systémique.

Un traitement à large spectre avec une couverture des pathogènes du tractus gastro-intestinal et des anaérobies est indiqué. Un régime antibiotique composé de métronidazole (500 mg PO TID) et de ciprofloxacine (500 mg PO BID) est habituellement prescrit.[19] La durée de traitement varie de 5 à 10 jours. Un traitement antibiotique permettrait de prévenir la formation de fistule et de réduire le risque de récurrence d'abcès chez les patients présentant un abcès compliqué.[20]

Suivi

Après le traitement, le patient a besoin d'un contrôle de la douleur et se verra prescrire des laxatifs ou de suppléments de fibres pour éviter la constipation. De plus, il est pertinent de lui faire un enseignement sur la façon d'effectuer correctement des bains de siège.

Les antibiotiques ambulatoires sont rarement indiqués mais doivent être envisagés si le patient présente des signes d'infection systémique, tels que la fièvre ou une leucocytose élevée sur une cellulite marquée. Les cultures et les analyses de sensibilité de l'organisme responsable sont rarement utiles (souvent polymicrobiens).[21][7]

En raison d'un taux de récidive élevé, tous les patients doivent être suivis jusqu'à la guérison complète, ce qui peut prendre jusqu'à 8 semaines. De plus, jusqu'à un tiers des patients peuvent déjà avoir une fistule anale ou en développer une après leur abcès, ce qui est une autre raison pour un suivi rapproché. S'il y a un abcès récurrent, une évaluation plus approfondie est nécessaire pour éliminer la possibilité de la maladie de Crohn, du VIH, d'un cancer ou de toute autre étiologie sous-jacente.[7]

Complications

Les complications de l'abcès périanal sont les suivantes :[5][22][7]

Évolution

Avec un drainage approprié et rapide, la mortalité par abcès périanal est très faible. Cependant, les patients immunosupprimés, ceux atteints de la maladie de Crohn ou ceux dont l'abcès est détecté tardivement peuvent développer une maladie potentiellement mortelle, telle que la gangrène de Fournier[23][24]. De plus, environ un tiers des patients en bonne santé développe une fistule secondaire soit au processus de la maladie elle-même, soit au drainage chirurgical.[23][7] Les patients opérés peuvent s'attendre à une convalescence rapide, soit quelques jours pour que la douleur s'estompe. Le déficit cutané se fermera en quelques semaines.

Un abcès non drainé chirurgicalement est plus à risque de complication vers une fistule complexe, une cellulite ou une fasciite. Toutefois, certains d'entre eux se draineront spontanément vers la crypte interne et se tariront d'eux-mêmes.

Prévention

Il existe peu de stratégies efficaces pour prévenir les abcès périanaux chez un patient par ailleurs en bonne santé. Garder la zone périanale propre et sèche pour éviter les lésions cutanées peut être utile. Les régimes riches en fibres peuvent théoriquement réduire le risque de blocage des glandes anales, mais leur efficacité n'a pas encore été démontrée. Si une cause sous-jacente a été identifiée, telle que la maladie de Crohn ou le VIH, le traitement de cette affection peut aider à réduire le risque de développer un abcès périanal.[7]

Notes

  1. ↑ Le terme cryptogénique est souvent utilisé pour décrire les abcès périanaux. Or, ce n'est pas dans le sens « origine d'une crypte », mais plutôt car le terme cryptogénique signifie « dont l'origine exacte n'est pas connue ».

Références

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  2. ↑ (en) Kapil Sahnan, Samuel O Adegbola, Phillip J Tozer et Josef Watfah, « Perianal abscess », BMJ,‎ , j475 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, DOI 10.1136/bmj.j475, lire en ligne)
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  5. ↑ 5,0 5,1 5,2 5,3 et 5,4 Yong Sung Choi, Do Sun Kim, Doo Han Lee et Jae Bum Lee, « Clinical Characteristics and Incidence of Perianal Diseases in Patients With Ulcerative Colitis », Annals of Coloproctology, vol. 34, no 3,‎ , p. 138–143 (ISSN 2287-9714, PMID 29991202, Central PMCID 6046543, DOI 10.3393/ac.2017.06.08, lire en ligne)
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