Sinus pilonidal

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Sinus pilonidal
Maladie
Two pilonidal cysts in the natal cleft.jpg
Deux orifices de sinus pilonidaux
Caractéristiques
Signes Écoulement, Tuméfaction, Masse, Pertuis, Cellulite bactérienne
Symptômes
Douleur, Écoulement, Fièvre
Diagnostic différentiel
Folliculite bactérienne, Ostéomyélite, Tuberculose, Maladies inflammatoires intestinales, Néoplasie, Actinomycose, Syphilis, Fistule anale, Abcès périanal, Hydradénite suppurée, Furoncle
Informations
Terme anglais Pilonidal disease
Autres noms Kyste pilonidal, maladie pilonidale
Wikidata ID Q35040424
Spécialités Chirurgie générale, médecine d'urgence

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Le sinus pilonidal ou la maladie pilonidale est une cavité sous-cutanée qui s'ouvre au niveau du sillon interfessier et qui contient des poils à sa base. Il tire son nom du latin pilus qui signifie «poils» et nidus qui signifie «nid». Le sinus peut mener à la création d'un abcès et éventuellement à une maladie fistulisante sous-cutanée extensive.

1 Épidémiologie[modifier | w]

L'incidence de la maladie pilonidale est estimée à 26 cas par 100 000 personnes. Les hommes sont 2,2 fois plus atteints que les femmes.[1] On estime que la maladie pilonidale affecte environ 70000 personnes aux États-Unis chaque année.[2][3]

2 Étiologies[modifier | w]

Initialement, la maladie était considérée comme étant d'origine congénitale.[4] Actuellement, la maladie pilonidale est considérée comme une maladie acquise qui résulte de l'aspiration des poils des tissus mous environnants conduisant à une réaction inflammatoire et à la formation d'un granulome à corps étranger.[5][6][3]

3 Physiopathologie[modifier | w]

La physiopathologie du sinus pilonidal n'est pas totalement comprise, mais différentes théories pourraient expliquer son origine. La théorie la plus répandue est qu'il s'agit d'une maladie acquise. Elle débute par une folliculite qui se complique en abcès aigu et qui persiste à long terme sans être traitée pour former un sinus. Au niveau du pli interfessier différents facteurs favorisent la formation d'un sinus pilonidal. L'humidité accrue, la pression et les frictions répétées sont des facteurs qui empêchent l'expulsion du poil et qui favorisent sa croissance sous-cutanée. La présence de poil dans les tissus mous environnants et la peau conduit finalement à une réaction inflammatoire et à la formation d'un granulome à corps étranger.[5] Lors d'épisodes répétés d'abcédation, des sillons sous-cutanés de drainage peuvent s'étendre sur plusieurs centimètres de la zone naviculaire. Après plusieurs années d'évolution, le sinus peut dégénérer en cancer épidermoïde ou se transformer en tumeurs agressives et localement invasives.

Les différents stades du sinus pilonidal

4 Présentation clinique[modifier | w]

4.1 Facteurs de risque[modifier | w]

Les facteurs de risque sont les suivants:[3]

4.2 Questionnaire[modifier | w]

Les symptômes à rechercher au questionnaire sont:

Sinus pilonidal avec rougeur et tuméfaction

4.3 Examen clinique[modifier | w]

Présentation du sinus pilonidal

À l'examen rectal, nous pouvons noter:[7]

  • un ou plusieurs pertuis au niveau du pli interfessier pouvant contenir du poil
  • une masse ou une tuméfaction indiquant la présence d'un abcès
  • de la rougeur et chaleur (cellulite)
  • un écoulement purulent ou séro-purulent.

5 Examens paracliniques[modifier | w]

Les imageries et les analyses de laboratoire ne sont habituellement pas requises pour le diagnostic du sinus pilonidal. Certains examens peuvent aider à la prise en charge:[3]

  • l'échographie permet déterminer l'étendue du sinus pilonidal[8], mais elle est rarement d'utilité clinique car la maladie est relativement superficielle.
  • l'imagerie par résonance magnétique (IRM) peut aider au diagnostic en présence de maladie inflammatoire intestinale, de fistule anale, de septicémie ou de néoplasie.[9][10]
  • l'injection de bleu de méthylène permet de visualiser le sinus et d'orienter le traitement chirurgical.[3]

6 Approche clinique[modifier | w]

La maladie pilonidale est un diagnostic clinique basé sur l'examen physique incluant l'examen anorectal ainsi que l'évaluation des symptômes et des facteurs de risque.[2] Les résultats de l'examen physique incluent un pertuis au niveau du plis interfessier supérieur qui peut être associé à des sinus suivant un trajet céphalique ou latéral. En cas de lésion suspecte, une biopsie peut être réalisée pour écarter une néoplasie. Souvent, la présence d'abcès et d'œdème peut masquer le sinus et donc retarder la prise en charge.

7 Diagnostic[modifier | w]

Le diagnostic du sinus pilonidal est surtout clinique et se base sur l'histoire et la présentation clinique. Le sinus pilonidal peut être classé en cinq types:[11]

  • Type I : Asymptomatique
  • Type II : Abcès pilonidal aigu
  • Type III : Maladie symptomatique limitée à la zone naviculaire
  • Type IV : Maladie extensive au-delà de la zone naviculaire
  • Type V : Maladie récidivante après chirurgie

8 Diagnostic différentiel[modifier | w]

Les autres diagnostics à écarter sont les suivants:[3][12][13][14][15]

9 Traitement[modifier | w]

9.1 Abcès aigu[modifier | w]

La prise en charge de l'abcès aigu est l'incision et le drainage (réalisé en salle d’opération si volumineux):

  1. Faire une incision cruciforme latérale (1cm latéral à la ligne médiane)
  2. Enlever tous les poils présents

Si le sinus est facilement visible, il est recommandé de faire une canulation et ouverture. Un traitement définitif en aigu mènerait à une résection trop importante.

Le drainage est efficace chez 60% des patients, alors que jusqu'à 40% auront une récidive.[16]

9.1.1 Antibiothérapie[modifier | w]

L'utilisation d'antibiotiques est controversée. Elle pourrait être indiquée dans certaines situations:

  • l'immunosuppression
  • le diabète
  • une cellulite importante.

L'érythromycine et le métronidazole sont les principaux antibiotiques utilisés. D'autres antibiotiques peuvent être employés pour une couverture cutanée, mais également de la flore intestinale car c'est à proximité de l'anus [16].

9.2 Maladie pilonidale chronique[modifier | w]

Chez les patients asymptomatiques ou peu symptomatiques, le traitement est conservateur et inclut:

  • le rasage (5 cm de la ligne médiane), idéalement faite par un professionnel et non par le patient lui-même (augmente le risque de récidive)
  • une bonne hygiène
  • une incision limitée pour permettre le drainage
  • d'autres techniques ont été étudiées mais ne sont pas utilisées au quotidien :

Le débridement et le curetage après l'incision et le drainage sont primordiaux pour prévenir les récidives. Les facteurs augmentant le risque de récidive sont:

  • un infection
  • le tabagisme
  • l'obésité
  • le manque d'hygiène
  • la persistance poils
  • à proximité de l'anus.

9.2.1 Traitement chirurgical[modifier | w]

Un traitement chirurgical est indiqué en cas de:

  • douleur chronique
  • abcès récidivant
  • drainage chronique.

Le choix de la technique chirurgicale dépend de l’extension de la maladie et des comorbidités du patient entre autres [19]. Le tableau ci-bas présente les principales approches chirurgicales utilisées et leurs caractéristiques. On divise en deux grandes catégories les interventions possibles[2] : l'excision de la maladie avec fermeture primaire (linéaire ou lambeaux variés) versus les techniques par excision et fermeture par seconde intention (avec ou sans thérapie à pression négative adjuvante). Il n'y a pas deux sinus pareils et donc le clinicien doit adapter son choix d'intervention selon l'étendue de la maladie, la profondeur de celle-ci, l'épaisseur des tissus sous-cutanés et la proximité de l'anus. La durée du traitement aura un impact important sur la qualité de vie du patient, son arrêt de travail, l'implication infirmière en post-opératoire et le risque de récidive. Par exemple, une excision chirurgicale large avec un pansement aspiratif à pression négative (thérapie VAC) a une durée moyenne de traitement de plusieurs semaines avec des soins infirmiers requis aux 2 à 3 jours. Toutefois, le patient a moins de risque de récidive à long terme qu'une fermeture primaire qui lui aurait permis de retourner plus rapidement à l'emploi. On doit également individualiser le traitement selon les comorbidités du patient. Un patient avec facteurs de risque de déhiscence de lambeau (exemples : obésité, tabagisme, diabète) se verra offrir une excision large avec traitement à pression négative, alors qu'un patient mince et en santé pourrait avoir un lambeau extensif sans complication attendue. Il est néanmoins reconnu, revue Cochrane à l'appui, qu'une fermeture primaire a plus de risque de récidive que la fermeture par seconde intention (8,7% vs 5,3%)[20]. En contre-partie, il a été prouvé qu'une fermeture primaire amenait une guérison plus rapide[2].

Finalement, des études sur des techniques novatrices minimalement invasives commencent à être publiées. La technique VAAPS (video-assisted ablation of pilonidal sinus) consiste à canuler sous vision endoscopique les sinus, retirer les poils et faire une ablation du tissu de granulation par utilisation de radiofréquence [21]. Cette technique permet un retour rapide au travail avec des soins de plaie minimaux et un taux de récidive appréciable. Elle n'est toutefois que très peu accessible.

Approche Technique Indication Description Commentaire
Médiane Unroofing Récidive
  1. Sonder le sinus avec une sonde
  2. Exciser la peau inflammée
  3. Cureter le trajet
  4. Laisser la plaie ouverte ou paqueter ou marsupialiser au fond du trajet.
Fermer la plaie est associée à plus de risque de récidive, mais permet un retour au travail plus rapide

Guérison en 6 à 8 semaines

Taux de récidive de 2 – 20% (40% fermeture primaire, 4-8% marsupialiser)

Excision en bloc
  1. Faire une excision large en bloc. Ne pas se rendre à fascia du sacrum à moins que l’extension ne s’y rende
  2. Laisser la plaie ouverte, marsupialiser, fermeture assistée sous vide (pansement VAC) ou fermer primairement
Taux de succès de 90%

Taux de récidive de 1-20%.

Asymétrique Excision médiane du follicule et drainage latéral (Bascom) Récidive
  1. Attendre 5 jours après le drainage
  2. Faire une longue incision latérale au niveau de la région drainée
  3. Faire un curetage ou débrider avec des gazes
  4. Faire des petites incisions elliptiques médianes pour exciser les sinus
  5. Fermer la plaie primairement
Il faut réévaluer la plaie chaque semaine semaine et effectuer une débridement au besoin

Taux de récidive de 15%

Guérison en 3 semaines

Cleft Bascom
  1. Exciser le kyste (pas du gras)
  2. Soulever un lambeau d'une épaisseur de 2-3 mm
  3. Fermeture primaire latérale
Faible taux de récidive (0% à 9%)

Retour au travail après 2 à 3 semaines

Guérison en 3 à 11 jours

Associé à un taux de trouble de cicatrisation élevé (18-40%)

Karydakis
  1. Faire une incision elliptique le long de la ligne médiane jusqu'au fascia
  2. Fermer la plaie avec un lambeau sous cutané
Taux d'infection post-opératoire environ 8.5%

Faible taux de récidive (jusqu'à 4%)

Durée d'hospitalisation est moins de 4 jours

Retour au travail après 2 à 3 semaines

Lambeaux (rhomboïde, V-Y, plastie en Z, glutéal)
  • Gros trou
  • Récidive
  1. Exciser
  2. Fermer la plaie avec un lambeau rhomboïde, glutéal, en V-Y, ou plastie en Z.
Guérison en 4–6 semaines

Nécessite une hospitalisation

Taux de complication de 2-8% (pire lorsque glutéal)

Taux de récidive de 4-8% (mieux avec rhomboïde)

10 Suivi[modifier | w]

Après le drainage de l'abcès, il est recommandé de faire un bain de siège minimum deux fois par jour et de raser la peau au pourtour à toutes les 1 à 2 semaines pendant 3 à 6 mois.[22][23] La guérison prend 4 à 10 semaines. L'épilation au laser peut également être recommandée, mais elle nécessite souvent plusieurs traitements, est couteuse et peut nécessiter une anesthésie locale ou topique. Certains produits d'épilation peuvent être irritants pour la muqueuse anale ou provoquer des éruptions cutanées.[3]

11 Complications[modifier | w]

Les complications associées à la maladie pilonidale comprennent:[3]

12 Évolution[modifier | w]

Le pronostic associé au sinus pilonidal est très bon car il s'agit d'une maladie bénigne, malgré certains rapports de dégénérescence maligne ou de cancer de la peau. Toutefois, le taux de récidive est relativement élevé et peut nécessiter plusieurs procédures. Le pronostic global est très bon avec la modification des habitudes de vie et un diagnostic précis.[3]

13 Prévention[modifier | w]

Les mesures préventives incluent la perte de poids, l'activité physique, une bonne hygiène et l'épilation pour prévenir les récidives.

14 Références[modifier | w]

  1. K. Søndenaa, E. Andersen, I. Nesvik et J. A. Søreide, « Patient characteristics and symptoms in chronic pilonidal sinus disease », International Journal of Colorectal Disease, vol. 10, no 1,‎ , p. 39–42 (ISSN 0179-1958, PMID 7745322, DOI 10.1007/BF00337585, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 et 2,3 Eric K. Johnson, Jon D. Vogel, Michelle L. Cowan et Daniel L. Feingold, « The American Society of Colon and Rectal Surgeons' Clinical Practice Guidelines for the Management of Pilonidal Disease », Diseases of the Colon and Rectum, vol. 62, no 2,‎ , p. 146–157 (ISSN 1530-0358, PMID 30640830, DOI 10.1097/DCR.0000000000001237, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 3,4 3,5 3,6 3,7 et 3,8 Alexander T. Nixon et Robert F. Garza, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 32491702, lire en ligne)
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  5. 5,0 et 5,1 D. H. Patey et R. W. Scarff, « Pathology of postanal pilonidal sinus; its bearing on treatment », Lancet (London, England), vol. 2, no 6423,‎ , p. 484–486 (ISSN 0140-6736, PMID 20998923, DOI 10.1016/s0140-6736(46)91756-4, lire en ligne)
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