Douleur neuropathique (approche clinique)

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Douleur neuropathique
Approche clinique
C6-C7-disc-herniation-cevical-mri-scan.jpg
Hernie discale au niveau de C6-C7
Caractéristiques
Étiologies Syringomyélie, Polyneuropathie, Traumatisme de la moëlle, Douleur neuropathique, Lèpre, Douleur du membre fantôme, Diabète, Michaël St-Gelais/Brouillons/Sclérose en plaques (Wikimedica), Mononeuropathies, Carence en vitamine, Syndrome douloureux régional complexe, Urémie, Myélite transverse, Névralgie post herpétique, Vasculite, Neuropathie d’origine radiculaire, Hypothyroïdie, Neuromyélite optique, Compression nerveuse, Guillain barré (voir toutes les étiologies)
Drapeaux rouges Symptômes B, compression médulllaire
Complications Insomnie, Atteinte fonctionnelle, Troubles de l'humeur, Anxiété (symptôme), Troubles de l'usage
Informations
Spécialités Neurologie, neurochirurgie

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[ Classe (v4) ]

Objectif du CMC
Douleur neuropathique d'origine centrale/périphérique (67-2-2)

La douleur neuropathique qui touche le système somatosensoriel, possède généralement des caractéristiques particulières. C’est plutôt une sensation inhabituelle. Elle est décrite de plusieurs façons, dont des picotements, des démangeaisons, des brûlures, des choc électriques, des élancements, des faiblesses musculaires et etc. C'est le type de douleur que nous pouvons voir avec des conditions telles que le syndrome du tunnel carpien ou même après un accident vasculaire cérébral. Elle peut apparaître de façon spontanée ou par un simple toucher léger (allodynie)[1][2].

1 Étiologies[modifier | w]

Une douleur neuropathique peut se développer avec une atteinte ou une dysfonction du système nerveux périphérique ou centrale (ou les deux)

Étiologies les plus fréquemment retrouvées dans la douleur neuropathique [2][3][4]
Origine Causes
Origine périphérique: secondaire à des conditions qui touchent surtout les fibres C (non myélinisées) et les fibres A (myélinisées) Mononeuropathies
Polyneuropathie
Origine centrale: secondaire à une lésion/une maladie du cerveau +/- la moelle épinière
Origine mixte (centrale et périphérique)

2 Approche clinique[modifier | w]

Le diagnostic de la douleur neuropathique est clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique. le questionnaire DN4 peut être utilisé pour orienter le diagnostic

Le diagnostic de la douleur neuropathique :  

  • Clinique à l’aide de l’anamnèse et l’examen physique [1][2]
  • Tests paracliniques (i.e. imagerie) seulement lorsque l’origine est radiculaire
  • Pour orienter le diagnostic, le questionnaire DN4 peut être utilisé

2.1 Questionnaire[modifier | w]

À l’histoire, il est important de questionner [5][6]

  • Temporalité
    • Douleur en augmentation durant la journée, pire en soirée
  • Impact fonctionnel
    • Atteinte du sommeil, des AVQ, AVD, humeur, etc
  • Histoire de traitements
    • Pas de soulagement avec AINS/acétaminophène
    • Dose et durée
  • Habitude de vie
    • Histoire d’abus peut influencer la décision quant à la prescription d’opiacés/cannabinoïdes

Si le score est ≥ 4/10,  le diagnostic de douleur neuropathique est probable

2.2 Examen clinique[modifier | w]

Nous pouvons retrouver à examen neurologique[6]:

  • À l’examen sensoriel
    • Test au monofilament
      • Nous le voyons surtout dans les cas des neuropathies diabétiques
    • Évaluation de la sensibilité
      • Diminution ou absence de toucher léger, piqure avec épingle, sens de vibration, sens de proprioception dans le territoire (au-delà) du nerf impliqué
      • Allodynie dynamique (douleur avec toucher léger avec du cotton)
      • Allodynie thermique (brulure avec toucher avec un glaçon)
      • Hyperalgésie
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    • Cas particulier
  • À l'examen cutané
    • Altérations de la couleur, pilosité et même de la température de la peau qui peuvent évoquer le syndrome douloureux régional complexe
    • Cicatrices résiduelles suggérant un zona
    • Changements cutanés ( i.e. acanthosis nigrans) qui sont compatibles avec le diabète

2.2.1 Questionnaire DN4[modifier | w]

Lorsqu’il y a suspicion d’une douleur neuropathique, le questionnaire DN4 devient utile afin d’évaluer la probabilité d’une telle douleur et orienter le diagnostic. Le questionnaire est divisé en 4 questions avec 10 éléments à cocher.

Questionnaire DN4[3][7]
Question 1 (interrogatoire):

La douleur présente-t-elle une ou plusieurs des caractéristiques suivantes

Question 2 (interrogatoire):

la douleur est-elle associée, dans la même région, à un ou plusieurs des symptômes suivants ?

Question 3 (examen ):

la douleur est-elle localisée dans un territoire où l’examen met en évidence ?

Question 4 (examen):

la douleur est-elle provoquée ou augmentée par

3 Drapeaux rouges[modifier | w]

Il est important d'identifier ces derniers afin d'intervenir rapidement

  • Douleur neuropathique secondaire à une compression médulllaire[9]
  • Douleur neuropathique bilatérale (penser à une atteinte médullaire)
  • Apparition soudaine (penser à un trauma, néoplasie)
  • Symptômes B

4 Investigation[modifier | w]

Le diagnostic est essentiellement clinique. Par contre, des tests paracliniques peuvent être nécessaire dans certains cas[6][2]:

5 Prise en charge[modifier | w]

La prise en charge de la douleur neuropathique est multimodale. Elle implique une interventions pharmacologique mais aussi des approches psychothérapeutiques, de l’exercice, des méthodes physiques, de la chirurgie, de la neuromodulation ( stimulation nerveuse électriques) et même une réhabilitation appropriée Il existe des algorithmes de traitements qui dictent les approches à entreprendre selon le niveau de traitement[6][2][3].

Approche pharmacologique[3]
Première ligne
Deuxième ligne
  • Si les douleurs ne sont pas soulagés OU
  • douleur ≥ 4/10 après 12 à 24 semaines de traitement au 1er niveau :
  • Ajustement des doses des médicaments de première ligne
  • Ajouter un médicament de 2e ligne
  • Arrêter le médicament de 1e ligne et commencer un médicament de 2e ligne
  • Des interventions anesthésiques peuvent être indiquées ( i.e. infiltration du tunnel carpien)
Troisième et quatrième ligne
  • Si la douleur est réfractaire avec les traitements de 1er et de 2e ligne après 12-24 semaines

6 Complications[modifier | w]

La douleur neuropathique, surtout lorsque chronique peut avoir de nombreux répercussions négatives sur la vie des individus[10]. Ceci inclut :

7 Références[modifier | w]

  1. 1,0 et 1,1 James P. Rathmell; Howard L. Fields, Harrison's Principles of Internal Medicine, 20e (ISBN 978-1259644030, lire en ligne)
  2. 2,0 2,1 2,2 2,3 et 2,4 « Neuropathic Pain »
  3. 3,0 3,1 3,2 3,3 et 3,4 « Algorithme de prise en charge de la douleur neuropathique »
  4. Luana Colloca, Taylor Ludman, Didier Bouhassira et Ralf Baron, « Neuropathic pain », Nature reviews. Disease primers, vol. 3,‎ , p. 17002 (ISSN 2056-676X, PMID 28205574, PMCID 5371025, DOI 10.1038/nrdp.2017.2, lire en ligne)
  5. « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician »
  6. 6,0 6,1 6,2 et 6,3 (en) Ian Gilron, C. Peter N. Watson, Catherine M. Cahill and Dwight E. Moulin, « Neuropathic pain: a practical guide for the clinician », cmaj,‎ , p. 265-275 (lire en ligne)
  7. « QUESTIONNAIRE DN4 »
  8. « QUESTIONNAIRE DN4 »
  9. « Assessment of neuropathic pain, Continuing Education », Anaesthesia Critical Care & Pain,‎ , p. 210–213 (lire en ligne)
  10. (en) Ipek Yalcin, Florent Barthas et Michel Barrot, « Emotional consequences of neuropathic pain: Insight from preclinical studies », Neuroscience & Biobehavioral Reviews, vol. 47,‎ , p. 154–164 (ISSN 0149-7634, DOI 10.1016/j.neubiorev.2014.08.002, lire en ligne)