Traumatisme abdominal contondant (approche clinique)

De Wikimedica
Aller à la navigation Aller à la recherche
Traumatisme abdominal contondant
Approche clinique
Motor vehicle accident abdo.png
Ecchymose abdominale avec contusion après un accident de la route.
Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, Gaz artériel, Hématocrite, Bilan de coagulation, TDM abdomino-pelvien avec contraste, Analyse d'urine, Grouper-croiser, Échographie au chevet, Taux de lactate sérique, Lavage péritonéal diagnostique, Bêta-HCG, Bilan de toxicologie
Informations
Terme anglais Blunt abdominal trauma
Spécialités chirurgie générale, médecine d'urgence

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial


Le traumatisme abdominal causé par un objet contondant, une chute ou un accident motorisé est une présentation courante aux urgences chez les adultes et les enfants. [1][2][3]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Le traumatisme abdominal contondant est souvent considéré comme le type de traumatisme le plus courant, représentant environ 50 à 75 % des traumatismes contondants. La majorité des traumatismes abdominaux contondants sont attribués à des collisions entre voitures, dans lesquelles la décélération rapide propulse souvent le conducteur vers l'avant, contre le volant ou le tableau de bord, provoquant des contusions dans les cas les moins graves ou la rupture d'organes internes en raison d'une brève augmentation de la pression intraluminale dans les cas plus graves où la vitesse ou la force vers l'avant est plus importante.

Les traumatismes contondants de l'abdomen peuvent survenir chez des personnes de tous âges et sont associés à une morbidité élevée. Chaque année, des milliers de patients souffrant d'un traumatisme abdominal contondant sont admis dans les services d'urgence.[1][4][5] Il est à noter que le côté de la conduite automobile influencera les statistiques d'organe atteint ; les chauffeurs étant plus souvent blessé, le côté du port de la ceinture aura un impact pour le traumatisme thoracique et cervical ; alors que les impacts des piétons frappés par une voiture provenant de la droite augmentera le risque de traumatisme hépatique et que les piétons happés par la gauche en traversant la rue auront plus de risque de traumatisme splénique.

Parmi les cas de traumatismes abdominaux contondants, 46% sont considérés majeurs et 30% requièrent une intervention chirurgicale. Les organes les plus souvent touchés dans ces cas sont la rate, le foie et le grêle avec une incidence de 40-55%, 35-45% et 5-10% respectivement.

2 Étiologies[modifier | w]

La principale cause de traumatisme abdominal contondant aux États-Unis est l'accident de voiture (incluant VTT, motocyclette). Parmi les autres causes rares figurent les chutes de hauteur, les accidents de vélo, les blessures subies lors d'activités sportives et les accidents du travail. Les accidents de la route sont une cause fréquente de traumatisme abdominal contondant[6]. Les ceintures de sécurité réduisent l'incidence des blessures telles que les traumatismes crâniens et les lésions thoraciques, mais présentent une menace pour les organes abdominaux tels que le pancréas et les intestins, qui peuvent être comprimés contre la colonne vertébrale. Les enfants sont particulièrement vulnérables aux blessures abdominales provoquées par les ceintures de sécurité, car leur région abdominale est plus souple et les ceintures de sécurité n'ont pas été conçues pour eux.[7] Les accidents de vélo sont également une cause fréquente de lésions abdominales chez les enfants, notamment lorsque l'abdomen heurte le guidon. Les blessures sportives peuvent affecter les organes abdominaux tels que la rate et les reins[8]. Les chutes et les sports sont également des mécanismes fréquents de lésions abdominales chez les enfants. Les lésions abdominales peuvent également résulter de la maltraitance d'un enfant et constituent la deuxième cause de décès liés à la maltraitance des enfants, après les lésions cérébrales traumatiques. Toutefois, les causes les plus fréquentes de traumatisme abdominal contondant chez les enfants sont les accidents de voiture et de vélo.[9][10]

Les augmentations soudaines et prononcées des pressions intra-abdominales créées par des forces extérieures, telles que les ceintures de sécurité, peuvent provoquer la rupture ou l'éclatement d'un organe creux. La compression des viscères abdominaux entre la force appliquée à la paroi antérieure et la cage thoracique postérieure ou la colonne vertébrale produit un effet d'écrasement. Les viscères solides sont particulièrement vulnérables à cette blessure, ce qui explique pourquoi les lésions du foie et de la rate sont si fréquentes dans les traumatismes abdominaux contondants. Les blessures par écrasement sont plus susceptibles de se produire avec les caractéristiques de la paroi abdominale laxe des patients âgés ou intoxiqués. Enfin, l'accélération et la décélération provoquent un cisaillement des organes et des pédicules vasculaires aux points d'attache relativement fixes.[11] Dans les accidents de route impliquant des piétons frappés, une triade fréquemment rencontrée est celle de Waddell qui comprend une fracture du tibia, du tronc et crâniofacial.

3 Physiopathologie[modifier | w]

Un traumatisme abdominal contondant peut causer des dommages aux organes internes, entraînant une hémorragie interne, des contusions ou des blessures à l'intestin, à la rate, au foie et aux intestins. Les patients peuvent également présenter des blessures extra-abdominales, comme des blessures aux extrémités.[12][13]

Les traumatismes abdominaux peuvent mettre la vie en danger car les organes abdominaux, en particulier ceux qui se trouvent dans l'espace rétropéritonéal, peuvent saigner abondamment et cet espace peut contenir une grande quantité de sang[14]. Les organes abdominaux solides, comme le foie, la rate et les reins, saignent abondamment lorsqu'ils sont coupés ou déchirés, tout comme les principaux vaisseaux sanguins tels que l'aorte et la veine cave. Les organes creux comme l'estomac, l'intestin grêle et le colon, bien qu'ils ne soient pas aussi susceptibles d'entraîner un choc dû à une hémorragie abondante, présentent un risque sérieux d'infection, surtout si la blessure n'est pas traitée rapidement.[14]

Un ou plusieurs organes intra-abdominaux peuvent être blessés lors d'un traumatisme abdominal. Les caractéristiques de la lésion sont déterminées en partie par le ou les organes lésés:

3.1 Foie[modifier | w]

Le foie, l'organe abdominal le plus vulnérable aux blessures par objet contondant en raison de sa taille et de son emplacement (dans le quadrant supérieur droit de l'abdomen), est blessé chez environ 5 % de toutes les personnes admises dans un hôpital pour un traumatisme.[15] Les blessures du foie présentent un risque sérieux de choc car le tissu hépatique est délicat et dispose d'une grande réserve et capacité sanguine. Chez les enfants, le foie est l'organe abdominal le plus souvent blessé. Le foie peut être lacéré ou contusionné, et un hématome peut se développer. Il peut y avoir une fuite de bile, généralement sans conséquences graves. S'il est gravement blessé, le foie peut provoquer une exsanguination (hémorragie mortelle), nécessitant une intervention chirurgicale ou une angioembolisation pour arrêter l'hémorragie[2].

3.2 Rate[modifier | w]

La rate est le deuxième organe intra-abdominal le plus fréquemment blessé chez les enfants. Une lacération de la rate peut être associée à un hématome[3]. En raison de la capacité de la rate à saigner abondamment, une rupture de la rate peut mettre la vie en danger et entraîner un choc. Une angioembolisation ou une splénoraphie ou splénectomie peuvent être nécessaires.

3.3 Reins[modifier | w]

Les reins peuvent également être blessés ; ils sont partielement protégés par les côtes. Des lacérations et des contusions rénales peuvent également survenir, le patient peut avoir un saignement mais aussi une fuite urinaire.

Les lésions rénales, fréquentes chez les enfants victimes d'un traumatisme abdominal contondant, peuvent être associées à une hématurie. Les lacérations rénales peuvent être associées à un urinome, c'est-à-dire à une fuite d'urine dans l'abdomen. Un rein éclaté est un rein présentant des lacérations multiples et une fragmentation du parenchyme rénal[3].

Syndrome de la ceinture de sécurité

3.4 Pancréas[modifier | w]

Le pancréas peut être blessé lors d'un traumatisme abdominal, par exemple par une lacération ou une contusion. Les lésions pancréatiques, le plus souvent causées par des accidents de vélo (en particulier par un choc avec le guidon) chez les enfants et par des accidents de la route chez les adultes, se produisent généralement de manière isolée chez les enfants et accompagnées d'autres lésions chez les adultes. Les indications que le pancréas est blessé sont l'hypertrophie et la présence de liquide autour du pancréas.[3] La morbidité de la lésion pancréatique sera dicté par la fracture ou non du canal de Wirsung. Une fracture de Chance peut être également observé lors de blessure au pancréas. Il s'agit d'une fracture instable de la colonne vertébrale qui se produit généralement à la jonction thoracolombaire qui s'étend de postérieurement à antérieurement à travers l'apophyse épineuse, les pédicules et le corps vertébral.[16][17] On peut négliger les fractures de Chance à l'examen clinique car les patients présentent rarement un déficit neurologique. Les fractures du Chance, également appelées fractures de la ceinture de sécurité, sont des lésions de la colonne vertébrale de type flexion-distraction qui s'étendent jusqu'à impliquer toute la colonne vertébrale. Il s'agit de blessures instables qui sont souvent associées à des lésions intra-abdominales impliquant principalement le pancréas, le duodénum et le mésentère avec une incidence pouvant atteindre 50%.[18]

3.5 Mésentère[modifier | w]

Le mésentère est une source de saignement majeur et l'hématome mésentérique peut amener une ischémie d'une section du grêle, menant éventuellement à une péritonite. Un hématome du mésocolon est moins à risque d'occasionner une ischémie transmurale du colon car il existe des réseaux collatéraux. On sait que le traumatisme lié à la ceinture de sécurité dans les accidents de la route est le mécanisme le plus courant de lésion mésentérique et que le mésentère de l'intestin grêle est plus fréquemment blessé que celui du côlon. Le mécanisme de la lésion mésentérique lors d'un traumatisme abdominal contondant implique des forces de compression et de décélération qui entraînent un éventail de lésions allant des contusions à la déchirure de la paroi intestinale, en passant par le cisaillement du mésentère et la perte de l'apport vasculaire.[19][20][21] La morbidité et la mortalité dues au retard de diagnostic résultent de l'hémorragie des vaisseaux mésentériques blessés et de la péritonite due à la rupture de la paroi intestinale ou à l'ischémie intestinale. Les patients présentant un hématome mésentérique à suintement lent peuvent rester cliniquement non détectés pendant des jours, jusqu'à ce qu'une nécrose intestinale se produise, entraînant une péritonite. Une hémorragie tardive peut également se produire en raison de la relaxation du vasospasme, du déplacement du thrombus lié à la pression ou de la liquéfaction d'un caillot sanguin temporaire.[22]

3.6 Bassin[modifier | w]

Dans les traumatismes impliquant une chute d'au moins trois fois sa hauteur, le patient peut avoir une triade de fracture classique impliquant une fracture du calcaneum, du bassin et de la colonne vertébrale. Ce mécanisme de blessure a également une mortalité aux alentours de 50%. Une fracture du bassin peut être associée à un traumatisme vésical, rectal, urétral ou des grands vaisseaux pelviens. Une instabilité de la fracture peut engendrer un saignement rétropéritonéal fatal.

3.7 Vessie[modifier | w]

Les lésions externes de la vessie peuvent être causées par un traumatisme contondant au niveau du bas-ventre, du bassin ou du périnée. Le traumatisme contondant est le mécanisme le plus courant, généralement dû à une décélération soudaine, comme lors d'un accident de voiture à grande vitesse ou d'une chute, ou à un coup externe porté au bas-ventre. La blessure la plus fréquente est une fracture du bassin, qui survient dans plus de 95 % des ruptures de la vessie causées par un traumatisme contondant. Les autres lésions concomitantes sont les fractures des os longs et les lésions du système nerveux central et du thorax.[23]

3.8 Paroi abdominale[modifier | w]

La hernie traumatique de la paroi abdominale est un diagnostic rare mais grave résultant d'un traumatisme abdominal contondant. Elle peut facilement passer inaperçue chez les patients ayant subi des traumatismes multiples, car ses signes et symptômes peuvent être variables en raison de la présence de blessures multiples. La hernie traumatique de la paroi abdominale se produit après un impact à basse ou haute vitesse de la paroi abdominale contre un objet contondant. Elle est définie comme une hernie de l'intestin ou d'un organe abdominal due à une rupture de la musculature et du fascia à la suite d'un traumatisme contondant grave.[24] Le patient traumatisé peut également avoir des hématomes significatifs au niveau de la musculature des grands droits ou des obliques.

3.9 Diaphragme[modifier | w]

La rupture du diaphragme peut résulter d'un traumatisme contondant ou pénétrant et se produit chez environ 0,5 % des personnes ayant subi un traumatisme.[25] Une lésion du diaphragme serait présente dans 8 % des cas de traumatisme thoracique contondant.[26] Dans les cas de traumatisme contondant, les accidents de voiture et les chutes sont les causes les plus fréquentes.[27] Un traumatisme contondant crée un gradient de pression important entre les cavités abdominale et thoracique ; ce gradient, en plus de provoquer la rupture, peut également entraîner une herniation du contenu abdominal dans la cavité thoracique. Le contenu abdominal dans l'espace pleural interfère avec la fonction cardiaque et la fonction pulmonaire.

4 Approche clinique[modifier | w]

Traumatisme abdominal entraînant une contusion du rein droit (flèche ouverte) et du sang autour du rein (flèche fermée)

Au départ, l'évaluation et la réanimation d'un patient traumatisé se font simultanément. En général, il ne faut pas obtenir d'antécédents détaillés tant que des blessures potentiellement mortelles n'ont pas été identifiées et que la thérapie n'a pas été initiée. L'évaluation initiale commence sur le lieu de la blessure, avec les informations fournies par le patient, la famille, les passants, les ambulanciers ou la police. Des photos prises sur la scène peuvent aider à comprendre le mécanisme et cibler les investigations en conséquence.

Certaines blessures ont une valeur prédictive et augmentent les risques de lésion abdominale. Les règles prédictives permettent de distinguer les patients à haut risque de ceux à faible risque de lésion abdominale. Les facteurs prédictifs d'une lésion abdominale contondante sont les suivants :[28]

  • douleur et sensibilité abdominales à l'examen
  • fracture du bassin ou du fémur
  • contusions abdominales (signe de la ceinture de sécurité ou marque du guidon)
  • fractures des côtes inférieures
  • pneumothorax
  • sensibilité du rebord costal
  • fracture de la colonne lombaire
  • hématocrite inférieur à 30
  • hématurie
  • FAST positif.
Approche clinique d'un traumatisme abdominal contondant selon les guidelines du EAST (Eastern Association for the Surgery of Trauma)[29].
Radiographie révélant un pneumopéritoine

4.1 Questionnaire[modifier | w]

L'objectif de l'examen primaire, tel qu'il est dirigé par le protocole ATLS (Advanced Trauma Life Support), est d'identifier et de traiter rapidement les blessures potentiellement mortelles. Le protocole, ABCDE, comprend les l'évaluation des éléments suivants :

  • les voies respiratoires, avec précautions pour la colonne cervicale (Airway)
  • la respiration (Breathing)
  • la circulation sanguine (Circulation)
  • tout déficit neurologique (Disability)
  • l'exposition (Exposure).

Au départ, l'évaluation et la réanimation d'un patient traumatisé se font simultanément. L'histoire du patient peut être impossible à obtenir, insaisissable ou temporairement reportés pendant l'exécution des mesures de réanimation. Lorsque la situation le permet et qu'une source fiable est disponible, certaines informations sont précieuses. Les témoins de la scène, en particulier la famille, les ambulanciers ou la police, fournissent souvent les données les plus fiables.

Les éléments importants de l'historique pertinent sont les suivants[note 1] :

  • allergies
  • médicaments
  • antécédents médicaux et chirurgicaux
  • heure du dernier repas
  • statut vaccinal
  • événements ayant conduit à l'incident
  • antécédents sociaux, y compris les antécédents de toxicomanie.

Les facteurs importants (et pronostiques) pour la prise en charge d'un patient souffrant d'un traumatisme abdominal contondant, en particulier ceux impliquant des véhicules à moteur, sont les suivants :

  • l'étendue des dommages causés par le véhicule
  • si une évacuation prolongée difficile du patient a été nécessaire (désincarcération)
  • une intrusion ou non dans l'habitacle
  • si un passager est décédé
  • si la personne a été éjectée du véhicule
  • le rôle des dispositifs de sécurité tels que les ceintures de sécurité et les sacs gonflables
  • la présence d'alcool ou de drogues
  • la présence d'une blessure à la tête ou à la moelle épinière
  • la présence ou non de problèmes psychiatriques.

Les signes d'un traumatisme abdominal compliqué sont:

La douleur abdominale est généralement présente ; cependant, elle est souvent légère et donc facilement masquée par d'autres blessures plus douloureuses (par exemple, des fractures) et par une altération de l'état de conscience (par exemple, en raison d'un traumatisme crânien, d'une toxicomanie, d'un choc). La douleur due à une blessure splénique irradie parfois vers l'épaule gauche. La douleur due à une perforation de l'intestin grêle est généralement minime au départ mais s'aggrave progressivement au cours des premières heures.[30] Le mécanisme de la blessure, la vitesse du véhicule à moteur, les décès associés sur les lieux, les consommations d'alcool ou d'autres substances d'abus doivent être pris en compte afin de ne pas manquer une blessure.

4.2 Examen clinique[modifier | w]

L'évaluation de tout patient traumatisé commence par l'évaluation des voies respiratoires, de la respiration adéquate et de la vérification de la circulation sanguine adéquate. Le diagnostic d'une lésion intra-abdominale après un traumatisme contondant dépend principalement de l'état hémodynamique du patient.

Les éléments retrouvés à l'examen de l'abdomen sont: [31]

Remarque : En cas de péritonisme, une palpation supplémentaire de l'abdomen n'est pas nécessaire. Le pneumopéritoine, c'est-à-dire la présence d'air ou de gaz dans la cavité abdominale, peut indiquer la rupture d'un organe creux.[1]

À l'examen de l'appareil génital masculin er à l'examen gynécologique, il faut rechercher:

  • s'assurer que le test de grossesse est effectué chez les femmes
  • déterminez l'âge de la grossesse si nécessaire
  • déterminer la stabilité pelvienne (ne doit être effectué qu'une seule fois ; seulement si la radiographie pelvienne est clair).

Parce que la présentation n'est souvent pas simple, le diagnostic peut être difficile et souvent long. Outre la douleur, le patient peut présenter des saignements par voie rectale, des signes vitaux instables et la présence d'une péritonite. L'examen physique peut tout de même révéler certains signes associés à un traumatisme abdominal:

  • le signe de la ceinture de sécurité est une ecchymose sur l'abdomen à l'endroit où se trouve la partie ventrale de la ceinture de sécurité ; ce signe est associé à un taux élevé de lésions des organes abdominaux chez les personnes blessées dans un accident de la route[30]
  • le signe du ressaut indique une forte probabilité de péritonisme dans l'abdomen
  • une hypotension < 90 mmHg peut indiquer un état de choc
  • une fracture du fémur associée peut indiquer une atteinte multiple.

Bien que l'absence des signes et symptômes susmentionnés diminue statistiquement le risque de lésion intra-abdominale, leur absence, seule ou combinée, est insuffisante pour exclure une lésion intra-abdominale.

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Certains facteurs peuvent indiquer un pronostic ou une évolution plus défavorable. Ces drapeaux-rouges sont:[32]

  • une pression artérielle systolique ≤ 90 mmHg
  • un traumatisme thoracique ou abdominal grave
  • l'âge avancé (65 ans et plus)
  • un choc hypotensif
  • la préexistence de conditions médicales typiques de l'âge, telles que le diabète, l'hypertension artérielle, la réduction de la capacité respiratoire et cardiaque, ainsi que la polypharmacie
  • un trauma cérébral ou crânien associé.
TDM montrant une hernie traumatique de la paroi abdominale suite à un traumatisme abdominal contondant

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Si le patient est stable sur le plan hémodynamique, la TDM abdomino-pelvien C+ est l'examen idéal pour rechercher une lésion des organes solides dans l'abdomen et le bassin. Pour les patients instables, on peut effectuer une échographie au chevet (eFAST) ou un lavage péritonéal diagnostique (DPL) , qui sont tous deux associés à un taux élevé de faux négatifs et de faux positifs.[9][33][34]

Toutes les indications pour l'échographie traumatique comprennent les traumatismes contondants ou pénétrants du thorax où l'on soupçonne une hémorragie intrapéritonéale, une tamponnade péricardique ou un hémothorax.

6.1 Échographie au chevet[modifier | w]

L'échographie est effectuée chez tous les patients avec traumatisme abdominal contondant. Cet examen est particulièrement utile chez le traumatisé instable pour découvrir la source de l'instabilité hémodynamique. Dans le cas d'un patient ayant eu un traumatisme abdominal contondant significatif, il est pertinent d'effectuer les vues suivantes :

  • les vues hépato-rénale, spléno-rénale et pelvienne à la recherche de liquide libre intra-abdominal
  • la recherche d'un anévrisme traumatique de l'aorte abdominal
  • la recherche de pathologies concomitantes extra-abdominales pouvant expliquer une instabilité hémodynamique
    • des épanchements pleuraux massifs signalants des hémothorax significatifs
    • la présence d'un pneumothorax
      Rupture intrapéritonéale d'un kyste hépatique suite à un traumatisme abdominal contondant
    • la présence d'un épanchement péricardique pouvant suggérer une hémopéricarde et une tamponnade
    • la contractilité générale du myocarde à la recherche d'une diminution du débit cardiaque sur une contusion myocardique.

6.2 Tomodensitométrie[modifier | w]

La tomodensitométrie (TDM) est actuellement la pierre angulaire pour évaluer les patients cliniquement stables présentant un traumatisme abdominal contondant. La tomographie peut fournir une évaluation rapide et précise des viscères abdominaux, du rétropéritoine et de la paroi abdominale, ainsi qu'une évaluation limitée de la région thoracique inférieure et du bassin osseux. Le TDM a une sensibilité et une spécificité élevées pour la détection de sang dans la cavité péritonéale.[35]

Utilisation de la tomodensitométrie en traumatisme abdominal contondant
Indications Contre-Indications Utilisation de contraste Efficacité
  1. Traumatisme abdominal contondant
  2. Patient stable hémodynamiquement
  3. Examen physique normal ou non fiable
  4. Suspicion de traumatisme du pancréas ou duodénal
  1. Indications de laparotomie
  2. Instabilité hémodynamique
  3. Agitation du patient
  4. Patient allergique à l’iode
  1. Contraste IV est toujours nécessaire
  2. Contraste PO peut être utilisé en cas de suspicion d’atteinte d’une viscère creux
  3. Contraste IR si suspicion de traumatisme rectal
  1. Meilleur pour évaluer les organes pleins avec une sensibilité > 90%
  2. Bon pour évaluer le rétropéritoine
  3. Moins bon pour évaluer les organes creux
Échographie de la poche de Morrison chez un patient admis pour un traumatisme abdominal contondant révélant du liquide intrapéritonéal

L'évaluation et le diagnostic rapides des lésions artérielles traumatiques sont essentiels pour l'évaluation des patients gravement blessés. Les angiographies par tomodensitométrie (angioCT) sont devenues des méthodes d'imagerie courantes dans les centres de traumatologie très fréquentés.[36] Certains signes qui peuvent être vu à l'angioCT sont:

  • le signe de Blush qui est le résultat de l'extravasation du produit de contraste pendant la phase artérielle du scanner. Le "blush" est une accumulation active de produit de contraste à l'intérieur ou autour d'organes tels que la rate, observée lors d'une tomodensitométrie (TDM) améliorée par voie intraveineuse. En présence de ce signe, une embolisation ou une intervention chirurgicale est nécessaire.
  • un pseudo-anévrisme se produit lorsque la paroi d'un vaisseau sanguin est endommagée et que le sang qui s'écoule s'accumule dans les tissus environnants. Il est parfois appelé faux-anévrisme. La localisation et la fréquence des pseudo-anévrismes artériels concernent principalement l'artère splénique et ses branches (45%-70% des cas), suivies de l'artère hépatique (environ 19%-20% des cas), de l'artère rénale (15%-25%) et du tronc cœliaque (4%-5%)[37].

Les échelles de notation des blessures de l'American Association for the Surgery of Trauma (AAST) constituent le système le plus largement accepté et utilisé pour classer et catégoriser les blessures traumatiques. Le grade de la blessure reflète la gravité, guide la gestion et aide au pronostic.[38]

6.3 Lavage péritonéal diagnostic (DPL)[modifier | w]

Le lavage péritonéal diagnostique (DPL) est une procédure invasive peu utilisée, mais utile pour détecter un hémopéritoine et aider à déterminer la nécessité d'une laparotomie après un traumatisme abdominal. Un cathéter est inséré dans la cavité péritonéale, suivi d'une aspiration du contenu intrapéritonéal, souvent après sa dilution avec un cristalloïde.[39]

Lavage péritonéal diagnostic (DPL) en cas de traumatisme abdominal contondant
Indications Positif
  1. Patient inconscient ou intoxiqué
  2. Impact à haute vélocité ou examen physique laissant suspecter un impact à haute vélocité
  3. Choc inexpliqué ou polytraumatisme
  4. Traumatisme thoraco-abdominal
  5. Traumatisme de la moelle
  6. SOP pour une autre procédure chirurgicale ou doute persistante
  1. >10 cc sang clair
  2. Lavage effluent sanglant
  3. GR > 100,000 (N=<50,000) *si traumatisme pénétrant >1000
  4. GB > 500
  5. Amylase >175
  6. Présence de bile
  7. Présence de bactérie
  8. Présence d'aliments
Contre-Indications
  1. Absolue si indication à une laparotomie
  2. Relative en cas de grossesse, d'obésité ou d'antécédent de chirurgie abdominale

6.4 Examens de laboratoire[modifier | w]

Les tests de laboratoire sont secondaires.

  • Une analyse d'urine pour détecter une hématurie (macroscopique ou microscopique) est utile.
  • Pour les patients présentant des blessures apparemment graves, une formule sanguine complète (FSC) est utile pour établir l'hématocrite (Hct) de base.
  • Les taux d'enzymes pancréatiques et hépatiques ne sont pas suffisamment sensibles ou spécifiques d'une lésion organique significative pour être recommandés.
  • Le taux de lactate sérique (à partir de l'analyse des gaz du sang artériel) peuvent aider à identifier un choc occulte.[30]
  • Un gaz artériel permet aussi d'évaluer le déficit de base et documenter le degré de choc.
  • Un bilan de coagulation détermine si une coagulopathie de trauma est déjà installée.
  • Un bêta-HCG est obligatoire chez la femme.
  • Un bilan de toxicologie peut être indiqué pour évaluer la cause du traumatisme.
  • Il faut grouper-croiser le sang pour en déterminer le phénotype.

7 Traitement[modifier | w]

Le traitement des patients souffrant d'une blessure abdominale contondante nécessite l'ABC ( Voies aériennes, la respiration et la circulation). Une fois les voies respiratoires protégées, il est obligatoire de protéger la colonne cervicale si ce n'est déjà fait. Une fois l'examen primaire terminé, les patients qui sont hypotendus nécessitent une réanimation liquidienne agressive (mais avec hypotension permissive si on craint un saignement intra-abdominal). Si l'instabilité hémodynamique persiste, le sang doit être groupé et croisé, mais en attendant, une transfusion immédiate avec du sang O- peut être effectuée (O+ pour les hommes et les femmes ayant dépassé l'âge de procréer).  Tous les patients victimes d'un traumatisme abdominal contondant qui présentent des signes de péritonite, une hémorragie franche ou une aggravation des signes cliniques doivent subir une laparotomie immédiate. Le traitement non chirurgical des patients présentant un traumatisme abdominal contondant dépend des caractéristiques cliniques, de la stabilité hémodynamique et des résultats du TDM. Les progrès de l'angiographie permettent aujourd'hui de contrôler l'hémorragie grâce au traitement par embolisation, qui est moins morbide que la laparotomie. En général, le pronostic des patients souffrant d'un traumatisme abdominal contondant est bon. [40][41][42]

7.1 Traitement conservateur[modifier | w]

Le traitement conservateur (NOM: Non-Operative Management) basé sur le diagnostic par TDM et la stabilité hémodynamique du patient est maintenant utilisé chez les adultes pour le traitement des lésions d'organes solides, principalement celles du foie et de la rate. Dans les traumatismes abdominaux contondants, y compris les lésions graves des organes solides, la prise en charge sélective non opératoire est devenue la norme de soins.[43]

L'angiographie est une modalité précieuse dans la prise en charge non opératoire des lésions des organes solides de l'abdomen dues à un traumatisme contondant chez l'adulte. Elle est utilisée de manière agressive pour le contrôle non opératoire de l'hémorragie, évitant ainsi les laparotomies non nécessaires.

Si la décision a été prise d'observer le patient, il faut surveiller étroitement les signes vitaux et répéter fréquemment l'examen physique. Une augmentation de la température ou de la fréquence respiratoire peut indiquer une perforation du viscère ou la formation d'un abcès. Le pouls et la pression artérielle peuvent également changer en cas de septicémie ou d'hémorragie intra-abdominale. Les résultats de l'examen physique reflétant une péritonite sont une indication d'intervention chirurgicale. L’observation dans une unité de soins intensifs est souvent appropriée pour les patients hémodynamiquement stables, étant donné que plusieurs vont s’améliorer automatiquement. Les patients qui présentent du liquide libre objectivé par un examen d’imagerie comme au TDM, mais qui ne présentent pas de signe d’irritation péritonéale peuvent également être mis sous observation.

Les contres-indications au traitement conservateur sont:

  • l'instabilité hémodynamique du patient
  • des signes de péritonisme
  • un traumatisme de viscères creux.

Les facteurs associés à l’échec du traitement conservateur sont :

  • grade élevé dans l'échelle de AAST
  • présence d'un signe de Blush
  • une grande quantité d'hémopéritoine
  • l'âge > 55 ans.

Les signes d'échec au traitement conservateur, qui nécessitera une laparatomie, est suggérée par:[30]

  • une aggravation ou instabilité de l'état hémodynamique
  • une aggravation de la distension abdominale ou du péritonisme
  • des besoins transfusionnels continus importants
  • une diminution significative de l'hématocrite ou l'augmentation de l'acidose.
Images peropératoires d'une rupture traumatique d'un diverticule de Meckel due à un traumatisme abdominal contondant

7.2 Principes de base de la laparotomie de trauma[modifier | w]

La laparotomie après un traumatisme abdominal contondant est conventionnellement indiquée pour les patients avec:

  • des caractéristiques d'instabilité hémodynamique
  • une péritonite
  • une lésion diaphragmatique post-traumatique avec hernie
  • une hémorragie non contrôlée
  • un échec au traitement conservateur
  • la découverte d'un hémopéritoine après des examens FAST ou DPL.

Lorsque la laparotomie est indiquée, des antibiotiques à large spectre sont administrés. Une incision médiane généreuse (xyphopubienne) est généralement préférée. Lorsque l'abdomen est ouvert, le contrôle de l'hémorragie est effectué en retirant le sang et les caillots, en paquettant les 4 quadrants avec des grandes gazes et en clampant les structures vasculaires au besoin. Une fois que les blessures intra-abdominales ont été réparées et que l'hémorragie a été contrôlée par le tamponnement, il est important de stabiliser le patient par une réanimation liquidienne et un réchauffement approprié. Une fois ces mesures prises, il faut procéder à une laparotomie exploratoire complète avec réparation appropriée de toutes les structures lésées.[44][45] Il peut être décidé de ne pas faire le traitement définitif de toutes les lésions (exemple : faire les anastomoses digestives) afin de raccourcir le temps opératoire, stabiliser le patient aux soins intensifs, corriger ses paramètres (acidose, hypothermie, hémodynamie) et revenir dans un deuxième temps (second-look) pour compléter les réparations. Entre temps, on installera un système de pansement fermé à pression négative pour contenir les viscères et éviter les pertes insensibles de liquide abdominal.

7.3 Utilisation de l'acide tranexamique[modifier | w]

Les patients en état de choc sévère résultant d'un traumatisme peuvent présenter ou développer une coagulopathie due à la perte de sang, à la dilution due à la réanimation de grands volumes de liquide cristalloïde ou à l'hypothermie. L'ATLS recommande l'utilisation de l'acide tranexamique dans le cadre préhospitalier et en contexte d'urgence.

Une vaste étude prospective[46] a démontré une diminution de la mortalité lorsque l'acide tranexamique est administré dans les trois heures suivant la blessure. Lorsqu'une dose de 1 g est administrée en milieu préhospitalier, une dose supplémentaire est administrée aux urgences. La surveillance précoce de la coagulation et le remplacement des facteurs de coagulation peuvent minimiser les besoins transfusionnels, ce qui est particulièrement important chez les patients qui prennent des médicaments anticoagulants.[47]

8 Suivi[modifier | w]

Pendant la période d'observation (s'ils ne sont pas opérés), les patients sont examinés plusieurs fois par jour, et une formule sanguine complète (FSC) est effectuée, généralement toutes les 4 à 6 heures. L'évaluation vise à identifier une hémorragie et une péritonite en cours.[30] On fera également un examen tertiaire à 24h après le trauma pour compléter le bilan lésionnel.

9 Complications[modifier | w]

Les complications les plus fréquentes lors des traumatismes abdominaux contondants sont:[1]

10 Prévention[modifier | w]

Les mesures de sécurité et de prévention des traumatismes abdominaux contondants passent par la prévention des accidents de véhicules motorisés. Pour ce faire, il faut encourager le port approprié des ceintures de sécurité et les bonnes conduites au volant tels que de ne pas conduire intoxiqué et de ne pas utiliser le téléphone portable en conduisant.[1]

11 Notes[modifier | w]

  1. On utilise l'acronyme AMPLE de l'ATLS : Allergy, Medication, Past medical history, Last meal, Events.

12 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 et 1,4 Maria C. O'Rourke, Ryan Landis et Bracken Burns, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 28613739, lire en ligne)
  2. 2,0 et 2,1 Graham Garside, Omar Khan, Zahid Mukhtar et Chandrasen Sinha, « Paediatric duodenal injury complicated by common bile duct rupture due to blunt trauma: a multispecialist approach », BMJ case reports, vol. 2018,‎ (ISSN 1757-790X, PMID 30158263, Central PMCID 6119404, DOI 10.1136/bcr-2018-225221, lire en ligne)
  3. 3,0 3,1 3,2 et 3,3 Haichun Zhou, Xiaohui Ma, Meijun Sheng et Can Lai, « Evolution of intramural duodenal hematomas on magnetic resonance imaging », Pediatric Radiology, vol. 48, no 11,‎ , p. 1593–1599 (ISSN 1432-1998, PMID 30109380, DOI 10.1007/s00247-018-4178-9, lire en ligne)
  4. Audrey Renson, Brynne Musser, Finn D. Schubert et Marc A. Bjurlin, « Seatbelt use is associated with lower risk of high-grade hepatic injury in motor vehicle crashes in a national sample », Journal of Epidemiology and Community Health, vol. 72, no 8,‎ , p. 746–751 (ISSN 1470-2738, PMID 29636398, DOI 10.1136/jech-2018-210437, lire en ligne)
  5. Guido Pelletti, Giovanni Cecchetto, Alessia Viero et Maria De Matteis, « Traumatic fatal aortic rupture in motorcycle drivers », Forensic Science International, vol. 281,‎ , p. 121–126 (ISSN 1872-6283, PMID 29127893, DOI 10.1016/j.forsciint.2017.10.038, lire en ligne)
  6. Gerard M. Doherty et Lawrence W. Way, Current surgical diagnosis & treatment, Lange Medical Books/McGraw-Hill, (ISBN 0-07-142315-X et 978-0-07-142315-1, OCLC 62343928, lire en ligne)
  7. (en) Sarah D. Bixby, Michael J. Callahan et George A. Taylor, « Imaging in Pediatric Blunt Abdominal Trauma », Seminars in Roentgenology, vol. 43, no 1,‎ , p. 72–82 (DOI 10.1053/j.ro.2007.08.009, lire en ligne)
  8. N. C. Hwang et London Lucien Ooi, Acute surgical management, World Scientific, (ISBN 981-256-303-2, 978-981-256-303-3 et 978-981-238-681-6, OCLC 57566862, lire en ligne)
  9. 9,0 et 9,1 Valeria Molinelli, Simona Iosca, Ejona Duka et Giuseppe De Marchi, « Ability of specific and nonspecific signs of multidetector computed tomography (MDCT) in the diagnosis of blunt surgically important bowel and mesenteric injuries », La Radiologia Medica, vol. 123, no 12,‎ , p. 891–903 (ISSN 1826-6983, PMID 30039378, DOI 10.1007/s11547-018-0923-2, lire en ligne)
  10. Sharven Taghavi et Reza Askari, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30020608, lire en ligne)
  11. (en) John Marx, Robert Hockberger et Ron Walls, Rosen's Emergency Medicine - Concepts and Clinical Practice E-Book: 2-Volume Set, Elsevier Health Sciences, (ISBN 978-1-4557-4987-4, lire en ligne), « chapter 39 - Abdominal Trauma »
  12. Mohamed Tarchouli, Mohamed Elabsi, Noureddine Njoumi et Mohamed Essarghini, « Liver trauma: What current management? », Hepatobiliary & pancreatic diseases international: HBPD INT, vol. 17, no 1,‎ , p. 39–44 (ISSN 1499-3872, PMID 29428102, DOI 10.1016/j.hbpd.2018.01.013, lire en ligne)
  13. Hang-Fai So et Hajir Nabi, « Handlebar hernia - A rare complication from blunt trauma », International Journal of Surgery Case Reports, vol. 49,‎ , p. 118–120 (ISSN 2210-2612, PMID 30005362, Central PMCID 6037005, DOI 10.1016/j.ijscr.2018.06.003, lire en ligne)
  14. 14,0 et 14,1 (en) « A Historical Review of Penetrating Abdominal Trauma », Critical Care Nursing Clinics of North America, vol. 18, no 3,‎ , p. 387–401 (ISSN 0899-5885, DOI 10.1016/j.ccell.2006.05.007, lire en ligne)
  15. Ernest Eugene Moore, David V. Feliciano et Kenneth L. Mattox, Trauma, McGraw-Hill, Medical Pub. Division, (ISBN 0-07-137069-2 et 978-0-07-137069-1, OCLC 51047112, lire en ligne)
  16. (en-US) Jeremy Jones, « Chance fracture | Radiology Reference Article | Radiopaedia.org », sur Radiopaedia (consulté le 18 août 2021)
  17. Jennifer Koay, Donald D. Davis et Jeffery P. Hogg, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30725611, lire en ligne)
  18. Ryan Durel, Ernest Rudman et James Milburn, « Clinical Images - A Quarterly Column: Chance Fracture of the Lumbar Spine », The Ochsner Journal, vol. 14, no 1,‎ , p. 9–11 (ISSN 1524-5012, PMID 24688326, Central PMCID 3963060, lire en ligne)
  19. R. D. Williams et F. T. Sargent, « The mechanism of intestinal injury in trauma », The Journal of Trauma, vol. 3,‎ , p. 288–294 (ISSN 0022-5282, PMID 14000923, DOI 10.1097/00005373-196305000-00011, lire en ligne)
  20. « Google Scholar », sur scholar.google.com (consulté le 18 août 2021)
  21. N. S. Xeropotamos, V. E. Nousias, H. V. Ioannou et A. M. Kappas, « Mesenteric injury after blunt abdominal trauma », The European Journal of Surgery = Acta Chirurgica, vol. 167, no 2,‎ , p. 106–109 (ISSN 1102-4151, PMID 11266248, DOI 10.1080/110241501750070547, lire en ligne)
  22. R‐F Wang, C‐F Chong, H‐T Hsu et T‐L Wang, « Mesenteric injury caused by minor blunt abdominal trauma », Emergency Medicine Journal : EMJ, vol. 23, no 4,‎ , e27 (ISSN 1472-0205, PMID 16549559, Central PMCID 2579530, DOI 10.1136/emj.2005.031658, lire en ligne)
  23. (en) « Bladder Trauma - Injuries; Poisoning », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 18 août 2021)
  24. Soner Akbaba, Rıza Haldun Gündoğdu, Hande Temel et Mehmet Oduncu, « Traumatic Abdominal Wall Hernia: Early or Delayed Repair? », The Indian Journal of Surgery, vol. 77, no Suppl 3,‎ , p. 963–966 (ISSN 0972-2068, PMID 27011491, Central PMCID 4775546, DOI 10.1007/s12262-014-1083-9, lire en ligne)
  25. (en) József Furák et Kalliopi Athanassiadi, « Diaphragm and transdiaphragmatic injuries », Journal of Thoracic Disease, vol. 11, no 2,‎ (ISSN 2077-6624 et 2072-1439, PMID 30906579, Central PMCID PMC6389556, DOI 10.21037/jtd.2018.10.76, lire en ligne)
  26. Michael J. Weyant et David A. Fullerton, « Blunt Thoracic Trauma », Seminars in Thoracic and Cardiovascular Surgery, vol. 20, no 1,‎ , p. 26–30 (ISSN 1043-0679, DOI 10.1053/j.semtcvs.2008.01.002, lire en ligne)
  27. James R. Scharff et Keith S. Naunheim, « Traumatic Diaphragmatic Injuries », Thoracic Surgery Clinics, vol. 17, no 1,‎ , p. 81–85 (ISSN 1547-4127, DOI 10.1016/j.thorsurg.2007.03.006, lire en ligne)
  28. « Trauma Clinical Guideline: Evaluation and Management of Blunt Abdominal Trauma » (consulté le 18 août 2021)
  29. « PRACTICE MANAGEMENT GUIDELINES FOR THE EVALUATION OF BLUNT ABDOMINAL TRAUMA - EAST Practice Management Guidelines Work Group » (consulté le 18 août 2021)
  30. 30,0 30,1 30,2 30,3 et 30,4 (en) « Overview of Abdominal Trauma - Injuries; Poisoning », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 29 juillet 2021)
  31. « TRM 05.03 BLUNT ABDOMINAL TRAUMA Trauma Service Guidelines » (consulté le 18 août 2021)
  32. Philip-C. Nolte, David Häske, Rolf Lefering et Michael Bernhard, « Training to identify red flags in the acute care of trauma: who are the patients at risk for early death despite a relatively good prognosis? An analysis from the TraumaRegister DGU® », World Journal of Emergency Surgery, vol. 15, no 1,‎ , p. 47 (ISSN 1749-7922, PMID 32746874, Central PMCID PMC7398082, DOI 10.1186/s13017-020-00325-0, lire en ligne)
  33. Jeremy R. Wortman, Jennifer W. Uyeda, Urvi P. Fulwadhva et Aaron D. Sodickson, « Dual-Energy CT for Abdominal and Pelvic Trauma », Radiographics: A Review Publication of the Radiological Society of North America, Inc, vol. 38, no 2,‎ , p. 586–602 (ISSN 1527-1323, PMID 29528816, DOI 10.1148/rg.2018170058, lire en ligne)
  34. Richard Tsai, Demetrios Raptis, Constantine Raptis et Vincent M. Mellnick, « Traumatic abdominal aortic injury: clinical considerations for the diagnostic radiologist », Abdominal Radiology (New York), vol. 43, no 5,‎ , p. 1084–1093 (ISSN 2366-0058, PMID 29492608, DOI 10.1007/s00261-018-1523-2, lire en ligne)
  35. Radhiana Hassan et Azian Abd. Aziz, « Computed Tomography (CT) Imaging of Injuries from Blunt Abdominal Trauma: A Pictorial Essay », The Malaysian journal of medical sciences : MJMS, vol. 17, no 2,‎ , p. 29–39 (ISSN 1394-195X, PMID 22135535, Central PMCID 3216157, lire en ligne)
  36. Jennifer W. Uyeda, Stephan W. Anderson, Osamu Sakai et Jorge A. Soto, « CT angiography in trauma », Radiologic Clinics of North America, vol. 48, no 2,‎ , p. 423–438, ix–x (ISSN 1557-8275, PMID 20609881, DOI 10.1016/j.rcl.2010.02.003, lire en ligne)
  37. (en) Abreu Iesg, Diogenes Ca, Chaves Fkp et Ferreira Brs, « Post-traumatic Hepatic Artery Pseudoaneurysm after Blunt Abdominal Trauma Treated by Embolization with Cyanoacrylate Injection: A Case Report and Review of the literature », Journal of Vascular and Endovascular Therapy, vol. 3, no 4,‎ (ISSN 2634-7156, lire en ligne)
  38. (en) « Injury Scoring Scale », sur The American Association for the Surgery of Trauma, (consulté le 18 août 2021)
  39. (en) « How To Do Diagnostic Peritoneal Lavage (DPL) - Critical Care Medicine », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 18 août 2021)
  40. Ivan Tomic, Marko Dragas, Dragan Vasin et Zlatibor Loncar, « Seat-Belt Abdominal Aortic Injury-Treatment Modalities », Annals of Vascular Surgery, vol. 53,‎ , p. 270.e13–270.e16 (ISSN 1615-5947, PMID 30081170, DOI 10.1016/j.avsg.2018.05.047, lire en ligne)
  41. Koichi Inukai, Shuhei Uehara, Yoshiteru Furuta et Masanao Miura, « Nonoperative management of blunt liver injury in hemodynamically stable versus unstable patients: a retrospective study », Emergency Radiology, vol. 25, no 6,‎ , p. 647–652 (ISSN 1438-1435, PMID 30022309, DOI 10.1007/s10140-018-1627-6, lire en ligne)
  42. Leonid P. Sarychev, Yaroslav V. Sarychev, Hanna L. Pustovoyt et Sergiy A. Sukhomlin, « Management of the patients with blunt renal trauma: 20 years of clinical experience », Wiadomosci Lekarskie (Warsaw, Poland: 1960), vol. 71, no 3 pt 2,‎ , p. 719–722 (ISSN 0043-5147, PMID 29783255, lire en ligne)
  43. Mohsin Raza, Yasser Abbas, Vanitha Devi et Kumarapuram Venkatachalam Souriarajan Prasad, « Non operative management of abdominal trauma – a 10 years review », World Journal of Emergency Surgery, vol. 8, no 1,‎ , p. 14 (ISSN 1749-7922, PMID 23561288, Central PMCID PMC3636075, DOI 10.1186/1749-7922-8-14, lire en ligne)
  44. (en) Jan O. Jansen, Steven R. Yule et Malcolm A. Loudon, « Investigation of blunt abdominal trauma », BMJ, vol. 336, no 7650,‎ , p. 938–942 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, PMID 18436949, Central PMCID PMC2335258, DOI 10.1136/bmj.39534.686192.80, lire en ligne)
  45. (en) Gerard M. Doherty et Lawrence W. Way, Current Surgical Diagnosis & Treatment, Lange Medical Books/McGraw-Hill, (ISBN 978-0-07-142315-1, lire en ligne)
  46. I. Roberts, H. Shakur, T. Coats et B. Hunt, « The CRASH-2 trial: a randomised controlled trial and economic evaluation of the effects of tranexamic acid on death, vascular occlusive events and transfusion requirement in bleeding trauma patients », Health Technology Assessment (Winchester, England), vol. 17, no 10,‎ , p. 1–79 (ISSN 2046-4924, PMID 23477634, Central PMCID 4780956, DOI 10.3310/hta17100, lire en ligne)
  47. (en-US) « ATLS 10th edition offers new insights into managing trauma patients », sur The Bulletin, (consulté le 19 août 2021)

Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.