« Utilisateur:Alexandre St-Martin/Brouillons/Tuméfaction thyroïdienne (approche clinique) » : différence entre les versions

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== Approche clinique ==
== Approche clinique ==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Approche clinique}}
=== Facteurs de risques ===
=== Facteurs de risques ===
Plusieurs facteurs de risques sont associés à la survenue des nodules thyroïdien: <ref name=":0" /><ref name=":11" /><ref name=":30" /><ref name=":6" /><ref name=":9" />
Plusieurs facteurs de risques sont associés à la survenue des nodules thyroïdien. <ref name=":0" /><ref name=":11" /><ref name=":30" /><ref name=":6" /><ref name=":9" />
* L'âge
* L'âge
* Le sexe féminin
* Le sexe féminin
* Les {{Étiologie|nom=rayonnements ionisants|principale=0}}
* Les {{Étiologie|nom=rayonnements ionisants|principale=0}}
* Le {{Étiologie|nom=tabagisme|principale=0}},
* Le {{Étiologie|nom=tabagisme|principale=0}}
* L'{{Étiologie|nom=obésité|principale=0}},
* L'{{Étiologie|nom=obésité|principale=0}}
* Le {{Étiologie|nom=syndrome métabolique|principale=0}},
* Le {{Étiologie|nom=syndrome métabolique|principale=0}}
* La consommation d'{{Étiologie|nom=alcool|principale=0}},
* La déficience en iode
* La consommation d'{{Étiologie|nom=alcool|principale=0}}
* L'augmentation des taux de {{Étiologie|nom=facteur de croissance analogue à l'insuline-1|principale=0}}  
* L'augmentation des taux de {{Étiologie|nom=facteur de croissance analogue à l'insuline-1|principale=0}}  
* Les {{Étiologie|nom=fibromes utérins|principale=0}}.
* Les {{Étiologie|nom=fibromes utérins|principale=0}}
La prévalence du cancer est plus élevée dans plusieurs groupes:<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation?search=thyroid%20nodule&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-30}}</ref>
La prévalence du cancer est plus élevée dans plusieurs groupes:<ref name=":9">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/overview-of-thyroid-nodule-formation?search=thyroid%20nodule&source=search_result&selectedTitle=3~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-30}}</ref>
* Enfants
* Enfants
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* Patients ayant des antécédents d'irradiation de la tête et du cou
* Patients ayant des antécédents d'irradiation de la tête et du cou
* Patients ayant des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde   
* Patients ayant des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde   
Par ailleurs les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont: l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Meei J.|nom1=Yeung|prénom2=Jonathan W.|nom2=Serpell|titre=Management of the solitary thyroid nodule|périodique=The Oncologist|volume=13|numéro=2|date=2008-02|issn=1083-7159|pmid=18305054|doi=10.1634/theoncologist.2007-0212|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18305054/|consulté le=2021-01-26|pages=105–112}}</ref><ref name=":0" />  
Par ailleurs, les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. <ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=Meei J.|nom1=Yeung|prénom2=Jonathan W.|nom2=Serpell|titre=Management of the solitary thyroid nodule|périodique=The Oncologist|volume=13|numéro=2|date=2008-02|issn=1083-7159|pmid=18305054|doi=10.1634/theoncologist.2007-0212|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18305054/|consulté le=2021-01-26|pages=105–112}}</ref><ref name=":0" />
 
=== Symptomologie ===
Les symptômes varient en fonction de la taille et de la localisation du nodule. À noter que la majorité des patients sont asymptomatiques.<ref>DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. <dfn>T115781</dfn>, <dfn>Thyroid Nodule</dfn>; [updated <dfn>2018 Nov 30</dfn>, 20 décembre 2022]. Available from <nowiki>https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/topics/dmp~AN~</nowiki><dfn>T115781</dfn>. Registration and login required.</ref><ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Prise en charge d'un patient qui présente un nodule thyroïdien - Troubles endocriniens et métaboliques|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-endocriniens-et-m%C3%A9taboliques/troubles-thyro%C3%AFdiens/prise-en-charge-un-patient-qui-pr%C3%A9sente-un-nodule-thyro%C3%AFdien?fbclid=IwAR2EXB-o9SL6eew-LCKF9CHgKwPgBviqzoXBOHpipAa3-woU61HavjryFzI|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2022-12-20}}</ref>
 
* Nodule douloureux (thyroïdite, hémorragie intrakystique, etc.) ou asymptomatiques (généralement bénin)
* Symptômes d'hyperthyroïdie (palpitations, chaleur, perte de poids, tremblements, etc.) ou d'hypothyroïdie (intolérance au froid, gain de poids, fatigue, etc.)
* Sensation d'une bosse au niveau de la gorge, gonflement du cou (nodule de plus de 3 cm généralement, positionnement près de la trachée)
* Dysphagie, étouffement, odynophagie, enrouement de la voix, difficulté à respirer, toux (symptômes généralement associés à de la malignité)
 
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Questionnaire}}
Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ils sont souvent découverts fortuitement lors d'un examen physique également. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des patients sont euthyroïdiens. Moins de 1% des nodules causent une maladie thyroïdienne<ref name=":6" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Steven R.|nom1=Bomeli|prénom2=Shane O.|nom2=LeBeau|prénom3=Robert L.|nom3=Ferris|titre=Evaluation of a thyroid nodule|périodique=Otolaryngologic Clinics of North America|volume=43|numéro=2|date=2010-04|issn=1557-8259|pmid=20510711|pmcid=2879398|doi=10.1016/j.otc.2010.01.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20510711/|consulté le=2021-01-26|pages=229–238, vii}}</ref>.  
Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ou ils sont découverts accidentellement lors d'un examen physique. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des personnes atteintes de nodules thyroïdiens sont euthyroïdiennes, moins de 1% des nodules causant une maladie thyroïdienne<ref name=":6" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Steven R.|nom1=Bomeli|prénom2=Shane O.|nom2=LeBeau|prénom3=Robert L.|nom3=Ferris|titre=Evaluation of a thyroid nodule|périodique=Otolaryngologic Clinics of North America|volume=43|numéro=2|date=2010-04|issn=1557-8259|pmid=20510711|pmcid=2879398|doi=10.1016/j.otc.2010.01.002|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20510711/|consulté le=2021-01-26|pages=229–238, vii}}</ref>.  


La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de: <ref name=":11" /><ref name=":24" /><ref name=":7" /><ref name=":3" /><ref name=":13" /><ref name=":4" />
La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de: <ref name=":11" /><ref name=":24" /><ref name=":7" /><ref name=":3" /><ref name=":13" /><ref name=":4" />
*le mode d'apparition : brutal ou insidieux
*Le mode d'apparition: Brutal ou insidieux
*les symptomes associés : Douleur, fièvre
*La croissance du nodule: Lent ou rapide
*les signes de compression: Dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
*Les symptomes associés: Douleur, fièvre
*les signes d'hyperthyroidie: perte de poids, diarrhée, transpiration, tremblements, palpitation
*Les signes de compression: Dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
*les signes d'hypothyroidie: prise de poids, cheveux cassants, peau sèche, constipation
*Les signes d'hyperthyroidie: Perte de poids, diarrhée, transpiration, tremblements, palpitation
*les antécédents d'irradiation de la tête et du cou et l'irradiation totale du corps
*Les signes d'hypothyroidie: Prise de poids, cheveux cassants, peau sèche, constipation
*les antécédents familiaux de carcinome thyroïdien chez un parent au premier degré
*Les antécédents d'irradiation de la tête et du cou et d'irradiation totale du corps
*l'exposition aux retombées de Tchernobyl.
*Les antécédents familiaux et personnels de maladies de la thyroïde
*L'exposition aux retombées de Tchernobyl


=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examen clinique}}
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Le clinicien examinera soigneusement la région cervicale antérieure, ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen:
Le clinicien examine soigneusement la région cervicale antérieure ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen.


Inspection: Elle se fait le patient confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:
Inspection: Le patient est confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:
* Les modification du volume du cou: ex {{Signe clinique|nom=goitre|affichage=|prévalence=}} apparent?<ref name=":24" />
* Les modification du volume du cou ({{Signe clinique|nom=goitre|affichage=|prévalence=}} apparent, nodule visible, etc.)<ref name=":24" />
* Les modifications cutanées
* Les modifications cutanées
La palpation est le temps clé de l'examen.La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient et se servant de ses deux mains. Elle permet de:
Palpation: La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient en se servant de ses deux mains. Permet de:
* Préciser les modifications du volume du cou à l'aide d'un mettre ruban<ref name=":7" />
* Préciser les modifications du volume du cou à l'aide d'un ruban à mesurer<ref name=":7" />
* Noter la localisation d'une {{Signe clinique|nom=hypertrophie|affichage=|prévalence=}}: diffuse ou limitée à un lobe
* Noter la localisation d'une {{Signe clinique|nom=hypertrophie|affichage=|prévalence=}}: diffuse ou localisée à un lobe
* Préciser la {{Signe clinique|nom=consistance|affichage=|prévalence=}}, le caractère sensible ou non ainsi que l'{{Signe clinique|nom=adhérence aux plans profond et superficiel|affichage=|prévalence=}}<ref name=":24" />
* Préciser la {{Signe clinique|nom=consistance|affichage=|prévalence=}}, le caractère sensible ou non ainsi que l'{{Signe clinique|nom=adhérence aux plans profond et superficiel|affichage=|prévalence=}}<ref name=":24" />
(Une consistance dure ou pierreuse sans possibilité de mobilité sont des signes en faveur d'un cancer de la thyroïde)
* Déterminer la présence ou non d'un {{Signe clinique|nom=thrill|affichage=|prévalence=}}<ref name=":5" />
* Chercher des adénopathies cervicales potentielles
Chercher les signes occulaires d'hyperthyroïdie (généralement associés à la maladie de Graves) comme l'exophtalmie, le lid lag, la rétraction palpébrale, etc.


* Déterminer la présence ou non d'un {{Signe clinique|nom=thrill|affichage=|prévalence=}}<ref name=":5" />
Les nodules thyroïdiens peuvent être lisses ou nodulaires, diffus ou localisés, mous ou durs, mobiles ou fixes et douloureux ou non sensibles. Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique .<ref name=":27">{{Citation d'un article|prénom1=Carmen F. A.|nom1=Eustatia-Rutten|prénom2=Eleonora P. M.|nom2=Corssmit|prénom3=Nienke R.|nom3=Biermasz|prénom4=Alberto M.|nom4=Pereira|titre=Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=91|numéro=1|date=2006-01|issn=0021-972X|pmid=16263822|doi=10.1210/jc.2005-1322|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16263822/|consulté le=2021-01-26|pages=313–319}}</ref>
Les nodules thyroïdiens peuvent être lisses ou nodulaires, diffus ou localisés, mous ou durs, mobiles ou fixes, et douloureux ou non sensibles. Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique .<ref name=":27">{{Citation d'un article|prénom1=Carmen F. A.|nom1=Eustatia-Rutten|prénom2=Eleonora P. M.|nom2=Corssmit|prénom3=Nienke R.|nom3=Biermasz|prénom4=Alberto M.|nom4=Pereira|titre=Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=91|numéro=1|date=2006-01|issn=0021-972X|pmid=16263822|doi=10.1210/jc.2005-1322|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16263822/|consulté le=2021-01-26|pages=313–319}}</ref>


L'auscultation quand à elle va rechercher la présence d'un souffle traduisant un goitre hypervasculaire
L'auscultation quant à elle permet de mettre en évidence la présence d'un souffle traduisant un goitre hypervasculaire.


L'examen loco-régional recherche systématiquement: <ref name=":0" /><ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=R. Michael|nom1=Tuttle|titre=Risk-adapted management of thyroid cancer|périodique=Endocrine Practice: Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists|volume=14|numéro=6|date=2008-09|issn=1934-2403|pmid=18996800|doi=10.4158/EP.14.6.764|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18996800/|consulté le=2021-01-26|pages=764–774}}</ref>
L'examen loco-régional recherche systématiquement: <ref name=":0" /><ref name=":26">{{Citation d'un article|prénom1=R. Michael|nom1=Tuttle|titre=Risk-adapted management of thyroid cancer|périodique=Endocrine Practice: Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists|volume=14|numéro=6|date=2008-09|issn=1934-2403|pmid=18996800|doi=10.4158/EP.14.6.764|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18996800/|consulté le=2021-01-26|pages=764–774}}</ref>
* La présence des {{Signe clinique|nom=Adénopathies|affichage=|prévalence=}}  
* La présence d'{{Signe clinique|nom=Adénopathies|affichage=|prévalence=}}
* Les signes de compression respiratoire ({{Signe clinique|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée|prévalence=}}), digestives ({{Signe clinique|nom=Dysphagie (situation clinique)|affichage=dysphagie|prévalence=}}) et nerveuses ({{Signe clinique|nom=dysphonie|affichage=|prévalence=}}) qui généralement signent un mauvais pronostic
* Les signes de compression respiratoire ({{Signe clinique|nom=Dyspnée (symptôme)|affichage=dyspnée|prévalence=}}), digestive ({{Signe clinique|nom=Dysphagie (situation clinique)|affichage=dysphagie|prévalence=}}) et nerveuse ({{Signe clinique|nom=dysphonie|affichage=|prévalence=}}) qui signent un mauvais pronostic en général.


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== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:{{Encart|type=avertissement|contenu=Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à la détection à l'examen clinique.}}
Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:{{Encart
| type = avertissement
| contenu = Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique.
}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Drapeaux rouges des nodules thyroïdiens
|+Drapeaux rouges des nodules thyroïdiens
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* Sexe masculin
* Sexe masculin
* {{Drapeau rouge|nom=âge inférieur à 16 ans ou supérieur à 65 ans}}
* {{Drapeau rouge|nom=Âge inférieur à 16 ans ou supérieur à 65 ans}}
* Antécédent d’{{Drapeau rouge|nom=irradiation cervicale}}  
* Antécédent d’{{Drapeau rouge|nom=irradiation cervicale}}  
* nodule d'{{Drapeau rouge|nom=apparition recente}} ou d'{{Drapeau rouge|nom=évolution rapide}}  
* Nodule d'{{Drapeau rouge|nom=apparition récente}} ou d'{{Drapeau rouge|nom=évolution rapide}}
* {{Drapeau rouge|nom=Consistance dure}}
* {{Drapeau rouge|nom=Consistance dure}}
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* {{Drapeau rouge|nom=Adénopathies}} proximales<ref name=":11" />
* {{Drapeau rouge|nom=Adénopathies}} proximales<ref name=":11" />
* {{Drapeau rouge|nom=Paralysie du nerf recrurent}}
* {{Drapeau rouge|nom=Paralysie du nerf récurrent laryngé}}
* signes de compression: {{Drapeau rouge|nom=Dysphagie (situation clinique)|affichage=dysphagie}}, {{Drapeau rouge|nom=raucité de la voix}}...
* Signes de compression: {{Drapeau rouge|nom=Dysphagie (situation clinique)|affichage=dysphagie}}, {{Drapeau rouge|nom=raucité de la voix}}
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|Échographie<ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=Sophie|nom1=Leboulleux|prénom2=Carole|nom2=Rubino|prénom3=Eric|nom3=Baudin|prénom4=Bernard|nom4=Caillou|titre=Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=90|numéro=10|date=2005-10|issn=0021-972X|pmid=16030160|doi=10.1210/jc.2005-0285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16030160/|consulté le=2021-01-26|pages=5723–5729}}</ref><ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=S. K.|nom1=Grebe|prénom2=I. D.|nom2=Hay|titre=Follicular thyroid cancer|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=24|numéro=4|date=1995-12|issn=0889-8529|pmid=8608779|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8608779/|consulté le=2021-01-26|pages=761–801}}</ref>
|Échographie<ref name=":28">{{Citation d'un article|prénom1=Sophie|nom1=Leboulleux|prénom2=Carole|nom2=Rubino|prénom3=Eric|nom3=Baudin|prénom4=Bernard|nom4=Caillou|titre=Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis|périodique=The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism|volume=90|numéro=10|date=2005-10|issn=0021-972X|pmid=16030160|doi=10.1210/jc.2005-0285|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16030160/|consulté le=2021-01-26|pages=5723–5729}}</ref><ref name=":29">{{Citation d'un article|prénom1=S. K.|nom1=Grebe|prénom2=I. D.|nom2=Hay|titre=Follicular thyroid cancer|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=24|numéro=4|date=1995-12|issn=0889-8529|pmid=8608779|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/8608779/|consulté le=2021-01-26|pages=761–801}}</ref>
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== Examens paracliniques ==
== Examens paracliniques ==
{{Section ontologique|classe=Approche clinique|nom=Examens paracliniques}}
Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:
Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:
* Mesure {{Examen paraclinique|nom=TSH|indication=}} : C'est la première étape d'investigation de tout nodule: si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel    ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)<ref name=":0" />. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Hossein|nom1=Gharib|prénom2=Enrico|nom2=Papini|titre=Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=36|numéro=3|date=2007-09|issn=0889-8529|pmid=17673125|doi=10.1016/j.ecl.2007.04.009|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17673125/|consulté le=2021-01-26|pages=707–735, vi}}</ref>.[[Fichier:Ultrasound Scan ND 0124141638 1428320.png|vignette|Nodule coloide à l'échographie]]
* Mesure {{Examen paraclinique|nom=TSH|indication=}} : C'est la première étape d'investigation de tout nodule: si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel    ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)<ref name=":0" />. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique<ref name=":20">{{Citation d'un article|prénom1=Hossein|nom1=Gharib|prénom2=Enrico|nom2=Papini|titre=Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment|périodique=Endocrinology and Metabolism Clinics of North America|volume=36|numéro=3|date=2007-09|issn=0889-8529|pmid=17673125|doi=10.1016/j.ecl.2007.04.009|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/17673125/|consulté le=2021-01-26|pages=707–735, vi}}</ref>.[[Fichier:Ultrasound Scan ND 0124141638 1428320.png|vignette|Nodule coloide à l'échographie]]

Version du 20 décembre 2022 à 19:03

Tuméfaction thyroïdienne
Approche clinique

Nodule thyroïdien malin
Caractéristiques
Symptômes discriminants Hypothyroïdie, Hyperthyroïdie, Dysphagie, Dyspnée (symptôme), Étouffement, Odynophagie, Dysphonie, Tuméfaction, Syndrome de la veine cave supérieure, Toux (symptôme), ... [+]
Signes cliniques discriminants
Adénopathies, Détresse respiratoire, Tuméfaction, Syndrome de la veine cave supérieure, Lésion cutanée, Syndrome de Horner, Exophtalmie, Obstruction des voies aériennes supérieures (approche clinique), Douleur à la palpation du cou (signe clinique), Asynergie oculopalpébrale, ... [+]
Examens paracliniques
IRM, TSH, Radiographie thoracique, Gorgée barytée, Scintigraphie thyroïdienne, Calcitonine, CT-scan, Biopsie par aspiration à l’aiguille fine, Test de stimulation par le calcium, Échographie thyroidienne, ... [+]
Drapeaux rouges
Adénopathies, Enfant, Sexe masculin, Stridor, Antécédents familiaux, Microcalcifications, Dysphonie, Sueurs nocturnes, Hypoéchogène, Dysphagie (approche clinique), ... [+]
Informations
Wikidata ID Q1596398
Spécialités ORL, Pédiatrie
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[ Classe (v4) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Nom de l'objectif du CMC (Numéro)

Un nodule thyroïdien est une masse de petite taille, résultant d'une hypertrophie localisée de la glande thyroïde[1]. Les nodules peuvent être solitaires, multiples, kystiques ou solides.[2]La majorité des nodules thyroïdiens sont bénins[3], cependant il est primordial d'exclure un cancer de la thyroïde[4] [5].

Épidémiologie

Les nodules thyroïdiens affectent principalement les femmes et la prévalence de ceux-ci augmente avec l'âge. La carence en iode ainsi qu'une histoire d'exposition à des radiations augmentent le risque de développer un nodule[6]. Il y a une augmentation notable de ces lésions thyroïdiennes dans les dernières années qui pourraient être en lien avec une élévation de l'utilisation des modalités d'imagerie[6].

Les nodules thyroïdiens sont environ 4 fois plus fréquents chez les femmes que chez les hommes[7][3]. En effet, la prévalence des nodules thyroïdiens palpables est estimée à 5 % chez les femmes et 1 % chez les hommes dans les régions du monde suffisamment iodées[4]. Dans les zones carencées en iode, la prévalence est de 6 % chez les femmes et de 2 % chez les hommes[8].

La prévalence des nodules thyroïdiens augmente avec l'âge. En effet, chez les hommes et les femmes âgés entre 26 et 30 ans, la prévalence est respectivement de 2,0 % et de 2,7 %. Après l'âge de 55 ans, elle passe à 14,5 % et à 18,0 % respectivement[9].

Toutefois, l'échographie a permis d’établir que dans une population choisie au hasard environ 19 % à 68 % des personnes présentent un nodule thyroïdien cliniquement inapparent[4].

Un cancer de la thyroïde est présent dans 5 à 15 % des nodules, la majorité (90 %) étant des cancers différenciés de la thyroïde[10][11]. Le risque de retrouver une tumeur maligne sous-jacente est plus élevé chez les hommes, chez les patients irradiés, chez les enfants et adolescents ainsi que chez les patients avec des antécédents personnels et familiaux de cancer de la thyroïde[6]. La présence de symptômes comme de la dysphagie et de la dysphonie oriente davantage le diagnostic vers une lésion maligne. Les adénopathies cervicales ainsi qu'une croissance rapide du nodule suggèrent aussi une lésion maligne.[12]

Étiologies

Les pathologies bénignes et malignes de la thyroïde peuvent se présenter sous la forme d'un ou plusieurs nodules et ont le potentiel d'avoir une évolution clinique silencieuse ou agressive[13].

Pathogenèse[14]: De manière physiologique, on retrouve deux types principaux de cellules au sein de la glande thyroïde.

Les cellules folliculaires (épithéliales): Elles sont impliquées dans la sécrétion d'hormones thyroïdiennes (T3 et T4). Elles sécrètent aussi la thyroglobuline, une protéine qui permet de mettre l'iode en réserve. À noter qu'un amalgame de thyroglobuline est appellé colloïde. La thyroglobuline est donc un marqueur intéressant de cancer.

Les cellules C (cellules parafolliculaires): Elles sont impliquées dans la sécrétion de calcitonine et sont disposées entre les follicules de la thyroïde.

Le développement des nodules thyroïdiens peut être associé à une hyperplasie des cellules thyroïdiennes. Cette hyperplasie est accentuée par la carence en iode ou par d'autres éléments goitrogènes. Une mutation et prolifération anormale de ces cellules mènent à la formation des nodules thyroïdiens. Les nodules capables de synthèse hormonale autonome sont appellés nodules chauds et sont le résultat de mutations somatiques régulant la croissance et la formation d'hormones thyroïdiennes. Les nodules froids sont moins bien différenciés et ne sécrètent pas d'hormones.[14]

Les principales causes de nodules thyroïdiens sont repris dans le tableau suivant de manière assez générale. Les causes bénignes regroupent les kystes de la thyroïde, la thyroïdite, les adénomes thyroïdiens, le goitre colloïde hyperplasique et bien d'autres. Les causes malignes regroupent les différents types de cancers de la thyroïde[15].

Les causes de nodules thyroïdiens[16][17]
Causes bénignes Causes Malignes
Kystes de la thyroïde Adénomes thyroïdiens Autres Cancers de la thyroïde
On distingue : [9][18] Ils représentent 95% des masses découvertes au niveau de la thyroïde. Les principaux types sont:[10][18] Ils sont regroupés en deux grandes catégories:[13][9]

Les carcinomes bien différenciés (ils constituent 95% de toutes les tumeurs malignes de la thyroïde):

Les carcinomes mal différenciés :

  • carcinomes médullaires: Peu fréquent, environ 5% des cancers de la thyroïde, survient le plus souvent à partir de la cinquantaine.
  • carcinomes anaplasiques: Assez rare, moins de 2% des cancers de la thyroïde. Ce cancer est extrêmement agressif. Il est plus fréquent chez les personnes âgées et au moment du diagnostic il est très souvent déjà disséminé dans d'autres organes.

Autres causes malignes:

Physiopathologie

Plusieurs facteurs (endogènes ou exogènes) de nature physique ou chimique affectent la thyroïde. Ces perturbations importantes peuvent s'accompagner d'une agression du tissu thyroïdien. L'environnement implique une altération de la fonction thyroïdienne, ce qui peut mener à des dysfonctionnements, des manifestations auto-immunes, une destruction glandulaire, un cancer, etc. [19][20].

Physiopathologie des différents types de nodules thyroïdiens[21][11][22][3]
Lésions Physiopathologie
Goitre Hyperplasie diffuse de la glande thyroïde sans modification de l'histologie. Souvent la conséquence d'une carence en iode, d'une thyroïdite, de kystes ainsi que d'adénomes bénins ou malins.
Thyroïdite subaigue de Quervain[23] Inflammation aigue de la thyroïde probablement due à certains virus (coxakivirus, rougeole).
Thyroïdite chronique lymphocytaire[24] Destruction du tissu thyroïdien par des auto-anticorps anti-TPO avec infiltration lymphocytaire conduisant à une hyperthyroïdie transitoire puis une hypothyroïdie. Elle est souvent associé à un lymphome, des néoplasmes ou d'autres maladies auto-immunes tel que le syndrome de Sjögren, la sclérodermie, etc.
Kystes Dégénérescence kystique du tissu thyroïdien dans la majorité des cas. 40% sont dus à l'involution d'un adénome folliculaire et 10% sont dus à un cancer de la thyroïde.
Adénomes Les adénomes macrofolliculaires représentent l'expansion de cellules relativement clonogéniques, qui se répliquent de façon nodulaire. Quant aux adénomes microfolliculaires, ils posent un problème diagnostic, car ils ne diffèrent des carcinomes folliculaires que par leur absence d'invasion capsulaire ou vasculaire.
Cancers bien différenciés: papillaire et folliculaire Ils prennent naissance dans les cellules folliculaires de la thyroïde. Ils conservent leur capacité à sécréter de la thyroglobuline. Cependant, la thyroglobuline est l'un des marqueurs de ce cancer. De plus, ils ont conservé leur capacité à capter l’iode bien que moins efficacement qu’une cellule thyroïdienne normale. Ainsi, l’iode radioactif peut être utilisé comme traitement.
Carcinome médullaire C'est une tumeur des cellules C (parafolliculaires) de la thyroïde qui sécrète de la calcitonine, de la gastrine, de l'hormone adrénocorticotrope, de la substance P et bien d'autres. Il existe des formes sporadiques, mais on note une prédominance des formes familiales associées à une mutation du proto-oncogène ret. Elle peut être associée à un syndrome de néoplasie endocrinienne multiple (NEM). D'autres tumeurs comme le phéochromocytome et les névromes peuvent aussi causer un carcinome folliculaire. Il y a une calcémie et une phosphatémie normale malgré les taux élevés de calcitonine.
Carcinome anaplasique Ils se développent à partir des thyréocytes et représentent probablement l’évolution d’un cancer différencié (papillaire) non traité. Ils ne produisent pas de thyroglobuline, ne fixent pas l’iode et n’ont pas de récepteurs à la TSH.
Histologie des différents types de néoplasies thyroïdiennes[25]
Type et fréquence Population à risque Macroscopie Microscopie Pronostic
Goitre Thyroïde augmentée de volume, bosselée avec de nombreux nodules le plus souvent à contenu gélatineux Vésicules thyroïdiennes de taille variable, remaniement inflammatoire nécrotique, oedemateux ou fibreux
Thyroïdite Glande thyroïde augmentée de volume, ferme, blanchâtre et élastique à la coupe Bandes fibreuses larges, très inflammatoires délimitant les nodules qui contiennent des vésicules atrophiques massivement infiltrées de lymphocytes
Carcinome papillaire

70-80%

  • Sujets jeunes
  • F>H
  • Cellules non encapsulées
  • Présence inconstante de calcifications
  • Caractéristiques des noyaux (Aspect en "verre dépoli", incision nucléaire en "grain de café", chevauchement des noyaux, pseudo-inclusions nucléaires, calcification des noyaux, vacuoles intranucléaires)
  • Constitué de papilles
  • Stroma fibreux et très souvent abondant
  • Calcosphérite
  • Extension lymphatique
  • Bon pronostic
Carcinome folliculaire

10%

  • 50 ans
  • H>F
  • Patients vivants dans les zones carencées en iode
 Nodule souvent encapsulé
  • Vésicules avec noyaux atypiques (moins distinctes des cellules du carcinome papillaire)
  • Invasion de la capsule
  • Emboles vasculaires

NB: Le diagnostic de cancer folliculaire in situ n'existe pas, car une invasion vasculaire ou capsulaire est nécessaire pour poser le diagnostic de cancer folliculaire

  • Extension vasculaire et lymphatique
  • Métastases viscérales: os, poumons
  • Adénopathies cervicales rares
Carcinome médullaire

4%

Forme familiale dans environ 20% des cas (NEM) Nodule blanc non encapsulé
  • Cellules tumorales épithéliales variées (petites rondes, polygonales ou broche) avec marqueurs neuroendocriniens
  • Potentiel de cellules C périphériques
  • Expression de la calcitonine
  • Dépôts amyloïdes caractéristiques dans le stroma
  • Extension lymphatique fréquente
  • Extension vasculaire possible
Carcinome anaplasique[25]

1%

  • Patients âgés (>60 ans)
  • F>H
 Tumeur volumineuse à base de cellules géantes et monstrueuses. Envahissement et destruction des structures thyroïdiennes normales
  • Cellules tumorales très atypiques
  • Variation de cellules géantes et fusiformes , «cellules bizarres» indifférenciées
  • Activité mitotique, grandes zones de nécrose et infiltration importante
  • Pronostic très mauvais
  • Évolution rapide, invasion loco-régionale et à distance
  • Décès rapide

Approche clinique

Facteurs de risques

Plusieurs facteurs de risques sont associés à la survenue des nodules thyroïdien. [3][7][9][18][26]

La prévalence du cancer est plus élevée dans plusieurs groupes:[26]

  • Enfants
  • Adultes de moins de 30 ans
  • Patients ayant des antécédents d'irradiation de la tête et du cou
  • Patients ayant des antécédents familiaux de cancer de la thyroïde

Par ailleurs, les facteurs associés à une possible diminution du risque de nodule thyroïdien sont l'utilisation de contraceptifs oraux et de statines. [27][3]

Symptomologie

Les symptômes varient en fonction de la taille et de la localisation du nodule. À noter que la majorité des patients sont asymptomatiques.[28][29]

  • Nodule douloureux (thyroïdite, hémorragie intrakystique, etc.) ou asymptomatiques (généralement bénin)
  • Symptômes d'hyperthyroïdie (palpitations, chaleur, perte de poids, tremblements, etc.) ou d'hypothyroïdie (intolérance au froid, gain de poids, fatigue, etc.)
  • Sensation d'une bosse au niveau de la gorge, gonflement du cou (nodule de plus de 3 cm généralement, positionnement près de la trachée)
  • Dysphagie, étouffement, odynophagie, enrouement de la voix, difficulté à respirer, toux (symptômes généralement associés à de la malignité)

Questionnaire

Les nodules sont souvent découverts par le patient comme une masse visible, ils sont souvent découverts fortuitement lors d'un examen physique également. La plupart des nodules thyroïdiens sont asymptomatiques et la plupart des patients sont euthyroïdiens. Moins de 1% des nodules causent une maladie thyroïdienne[18][30].

La découverte d'un nodule thyroïdien nécessite une anamnèse complète. Il faut s’enquérir de: [7][10][27][30][22][11]

  • Le mode d'apparition: Brutal ou insidieux
  • La croissance du nodule: Lent ou rapide
  • Les symptomes associés: Douleur, fièvre
  • Les signes de compression: Dysphonie, dysphagie, dyspnée persistante
  • Les signes d'hyperthyroidie: Perte de poids, diarrhée, transpiration, tremblements, palpitation
  • Les signes d'hypothyroidie: Prise de poids, cheveux cassants, peau sèche, constipation
  • Les antécédents d'irradiation de la tête et du cou et d'irradiation totale du corps
  • Les antécédents familiaux et personnels de maladies de la thyroïde
  • L'exposition aux retombées de Tchernobyl

Examen clinique

Le clinicien examine soigneusement la région cervicale antérieure ainsi que les aires ganglionnaires en suivant les différentes étapes de l'examen.

Inspection: Le patient est confortablement assis, la tête légèrement fléchie en avant, l'examinateur recherche:

  • Les modification du volume du cou (goitre apparent, nodule visible, etc.)[10]
  • Les modifications cutanées

Palpation: La thyroïde est palpée, l'examinateur étant placé à l'arrière du patient en se servant de ses deux mains. Permet de:

(Une consistance dure ou pierreuse sans possibilité de mobilité sont des signes en faveur d'un cancer de la thyroïde)

  • Déterminer la présence ou non d'un thrill[13]
  • Chercher des adénopathies cervicales potentielles

Chercher les signes occulaires d'hyperthyroïdie (généralement associés à la maladie de Graves) comme l'exophtalmie, le lid lag, la rétraction palpébrale, etc.

Les nodules thyroïdiens peuvent être lisses ou nodulaires, diffus ou localisés, mous ou durs, mobiles ou fixes et douloureux ou non sensibles. Il faut garder à l'esprit que les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique .[31]

L'auscultation quant à elle permet de mettre en évidence la présence d'un souffle traduisant un goitre hypervasculaire.

L'examen loco-régional recherche systématiquement: [3][32]

Drapeaux rouges

Les drapeaux rouges à différentes étapes de l'évaluation sont:

Les nodules de moins de 1 cm de diamètre ne sont généralement pas palpables et près de la moitié de tous les nodules détectés par échographie échappent à l'examen physique.
Drapeaux rouges des nodules thyroïdiens
Tendance à la malignité
Examen clinique[33]
Échographie[34][35]
Cytologie

Examens paracliniques

Les examens paracliniques utiles lors de la démarche diagnostic d'un nodule thyroidien sont:

  • Mesure TSH : C'est la première étape d'investigation de tout nodule: si basse ou supprimée il faut faire une scintigraphie/captation iode pour éliminer un nodule fonctionnel ( Les nodules thyroïdiens fonctionnant de manière autonome sont le plus souvent bénins et nécessitent rarement un examen diagnostique plus poussé)[3]. Par contre une TSH normale ou élevée soulève souvent des inquiétudes car le risque de malignité augmente parallèlement au niveau de TSH sérique[36].
    Nodule coloide à l'échographie
  • L’échographie thyroidienne: [3]Elle a une sensibilité élevée pour la détection des nodules thyroïdiens trop petits pour être palpés. Elle informe sur le nombre de nodules, la taille, leur disposition et leur aspect général.[13] Il est couramment utilisé pour différencier les lésions bénignes et malignes afin d'éviter l'utilisation inutile de procédures invasives.[30]
Critères échographique de ponction à l'aiguille fine (PAF) de l'American Thyroid Association[37]
Degré de suspicion Caractéristiques échographiques Risque de malignité Taille PAF
Forte suspicion Nodule hypoéchogène solide ou composant hypoéchogène solide

d'un nodule partiellement kystique présentant une

ou plusieurs des caractéristiques suivantes:

  • marges irrégulières (infiltrantes, microlobulées),
  • microcalcifications,
  • forme plus haute que large,
  • calcifications du bord avec composant extrusif des tissus mous,
  • preuve d'extension extra-thyroidienne
 > 70-90% >=1cm
Suspicion intermédiare Nodule solide hypoéchogène avec des marges lisses sans:
  • microcalcifications,
  • Extension extra-thyroidienne,
  • ou plus grand que la forme large
 10-20% >=1cm
Faible suspicion Nodule solide isoéchogène ou hyperéchogène,

ou nodule partiellement kystique avec des zones solides excentriques, sans :

  • microcalcification,
  • marge irrégulière
  • ou Extension extra-thyroidienne,
  • ou plus grand que la forme large
 5-10% >= 1,5cm
Très faible suspicion Nodules spongiformes ou partiellement kystiques sans aucune

des caractéristiques échographiques décrites dans

les schémas de suspicion faible, intermédiaire ou élevé

< 3% >= 2cm
Bénin Nodules purement kystiques (sans composant solide) < 1% pas de PAF
Classification EU-TIRADS, risque de malignité et indication de cytoponction[38][39]
Catégorie Risque Caractéristiques échographiques Risques de malignité Cytoponction[note 1]
TIRADS 1 Normal
  • Pas de nodule
 Aucun Aucune
TIRADS 2 Bénin
  • Kyste
  • Entièrement spongiforme
 0 % Aucune
TIRADS 3 Faible
  • Ovalaire, régulier
  • Iso/hyperéchogène
  • Absence de critères de haut risque
 2-4 % > 20 mm
TIRADS 4 Intermédiaire
  • Ovalaire, régulier
  • Modérement hypoéchogène
  • Absence de critère de haut risque
 6-17 % > 15 mm
TIRADS 5 Haut Au moins 1 des critères de forte suspicion suivants :
  • une forme irrégulière
  • des contours irréguliers
  • des microcalcifications
  • un nodule fortement hypoéchogène.
 26-87 % > 10 mm
  • La scintigraphie: étudie la fixation de l’iode par le nodule et permet de faire la distinction entre nodule chaud et froid. Cela permet d’évaluer la fonction thyroïdienne : activité réduite (nodule froid), activité intense (nodule chaud). Un nodule hypofixant oriente vers une cytoponction puisqu’il existe une risque de malignité[27]
  • Biopsie par aspiration à l’aiguille fine (idéalement échoguidée): Elle constitue la pierre angulaire de l'évaluation des nodules thyroïdiens car elles déterminent la suite de la prise en charge: Les biopsies non diagnostiques doivent être répétées sous guidance échographique si pas déjà fait , les nodules kystiques qui produisent à plusieurs reprises des aspirations non diagnostiques nécessitent une observation étroite+/- tests moléculaire ou une excision chirurgicale, en cas de suspicison d'une tumeur maligne ou un carcinome papillaire ou un néoplasme à cellules de Hürthle, la chirurgie est recommandée. Si la lecture cytologique est indéterminée, une scintigraphie thyroïdienne à l'iode radioactif doit être envisagée, suivie d'une lobectomie ou d'une thyroïdectomie totale en l'absence d'un nodule concordant fonctionnant de manière autonome. Les goitres multinodulaires doivent être évalués par échographie pour déterminer quels nodules doivent être aspirés[13][3]
  • Autres investigations: le dosage de thyroglobuline n’est pas recommandé dans la mise au point des nodules thyroïdiens mais est uniquement utile dans le suivi des patients opérés de cancer thyroïdien. La calcitonine est indispensable à mesurer chez les patients qui ont une histoire familiale de carcinome médullaire ou de polyendocrinopathie familiale. Si la calcitonine est supérieure à la normale, un test de stimulation par le calcium permettra d’affiner le diagnostic.[36][27]

Traitement

Le traitement optimal pour les patients atteints de nodules thyroïdiens varie en fonction de la lésion détectée et si elle est cancéreuse, du stade d'évolution[40]

Prise en charge générale devant un nodule thyroïdien [27]
Traitement Lésions
ablation à l'iode radioactif[3] nodules thyroïdiens hyper-fonctionnel[41]
anti-thyroidien de synthèse nodules thyroidiens hyper-fonctionnel en cas de contre-indication à l'ablation à l'iode radio-actif[41]
surveillancepériodique .Les nodules bénins [41]
Chirurgie: Toutes lésions suspectes: clinique, echographique ou cytologique.
traitement hormonal On y recours pour prévenir l’augmentation de taille du nodule et de la dystrophie périnodulaire. Il est à éviter chez les sujets de plus de 50 ans. Il fautmaintenir un taux de la TSH proche de la limite inférieure des normes pour éviter tout surdosage thérapeutique. Globalement son efficacité est très limitée. [42][41][3]
alcoolisation et ultrasons Les nodules thyroïdiens bénins, autonomes et kystiques peuvent être traités par injection guidée par ultrasons d'éthanol ou d'agents sclérosants et par énergie physique dirigée par ultrasons. le recours à ces technique est contreversé à causes des complications potentielles [43]

En cas de carcinome Le but de la prise en charge est d’enlever la tumeur primaire et les ganglions envahis pour diminuer le risque de récidive, en minimisant les complications postopératoires.

Le stade préopératoire permet de décider de l’extension de la chirurgie initiale et donc également de réduire les complications opératoires en évitant des curages ganglionnaires non nécessaires.

Le bilan préopératoire notamment la laryngoscopie est obligatoire en cas d’antécédents de chirurgie cervicale (pas uniquement thyroïdienne) ou de dysphonie,, car dans ces cas il y a risque de lésion du nerf laryngé récurrent provoquant une paralysie de la corde vocale. Il faut donc s’assurer qu’il n’y ait pas de lésions préexistantes car les paralysies unilatérales peuvent passer inaperçues.


Prise en charge chirurgicale selon la classification Bethesda des nodules thyroïdiens [20][6][42][44]
Catégorie Description et traitement Risque de malignité
Bethesda I

<10% des cas

  • Biopsie non diagnostic ou non satisfaisant: échantillon inadéquat avec un nombre insuffisant de cellules folliculaires.
  • Répéter la ponction à l'aiguille fine (PAF) écho-guidée
 -
Bethesda II

65%

  • Bénin, compatible avec un adenome folliculaire: Tissu thyroïdien normal présentant des nodules de goitres adénomateux ou multinodulaires
  • Pas d'investigation ultérieure neccessaire si le nodule reste stable. Par contre une croissance de plus de 50% du volume des nodules ou de 20% dans au moins deux dimensions des nodules est considérée comme cliniquement significative et dans ce cas il faut refaire la ponction à l'aiguille fine ou des échographies en séries. En cas de suspicion de malignité il faut procéder à une chirurgie diagnostique.[33][11][3]
 0-3%
Bethesda III

10%

  • Atypie ou lésions folliculaire de signification indéterminée: les lésions ne sont pas bénignes de manière convaincante
  • Refaire la PAF dans trois à six mois ou operer selon la situation clinique
 5-15%
Bethesda IV
  • Néoplasie folliculaire ou suspect de néoplasie folliculaire: comprend les adénomes microfolliculaires ou cellulaires
  • Indication opératoire, généralement sans examen extemporané. la distinction entre adénome et carcinome est impossible à la cytologie. Pour le diagnostic final, il faut analyser en totalité la capsule du nodule à la recherche d'invasions transcapsulaire ou d'invasion vasculaire
 15-30%
Bethesda V
  • suspect de malignité: les lésions avec des caractéristiques de malignité qui ne sont pas définies pour le cancer de la thyroïde
  • Opération avec examens extemporanés
 60-75%
Bethesda VI
  • Malin: lésions caractéristiques du cancer de la thyroïde exemple pour les cancers papillaires, on a de grandes cellules avec un cytoplasme en verre dépoli, des nucléoles proéminents et des inclusions cytoplasmiques intranucléaires. Tandis que le cancer médullaire montre des cellules dispersées avec des noyaux excentriquement déplacés et un cytoplasme légèrement granulaire généralement configuré comme une larme.
  • Opération sans examens extemporané
 97-99%

La prise en charge spécifique selon le type de cancer se fait selon les recommandations de l’Association américaine pour la thyroïde repris dans le tableau ci-dessous

Traitement spécifique à chaque cancer de la thyroïde[45][46][47]
Type Traitement
Carcinome bien différencié: papillaire et folliculaire La Chirurgie est le traitement de choix, suivi d'un traitement à l'iode radioactif (si indiqué) et d'un traitement de suppression des hormones thyroïdiennes (surtout pour le type folliculaire).

Le type de chirurgie dépend du stade de la tumeur:

  • Lobectomie unilatérale: Pour les Tumeurs <1 cm sans extension extrathyroïdienne et sans ganglions lymphatiques, ni métastase à distance. Si le patient a des facteurs de risque (irradiation du cou, histoire familiale de cancer thyroidien...) on peut réaliser retirer le lobe controlatéral
  • Thyroïdectomie totale ou subtotale:Tumeur > 1 cm et <4 cm sans extension extrathyroïdienne, ni ganglionnaire. Les cancers papillaires à faible risque peuvent être pris en charge par une lobectomie. A ce stade généralement la chirurgie est curative. la thérapie à l'iode radioactif peut être utilisée comme traitement adjuvant. Les hormones thyroïdienne peuvent être utile pour freiner la TSH et réduire le risque de récidive
  • Thyroidectomie subtotale ou totale avec ou sans destruction post-opératoire du tissu thyroïdien résiduel avec des doses importantes de l'iode-131 ( lorsque le patient est en hypothyroïdie ou après des injections de TSH recombinante) : si Tumeur> 4 cm, s'il y a une extension extrathyroidienne, métastases ganglionaire ou à distance
  • NB: Toute tumeur peu importe la taille chez un patient avec antécédents de rayonnement de la tête et du cou est une indication de thyroïdectomie totale étant donné le taux de recidive post-opératoire

La chirurgie peut être accompagnée ou pas de curage ganglionnaire thérapeutique ou prophylactique selon les cas:

  • curage ganglionnaire cervical central thérapeutique: lorsque une adénopathie est identifiée ou suspectée cliniquement ou à l'échographie
  • Thyroïdectomie sans curage ganglionnaire cervical central : pour les cancer papillaire de petite taille(<= 4cm et limitée à la thyroïde) , non invasif et sans adénopathie clinique et pour la plupart des cancer folliculaire
  • Curage ganglionnaire cervical central prophylactique: en cas de carcinome papillaire de stade avancé (>4cm et/ou avec extension extra-thyroidienne) ou en cas d'adénopathie latérale clinique
  • Curage ganglionnaire cervical latéral thérapeutique: en cas de biopsie démontrant l'invasion des ganglions cervicaux latéraux

NB: un traitement adjuvant à l'iode radioactif est systématiquement recommandé après thyroïdectomie totale pour les carcinomes bien différenciés à haut risque

  • La chimiothérapie ou radiothérapie externe ont un intérêt limité
Carcinome médullaire[48]
  • Chirurgie: traitement de première intention dans la plupart des cas: on peut procedé à une thyroidectomie totale+/- curage ganglionnaire cervicale +/6 chirurgie des métastases
  • Hormonothérapie: permet de remplacer les hormones thyroidiennes après la chirurgie. Le type d’hormonothérapie utilisé est la lévothyroxine (Synthroid)
  • Radiothérapie externe curative ou palliative en cas de métastase osseuse et pulmonaire
  • Chimiothérapie: en générale palliative, on recourt à la doxorubicine (Adriamycin) et la dacarbazine
Carcinome anaplasique[49] Étant donné que c'est une tumeur très agressive, au moment du diagnostic le stade est déjà avancé avec des dissémination extra-thyroïdienne. Pour ce type de carcinome il n'existe pas de traitement curatif. Près de 80% des patients décèdent endéans un an[25]. Les options de traitement palliatifs comprennent:
  • trachéotomie pour protéger les voies respiratoires en cas de compression trachéale par la tumeur
  • La radiothérapie Externe dont le but est de ralentir la croissance des cellules cancéreuse. Elle peut être administrée simultanément que la chimiothérapie
  • La chimiothérapie: seule ou associée à la radiothérapie, on recourt à l'association doxorubicine et cisplatine, ou à la doxorubicine seule. le paclitaxel et le docétaxel sont également des options
  • La chirurgie: Le type de chirurgie varie de la lobectomie à une thyroidectomie totale avec ou sans curage ganglionnaire cervical selon le stade du cancer, la taille de la tumeur et les extensions loco-régionales ou à distance

Complications

Les complications les plus courantes sont:[50][33]

Complications liés à la chirurgie:

  • hématome: S'il est volumineux, il peut comprimer les voies respiratoires et nécessité une réouverture de la plaie opératoire.
  • L'hypoparathyroïdie est la complication la plus fréquente de la thyroïdectomie totale ou quasi-totale conduisant à une hypocalcémie transitoire ou permanente ( selon que la parathyroïde ai été retiré partiellement ou totalement. Elle se manifeste cliniquement par un engourdissement péri-oral, paresthésies des mains et des pieds, crampes musculaires voire une tétanie. Lorsqu'elle est persistante, une supplémentation en calcium est nécessaire
  • lésions du nerf laryngé reccurent: il peut être sacrifié intentionnellement lorsqu'il est envahi par la tumeur . En tant que complication postopératoire, une parésie unilatérale survient chez environ 3,9% des patients et bilatérale chez 0,2%.
  • lésion du conduit thoracique: rare, elle entraîne une fuite de chyle ou une fistule

Particularités

  • Femmes enceintes: Les femmes enceintes présentant des nodules thyroïdiens hyper-fonctionnels peuvent être traitées avec des médicaments antithyroïdiens, mais les scintigraphies de captation thyroïdienne des radionucléides doivent être reportées après la grossesse et l'allaitement. Un nodule avec cytologie maligne découvert au début de la grossesse doit être surveillé par échographie[11]. S'il se développe considérablement à 24 semaines de gestation, la chirurgie doit être effectuée pour minimiser le risque de fausse couches lié aux chirurgies plus précoces. Cependant, si elle reste stable à mi-gestation ou si elle est diagnostiquée dans la seconde moitié de la grossesse, une intervention chirurgicale peut être pratiquée après l'accouchement.[33][11]
  • Les patients avec plusieurs nodules: Chaque nodule thyroïdien comporte un risque indépendant de malignité. De ce fait, les patients avec plusieurs nodules peuvent avoir besoin de FNA pour plus d'un nodule. Les nodules avec des caractéristiques ultra-sonores très suspectes doivent être de préférence biopsiés.[3][11]
  • Les enfants: Les nodules thyroïdiens chez les enfants sont rares, mais ils comportent un plus grand risque de malignité que ceux des adultes (22% à 26%) . L'évaluation et le traitement sont similaires à ceux des adultes; Cependant, il faut prendre en compte le fait que le volume de la glande thyroïde augmente physiologiquement avec l'âge.[11]

Notes

  1. ↑ La cytoponction est classée selon le Système de Bethesda.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ « Nodule thyroïdien », Wikipédia,‎ (lire en ligne)
  2. ↑ Tjokorda Gde Dalem Pemayun, « Current Diagnosis and Management of Thyroid Nodules », Acta Medica Indonesiana, vol. 48, no 3,‎ , p. 247–257 (ISSN 0125-9326, PMID 27840362, lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 et 3,13 Edgar A. Zamora, Swapnil Khare et Sebastiano Cassaro, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30571043, lire en ligne)
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 Bryan R. Haugen, Erik K. Alexander, Keith C. Bible et Gerard M. Doherty, « 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer », Thyroid, vol. 26, no 1,‎ , p. 1–133 (ISSN 1050-7256, PMID 26462967, Central PMCID 4739132, DOI 10.1089/thy.2015.0020, lire en ligne)
  5. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 23 janvier 2021)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 et 6,4 DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115781, Thyroid Nodule; [updated 2018 Nov 30, 4 novembre 2022]. Available from https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/topics/dmp~AN~T115781. Registration and login required. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :16 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 et 7,3 A. Belfiore, G. L. La Rosa, G. A. La Porta et D. Giuffrida, « Cancer risk in patients with cold thyroid nodules: relevance of iodine intake, sex, age, and multinodularity », The American Journal of Medicine, vol. 93, no 4,‎ , p. 363–369 (ISSN 0002-9343, PMID 1415299, DOI 10.1016/0002-9343(92)90164-7, lire en ligne)
  8. ↑ Jeremy Hoang, « Thyroid nodules and evaluation of thyroid cancer risk », Australasian Journal of Ultrasound in Medicine, vol. 13, no 4,‎ , p. 33–36 (ISSN 1836-6864, PMID 28191095, Central PMCID 5024877, DOI 10.1002/j.2205-0140.2010.tb00177.x, lire en ligne)
  9. ↑ 9,0 9,1 9,2 et 9,3 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 24 janvier 2021)
  10. ↑ 10,0 10,1 10,2 10,3 10,4 et 10,5 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 26 janvier 2021)
  11. ↑ 11,0 11,1 11,2 11,3 11,4 11,5 11,6 11,7 et 11,8 Cosimo Durante, Giuseppe Costante, Giuseppe Lucisano et Rocco Bruno, « The natural history of benign thyroid nodules », JAMA, vol. 313, no 9,‎ , p. 926–935 (ISSN 1538-3598, PMID 25734734, DOI 10.1001/jama.2015.0956, lire en ligne)
  12. ↑ « Thyroid Nodule », sur Medscape, (consulté le 4 novembre 2022)
  13. ↑ 13,0 13,1 13,2 13,3 et 13,4 Geanina Popoveniuc et Jacqueline Jonklaas, « Thyroid nodules », The Medical Clinics of North America, vol. 96, no 2,‎ , p. 329–349 (ISSN 1557-9859, PMID 22443979, Central PMCID 3575959, DOI 10.1016/j.mcna.2012.02.002, lire en ligne)
  14. ↑ 14,0 et 14,1 DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115781, Thyroid Nodule; [updated 2018 Nov 30, 5 novembre 2022]. Available from https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/topics/dmp~AN~T115781. Registration and login required.
  15. ↑ « Prise en charge d'un patient qui présente un nodule thyroïdien - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 5 novembre 2022)
  16. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 janvier 2021)
  17. ↑ (en) « Approach to the Patient With a Thyroid Nodule - Endocrine and Metabolic Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 30 janvier 2021)
  18. ↑ 18,0 18,1 18,2 et 18,3 Mary Jo Welker et Diane Orlov, « Thyroid nodules », American Family Physician, vol. 67, no 3,‎ , p. 559–566 (ISSN 0002-838X, PMID 12588078, lire en ligne)
  19. ↑ A. Bounacer, R. Wicker, B. Caillou et A. F. Cailleux, « High prevalence of activating ret proto-oncogene rearrangements, in thyroid tumors from patients who had received external radiation », Oncogene, vol. 15, no 11,‎ , p. 1263–1273 (ISSN 0950-9232, PMID 9315093, DOI 10.1038/sj.onc.1200206, lire en ligne)
  20. ↑ 20,0 et 20,1 Kaori Kameyama, Koichi Ito et Hiroshi Takami, « [Pathology of benign thyroid tumor] », Nihon Rinsho. Japanese Journal of Clinical Medicine, vol. 65, no 11,‎ , p. 1973–1978 (ISSN 0047-1852, PMID 18018557, lire en ligne) Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :12 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  21. ↑ « Hyperthyroidism and Thyrotoxicosis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology », Medscape,‎ (lire en ligne)
  22. ↑ 22,0 et 22,1 E. L. Mazzaferri, « Management of a solitary thyroid nodule », The New England Journal of Medicine, vol. 328, no 8,‎ , p. 553–559 (ISSN 0028-4793, PMID 8426623, DOI 10.1056/NEJM199302253280807, lire en ligne)
  23. ↑ « Thyroïdite subaiguë - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 31 janvier 2021)
  24. ↑ « Thyroïdite d'Hashimoto - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 31 janvier 2021)
  25. ↑ 25,0 25,1 et 25,2 « Cancers de la thyroïde - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 31 janvier 2021)
  26. ↑ 26,0 et 26,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 30 janvier 2021)
  27. ↑ 27,0 27,1 27,2 27,3 27,4 et 27,5 Meei J. Yeung et Jonathan W. Serpell, « Management of the solitary thyroid nodule », The Oncologist, vol. 13, no 2,‎ , p. 105–112 (ISSN 1083-7159, PMID 18305054, DOI 10.1634/theoncologist.2007-0212, lire en ligne)
  28. ↑ DynaMed [Internet]. Ipswich (MA): EBSCO Information Services. 1995 - . Record No. T115781, Thyroid Nodule; [updated 2018 Nov 30, 20 décembre 2022]. Available from https://www-dynamed-com.acces.bibl.ulaval.ca/topics/dmp~AN~T115781. Registration and login required.
  29. ↑ « Prise en charge d'un patient qui présente un nodule thyroïdien - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 20 décembre 2022)
  30. ↑ 30,0 30,1 et 30,2 Steven R. Bomeli, Shane O. LeBeau et Robert L. Ferris, « Evaluation of a thyroid nodule », Otolaryngologic Clinics of North America, vol. 43, no 2,‎ , p. 229–238, vii (ISSN 1557-8259, PMID 20510711, Central PMCID 2879398, DOI 10.1016/j.otc.2010.01.002, lire en ligne)
  31. ↑ Carmen F. A. Eustatia-Rutten, Eleonora P. M. Corssmit, Nienke R. Biermasz et Alberto M. Pereira, « Survival and death causes in differentiated thyroid carcinoma », The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 91, no 1,‎ , p. 313–319 (ISSN 0021-972X, PMID 16263822, DOI 10.1210/jc.2005-1322, lire en ligne)
  32. ↑ R. Michael Tuttle, « Risk-adapted management of thyroid cancer », Endocrine Practice: Official Journal of the American College of Endocrinology and the American Association of Clinical Endocrinologists, vol. 14, no 6,‎ , p. 764–774 (ISSN 1934-2403, PMID 18996800, DOI 10.4158/EP.14.6.764, lire en ligne)
  33. ↑ 33,0 33,1 33,2 et 33,3 Bryan R. Haugen, Erik K. Alexander, Keith C. Bible et Gerard M. Doherty, « 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer », Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association, vol. 26, no 1,‎ , p. 1–133 (ISSN 1557-9077, PMID 26462967, Central PMCID 4739132, DOI 10.1089/thy.2015.0020, lire en ligne)
  34. ↑ Sophie Leboulleux, Carole Rubino, Eric Baudin et Bernard Caillou, « Prognostic factors for persistent or recurrent disease of papillary thyroid carcinoma with neck lymph node metastases and/or tumor extension beyond the thyroid capsule at initial diagnosis », The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism, vol. 90, no 10,‎ , p. 5723–5729 (ISSN 0021-972X, PMID 16030160, DOI 10.1210/jc.2005-0285, lire en ligne)
  35. ↑ S. K. Grebe et I. D. Hay, « Follicular thyroid cancer », Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, vol. 24, no 4,‎ , p. 761–801 (ISSN 0889-8529, PMID 8608779, lire en ligne)
  36. ↑ 36,0 et 36,1 Hossein Gharib et Enrico Papini, « Thyroid nodules: clinical importance, assessment, and treatment », Endocrinology and Metabolism Clinics of North America, vol. 36, no 3,‎ , p. 707–735, vi (ISSN 0889-8529, PMID 17673125, DOI 10.1016/j.ecl.2007.04.009, lire en ligne)
  37. ↑ Bryan R. Haugen, Erik K. Alexander, Keith C. Bible et Gerard M. Doherty, « 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer », Thyroid, vol. 26, no 1,‎ , p. 1–133 (ISSN 1050-7256, PMID 26462967, Central PMCID 4739132, DOI 10.1089/thy.2015.0020, lire en ligne)
  38. ↑ Yan Zhuang, Cheng Li, Zhan Hua et Ke Chen, « A novel TIRADS of US classification », BioMedical Engineering OnLine, vol. 17,‎ (ISSN 1475-925X, PMID 29914498, Central PMCID 6006938, DOI 10.1186/s12938-018-0507-3, lire en ligne)
  39. ↑ Min Ji Hong, Dong Gyu Na, Jung Hwan Baek et Jin Yong Sung, « Cytology-Ultrasonography Risk-Stratification Scoring System Based on Fine-Needle Aspiration Cytology and the Korean-Thyroid Imaging Reporting and Data System », Thyroid: Official Journal of the American Thyroid Association, vol. 27, no 7,‎ , p. 953–959 (ISSN 1557-9077, PMID 28463597, DOI 10.1089/thy.2016.0603, lire en ligne)
  40. ↑ Quang T. Nguyen, Eun Joo Lee, Melinda Gingman Huang et Young In Park, « Diagnosis and treatment of patients with thyroid cancer », American Health & Drug Benefits, vol. 8, no 1,‎ , p. 30–40 (ISSN 1942-2962, PMID 25964831, Central PMCID 4415174, lire en ligne)
  41. ↑ 41,0 41,1 41,2 et 41,3 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22156464
  42. ↑ 42,0 et 42,1 Zubair W. Baloch, Virginia A. LiVolsi, Syl L. Asa et Juan Rosai, « Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a synopsis of the National Cancer Institute Thyroid Fine-Needle Aspiration State of the Science Conference », Diagnostic Cytopathology, vol. 36, no 6,‎ , p. 425–437 (ISSN 1097-0339, PMID 18478609, DOI 10.1002/dc.20830, lire en ligne)
  43. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7753749
  44. ↑ Edgar A. Zamora, Swapnil Khare et Sebastiano Cassaro, StatPearls, StatPearls Publishing, (PMID 30571043, lire en ligne)
  45. ↑ « Cancers de la thyroïde - Troubles endocriniens et métaboliques », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er février 2021)
  46. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 1er février 2021)
  47. ↑ (en) Bryan R. Haugen, Erik K. Alexander, Keith C. Bible et Gerard M. Doherty, « 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer », Thyroid, vol. 26, no 1,‎ , p. 1–133 (ISSN 1050-7256 et 1557-9077, PMID 26462967, Central PMCID PMC4739132, DOI 10.1089/thy.2015.0020, lire en ligne)
  48. ↑ « Traitements du carcinome médullaire - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 1er février 2021)
  49. ↑ « Traitements du carcinome anaplasique - Société canadienne du cancer », sur www.cancer.ca (consulté le 31 janvier 2021)
  50. ↑ Diana S. Dean et Hossein Gharib, « Epidemiology of thyroid nodules », Best Practice & Research. Clinical Endocrinology & Metabolism, vol. 22, no 6,‎ , p. 901–911 (ISSN 1878-1594, PMID 19041821, DOI 10.1016/j.beem.2008.09.019, lire en ligne)
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