Traumatisme abdominal pénétrant (approche clinique)

Traumatisme abdominal pénétrant

Approche clinique
Plaie pénétrante par balle
Caractéristiques
Examens paracliniques	Calcémie, Formule sanguine complète, Radiographie abdominale, Électrolytes, Bilan hépatique, Radiographie pulmonaire, Magnésémie, INR, TCA, Gaz veineux, Créatininémie, Échographie, Laparoscopie diagnostique, Lactates, Groupé-croisé, Fibrinogène, Tomodensitométrie thoraco-abdomino-pelvienne, Imagerie par résonance magnétique thoracique, Imagerie par résonance magnétique adominopelvienne, Lavage péritonéal
Drapeaux rouges	choc hémorragique, hypotension artérielle, tachycardie, extrémités froides, altération de l'état de conscience, péritonite, empalement, éviscération, tachycardie persistante, fièvre, augmentation des globules blancs, acidose lactique, hématémèse, rectorragie
Informations
Terme anglais	Abdominal penetrating trauma
Wikidata ID	Q95417935
Spécialités	Chirurgie générale, Médecine d'urgence, Traumatologie
Révision par le comité éditorial le 2023-04-26

Objectif du CMC
Blessure abdominale (109-1)

Un traumatisme abdominal pénétrant est une blessure à l'abdomen causée par un objet qui crée une plaie en transperçant la peau. Il y a alors une pénétration et les tissus sous-jacents peuvent être traumatisés, l'objet peut alors rester dans le corps ou en sortir. La paroi abdominale, les organes internes de la cavité abdominale, rétropéritonéale ou même de la région thoracique peuvent être atteints à des degrés divers selon le mécanisme et l'objet pénétrant.

1 Épidémiologie

Les traumatismes abdominaux pénétrants représentent environ 10% des traumas en général. Les organes les plus fréquemment lésés par un traumatisme abdominal pénétrant par arme à feu sont l'intestin grêle (50 %), le gros intestin (40 %), le foie (30 %) et les vaisseaux vasculaires intra-abdominaux (25 %). Pour ce qui est des blessures à arme blanche, le foie (40%), le grêle (30%), le diaphragme (20%) et le colon (15%) sont les organes le plus souvent lésés.

Aux États-Unis, les traumatismes sont la troisième cause de décès et la première chez les personnes âgées de 1 à 44 ans. Environ 35 % des patients admis dans les centres de traumatologie urbains impliquent une blessure pénétrante à l'abdomen et jusqu'à 12 % pour ceux qui sont admis dans les centres de banlieue ou ruraux. Les taux de mortalité par arme à feu ajustés selon l'âge sont 2 à 7 fois plus élevés chez les hommes afro-américains non hispaniques. Dans les cas de traumatismes abdominaux pénétrants, 9 patients sur 10 sont de sexe masculin.

Dans le reste du monde, la fréquence des traumatismes abdominaux pénétrants varie avec la disponibilité des armes à feu dans le pays et s'il y a des conflits armés.

Traumatisme abdominal pénétrant avec une lésion diaphragmatique droite et un foie lacéré (chirurgie)

2 Étiologies

Les étiologies du traumatisme abdominal pénétrant sont  :

• des fragments d'un os cassé lors d'un traumatisme contondant
• une blessure par balle d'arme à feu
• une blessure par arme blanche ou par objet tranchant
• l'empalement.

3 Physiopathologie

Il faut différencier un traumatisme abdominal pénétrant du traumatisme abdominal perforant.

• Une blessure perforante implique une plaie d'entrée et une plaie de sortie, donc l'objet pénètre le corps et en ressort.
• À l'inverse, un traumatisme pénétrant suggère que l'objet reste à l'intérieur du corps.

Toutefois, dans le quotidien clinique, on utilise le terme général de traumatisme pénétrant et on précise la cause du traumatisme (exemple : traumatisme pénétrant par balle, traumatisme pénétrant par schrapnel, traumatisme pénétrant par arme blanche).

Test de cavitation selon différents projectiles

Ces deux types de blessure peuvent mettre la vie du patient en danger, parce que les organes abdominaux saignent abondamment. Si le pancréas est blessé, d'autres lésions se produisent par autodigestion à cause des enzymes pancréatiques libérées. Une atteinte au foie, ayant un apport sanguin important, peut facilement entrainer une instabilité hémodynamique et un choc, et plus tard une fuite biliaire. Si l'intestin ou le colon sont touchés, la plaie peut se compliquer par l'implication de matières fécales. Bref, un choc hémorragique et une péritonite sont des résultats communs d'un traumatisme abdominal pénétrant.

En ce qui a trait aux projectiles, ils décélèrent et transfèrent l'énergie cinétique aux tissus lorsqu'ils entrent dans le corps ; ce phénomène s'appelle la cavitation. Une grande vélocité tend à causer plus de dégâts que la masse du projectile. La cavité créée par la destruction des tissus s'appelle la cavitation permanente. Les projectiles à moyenne et haute vitesse aggravent la cavitation en pénétrant le corps, car ils créent une onde de pression forçant les tissus à s'écarter du point d'impact. Ensuite, la cavité disparait quand les tissus se remettent en place, mais la cavitation a déjà fait des dégâts considérables. La gravité de la blessure dépend des caractéristiques du tissu endommagé : plus le tissu est dense, plus la quantité d'énergie qui lui est transmise est importante.

Les blessures subies à longue distance impliquent généralement une énergie cinétique moins importante que lorsqu'elles sont subies à courte distance (à bout portant). Les blessures impliquant une grande énergie sont imprévisibles malgré la trajectoire linéaire anticipée des projectiles. Par exemple, les fragments d'os ou de balle peuvent causer de sérieuses blessures secondaire. Il peut aussi avoir embolisation du projectile.

Une plaie causée par arme blanche est difficile à évaluer si elle touche l'abdomen. Les blessures occultes peuvent passer inaperçues, entraînant des complications retardées qui peuvent s'ajouter à la morbidité. On sous-estime particulièrement l'atteinte diaphragmatique qui peut être difficilement identifiée sur l'imagerie conventionnelle.

4 Anatomie

Les repères anatomiques pour la prise en charge des traumatismes abdominaux pénétrants sont les suivants.

Zones anatomiques pour les traumatismes abdominaux pénétrants

Zones	Limites	Repères
Antérieure	Supérieure	Rebord costal
	Inférieure	Bassin (ligament inguinal et pubis)
	Latérale	Lignes axillaires antérieures droite et gauche
Flanc	Supérieure	Rebord costal
	Inférieure	Crête iliaque
	Antérieure et postérieure	Lignes axillaires antérieures droite et gauche
Dos	Supérieure	Rebord de la 12e côte
	Inférieure	crête iliaque jusqu'au sacrum
	Latérale	Lignes axillaires antérieures droite et gauche
Thoraco-abdominal	Supérieure	Mamelons en antérieur et les épines des scapulas en postérieur
	Inférieure	Rebord costal
	Latérale	Aucune (circonférentielle)

5 Évaluation clinique

5.1 Facteurs de risque

Certains facteurs de risque sont discriminants, car ils permettent de prédire la mortalité. Ces facteurs de risque sont  :

• le sexe féminin
• une instabilité hémodynamique à l'arrivée au centre hospitalier
• des longs délais avant la prise en charge initiale
• des blessures à la tête associées
• une blessure par balle.

5.2 Questionnaire

Pour un patient traumatisé, le questionnaire « AMPLE » permet de cibler la prise en charge optimale :

• A: allergies
• M: médication
• P: passé médical (ATCDs)
• Last meal: heure du dernier repas
• Event: mécanisme lésionnel (ex. trajectoire de l'objet, taille de l'objet, position du patient lors de la pénétration de l'objet, etc).

De plus, qualifier la douleur abdominale est un élément important dans le questionnaire tout comme la présence de fièvre. Celle-ci arrivera toutefois plus tardivement lorsque le sepsis s'installera. On questionnera aussi le patient sur sa vaccination anti-tétanique.

5.3 Examen clinique

À l'examen physique, il est pertinent de rechercher les éléments suivants  :

• à l'examen abdominal :
  • l'origine du saignement et de la plaie
  • l'objet responsable du trauma
  • un abdomen distendu ou sensible
  • des bruits intestinaux diminués
  • des bruits artériels anormaux
  • une hypersonorité ou une matité à la percussion
  • une douleur abdominale à la palpation
  • des signes de péritonisme (ex. défense involontaire, défense de rebond, etc.)
  • du sang au toucher rectal
  • le nombre d'orifice, les plaies d'entrée et de sortie concordante
  • une ecchymose
  • un hématome
  • propreté de la plaie et évaluation des contaminants.

6 Examens paracliniques

6.1 Laboratoire

Les analyses sanguines suivantes sont toujours faites à l'arrivée du patient, mais elles sont peu spécifiques dans la plupart des cas  :

• une FSC (une anémie peut être présente ou se développer à cause d'un saignement actif)
• les électrolytes
• la créatininémie
• un gaz veineux et des lactates (l'acidose métabolique avec une augmentation des lactates peut se développer en cas de choc hémorragique)
• la calcémie, la magnésémie, un groupé-croisé, l'INR, le TCA et le fibrinogène (particulièrement utiles dans le contexte de l'activation d'un protocole de transfusion massive)
• un bilan hépatique
• typer-dépister le groupe sanguin du patient.

6.2 Imagerie

Imageries utiles dans l'évaluation des traumatismes abdominaux pénétrants

Types d'imagerie	Utilités	Sensibilité / Spécificité
Échographie (protocole e-FAST)	Cet examen paraclinique permet : d'évaluer la présence de liquide libre dans la cavité péritonéale (hémopéritoine), de l'absence de glissement pleural (pneumothorax), de liquide dans la cavité pleurale (hémothorax) et de liquide péricardique (hémopéricarde) de fournir des preuves cliniquement pertinentes pour la pénétration du péritoine, le volume et de la localisation de tout liquide libre dans les cavités abdominale et thoracique.	Elle possède une bonne spécificité pour les traumas à l'arme blanche, mais la sensibilité semble être limitée. Elle possède un haut taux de faux négatifs (cette limitation est la source du non-consensus pour l'utilisation de cet examen paraclinique).
Radiographie pulmonaire et abdominale	Cet examen paraclinique : permet la recherche et l'identification de corps étrangers (ex. empalement, débris de l'objet pénétrant radio-opaque) dans la plaie est recommandé pour tous traumatismes abdominaux pénétrant à l'arme à feu permet de déterminer la présence d'air libre dans la cavité abdominale et/ou thoracique évoque la possibilité d'un pneumopéritoine et/ou d'un pneumothorax.	Elle est moins utilisée pour les traumas à l'arme blanche, car elle possède une faible sensibilité et spécificité.
TDM TAP multi-détection ou à double C+	Cet examen paraclinique : est le test diagnostique de choix pour les patients stables permet d'évaluer un patient avec des plaies sur les flancs ou dans le dos permet de délimiter les lésions viscérales et vasculaires. Astuce : on marque les plaies d'entrée avec des marqueurs radio-opaques pour aider l'équipe de radiologie à identifier la trajectoire de l'objet.	Cette imagerie possède : une sensibilité allant jusqu'à 97 % associée à une spécificité allant jusqu'à 98 % pour l'identification de la violation péritonéale une sensibilité de 94 % et une spécificité de 95 % pour la détection de lésions intra-abdominales importantes nécessitant éventuellement une prise en charge chirurgicale.
IRM thoracique et abdominopelvienne	Cet examen paraclinique permet l'évaluation de la patiente enceinte stable nécessitant une imagerie thoraco-abdominale lorsqu'aucun corps étranger métallique n'est en cause.	Elle possède une plus grande sensibilité que la TDM pour certaines blessures à l'arme blanche. Aide pour l'identification des traumatismes diaphragmatiques. Des images dynamiques peuvent même être faites.
Laparoscopie diagnostique	Cet examen paraclinique est idéal pour inspecter le diaphragme dans les blessures thoraco-abdominales à l'arme blanche et à l'arme à feu. Les organes creux et le rétropéritoine sont difficilement évaluables avec cet outil diagnostique.	La précision de cette imagerie pour évaluer les plaies varie selon la localisation et le type de blessure (ex. en cas d'atteinte du péritoine, la sécurité et l'efficacité de la procédure sont remises en doute).
Lavage péritonéal	Le lavage péritonéal diagnostique est une procédure invasive rapides, faciles et complémentaires qui peut être réalisé au chevet ayant subi un traumatisme abdominal pénétrant. Cette procédure consiste à insérer un cathéter dans la cavité péritonéale dans le but de détecter un hémopéritoine ou une contamination de l'abdomen par des matières fécales. Cependant, son rôle est remis en question quant à son apport dans la gestion et les guides de pratique des traumatismes abdominaux à l'arme blanche.	A été largement supplanté par l'échographie au département d'urgence.

• 

  Traumatisme pénétrant par empalement thoraco-abdominal (imagerie par TDM)

• 

  Empalement rectal à travers les cavités pelvienne, abdominale et thoracique (imagerie par TDM)

• 

  Embolisation de l'artère iliaque externe après une lésion par balle de l'aorte abdominale (tomodensitométrie)

En ce qui concerne les traumas par balle, certaines recommandations spécifiques selon l'emplacement de la blessure sont à considérer .

• Toute lésion impliquant le médiastin nécessite une évaluation cardiaque par échographie si le patient est stable ou par thoracotomie si le patient est instable.
• En cas de lésion aux quadrants abdominaux supérieurs ou en thoraco-abdominal, il faut évaluer le diaphragme par laparoscopie, thoracoscopie ou TDM.
• En cas de lésions aux flancs ou au dos, il faut évaluer les structures rétropéritonéales pendant l'exploration ou par TDM.
• En cas de lésions au pelvis, il faut évaluer l'intégrité de la vessie (TDM) et du rectum (TDM).

7 Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à surveiller chez les patients qui présentent cette situation la clinique sont  :

• des signes de choc hémorragique (hypotension artérielle, tachycardie, extrémités froides, altération de l'état de conscience, etc.)
• des signes de péritonite
• un empalement
• une éviscération
• une tachycardie persistante
• de la fièvre
• une augmentation des globules blancs
• l'anémie
• une acidose lactique
• l'hématémèse
• la rectorragie.

8 Approche clinique

Les approches diagnostiques et thérapeutiques pour un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme à feu ou à l'arme blanche sont inspirés des guides de pratique de la Western Trauma Association.

8.1 Arme blanche

Prise en charge d'un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme blanche

8.2 Arme à feu

Prise en charge d'un traumatisme abdominal pénétrant à l'arme à feu

9 Traitement

Blessure pénétrante du bassin, de l'abdomen et du thorax chez un enfant porteur d'un trident/trishula (chirurgie)

9.1 Prise en charge générale

La prise en charge générale des patients avec un traumatisme abdominal pénétrant est la suivante.

• La prise en charge standard selon l'ATLS est appliquée à tous les patients.
• La plupart des traumatisés par balle sont dirigés pour une laparotomie ou une laparoscopie exploratoire.
• Dans la plupart des hôpitaux, les traumatismes pénétrants sont traités par une équipe de traumatologie.
• Si le patient est en choc hémorragique, le protocole de transfusion massive peut être activé dans les centres où cette intervention est disponible. Si la transfusion massive n'est pas disponible, l'administration de culot globulaire est recommandé si le patient est sévèrement anémique, instable hémodynamiquement ou symptomatique.
• La quantité de cristalloïde IV doit être limité au maximum, sauf si les transfusions ne sont pas disponibles et que le patient est hémodynamiquement instable.
• L'acide tranéxamique IV est recommandé.
• Le renversement des agents anticoagulants doit être considéré chez tous les patients.
• Les objets empalés sont fixés en place afin de les immobiliser et ils ne doivent être retirés qu'une fois rendu en salle opératoire.
• Les plaies sont débridées pour enlever les tissus nécrotiques ou dévitalisés et pouvant entraîner une infection.

Jusqu'à preuve du contraire, tous traumatismes abdominaux pénétrants à l'arme blanche avec un hémothorax ou un pneumothorax est associé à une blessure diaphragmatique. Une blessure diaphragmatique peut être adressée immédiatement en cas d'opération imminente ou être évaluée par une laparoscopie si aucune opération n'est indiquée. Dans le second contexte, la laparoscopie devrait être retardée de plus de 8h à 12h pour faire les examens sériques. La thoracoscopie est une bonne alternative si un hémothorax est associé au traumatisme.

9.2 Traitement non chirurgical

Les patients qui sont admissibles pour une prise en charge non chirurgicale sont :

• les patients hémodynamiquement stables avec un examen clinique fiable (ex. absence de lésions cérébrales, de lésions à la moelle épinière, d'intoxication et/ou de besoin de sédation/anesthésie)

• les patients souffrant d'une blessure par arme blanche sans signe de péritonite, de sensibilité abdominale diffuse (loin du site de la plaie) ou de drapeaux rouges
• les patients souffrant d'une blessure par arme à feu avec des plaies tangentielles et sans signe de péritonite ou de drapeaux rouges
• les patients atteint par une blessure pénétrante isolée au quadrant supérieur droit de l'abdomen avec des signes vitaux stables, un examen clinique fiable et sensibilité abdominale minime ou nulle.

Pour les patients initialement sélectionnés pour une prise en charge non chirurgicale, la TDM thoraco-abdomino-pelvienne avec contraste (et angio-TDM) est nécessaire. Finalement, la majorité de ces patients peuvent être libérés après 24 heures d'observation si leur examen abdominal reste sans trouvaille (une sensibilité minimale est considérée comme normale).

Empalement thoraco-abdominal massif (prise en charge)

9.3 Traitement chirurgical

Les critères pour une intervention chirurgicale comprennent  :

• la présence de drapeaux rouges
• une douleur abdominale diffuse qui ne se résout pas.

Pour les patients stables souffrant de blessures par arme blanche, les principes de la chirurgie comprennent  :

• la gestion des saignements
• l'identification rapide de toute blessure grave
• le contrôle rapide de la contamination
• la reconstruction lorsque cela est possible.

Une consultation avec un chirurgien vasculaire est fortement recommandée en cas de lésions vasculaires associées.

Les traumatismes abdominaux pénétrants posent un défi particulier pour l'équipe traitante, car le patient peut facilement s'exsanguiner de plusieurs manières. Une bonne gestion chirurgicale des hémorragies intrapéritonéales et des hématomes rétropéritonéaux est essentielle.

Approche chirurgicale pour les hématomes rétropéritonéaux

Hématomes rétro-péritonéaux	Exploration	Contrôle du saignement	Manoeuvres idéales	Commentaires
Ligne médiane supra-mésocolique	Oui	Au-dessus du tronc coeliaque	Manoeuvre de Mattox pour l'exposition rétropéritonéale	Tenter un réparation latérale pour les blessures de l'aorte supra-rénale Reconstruire l'artère mésentérique supérieure loin du pancréas endommagé (pontage ou réparation primaire selon l'ampleur)
Ligne médiane infra-mésocolique	Oui	Aorte infra-rénale ou veine cave inférieure	Exposition de l'aorte infra-rénale ou rotation viscérale droite	Attention de ne pas blesser les veines en traitant un hématome infra-mésocolique Si le muscle du psoas saigne, éviter de l'explorer et chercher plutôt l'origine du saignement aux veines et artères lombaires
Périnéphrique en latéral	Sélective	Hilar clamping ou midline looping	Mobilisation du rein	Si la veine cave inférieure est touchée, maitriser les bords de la plaie Utiliser une ligature pour la veine cave inférieure si la réparation latérale ne fonctionne pas
Pelvien	Oui	En distal de l'aorte descendante ou veine cave inférieure	«Walking the clamps»	Si l'artère iliaque est atteinte, faire une ligature et du shunting au lieu de faire des réparations complexes

10 Complications

Les complications en lien avec les traumatismes abdominaux pénétrants sont  :

• une plaie ouverte
• le choc septique
• le choc hémorragique (différents vaisseaux et structures peuvent en être la cause, autant à l'étage abdominal que thoracique)
• des fistules
• le syndrome du compartiment abdominal
• un traumatisme du bassin, du diaphragme ou de l'appareil génito-urinaire
• une désintégration de la plaie
• la lacération intestinale.

11 Évolution

Le pronostic des patients varie et dépend de l'étendue de la lésion, des organes impliqués et du délais de traitement. En présence d'une contamination abdominale massive par un viscère perforé, d'une hémorragie, d'une lésion multi-viscérale, d'un traumatisme crânien associé ou d'une coagulopathie, les taux de mortalité augmentent. Chez les patients qui sont rapidement réanimés et investigués, le taux de mortalité tend à diminuer (environ 5 %). Les blessures par balle à l'abdomen ont généralement un pire pronostic que les blessures à l'arme blanche. La mortalité la plus faible concerne les patients qui ne subissent qu'une lésion superficielle à la paroi abdominale, mais si la lésion a pénétré le péritoine et est associée à une hypotension, une acidose et une hypothermie (triade de la mort), les taux de mortalité sont supérieurs à 50 %. Les patients qui souffrent d'une lésion vasculaire concomitante des vaisseaux abdominaux sont ceux qui ont le moins de chance de survivre. La majorité des décès surviennent dans les 24 premières heures suivant la blessure.

13 Références

• Cette page a été modifiée ou créée le 2023/02/03 à partir de Penetrating Abdominal Trauma (StatPearls / Penetrating Abdominal Trauma (2022/12/03)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29083811 (livre).

• Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2023-03-30 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre. Hélène Milot, Dr. Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

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