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<noinclude>{{Information situation clinique
{{Information approche clinique
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}}{{Page objectif du CMC | identificateur = 10-2 | nom = Écoulement mammaire}}
L''''écoulement mammaire''' est la production de liquide au niveau du mamelon. Cet écoulement peut être normal (colostrum ou lait), physiologique (ou galactorrhée) ou le signe d'une pathologie sous-jacente s'il n'est pas laiteux.<ref name=":02">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Karima R.|nom1=Sajadi-Ernazarova|prénom2=Kavin|nom2=Sugumar|prénom3=Rotimi|nom3=Adigun|titre=StatPearls|éditeur=StatPearls Publishing|date=2021|pmid=28613688|lire en ligne=http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK430938/|consulté le=2021-12-23}}</ref>
==Épidémiologie==
L'écoulement mammaire est une raison de consultation assez fréquente. En effet, on estime que 50 à 80 % des femmes présentent un écoulement mammaire au courant de leur âge reproductif<ref name=":02" />.


Un '''écoulement mammaire''' est la production de liquide au niveau du mamelon. Lorsque non associé à la lactation, on le considère comme anormal. L'écoulement peut avoir n'importe quel consistance et être uni ou bilatéral.<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Abnormal discharge from the nipple: MedlinePlus Medical Encyclopedia Image|url=https://medlineplus.gov/ency/imagepages/17093.htm|site=medlineplus.gov|consulté le=2019-12-20}}</ref>
La majorité des écoulements mammaires sont bénins (97 %). '''Toutefois, ceux qui se présentent chez les femmes post-ménopausées ou chez les hommes sont d'emblée suspects et méritent des investigations supplémentaires'''<ref name=":02" />. L'âge est un déterminant clé dans le risque de cancer de sein sous-jacent, comme démontré par les statistiques suivantes.  
 
== Épidémiologie ==
C'est la troisième raison majeure, impliquant les seins, pour laquelle les femmes consultent un médecin, après des bosses et des douleurs mammaires. Le risque d'écoulement des mamelons augmente avec l'âge et le nombre de [[grossesse |grossesses]], mais est également connu chez les adolescents, garçons et filles, qui traversent la [[puberté]].
* Le plus souvent bénin: incidence globale du cancer ~ 3-5%
* Risque de malignité très augmenté en cas de masse concomitante (~ 60%)
* Signalé chez 10 à 15% des femmes atteintes d'une maladie bénigne du sein
* Signalé chez 2,5 à 3% des femmes atteintes d'un cancer du sein
 
== Étiologies<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|titre=Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> ==
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+
|+
!Physiologique / endocrinologique
Risque de cancer du sein selon l'âge lors d'un écoulement mammaire
!Pathologique
!Âge
!Risque
|-
|-
|
|< 40 ans
* {{Étiologie|nom=Lactation}}
|3 %
* Galactorrhée
|-
** Physiologique (ad 6sem pp)
|40 à 60 ans
** {{Étiologie|nom=Stimulation des seins}}
|10 %
** {{Étiologie|nom=Prolactinome}} (cause no1 hors lactation)
|-
** {{Étiologie|nom=Atteinte hypothalamique}}
|> 60 ans
** Médicamenteuses (surtout les {{Étiologie|nom=Antipsychotiques}})
|30 %
** {{Étiologie|nom=Insuffisance rénale chronique}}
** {{Étiologie|nom=Hypohyroïdie}}
** {{Étiologie|nom=Blessure de la paroi thoracique}}
** Idiopathique
|
* {{Étiologie|nom=Papillome intra-canalaire}} (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein)
* {{Étiologie|nom=Ectasie canalaire}} (très fréquent)
* {{Étiologie|nom=Maladie fibrokystique du sein}}
* {{Étiologie|nom=Hyperplasie intraductale}} (associé à une légère augmentation du risque de cancer du sein)
* {{Étiologie|nom=Cancer du sein}}
* Abcés/[[mastite]]
|}
|}


== Physiopathologie ==
==Étiologies==
'''[[Lactation]]:''' le lait est produit en présence d'hormones exocrines du postpartum, de l'hormone parathyroidienne, de la thyroxine, du cortisol, d'hormone de croissance et d'hormone lactogène placentaire. Le lait est sécrété par la stimulation de l'épithélium lobulaire et canalaire par la prolactine. Ensuite le lait est éjecté par la stimulation des parois musculaires des canaux lactifères par l'ocytocine. L'ocytocine et la prolactine sont sécrétées par l'hypophyse en réponse à la stimulation du mamelon.
L'écoulement mammaire peut être '''normal''' s'il survient lors de la {{Étiologie|nom=période post-partum|principale=0}} et de l'{{Étiologie|nom=allaitement|principale=0}}. Il serait alors provoqué par l'effet des hormones stéroïdiennes et par la libération de prolactine (PRL) et d'ocytocine par l'hypophyse<ref name=":0">{{Citation d'un article|prénom1=Arielle P.|nom1=Stafford|prénom2=Lucy M.|nom2=De La Cruz|prénom3=Shawna C.|nom3=Willey|titre=Workup and treatment of nipple discharge—a practical review|périodique=Annals of Breast Surgery|volume=5|date=2021-09|issn=2616-2776|doi=10.21037/abs-21-23|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.21037/abs-21-23|consulté le=2022-01-09|pages=22–22}}</ref>. 
 
La '''galactorrhée''' est la sécrétion de lait en dehors de la période de la grossesse et au-delà de 6 à 12 mois post-partum et peut être expliquée par un état d''''hyperprolactinémie.''' Il s'agit le plus souvent d'un écoulement bilatéral. Il existe plusieurs stimuli déclencheurs dont : 
 
*la {{Étiologie|nom=stimulation des seins|principale=0}} (ex. succion, massage)
*les {{Étiologie|nom=hormones stéroïdiennes|principale=0}} (ex. les fluctuations associées au cycle menstruel, les contraceptifs oraux)
*la thoracotomie et autres {{Étiologie|nom=traumatismes thoraciques/des seins|principale=0}}
*les {{Étiologie|nom=endocrinopathies|principale=0}} (ex. l'{{Étiologie|nom=hypothyroïdie|principale=0}}, l'{{Étiologie|nom=adénome hypophysaire|principale=0}})
*l'{{Étiologie|nom=insuffisance rénale chronique|principale=0}}
*les médicaments qui inhibent la dopamine (ex. les {{Étiologie|nom=opioïdes|principale=0}}, les antihypertenseurs ({{Étiologie|nom=méthyldopa|principale=0}}, {{Étiologie|nom=réserpine|principale=0}}, {{Étiologie|nom=vérapamil|principale=0}}), les {{Étiologie|nom=antidépresseurs|principale=0}} et les {{Étiologie|nom=antipsychotiques|principale=0}})<ref name=":02" />, puisque la dopamine exerce une rétro-inhibition sur la prolactine.
 
Les écoulements mammaires non laiteux (ou '''pathologiques''') sont des écoulements sanguins ou séro-sanguins, ou d'autres couleurs, spontanés et persistants. Certaines causes incluent : 
 
*l'{{Étiologie|nom=infection|principale=0}} et l'{{Étiologie|nom=abcès mammaire|principale=0}}
*le {{Étiologie|nom=papillome intracanalaire|principale=0}}
*l'{{Étiologie|nom=ectasie canalaire|principale=0}}
*la {{Étiologie|nom=néoplasie des seins|principale=0}} (in situ ou invasive)<ref name=":02" /><ref name=":0" /><ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|titre=Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>.
 
==Évaluation clinique==
 
=== Facteurs de risque ===
Certains facteurs de risque sont à rechercher à l'histoire :
*les conditions médicales connues (ex. {{Facteur de risque discriminant|nom=dysthyroïdie}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=insuffisance rénale}}, {{Facteur de risque discriminant|nom=tumeur hypophysaire}})
*les {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents de traumatisme thoracique}}
*des {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents de maladie mammaire}}
*la prise de médicaments (ex. la {{Facteur de risque discriminant|nom=contraception orale}}, les {{Facteur de risque discriminant|nom=diurétiques}}, les {{Facteur de risque discriminant|nom=agonistes dopaminergiques}} les {{Facteur de risque discriminant|nom=antipsychotiques}}, les {{Facteur de risque discriminant|nom=antidépresseurs}} et les {{Facteur de risque discriminant|nom=opioïdes}}, etc.)
*les antécédents gynécologiques (ex. l'âge à la ménarche et à la ménopause, les antécédents de grossesse, le lien avec le cycle menstruel)
*une histoire d'{{Facteur de risque discriminant|nom=allaitement}} récente ou ancienne
*des {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents familiaux de cancer du sein}} et {{Facteur de risque discriminant|nom=antécédents familiaux de cancer ovarien|affichage=des ovaires}}.
===Questionnaire===
Au questionnaire de l'écoulement mammaire, il faut rechercher les caractéristiques suivantes :   


[[Galactorrhée|'''Galactorrhée''']]: habituellement dû à un état d'hyperprolactinémie, mais peut être idiopathique avec la prolactine normale. Elle peut se produire via la stimulation chronique du sein (manipulation des mamelons, frottement sur le soutien-gorge), la [[pilule contraceptive]], les médicaments qui inhibent la dopamine (exerce un rétro contrôle sur la prolactine : anti-psychotique, anti-hypertenseur ou la morphine), une maladie hypothalamique / hypophyse gênant la libération de dopamine, un prolactinome, l'hypothyroïdie, l'insuffisance rénale chronique et finalement une blessure de la paroi thoracique - la cicatrisation stimule la libération de prolactine.
*le début des symptômes ({{Symptôme discriminant|nom=spontané vs provoqué}})
*la '''symétrie de l'écoulement mammaire'''
**un {{Symptôme discriminant|nom=écoulement bilatéral}} indique le plus souvent une cause bénigne
**un {{Symptôme discriminant|nom=écoulement unilatéral}} est plus fréquemment associé à un processus malin
*le '''nombre de canaux atteints''' :
**un {{Symptôme discriminant|nom=écoulement pluricanalaire}} implique habituellement une maladie bénigne (ex. maladie fibrokystique, ectasie canalaire) alors qu'un {{Symptôme discriminant|nom=écoulement unicanalaire}} est plus souvent causé par une lésion endoluminale (ex. papillome)
*la '''couleur de l'écoulement''' :  
**un {{Symptôme discriminant|nom=écoulement sanguin}} est le plus fréquemment un '''papillome''' (50 %), fibroadénome/une ectasie des canaux (15 à 30 %), néoplasie tel le carcinome in situ (15 %) ou un cancer invasif
**l'écoulement d'un papillome est souvent rosé ou transparent
**un écoulement vert forêt ou brunâtre est davantage suggestif d'une ectasie canalaire ou d'une maladie fibrokystique
**jaune crème
**un écoulement « eau de roche » suggère un papillome ou un cancer canalaire in situ
*la texture de l'écoulement ({{Symptôme discriminant|nom=écoulement liquide}} vs {{Symptôme discriminant|nom=écoulement visqueux|affichage=visqueux}}/{{Symptôme discriminant|nom=écoulement collant|affichage=collant}})
*la persistance ({{Symptôme discriminant|nom=écoulement persistant|affichage=persistant}} vs {{Symptôme discriminant|nom=écoulement non persistant|affichage=non persistant}}).
Les symptômes extra-mammaires suivants sont également à rechercher <ref name=":02" /><ref name=":0" />:


== Histoire ==
*les indices d'hypogonadisme ({{Symptôme discriminant|nom=oligoménorrhée}}, {{Symptôme discriminant|nom=aménorrhée}})
*les symptômes d'hypothyroïdie (ex. {{Symptôme discriminant|nom=fatigue}}, {{Symptôme discriminant|nom=sensibilité au froid}}, {{Symptôme discriminant|nom=prise de poids}}, {{Symptôme discriminant|nom=peau sèche}})
*les symptômes systémiques (ex. {{Symptôme discriminant|nom=fièvre}}, {{Symptôme discriminant|nom=perte de poids}})
*une {{Symptôme discriminant|nom=céphalée}} et des {{Symptôme discriminant|nom=troubles de la vision}} s'il y a une suspicion d'adénome hypophysaire.


* Description de l'écoulement
===Examen clinique===
** Unilatéral vs bilatéral (bilatéral presque toujours dû à une cause endocrinologique ou médicamenteuse)
** Spontané vs provoqué
** Sanglant ou non sanglant
** Liquide ou visqueux/collant


* Symptômes endocriniens
Les éléments clés de l'examen physique comprennent<ref name=":02" /> :
** [[Oligoménorrhée]], [[aménorrhée]]
** Symptômes thyroïdiens
** Revue des systèmes (et champs visuels) en cas de suspicion de [[prolactinome]]
*Symptômes et lésions associées
**Céphalée, troubles visuels, symptômes systémiques, adénopathies
**Érythème, masse et déformation du sein


* Les conditions médicales
*un {{Examen clinique|nom=examen des seins}} bilatéral à la recherche :
** [[Insuffisance rénale chronique|Insuffisance rénale]]
**d'un {{Signe clinique discriminant|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|qualité=unicanalaire|affichage=écoulement unicanalaire}} ou {{Signe clinique discriminant|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|qualité=pluricanalaire|affichage=pluricanalaire}}<ref group="note">Au besoin, mettre de la pression avec son doigt, allant de la périphérie vers le mamelon. Ceci peut provoquer l'écoulement mammaire.</ref>
** [[Maladie thyroïdienne]]
**d'une {{Signe clinique discriminant|nom=masse mammaire}} palpable (habituellement, pour causer un écoulement, la lésion se situe à moins de 3 cm de l'extrémité du canal)
**d'une {{Signe clinique discriminant|nom=lésion cutanée}} pouvant provoquer des sécrétions (ex. eczéma, [[Paget|maladie de Paget]], infections)


* Médicaments:
*un {{Examen clinique|nom=examen des aires ganglionnaires}} (zones axillaires et supra et infra-claviculaires) à la recherche d'{{Signe clinique discriminant|nom=adénopathies}}
** Spécialement les antipsychotiques (Haloperidone, Palipéridone, Fluphénazine, Risperidone)
*un {{Examen clinique|nom=examen neurologique}} à la recherche d'une {{Signe clinique discriminant|nom=hémianopsie bitemporale}} si le prolactinome est suspecté.
** Clomipramin, Métoclopramide, Dompéridone


== Examen clinique ==
==Examens paracliniques==
Dans le bilan de base de la galactorrhée, il faut doser :


* [[Examen clinique des seins]] pour mettre en évidence une masse palpable
*la {{Examen paraclinique|nom=BHCG sérique}}
* Examen de la peau pour les lésions superficielles qui pourraient produire un écoulement imitant l'écoulement du mamelon (Eczéma, maladie de Paget, infections locales ou irritation)
*la {{Examen paraclinique|nom=TSH}}
* [[Examen des aires ganglionnaires]] afin d'éliminer toute métastase
*la {{Examen paraclinique|nom=PRL}}.
* Examen des [[Champs visuel|champs visuel]] si un prolactine est suspecté
[[Fichier:Ductographie mammaire.png|alt=Ductographie d'un papillome mammaire |vignette|Ductographie d'un papillome mammaire]]Pour un '''écoulement bilatéral''', il est également possible de recourir à des imageries mammaires, soit la mammographie et l'échographie mammaire qui permettent d'évaluer la dilatation des canaux et possiblement de voir une lésion endoluminale. 


=== Types d'écoulements ===
En présence d'un '''écoulement unilatéral''', certains examens paracliniques peuvent être prescrits :
Il existe différents types d'écoulements. Certaines associations incluent:
* couleur blanc nuageux - la plus courante, peut être de la [[galactorrhée]]
* blanc clair ou clair - [[grossesse]]
* rouge - contient du sang - le plus souvent en raison d'une infection mammaire ou [[papillome intraductal]], mais peut être un [[cancer du sein]] (bénin ou malin), un abcès ou encore une maladie fibrokystique du sein.
* jaune blanchâtre ou jaune ou même vert - [[pus]] en raison d'une infection
* papillome intra-canalaire: fluide typiquement paille, transparent, collant


== Drapeaux rouges ==
*la {{Examen paraclinique|nom=mammographie}} et l'{{Examen paraclinique|nom=échographie mammaire}} chez les femmes de > 30 ans si l'écoulement est spontané ou s'il y a une masse au sein concomitante
{| class="wikitable"
*la {{Examen paraclinique|nom=ductoscopie}} est un examen par fibre optique intracanalaire qui permet de voir les lésions endoluminales, comme un papillome, un carcinome canalaire in situ ou un cancer invasif
!Suspect/Pathologique
*l'{{Examen paraclinique|nom=IRM du sein}} peut être utile si un écoulement pathologique est suspecté, mais que les résultats de la mammographie et l'échographie sont normaux (avant de prescrire l'IRM, il faut tenir compte de son coût et des risques de la surinvestigation subséquente)<ref>{{Citation d'un article|prénom1=Ivie Braga|nom1=de Paula|prénom2=Adriene Moraes|nom2=Campos|titre=Breast imaging in patients with nipple discharge|périodique=Radiologia Brasileira|volume=50|numéro=6|date=2017|issn=0100-3984|pmid=29307929|pmcid=5746883|doi=10.1590/0100-3984.2016.0103|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5746883/|consulté le=2022-02-14|pages=383–388}}</ref>
!Pysiologique
*la {{Examen paraclinique|nom=cytologie}} est rarement utilisée, car elle cause fréquemment des faux positifs<ref group="note">On y trouve souvent du matériel dysplasique dans les pathologies inflammatoires.</ref>
|-
*la {{Examen paraclinique|nom=ductographie}} ou {{Examen paraclinique|nom=galactographie}}, mais cet examen est douloureux et moins accessible
|
*la {{Examen paraclinique|nom=biopsie excisionnelle}} du canal fautif permet d'éliminer hors de tout doute une pathologie maligne ou précancéreuse.
:* Décharge spontanée
 
:* Sanglant
==Approche clinique==
:* Unilatéral et unicanalaire
Lorsque l'écoulement mammaire est d'ordre physiologique, il faut initialement procéder à un '''test de grossesse''' en présence d'une femme en âge de procréer. Si ce test se révèle négatif, il faut procéder au bilan de la galactorrhée, soit doser la '''TSH''', la '''PRL''' et faire une '''revue complète de la''' '''médication'''. Si ce bilan est négatif, on peut s'en tenir à '''observer''' l'évolution de l'écoulement mammaire et programmer un suivi dans les prochains mois.
:* Associé à une masse
:* >40ans
|
:* Décharge uniquement avec compression
:* Implication de canaux multiples
:* Bilatéral et multicanalaire
:* Le liquide peut être transparent, jaune, blanc ou vert foncé
: Attention! un écoulement physiologique peut être associé à une cause pathologique
|}
* {{Drapeau rouge | nom = Perte de poids}}
* {{Drapeau rouge | nom = Signes inflammatoires}} sur le sein


== Investigation ==
Toutefois, si l'écoulement mammaire s'apparente plutôt à une nature pathologique, il faut procéder aux imageries mammaires, soit à l''''échographie''' et à la '''mammographie'''. Selon les résultats, on peut poursuivre les investigations avec d'autres modalités (voir la section Examens paracliniques ci-dessus) ou diriger la patiente en chirurgie générale<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Brooke|nom1=Salzman|prénom2=Stephenie|nom2=Fleegle|prénom3=Amber S.|nom3=Tully|titre=Common Breast Problems|périodique=American Family Physician|volume=86|numéro=4|date=2012-08-15|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2012/0815/p343.html|consulté le=2022-02-16|pages=343–349}}</ref>. 


=== Écoulement physiologique ===
== Drapeaux rouges ==
* {{Investigation | nom = B-hCG | indication = Écoulement physiologique}}
Les drapeaux rouges sont<ref name=":1" /> :
* {{Investigation | nom = Prolactinémie | indication = Écoulement physiologique}} (PRL peut↑ jusqu’à 50 000 ng/mL dans le cas d'un prolactinome)
* {{Investigation | nom = Dosage de la TSH | indication = Écoulement physiologique}}
* {{Investigation | nom = Bilan rénal | indication = Écoulement physiologique}}


=== Écoulement pathologique ===
* un écoulement {{Drapeau rouge|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=spontané|temps=spontané}}, {{Drapeau rouge|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=unilatéral|localisation=unilatéral}}, {{Drapeau rouge|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=unicanalaire|localisation=unicanalaire}}, {{Drapeau rouge|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=sanguin|texture=sanguin}}, {{Drapeau rouge|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=collant|texture=collant}}, {{Drapeau rouge|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=visqueux|texture=visqueux}} ou {{Drapeau rouge|nom=Écoulement mammaire (signe clinique)|affichage=persistant|temps=persistant}}
* {{Investigation | nom = Mammographie | indication = Écoulement pathologique}} chez tous les patients avec écoulement pathologique
* une {{Drapeau rouge|nom=masse mammaire (signe clinique)|affichage=masse mammaire}}
** Mammographie chez les patients > 30 ans avec écoulement physiologique ou endocrinologique
* l'{{Drapeau rouge|nom=âge|affichage=âge > 40 ans|quantité=> 40 ans}}
** Echographie mammaire si présence d'une masse et biopsie si besoin
* des signes systémiques, tels que la {{Drapeau rouge|nom=perte de poids (signe clinique)|affichage=perte de poids}}, la {{Drapeau rouge|nom=fièvre (signe clinique)|affichage=fièvre}} et la {{Drapeau rouge|nom=Fatigue (symptôme)|affichage=fatigue}}
* {{Investigation | nom = Test de Gaïac | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique}} sur tout type d'écoulement pathologique
* des signes d'inflammation locale ({{Drapeau rouge|nom=mastalgie (signe clinique)|affichage=mastalgie}}, {{Drapeau rouge|nom=érythème (signe clinique)|affichage=érythème|localisation=mammaire}}).
* {{Investigation | nom = Cytologie d'écoulement mamaire | indication = Sur tout type d'écoulement pathologique ou si Gaïac positif}}
À contrario, les écoulements bénins sont habituellement provoqués, bilatéral, pluricanalaire, non sanguin et liquide.
* [[IRM]] selon indication (pas de routine. Ex. Selle turcique pour recherche d’adénome hypophysaire / prolactinome)


== Prise en charge ==
==Traitement==
* Écoulement unilatéral, sanglant ou spontané: tous doivent être référés à un chirurgien du sein
* Excision du conduit terminal; peut également être thérapeutique en cas de lésion bénigne (ectasie canalaire)


* Écoulement bilatéral non sanglant avec bilan endocrinien négatif: orientation vers un chirurgien du sein en cas de non-résolution
Bien évidemment, le traitement de l'écoulement mammaire dépend de l'étiologie sous-jacente.
* Éviter la stimulation du mamelon conduira souvent à la résolution de la décharge. S'il s'agit d'un changement fibrocytaire (ectasie des canaux galactophores) : Réassurance, autorésolutif
* [[Galactorrée]] : traiter selon étiologie
** Hyperprolactinémie physiologique ou idiopathique→ expectative, suivi PRL q 1an, si très Sx utiliser cabergoline


** [[Prolactinome]]
Il est à noter que certains écoulements ne nécessitent aucun traitement. Par exemple, la galactorrhée peut être traitée selon la cause endocrinienne sous-jacente (ex. prescrire de la lévothyroxine dans le contexte d'une hypothyroïdie), comme par un changement ou un arrêt d'un médicament ou par l'essai de bromocriptine ou d'agonistes dopaminergiques. D'autre part, un écoulement purulent se traite par antibiotiques. S'il y a un abcès, la prise en charge inclut une incision et un drainage, parfois accompagné d'une biopsie<ref name=":02" /><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=H. P.|nom1=Leis|titre=Management of nipple discharge|périodique=World Journal of Surgery|volume=13|numéro=6|date=1989-11|issn=0364-2313|pmid=2696228|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2696228/|consulté le=2021-12-23|pages=736–742}}</ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=C.|nom1=Markopoulos|prénom2=D.|nom2=Mantas|prénom3=E.|nom3=Kouskos|prénom4=Z.|nom4=Antonopoulou|titre=Surgical management of nipple discharge|périodique=European Journal of Gynaecological Oncology|volume=27|numéro=3|date=2006|issn=0392-2936|pmid=16800258|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16800258/|consulté le=2021-12-23|pages=275–278}}</ref>.
*** Cabergoline 0,25 mg PO 2x/sem ou PO 0,5 mg q 7 jours ou bromocriptine 1,25 mg DIE (si souhait de grossesse)
*** Titrer selon la réponse de la prolactinémie et les symptômes
*** Résection transphénoïdale à considérer si échec au traitement symptomatique médical


** [[Hypothyroïdie]]
===Chirurgie===
*** Lévothyroxine → la correction de l’hypoT<sub>4</sub> normalise la PRL
Parmi les patientes qui nécessitent une chirurgie, 85 % présentent une pathologie bénigne<ref name=":8" />.


**Galactorrhée médicamenteuse
Les indications chirurgicales sont les suivantes :
***Explication au patient de l’effet secondaire
***Changement ou réduction de la dose du médicament causal


**[[Mastite]] / Abcès
*un écoulement unicanalaire accompagné :
***Aspiration à l’aiguille du contenu de l’abcès
**d'un écoulement sanguinolent ou eau de roche
***Antibiothérapie selon le germe en cause
**d'une masse palpable
***Référence en chirurgie pour drainage
**d'une lésion (ex. papillome)
{{Sections sémantiques/Situation clinique}}
**d'un canal irrégulier à la ductographie
**des symptômes persistants
*un écoulement multicanalaire et très symptomatique.


== Références ==
Parmi les techniques chirurgicales, l''''excision simple''' d'un canal permet de préserver la fonction de l'allaitement et peut être utilisée en présence d'une lésion clairement identifiée. Également, l''''excision complète''' des canaux est possible lorsqu'il n'y a pas de lésion identifiée.


{{Section ontologique | classe = Classification clinique | nom = Références}}
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Dernière version du 18 mars 2023 à 14:16

Écoulement mammaire
Approche clinique

Écoulement mammaire physiologique lors de la lactation
Caractéristiques
Symptômes discriminants Prise de poids, Céphalée (symptôme), Aménorrhée (symptôme), Oligoménorrhée (symptôme), Fatigue (symptôme), Spontané vs provoqué, Écoulement bilatéral, Écoulement unilatéral, Troubles de la vision, Sensibilité au froid, ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Masse mammaire, Écoulement mammaire (signe clinique), Lésion cutanée, Hémianopsie bitemporale
Examens paracliniques
TSH, Échographie mammaire, Biopsie excisionnelle, Mammographie, PRL, Cytologie, Ductographie, Galactographie, Ductoscopie, BHCG sérique, ... [+]
Drapeaux rouges
Âge, Fatigue (symptôme), Écoulement mammaire (signe clinique), Perte de poids (signe clinique), Érythème cutané (signe clinique), Température corporelle élevée (signe clinique), Masse mammaire (signe clinique), Mastalgie (signe clinique)
Informations
Terme anglais Nipple discharge, Breast nipple discharge
Wikidata ID Q3543799
Spécialités Gynécologie, Chirurgie générale, Oncologie, Obstétrique, Médecine familiale
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[ Classe (v3) ]
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Objectif du CMC
Écoulement mammaire (10-2)

L'écoulement mammaire est la production de liquide au niveau du mamelon. Cet écoulement peut être normal (colostrum ou lait), physiologique (ou galactorrhée) ou le signe d'une pathologie sous-jacente s'il n'est pas laiteux.[1]

Épidémiologie

L'écoulement mammaire est une raison de consultation assez fréquente. En effet, on estime que 50 à 80 % des femmes présentent un écoulement mammaire au courant de leur âge reproductif[1].

La majorité des écoulements mammaires sont bénins (97 %). Toutefois, ceux qui se présentent chez les femmes post-ménopausées ou chez les hommes sont d'emblée suspects et méritent des investigations supplémentaires[1]. L'âge est un déterminant clé dans le risque de cancer de sein sous-jacent, comme démontré par les statistiques suivantes.

Risque de cancer du sein selon l'âge lors d'un écoulement mammaire
Âge Risque
< 40 ans 3 %
40 à 60 ans 10 %
> 60 ans 30 %

Étiologies

L'écoulement mammaire peut être normal s'il survient lors de la période post-partum et de l'allaitement. Il serait alors provoqué par l'effet des hormones stéroïdiennes et par la libération de prolactine (PRL) et d'ocytocine par l'hypophyse[2].

La galactorrhée est la sécrétion de lait en dehors de la période de la grossesse et au-delà de 6 à 12 mois post-partum et peut être expliquée par un état d'hyperprolactinémie. Il s'agit le plus souvent d'un écoulement bilatéral. Il existe plusieurs stimuli déclencheurs dont :

Les écoulements mammaires non laiteux (ou pathologiques) sont des écoulements sanguins ou séro-sanguins, ou d'autres couleurs, spontanés et persistants. Certaines causes incluent :

Évaluation clinique

Facteurs de risque

Certains facteurs de risque sont à rechercher à l'histoire :

Questionnaire

Au questionnaire de l'écoulement mammaire, il faut rechercher les caractéristiques suivantes :

  • le début des symptômes (spontané vs provoqué)
  • la symétrie de l'écoulement mammaire
  • le nombre de canaux atteints :
  • la couleur de l'écoulement :
    • un écoulement sanguin est le plus fréquemment un papillome (50 %), fibroadénome/une ectasie des canaux (15 à 30 %), néoplasie tel le carcinome in situ (15 %) ou un cancer invasif
    • l'écoulement d'un papillome est souvent rosé ou transparent
    • un écoulement vert forêt ou brunâtre est davantage suggestif d'une ectasie canalaire ou d'une maladie fibrokystique
    • jaune crème
    • un écoulement « eau de roche » suggère un papillome ou un cancer canalaire in situ
  • la texture de l'écoulement (écoulement liquide vs visqueux/collant)
  • la persistance (persistant vs non persistant).

Les symptômes extra-mammaires suivants sont également à rechercher [1][2]:

Examen clinique

Les éléments clés de l'examen physique comprennent[1] :

Examens paracliniques

Dans le bilan de base de la galactorrhée, il faut doser :

Ductographie d'un papillome mammaire
Ductographie d'un papillome mammaire

Pour un écoulement bilatéral, il est également possible de recourir à des imageries mammaires, soit la mammographie et l'échographie mammaire qui permettent d'évaluer la dilatation des canaux et possiblement de voir une lésion endoluminale.

En présence d'un écoulement unilatéral, certains examens paracliniques peuvent être prescrits :

  • la mammographie et l'échographie mammaire chez les femmes de > 30 ans si l'écoulement est spontané ou s'il y a une masse au sein concomitante
  • la ductoscopie est un examen par fibre optique intracanalaire qui permet de voir les lésions endoluminales, comme un papillome, un carcinome canalaire in situ ou un cancer invasif
  • l'IRM du sein peut être utile si un écoulement pathologique est suspecté, mais que les résultats de la mammographie et l'échographie sont normaux (avant de prescrire l'IRM, il faut tenir compte de son coût et des risques de la surinvestigation subséquente)[4]
  • la cytologie est rarement utilisée, car elle cause fréquemment des faux positifs[note 2]
  • la ductographie ou galactographie, mais cet examen est douloureux et moins accessible
  • la biopsie excisionnelle du canal fautif permet d'éliminer hors de tout doute une pathologie maligne ou précancéreuse.

Approche clinique

Lorsque l'écoulement mammaire est d'ordre physiologique, il faut initialement procéder à un test de grossesse en présence d'une femme en âge de procréer. Si ce test se révèle négatif, il faut procéder au bilan de la galactorrhée, soit doser la TSH, la PRL et faire une revue complète de la médication. Si ce bilan est négatif, on peut s'en tenir à observer l'évolution de l'écoulement mammaire et programmer un suivi dans les prochains mois.

Toutefois, si l'écoulement mammaire s'apparente plutôt à une nature pathologique, il faut procéder aux imageries mammaires, soit à l'échographie et à la mammographie. Selon les résultats, on peut poursuivre les investigations avec d'autres modalités (voir la section Examens paracliniques ci-dessus) ou diriger la patiente en chirurgie générale[5].

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges sont[5] :

À contrario, les écoulements bénins sont habituellement provoqués, bilatéral, pluricanalaire, non sanguin et liquide.

Traitement

Bien évidemment, le traitement de l'écoulement mammaire dépend de l'étiologie sous-jacente.

Il est à noter que certains écoulements ne nécessitent aucun traitement. Par exemple, la galactorrhée peut être traitée selon la cause endocrinienne sous-jacente (ex. prescrire de la lévothyroxine dans le contexte d'une hypothyroïdie), comme par un changement ou un arrêt d'un médicament ou par l'essai de bromocriptine ou d'agonistes dopaminergiques. D'autre part, un écoulement purulent se traite par antibiotiques. S'il y a un abcès, la prise en charge inclut une incision et un drainage, parfois accompagné d'une biopsie[1][6][7].

Chirurgie

Parmi les patientes qui nécessitent une chirurgie, 85 % présentent une pathologie bénigne[7].

Les indications chirurgicales sont les suivantes :

  • un écoulement unicanalaire accompagné :
    • d'un écoulement sanguinolent ou eau de roche
    • d'une masse palpable
    • d'une lésion (ex. papillome)
    • d'un canal irrégulier à la ductographie
    • des symptômes persistants
  • un écoulement multicanalaire et très symptomatique.

Parmi les techniques chirurgicales, l'excision simple d'un canal permet de préserver la fonction de l'allaitement et peut être utilisée en présence d'une lésion clairement identifiée. Également, l'excision complète des canaux est possible lorsqu'il n'y a pas de lésion identifiée.

Pronostic

Lorsque l'examen clinique et les investigations sont négatifs, on estime que 75% des écoulements mammaires se résolvent spontanément, et ce, en moins de 5 ans. Il faut également souligner qu'ils ne seraient pas associés à une augmentation du risque de cancer.

Références

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  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 et 1,7 Karima R. Sajadi-Ernazarova, Kavin Sugumar et Rotimi Adigun, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613688, lire en ligne)
  2. ↑ 2,0 2,1 et 2,2 Arielle P. Stafford, Lucy M. De La Cruz et Shawna C. Willey, « Workup and treatment of nipple discharge—a practical review », Annals of Breast Surgery, vol. 5,‎ , p. 22–22 (ISSN 2616-2776, DOI 10.21037/abs-21-23, lire en ligne)
  3. ↑ (en) By Neville F. Hacker, MD, Joseph C. Gambone, DO, MPH, Executive Editor and Calvin J. Hobel, MD. Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition, Hacker & Moore's Essentials of Obstetrics and Gynecology, 6th Edition
  4. ↑ Ivie Braga de Paula et Adriene Moraes Campos, « Breast imaging in patients with nipple discharge », Radiologia Brasileira, vol. 50, no 6,‎ , p. 383–388 (ISSN 0100-3984, PMID 29307929, Central PMCID 5746883, DOI 10.1590/0100-3984.2016.0103, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 et 5,1 Brooke Salzman, Stephenie Fleegle et Amber S. Tully, « Common Breast Problems », American Family Physician, vol. 86, no 4,‎ , p. 343–349 (ISSN 0002-838X et 1532-0650, lire en ligne)
  6. ↑ H. P. Leis, « Management of nipple discharge », World Journal of Surgery, vol. 13, no 6,‎ , p. 736–742 (ISSN 0364-2313, PMID 2696228, lire en ligne)
  7. ↑ 7,0 et 7,1 C. Markopoulos, D. Mantas, E. Kouskos et Z. Antonopoulou, « Surgical management of nipple discharge », European Journal of Gynaecological Oncology, vol. 27, no 3,‎ , p. 275–278 (ISSN 0392-2936, PMID 16800258, lire en ligne)


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