Patient en phase terminale (approche clinique)

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Patient en phase terminale
Approche clinique
Caractéristiques
Drapeaux rouges Délirium, Détresse psychologique, Douleur, Isolement social, Perte d'autonomie, Handicap
Informations
Terme anglais End of life care
Spécialité Soins palliatifs

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[ Classe (v4) ]

Un patient en phase terminale est un patient ayant une durée de vie estimée de moins de 6 mois.[1]

Objectif du CMC
Patient en phase terminale (25)

1 Contexte[modifier | w]

La recherche en fin de vie indique que les progrès des soins de santé ont changé la trajectoire de la fin de vie.[2] Avec les progrès de la médecine, la durée de vie moyenne s'est allongée. Ainsi, la fin de vie varie significativement d'une personne à l'autre, ce qui rend la période de fin de vie difficile à définir.[1]

Les définitions des termes de fin de vie varient dans la littérature médicale. L'une des définitions les plus courantes est celle qui donne un délai pour la durée de vie estimée, le délai le plus souvent cité étant une période de moins de six mois de durée de vie estimée. D'autres publications sur la fin de vie se concentrent sur les derniers jours, heures ou minutes de vie.[3] Pendant ce temps, d'autres définissent la fin de vie comme synonyme du processus de la mort. La National Hospice and Palliative Care Organization (NHPCO) déclare que les soins de fin de vie ou les soins palliatifs commencent lorsqu'une personne a un diagnostic de maladie en phase terminale avec moins de six mois à vivre et que les traitements curatifs ne sont plus des options.[1]

Les professionnels de la santé doivent être conscients que si les définitions de la fin de vie peuvent varier pour tout le monde, la fin de vie est un processus que vivent tous les humains. Certains patients peuvent recevoir des soins de fin de vie pendant des mois, tandis que d'autres peuvent ne les recevoir que pendant des jours. Les professionnels de la santé doivent être conscients et reconnaître la trajectoire de la maladie chez les personnes atteintes de maladies terminales ou mortelles. De cette manière, ils peuvent se préparer aux problèmes de préoccupation auxquels ces patients sont confrontés. [1]

2 Épidémiologie[modifier | w]

À la différence d’autres conditions et expériences de vie, qui n’affectent qu’un certain pourcentage de la population mondiale, la fin de la vie est une étape du processus de la vie, à laquelle tous les peuples finiront par être confrontés. Selon les estimations, vingt millions de personnes dans le monde ont actuellement besoin de soins de fin de vie. Aux États-Unis, en moyenne, sept mille personnes meurent chaque jour de diverses maladies. À un moment donné de leur carrière, tous les professionnels de la santé qui dispensent des soins directs aux patients rencontreront très probablement un patient mourant. Par conséquent, ils doivent comprendre les problèmes et la signification clinique de ce processus. [1]

3 Étiologies[modifier | w]

Voici des pathologies fréquentes pouvant amener un patient en fin de vie :

4 Approche clinique[modifier | w]

Si un patient est reconnu comme à risque de mort, le médecin doit

  • Communiquer l'évolution probable de la maladie, y compris une estimation de la durée de survie, au patient, et, si le patient choisit, à la famille, et/ou aux amis
  • Discuter et clarifier les objectifs de soins (p. ex., soins palliatifs, guérison)
  • Discuter et clarifier ce qui compte le plus pour le patient et ses proches (p. ex., être à la maison, être à un événement futur, rester mentalement clair)
  • Organiser selon les besoins soins palliatifs et de soins palliatifs, y compris les services de soutien (p. ex., les repas livrés à domicile)
  • Planifier ce qu'il faut faire quand la mort est imminente
  • Traiter les symptômes
  • Contribuer à régler les problèmes financiers, juridiques et éthiques
  • Aider les patients et les soignants à faire face au stress

Les patients doivent être impliqués dans la prise de décision autant qu'ils le peuvent. Si les patients n'ont pas la capacité de prendre des décisions de soins et ont une procuration durable pour les soins, la personne désignée par ce document prendra les décisions de soins. Lorsque les patients n'ont pas de représentant légal, les praticiens se fient habituellement au parent le plus proche ou même à un ami proche pour avoir un aperçu de ce que les souhaits du patient seraient. Cependant, le champ exact de l'autorité et l'ordre de priorité des représentants admissibles les uns par rapport aux autres varient selon les juridictions. Là où les décideurs substituts par défaut sont autorisés, l'ordre de priorité typique est celui du patient

  • Conjoint (ou partenaire de vie dans les juridictions qui reconnaissent ce statut)
  • Enfant adulte
  • Parent
  • Enfant de mêmes parents
  • D'autres parents ou un ami proche (éventuellement)

Lorsqu'il existe plusieurs personnes de même priorité (p. ex., plusieurs enfants adultes), on préfère un consensus, mais certains États permettent aux professionnels de santé de se fier à la décision de la majorité.[4]

Avant la mort, les patients tendent à suivre 1 des 3 trajectoires générales de déclin fonctionnel:

  • Une période limitée de déclin fonctionnel constant et progressif (p. ex., typique d'un cancer évolutif)
  • Une période indéterminée prolongée de dysfonctionnement grave qui peut ne pas être constamment progressive (p. ex., typique de la démence grave, accident vasculaire cérébral invalidant, et fragilité sévère)
  • Des fonctions qui diminuent de façon irrégulière, due à des exacerbations aiguës périodiques et parfois imprévisibles du trouble sous-jacent (p. ex., typique de l'insuffisance cardiaque ou de la MPOC)

Avec la première trajectoire (p. ex., dans le cancer évolutif), l'évolution de la maladie et le moment de la mort ont tendance à être plus prévisible qu'avec les autres trajectoires. Par exemple, en cas de dysfonctionnement prolongé (p. ex., démence sévère), la mort peut survenir soudainement suite à une infection comme une pneumonie. Dans le cas d'une dysfonction progressive irrégulière (p. ex., insuffisance cardiaque), les sujets qui ne semblent pas près de mourir peuvent mourir subitement lors d'une exacerbation aiguë. En conséquence, bien que la connaissance de la trajectoire du déclin fonctionnel puisse aider, il est encore souvent difficile d'estimer avec précision le moment de la mort.[4]

4.1 Aptitude à consentir[modifier | w]

Les critères de la Nouvelle-Écosse, ou critères de détermination de l'inaptitude, ont été inspirés du Hospitals Act de la Nouvelle-Écosse et mise en place afin de fournir aux cliniciens un cadre fiable et réutilisable leur permettant d'évaluer l'aptitude à consentir aux soins.

4.1.1 Critères[modifier | w]

  1. La personne comprend la nature de sa maladie;
  2. la personne comprend la nature et le but du traitement;
  3. la personne comprend les risques associés à ce traitement;
  4. la personne comprend les risques encourus si elle ne subit pas le traitement;
  5. la capacité à consentir de la personne est compromise ou non par la maladie.[5]

4.2 Niveau de soins[modifier | w]

Page principale: Niveau de soins
Niveaux de soins[7]
Objectif Description Exemples de traitements
A Prolonger la vie par tous les soins nécessaires
B Prolonger la vie par des soins limités Exclus: intubation, chirurgie majeure, transfert en centre tertiaire
C Assurer le confort prioritaires à prolonger la vie Inclus: antibiotiques PO ou IV pour une pneumonie
D Assurer le confort uniquement sans viser à prolonger la vie Inclus: antibiotiques PO pour soulager une cystite
RCR
RCR Tenter ou ne PAS tenter la RCR
Intubation d'urgence Oui ou non (pour les objectifs B et C)
Assistance ventilatoire si inconscient Oui ou non (objectif C)


4.3 Interdisciplinarité[modifier | w]

En soins de fin de vie, l'interdisciplinarité est cruciale[1]:

  • Le médecin dirige les soins du patient mourant.
  • Les infirmières fournissent des soins directs aux patients et une administration de médicaments ainsi qu'une évaluation continue de la progression des symptômes.
  • Les inhalothérapeutes administrent une oxygénothérapie et surveillent la détérioration du système respiratoire.
  • Les physiothérapeutes et les ergothérapeutes travaillent avec le patient pour améliorer les activités fonctionnelles de la vie quotidienne.
  • Les travailleurs sociaux orientent les patients et les familles vers les ressources sociales et facilitent l'application et la livraison de ces ressources.
  • Les prestataires spirituels soutiennent la spiritualité et la religiosité du patient mourant.

5 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les drapeaux rouges qui peuvent demander une prise en charge rapide en soins palliatifs:

6 Examens paracliniques[modifier | w]

Les examens paracliniques sont moins fréquemment indiqués dans les soins de fin de vie, mais peuvent inclure:

7 Traitement[modifier | w]

Voici des symptômes fréquents en fin de vie ainsi que leur traitement :

  • Douleur : opiacés, acétaminophène, cymbalta, gapapentin, prégabaline, crème de licocaïne, blocs nerveux
  • Dyspnée : scopolamine, robinul
  • Anxiété : lorazepam, midazolam
  • Nausées : haldol, nozinan
  • Sédation palliative : nozinan, lorazepam, midazolam
  • Agitation/Delirium : haldol, midazolam
  • Constipation : lax-a-day

7.1 Aide médicale à mourir[modifier | w]

Page principale: Aide médicale à mourir

L’aide médicale à mourir consiste en l’administration de médicaments par un médecin à une personne en fin de vie, à sa demande, dans le but de soulager ses souffrances en entraînant son décès. Ce soin est accessible dans l’ensemble des établissements du réseau de la santé et des services sociaux du Québec et dans quelques maisons de soins palliatifs. Il est aussi possible de demander de le recevoir à domicile.

8 Notes[modifier | w]

  1. La fracture de hanche est mortelle dans les situations où il n'est pas dans l'intérêt du patient de l'opérer. Dans ces cas, le patient deviendra grabataire et mourra probablement d'une embolie pulmonaire.

9 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Jaime L. Huffman et Bonnie Harmer, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 31334996, lire en ligne)
  2. Betty Ferrell, Rose Virani, Judith A. Paice et Nessa Coyle, « Evaluation of palliative care nursing education seminars », European Journal of Oncology Nursing: The Official Journal of European Oncology Nursing Society, vol. 14, no 1,‎ , p. 74–79 (ISSN 1532-2122, PMID 19815460, DOI 10.1016/j.ejon.2009.08.004, lire en ligne)
  3. Clare Crang et Tessa Muncey, « Quality of life in palliative care: being at ease in the here and now », International Journal of Palliative Nursing, vol. 14, no 2,‎ , p. 90–97 (ISSN 1357-6321, PMID 18414325, lire en ligne)
  4. 4,0 et 4,1 « Le patient en fin de vie - Sujets spéciaux », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 28 avril 2021)
  5. (en) Gouvernement de la Nouvelle-Écosse, Hospitals Act, Halifax, (lire en ligne)
  6. (en) Gouvernement de la Nouvelle-Écosse, Hospitals Act, Halifax, (lire en ligne)
  7. MSSS Québec, NIVEAUX DE SOINS ET RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE, Formulaire AH-744 DT9261 (2016-07). Lire en ligne
  8. MSSS Québec, NIVEAUX DE SOINS ET RÉANIMATION CARDIORESPIRATOIRE, Formulaire AH-744 DT9261 (2016-07). Lire en ligne