Sédation palliative

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Sédation palliative (SP)
Procédure
Procédure
Informations
Terme anglais Palliative sedation
Spécialité Soins palliatifs

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La sédation palliative (SP) est une intervention thérapeutique de dernier recours visant à soulager les symptômes physiques réfractaires ou la détresse psychologique ou existentielle présents chez les patients malades en fin de vie. Elle se fait via l'administration de médicaments ou de substances qui permet d'induire une diminution de l'état de conscience jusqu'au décès. [1][2][3][4][5][6]

La SP, intermittente ou continue, est un geste médical courant, souvent utilisé aux soins intensifs durant la guérison de patients qui y séjournent. En soins palliatifs, elle est instaurée dans certains cas spécifiques, plus rares, où le soulagement ne peut plus être atteint par les autres médications ou interventions palliatives, ou lorsque la détérioration anticipée sera rapide.[4]

1 Épidémiologie[modifier | w]

Depuis le début de la législation sur les soins de fin de vie, le 10 décembre 2015, la Commission sur les soins de fin de vie comptabilise et suit l'évolution de l'application de la loi au Québec[7]. Il produit un rapport à intervalles réguliers, en collaboration avec l'Institut national d'excellence en santé et services sociaux (INESSS), le premier ayant été déposé le 03 avril 2019.

Concernant la sédation palliative continue (SPC) au Québec:[7]

  • 1704 personnes ont reçu une SPC.
  • Le nombre de personnes recevant une SPC augmente progressivement depuis la mise en place de la Loi sur les soins en fin de vie.
  • La moyenne d’âge se situe à 65 ans, et 83% de ses personnes ont plus de 60 ans.
  • Les personnes ayant reçu une SPC étaient majoritairement atteintes d’un cancer.
  • La détresse psychologique et physique intraitable, le délirium hyperactif avec agitation, la dyspnée et la détresse respiratoire sont les principaux symptômes répertoriés.
  • Après l'initiation, 51% des personnes décèdent en moins de 24h et 81% en 3 jours.
  • La plupart des SPC sont administrés dans les centres hospitaliers (58%) ou les maisons de soins palliatifs (27%), tandis qu’une faible proportion d’entre eux sont administrés à domicile (4%).
  • La SPC fut utilisée en fin de vie dans environ 1% des décès totaux survenus au Québec durant la période étudiée.

2 Indications[modifier | w]

Continue ou intermittente, la sédation sert en présence de symptômes réfractaires, sévères ou d'installation rapide.[4]

Il n'y a pas de définition universelle pour décrire ce qui est considéré comme un symptôme réfractaire. Il revient au personnel médical, à la lumière du vécu du patient et de sa famille, de déterminer si certains symptômes intraitables justifient l'instauration ou non d'une SP.[8] En effet, la souffrance peut être physique, psychologique, existentielle ou spirituelle : ce vécu est très subjectif, personnel.

Une évaluation médicale globale est requise : un pronostic attendu de moins de 2 semaines est essentiel.[7]

Voici les principales situations cliniques où l'administration de la SP est indiquée:[4]

Plusieurs indications peuvent coexister.

3 Contre-indications[modifier | w]

La SP doit être faite dans un contexte de soulagement des souffrances d'un patient qui a décidé de prioriser la qualité de vie plutôt que la quantité. Elle ne peut ainsi pas être instaurée[4]:

4 Évaluation[modifier | w]

4.1 Prérequis[modifier | w]

Les éléments cliniques suivants doivent être pris en compte lorsque la SP est envisagée : [4][8][9][10]

  • Le patient doit souffrir d'au moins une maladie en phase terminale, où le pronostic est réservé à moins de 2 semaines.
  • Le patient doit avoir clairement un objectif de soins (niveau d'intervention thérapeutique) à visée palliative. Cette décision peut être prise avec le patient ou via consentement substitué.
  • Le symptôme ou la souffrance principale doit être intolérable, c'est-à-dire que la souffrance est réfractaire ou que le patient (ou le détenteur du consentement substitué) refuse les interventions ou médicaments pouvant pallier à la situation.
  • Habituellement, des tentatives valables et diligentes ont été faites pour soulager le patient. Une consultation spécialisée en soins palliatifs est recommandée. Par exemple, une consultation peut permettre l'instauration d'opioïdes réguliers pour une dyspnée secondaire à un cancer pulmonaire plurimétastatique.
  • Les thérapies traditionnelles ou la palliation standard des symptômes ne permettent pas de fournir un soulagement des symptômes dans un délai raisonnable pour le patient. Par exemple, une embolie pulmonaire massive avec détérioration rapidement évolutive de la dyspnée, accompagnée d'agitation terminale, malgré les ajustements d'opioïdes et de supplément d'oxygène, pourrait obliger l'instauration d'une SPC.

4.2 Moment de la SP[modifier | w]

4.2.1 Continue[modifier | w]

Au Québec, la loi concernant les soins de fin de vie émet qu'une SPC peut être initiée dès qu'un médecin juge que le pronostic est de moins de 2 semaines de vie.[7] L'évaluation du pronostic est un jugement clinique complexe tenant compte de multiples facteurs bio-psycho-sociaux et médicaux, qui n'est pas le sujet de cet article. L'expérience clinique est un atout important.[4]Un clinicien peut choisir d'aborder la SPC lors d'une discussion sur les options de fin de vie, lors du diagnostic ou du suivi d'un symptôme réfractaire ou complexe chez un patient en fin de vie (généralement, ce terme sous-entend un pronostic de moins de 2 ou 3 mois), ou lors qu'une complication fatale d'un patient en soins palliatifs. Comme son nom l'indique, avec cette forme de sédation, aucune tentative n'est faite pour sevrer les médicaments sédatifs, et il est généralement poursuivi jusqu'au décès naturel du patient.[10]

4.2.2 Intermittente[modifier | w]

La sédation intermittente peut être initiée lorsque le pronostic est plus long (plus de 2 semaines), dans un contexte de souffrance intolérable en attente d'une intervention thérapeutique (par exemple, la pose d'un cathéter intrathécal chez un patient avec une masse pelvienne envahissant le nerf sciatique), ou lorsque cette option est discutée et acceptée par le patient. Elle est prodiguée via l'administration d'agents sédatifs pendant une brève période prédéterminée (de quelques heures à quelques jours), souvent sensiblement les mêmes qu'en SPC. Elle nécessite une réévaluation fréquente. [6][4]

4.3 Consentement[modifier | w]

Après une discussion approfondie sur les objectifs de soins, le consentement écrit ou verbal du patient concernant sa volonté d'initier une SP doit être clairement documenté . Pour les patients qui ne peuvent pas communiquer leurs souhaits en raison d'un niveau de conscience diminué ou d'un état non verbal, il faut suivre ses directives médicales anticipées. Lorsque celles-ci sont inexistantes, le consentement est substitué, c'est-à-dire que la personne connaissant le mieux les désirs du patient peut décider en son nom.[10] Au Québec, il s'agit dans l'ordre : du mandataire désigné légalement, du conjoint de fait, des enfants, des parents, puis de la personne significative qui a à coeur les intérêts du patient.

5 Préparation[modifier | w]

Avant d'entreprendre une SPC, l'expérience palliative dicte certaines étapes.[11]

5.1 Aspect logistique[modifier | w]

  • L'assurance d'un suivi adéquat
    • Lors de la SPC, de la médication doit être administrée à intervalles régulier et une surveillance du confort doit être constante. Dans la plupart des milieux (unités de soins palliatifs, hôpitaux, maison de fin de vie), le personnel infirmier s'en charge. À domicile, la SPC est possible, lorsque des proches se portent volontaires pour rester au chevet du patient. À cette occasion, le personnel infirmier et médical visite le domicile au moins une fois par jour.
  • La détermination de la voie d'administration
    • Cet aspect est tributaire du milieu où a lieu la SPC (domicile versus maison de soins palliatifs versus unité hospitalière), mais aussi de la situation clinique du patient. Par exemple, un patient en anasarque qui reçoit les médicaments par voie sous-cutanée aura une pharmacodynamique altérée, voire nulle; la voie intra-veineuse est privilégiée. Si c'est impossible (exemple : SPC à domicile), un accès sous-cutané le plus près du coeur possible (thoracique, abdominal ou deltoïde) peut être suffisant.[4][6]
  • La détermination des agents pharmacologiques
    • Référez-vous à la section technique ci-bas.
  • Présence des proches à l'initiation de la SPC
    • Bien que le désir du patient est la priorité, il est conseillé d'inviter et/ou d'attendre la présence des proches avant d'initier la sédation. Le dernier moment de conscience du patient est précieux et le deuil des proches peut être simplifié par la suite.

5.2 Enseignement aux proches[modifier | w]

Une rencontre explicative ayant pour but d'outiller les proches est recommandée. La discussion devrait inclure[11] :

  • une mise à jour médicale avec l'évocation du pronostic, de l'évolution irréversible de la situation
  • une verbalisation des inquiétudes des proches
  • une reformulation du choix du patient, s'il y a lieu, ou de l'explication du consentement substitué
  • l'information sur la médication utilisée
  • la physiologie de l'agonie (terme médical utilisé pour décrire la mort imminente naturelle)
  • le suivi qui sera effectué durant la sédation et le rôle des proches au chevet
  • les réponses aux questions.

6 Technique[modifier | w]

6.1 Méthode d'administration[modifier | w]

Plusieurs voies d'administration sont possibles[12]:

  • S/C: En pratique, au Québec, la voie sous-cutanée constitue la norme lors de la SPC. L'administration par voie sous-cutané est souvent favorisée, via injections régulières selon la demie-vie de la molécule ou via perfusion continue. S'il y a présence d'anasarque, de thrombocytopénie sévère, d'une sédation inadéquate ou d'une souffrance persistante malgré les ajustements sous-cutanés, un changement de voie d'administration est conseillée. Souvent, la voie intraveineuse est envisagée. La voie d'administration dépend également de l'agent pharmacologique utilisé.[4]
  • IV: Dans certains milieux hospitaliers, qui reçoivent des cas réfractaires ou d'évolution rapide, la voie intraveineuse est couramment utilisée.
  • Voie transmuqueuse (ou buccogingivale): À domicile, cette voie est une option qui permet aux proches d'administrer certains médicaments sans injection.[6][11]
  • Rectale: à éviter[11].

6.2 Titration de la sédation[modifier | w]

L'ajustement de la médication est faite constamment lors de la SPC. À l'initiation, il convient de débuter avec une posologie plus faible, et d'ajuster selon la réponse clinique et le pic d'action pharmacologique et la voie d'administration choisie des médicaments utilisés. Le clinicien doit rechercher la dose minimale efficace, selon le principe commun en médecine du start low, go slow. En situation d'urgence palliative, l'ajustement peut être plus rapide.[4][6][11]

À noter que lorsque le patient possède des antécédents de prise d'alcool régulière et/ou de consommation de benzodiazépines, la dose initiale de sédatifs de cette classe peut être plus élevée.[6]

6.3 Rôle des opioïdes[modifier | w]

La majorité des agents sédatifs n'ont aucun effet analgésique. Il importe, lors d'une SPC, de continuer et suivre pour ajuster l'analgésie; les opioïdes en sont la pierre angulaire.[4][6] Souvent, une sédation inadéquate est le reflet d'une analgésie insuffisante.

6.4 Agents pharmacologiques[modifier | w]

Voici les agents pharmacologiques courants qui peuvent être utilisés dans la SP. [6][10][13][14][15][16]

L'utilisation d'une molécule avant une autre est individualisable au cas clinique et peut être propre à l'expérience du clinicien.[4][6] Elle peut aussi suivre tendance par milieu de pratique, toujours en raison de la clientèle particulière du milieu. Par exemple, 2 équipe de soins palliatifs dans 2 hôpitaux de la même ville peuvent avoir des approches différentes, selon leur expérience clinique, les cas le plus souvent rencontrés, les disponibilités des substances et la formation du personnel infirmier.[11]

La plupart de ces molécules ont d'autres indications en soins palliatifs, qui ne seront pas abordées ici. Il convient de choisir les molécules qui peuvent fournir plusieurs effets bénéfiques au patient. Par exemple, un patient en délirium terminal bénéficiera d'un antipsychotique et d'une benzodiazépine ; un autre atteint d'une pneumonie sévère pourra bénéficier d'une sédation initiée avec l'anticholinergique scopolamine.[4][6]

Principaux agents pharmacologiques utilisés en SPC[4][6]
Classe médicamenteuse Molécule Choix d'utilisation Effets secondaires possibles
Benzodiazépine
  • Lorazepam
  • Midazolam
  • Diazepam
Premier choix
  • Agitation paradoxale
  • Synergie avec les opiacés pouvant induire diminution de la respiration
Antipsychotique de 1ère génération
  • Méthotriméprazine
  • Chlorpromazine[note 2]
Deuxième choix, en combinaison
  • Effets anticholinergiques
  • Hypotension orthostatique (qui peut être sévère) avec administration IV rapide
  • Akathisie et réactions dystoniques aiguës
  • Cardiotoxicité via l'allongement de l'intervalle QT.
  • Agitation paradoxale
Barbiturique
  • Phénobarbital
Troisième choix
  • Instabilité hémodynamique (hypotension et bradycardie)
  • Nausées
  • Vomissements
  • Dépression respiratoire
  • Agitation paradoxale
  • Induction enzymatique et diminution de l'efficacité des autres médicaments qui en résulte.
Anesthésique général
  • Propofol
Quatrième choix
  • Dépression respiratoire
  • Hypotension
  • Bradycardie
  • Thrombophlébite
  • Syndrome de perfusion de propofol
Anti-cholinergique
  • Scopolamine
Variable
  • Agitation paradoxale
  • Syndrome anticholinergique
Propriétés pharmacodynamiques des principaux agents utilisés en SPC[6]
Classe médicamenteuse Agent Début d'action Pic d'action Durée Temps de demi-vie Dose de départ Dose maximale Mécanisme d'action
Benzodiazépine Lorazépam 20-30 min (PO)

6-10 min (IV)

30 min (SC)

10-15 min (IV)

8-12 h (SC/IV) 12 h 1 mg SC/IV q4-6h 2-4 mg SC/IV q4h Agoniste du GABA avec dépression du SNC.
Midazolam 2-5 min (IV)

5-15 min (SC)

45 min (SC) 30-80 min (IV) 3-11 h Perfusion: 0,5 à 1 mg/heure SC/IV

Dose intermittente: 5 mg SC/IV q 2 heures

Perfusion: 450mg/jour (parfois ad 1200 mg/jour)

Dose intermittente: 10 mg SC/IV q 1 heure

Diazépam 30 min (PO)

1-5 min (IV)

60 min (SC)

8 min (IV)

15-30 min (IV) 37-169 h
Neuroleptique Méthothriméprazine 20-40 min (SC) 30-90 min (SC) 4 h (SC) 15 h Dose intermittente: 12,5 à 25 mg SC/IV q 4-6 heures

Perfusion: 2 mg/heure SC/IV

Dose intermittente: 50mg SC/IV q 4 heures

Perfusion: 300 mg/ jour

Blocage des récepteurs dopaminergiques D2 pour l'halopériodol.

Blocage des récepteurs D2, 5-HT, H, α-adrénergique et antagoniste muscarinique pour la chlorpromazine.

Chlorpromazine[note 2] - 1-4 h (SC) - 6 h - -
Barbiturique Phénobarbital[note 3] 20-60 min (SC)

5 min (IV)

30-60 min (SC)

15-20 min (IV)

10-12h 36-118 h Si en 2ième ligne: 30-60 mg SC/IV q 6-8 heures

Si en 3ième ligne: 60 mg SC/IV q 4 heures

540 à 720 mg/jour (ad 2500 mg/jour) Agoniste du GABA et inhibition du glutamate.

Pas d'effet analgésique.

Anesthésie générale Propophol 30-60 sec - 3-10 min 0,5-7 h 1 à 2 mg/kg/heure IV 4 mg/kg/heure (ad 9 mg/kg/heure) Agoniste du GABA et potentiellement par inhibition du glutamate.
Anti-cholinergique Scopolamine - 1,5 h (SC) 2-6 h 9,5 h 0,4 mg SC/IV q 4 heures 0,8 mg SC/IV q 2 heures Blocage des récepteurs muscariniques; seule la scopolamine traverse la barrière hémato-encéphalique est provoque ainsi la sédation.

7 Complications[modifier | w]

Dans un contexte de soins palliatifs, le décès du patient devient l'issue attendue de la situation clinique.

Quelques complications peuvent survenir suite à l'initiation de la SP : [4][10][17]

Il faut aussi réfléchir au diagnostic différentiel propre à la situation clinique qui a provoqué l'initiation de la SPC; par exemple, un patient en obstruction maligne en SPC qui s'agite peut souffrir d'une perforation intestinale.

La conduite à suivre lors des complications constitue à rétablir le confort du patient en améliorant son analgésie ou en approfondissant l'état sédatif pour atteindre l'inconscience.

8 Suivi[modifier | w]

La surveillance du patient permet de s'assurer qu'il est soulagé, inconscient et qu'il ne présente pas d'effets adverses. Le suivi sert également à accompagner les proches, écouter leur vécu, répondre à leurs questions et les guider dans les signes d'un décès imminent. Cette surveillance nécessite une collaboration entre le médecin, infirmière et pharmacien.[4]

Un suivi infirmier fréquent est protocolisé. À l'initiation de la SPC, le patient est évalué toutes les 15 à 30 minutes, ou selon le pic d'action de la molécule utilisée.[6] Au niveau médical, les visites sont selon le milieu et le besoin; généralement, une visite à domicile et 2 visites à l'hôpital sont conseillées.

Voici des points à aborder durant ce suivi :[6][11]

  • questionner les proches au chevet sur leur vécu, leur perception du confort du patient
  • observer tous les aspects de la respiration du patient, du rythme au patron de respiration, en passant par la présence de bruits respiratoires
  • examiner le visage, les signes de douleur
  • rechercher le réflexe ciliaire (absent dénote d'une sédation profonde, normal en SPC); il est possible d'utiliser une échelle de vigilance-sédation standardisée telle que le RASS-PAL, mais la littérature est encore pauvre à ce sujet[6]
  • écouter le coeur, les poumons, l'abdomen
  • rechercher le pouls radial
  • observer les membres inférieurs (une marbrure de la peau est un signe de décès imminent)
  • expliquer aux proches nos observations sur le confort du patient, les ajustements pharmacologiques qui seront faits et notre opinion sur le pronostic actuel.

Suite à l’administration d’une SPC, selon des données québécoises récentes, 51% des personnes décèdent en moins de 24h et 81% d’entre eux à l’intérieur de 3 jours.[5]

9 Signification clinique[modifier | w]

L'identification de l'objectif de soins des patients en phase terminale, ainsi que ceux présentant des symptômes réfractaires est primordial pour orienter adéquatement les patients en leur évitant le plus de souffrance.[18][19] La SPC gagne à être maitrisée par les cliniciens, afin d'offrir un confort en temps opportun à des patients palliatifs qui ne peuvent être soulagés autrement. Une initiation conséquente et un suivi diligent bénéficie autant au patient qu'à sa famille, qui le voit confortable, qu'au personnel soignant, qui est aussi soulagé de l'efficacité de l'analgésie et valorisé de pouvoir faire une différence devant des maladies non guérissables. Il persiste plusieurs mythes entourant les soins palliatifs, et particulièrement la SPC, mais l'expertise du domaine est grandissante. Elle permet d'éviter au patient de choisir d'autres options de fin de vie par dépit, tel que l'aide médicale à mourir.

10 Considérations bioéthiques et légales[modifier | w]

Plusieurs enjeux entourent la fin de vie, et particulièrement lorsque le patient est en phase terminale.

10.1 Valeurs directrices[modifier | w]

Les fondements de la SP reposent sur les valeurs d'autonomie, de bienfaisance, et de non malfaisance.[4][5]

L'autonomie se définit comme l'habileté à faire ses propres choix, éclairés, selon ses désirs, avec les informations médicales justes. Cette habileté peut être exercée par le patient ou son mandataire lorsqu'un consentement substitué est requis. Bref, le patient est maître de ses décisions et le respect de celles-ci lui est dû.[6]

Les deux autres valeurs se consacrent à faire le bien et éviter de faire le mal; il est souvent dit dans le domaine médical : primum non nocere. À la lumière particulière de la SPC, l'objectif médical et humain est de soulager (bienfaisance) sans dérober au patient et à sa famille du temps précieux en provoquant une perte de contact (non malfaisance). Pour ce faire, une étude de la situation résultant qu'il n'existe pas d'option thérapeutique meilleure est cruciale.[6]

10.2 Balises légales[modifier | w]

Au Québec, la SP est décrite depuis le début des années 1990.[6] Depuis l'entrée en vigueur de la Loi sur les soins de fin de vie le 10 décembre 2015, une déclaration de la SPC est requise dans les 10 jours ouvrables après le décès du patient. Ce document décrit la situation clinique, le lieu où les soins sont prodigués, les essais thérapeutiques antérieurs, le processus du consentement, la médication utilisée au début et à la fin de la SPC, l'état d'hydratation et de nutrition avec la SPC, le déroulement du soin et la collaboration avec la famille et le personnel soignant.[5]

Les autres balises sont celles du Code criminel ainsi que du Code de déontologie des médecins.

Les processus de l'Aide médicale à mourir ainsi que du suicide assisté sont toutefois très encadrés légalement.

10.3 Nuance entre SP et protocole de détresse[modifier | w]

Le protocole de détresse respiratoire (aussi appelé « sédation d’urgence ») est une combinaison de substances administrée afin de soulager rapidement un patient. Il est indiqué lors d’une complication aiguë qui entraîne une détresse respiratoire avec panique importante ou une hémorragie grave, ce qui nécessite une intervention rapide. La médication permet de diminuer temporairement l'état de conscience pour diminuer la douleur et créer une amnésie de l'événement provocateur; la demi-vie des médicaments est usuellement de 4 heures.[6][4]

Le protocole sert ainsi en urgence, lors d'une situation imprévue, alors que la SPC est réfléchie, discutée et prévue. L'effet du protocole est aussi temporaire et nécessite une réévaluation médicale et l'ajustement de la médication régulière, tandis que la SPC est, comme son nom l'indique, continue.

Le risque de recourir à un protocole de détresse est variable selon les maladies sous-jacentes, mais augmente généralement en toute fin de vie, ce qui peut contribuer à le confondre avec la SPC.

10.4 Nuance entre SP et l'aide médicale à mourir[modifier | w]

D'une part, l'euthanasie (au Québec communément nommée aide médicale à mourir ou AMM) constitue le processus par lequel un professionnel de la santé, à la demande du patient, utilise intentionnellement des médicaments pour mettre fin à la vie. [5][6][20][21] L'aide médicale à mourir est légale dans les Pays-Bas, en Belgique, au Luxembourg, en Colombie et au Canada. [22]

D'autre part, le suicide médicalement assisté (SMA) est le processus par lequel un médecin agit en tant que facilitateur auprès d'un patient en lui fournissant des doses mortelles de médicaments sur ordonnances afin d'accélérer sa mort. Cette pratique diffère de l'euthanasie dans la mesure où le médecin n'assume qu'un rôle passif de supervision. En effet, l'administration proprement dite des médicaments entraînant la mort doit être effectuée par le patient lui-même.[23] Le SMA est légal dans quelques états américains (Californie, Colorado, district de Columbia, Hawaï, Montana, Maine, New Jersey, Oregon, Vermont, Washington), au Canada (sauf au Québec), en Belgique, dans les Pays-Bas, au Luxembourg et en Suisse. [22][24]

La SP diffère de ces deux autres options via le résultat souhaité. L'intention des trois procédures est de soulager les souffrances réfractaires et intolérables. Par contre, le moyen utilisé dans l'AMM et le SMA est le raccourcissement de la vie. La SP désire créer un coma artificiel, pour dissocier le corps de l'esprit chez les patients, permettant le contrôle de leurs symptômes, sans affecter l'espérance de vie.[10]

10.5 Nuance entre SP et un arrêt de traitement[modifier | w]

Un arrêt de traitement survient lorsqu’un traitement qui peut potentiellement prolonger la vie est cessé, car il est considéré futile ou entraine des effets délétères dépassant ses effets bénéfiques. Au Québec, toute personne majeure et apte (ou un mineur de plus de 14 ans) a le droit de consentir ou refuser des soins, ou de retirer son consentement. Un arrêt de traitement survient lorsque le patient ou le mandataire réoriente l'objectif de soins dans un but de quantité de vie vers un but de qualité de vie.[6] Par exemple, un patient en insuffisance rénale terminale peut cesser ses soins d'hémodialyse, ou une famille peut décider d'extuber un patient inconscient qui demeure en insuffisance respiratoire.

Un arrêt de traitement peut mandater une SP, mais ce n'est pas obligatoire selon la situation clinique.

10.6 Nuance entre SP et sédation secondaire[modifier | w]

La sédation secondaire survient lorsque l’état de conscience du patient diminue de manière physiologique ou attendue. En effet, en toute fin de vie, les périodes d'éveils diminuent invariablement. Ceci peut être associé à l’évolution naturelle de la situation médicale (par exemple, hémorragie intra-crânienne, hypoxémie, urémie, asthénie néoplasique). Aussi, afin de contrôler adéquatement des symptômes courants de fin de vie, les doses des médicaments (sédatifs, anxiolytiques ou autres) doivent souvent être augmentées, au détriment de la vigilance.[4][6]

Toutefois, lorsque des doses nécessaires sont très élevées, il devient parfois nécessaire d’envisager une SP.[6][4]

10.7 Démystification par rapport à la survie[modifier | w]

Au Québec, la SPC est pratique courante et acceptée par l'équipe palliative interdisciplinaire.[4][5][6] Dans le monde, selon la littérature, l'utilisation de la SP demeure controversée.[25][26][27] Cela semble être dû au manque de cohérence dans la définition des « symptômes réfractaires » et au manque de connaissances adéquates chez les patients, les membres de la famille et du personnel de la santé concernant la SP. [3][8]

Le mythe principal qui empêche les cliniciens d'utiliser la SPC est la crainte d'accélérer le décès du patient.[20][9][28][29] Pourtant, malgré la paucité des études en soins palliatifs, quelques études démontrent que l'utilisation de la SPC ne change pas le pronostic du patient.[5] Lorsque les doses de médicaments deviennent très élevées pour assurer le confort, la pharmacopée pourrait avoir un impact sur la durée de vie, mais ces situations sont très rares. D'ailleurs, il est indiqué de recourir à la SPC si le pronostic est de moins de 2 semaines car à ce moment, justement, la SPC aura peu d'impact sur la durée de vie.[4]

10.8 Autres mythes et questions[modifier | w]

La fin de vie dans les pays industrialisé étant souvent cachée et plus taboue, il persiste de fausses croyances, ou mythes, qui perturbent le vécu du patient et de ses proches. Ces distorsions sont particulièrement palpables lors de symptômes réfractaires nécessitant une SPC. Il est recommandé de rencontrer les proches du patient avant le début d'une sédation, et de les informer du développement de la situation clinique lorsqu'ils sont au chevet.[4][6][11] Lisez la section 6.2 pour plus de détails concernant les éléments à discuter.

Voici quelques mythes et questionnements fréquents.

  • La SPC n'accélère pas la mort. (Voir Démystification par rapport à la survie)
  • Il n'existe aucune littérature concernant les sens du patient sous SPC. Peut-il nous entendre ? Peut-il sentir que je lui tiens la main ?. Quelques rapports de cas de patients en sédation aux soins intensifs font état de souvenirs au réveil, chez les patients, de voix connues, de touchers familiers. Il est recommandé aux familles de suivre leurs instincts.[11]
  • Malgré la sédation, il existe des signes non-verbaux de douleur qui peuvent permettre au personnel soignant d'ajuster la médication.

11 Notes[modifier | w]

  1. Les patients vivant une sédation prolongée développeront plus de complications.
  2. 2,0 et 2,1 Retiré du marché canadien
  3. Pour le phénobarbital, l'effet maximal au niveau du système nerveux central survient environ 15 à 20 minutes après le pic d'action plasmatique.

12 Références[modifier | w]

  1. Daniel P. Sulmasy, « Sedation and care at the end of life », Theoretical Medicine and Bioethics, vol. 39, no 3,‎ , p. 171–180 (ISSN 1573-0980, PMID 29967981, DOI 10.1007/s11017-018-9441-4, lire en ligne)
  2. Barton Bobb, « A Review of Palliative Sedation », The Nursing Clinics of North America, vol. 51, no 3,‎ , p. 449–457 (ISSN 1558-1357, PMID 27497018, DOI 10.1016/j.cnur.2016.05.008, lire en ligne)
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  4. 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 4,19 4,20 4,21 4,22 et 4,23 Samir Azzaria, Andréanne Côté, Michelle Dallaire, Genevière Dechêche, France Gauvin, Louise La Fontaine, Bernard Lapointe, Christiane Martel, Patrick Vinay, Recommandation québecoise pour la pratique de la sédation palliative, Québec, Société québecoise des médecins de soins palliatifs, , 56 p. (lire en ligne)
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