« Ulcère du pied diabétique » : différence entre les versions

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|démo=0}}Or, les patients atteints de diabète présentent un risque accru d'ulcération en raison de modifications microvasculaires, neuropathiques et biomécaniques du pied. En effet, puisqu'environ 75% des [[Neuropathies diabétiques|neuropathies diabétiques]] sont des polyneuropathies distales symétriques (DSP), ce changement entraîne une diminution de la sensation des pieds et les rendent sujet aux blessures.<ref name=":15">{{Citation d'un article|prénom1=V.|nom1=Bansal|prénom2=J.|nom2=Kalita|prénom3=U. K.|nom3=Misra|titre=Diabetic neuropathy|périodique=Postgraduate Medical Journal|volume=82|numéro=964|date=2006-02|issn=1469-0756|pmid=16461471|pmcid=2596705|doi=10.1136/pgmj.2005.036137|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461471/|consulté le=2020-08-21|pages=95–100}}</ref> Les modifications microvasculaires peuvent entraîner une diminution du flux sanguin vers les membres inférieurs et ainsi retarder la cicatrisation des plaies. Ces ulcères sont parmi les complications les plus courantes des patients atteints de diabète mal contrôlé. C'est également l'une des causes les plus courantes d'[[ostéomyélite]] du pied et d'amputation des membres inférieurs. Elles se manifestent généralement dans les zones sujettent à de grandes pression où elles subissent des traumatismes répétitifs.<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Adam J.|nom1=Singer|prénom2=Apostolos|nom2=Tassiopoulos|prénom3=Robert S.|nom3=Kirsner|titre=Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=378|numéro=3|date=01 18, 2018|issn=1533-4406|pmid=29342384|doi=10.1056/NEJMc1715237|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29342384/|consulté le=2020-08-20|pages=302–303}}</ref> Parmi les micro-organismes pouvant infecter les ulcères diabétiques, le staphylocoque est l'organisme infectieux le plus commun. Ces ulcères sont généralement chroniques et une approche interprofessionnelle en ce qui concerne les soins de plaies aura de meilleurs chances de guérison. La participation interprofessionnelle d'un podiatre, d'un endocrinologue, d'un médecin de première ligne, d'un chirurgien vasculaire et d'un spécialiste en maladies infectieuses est extrêmement bénéfique au bon pronostic des plaies diabétiques.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Ti|prénom1=Oliver|nom2=M|prénom2=Mutluoglu|titre=Diabetic Foot Ulcer|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30726013/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=30726013|consulté le=2020-08-20}}</ref>
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En outre, les ulcères du pied diabétique sont responsables de plus grand nombre d'hospitalisation parmi toute les complications diabétiques. À l'heure actuelle, le diabète est la principale cause d'amputation non traumatique aux États-Unis et au Canada. En effet, entre 5% et 25% de tous les patients atteints de diabète sucré développeront, au cours de leur vie, un ulcère du pied et 20% de ceux-ci se retrouveront, tôt ou tard, avec une amputation.<ref name=":0" /><ref name=":3" /> De ce fait, le taux de mortalité à 5 ans des patients ayant subit une amputation sous le genou s'élève entre 40 et 82%.<ref name=":42">{{Citation d'un article|prénom1=Jakob C.|nom1=Thorud|prénom2=Britton|nom2=Plemmons|prénom3=Clifford J.|nom3=Buckley|prénom4=Naohiro|nom4=Shibuya|titre=Mortality After Nontraumatic Major Amputation Among Patients With Diabetes and Peripheral Vascular Disease: A Systematic Review|périodique=The Journal of Foot and Ankle Surgery: Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons|volume=55|numéro=3|date=2016-05|issn=1542-2224|pmid=26898398|doi=10.1053/j.jfas.2016.01.012|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26898398/|consulté le=2020-08-21|pages=591–599}}</ref><ref name=":32">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Lepäntalo|prénom2=J.|nom2=Apelqvist|prénom3=C.|nom3=Setacci|prénom4=J.-B.|nom4=Ricco|titre=Chapter V: Diabetic foot|périodique=European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery|volume=42 Suppl 2|date=2011-12|issn=1532-2165|pmid=22172474|doi=10.1016/S1078-5884(11)60012-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22172474/|consulté le=2020-08-21|pages=S60–74}}</ref> Ainsi, bon nombre de ces complications peuvent être évitées par un examen annuel approfondi des pieds, par l'enseignement des risques et conséquences d'un diabète mal controlé et par une observance accrue des patients en ce qui concerne leurs soins de pieds de routine que le patient pourra effectuer à domicile.<ref name=":03">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31971750</ref><ref name=":0" />
L'''’ulcère''' est une perte de substance entraînant un bris de la continuité au niveau d’un épithélium, qu’il s’agisse de la peau ou d’une muqueuse. <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|nom1=docThom|titre=Définition de "Ulcère"|url=https://www.dictionnaire-medical.fr/definitions/473-ulcere/|site=Dictionnaire médical|consulté le=2022-03-19}}</ref> L'ulcère diabétique est une complication du diabète sucré.  


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
Le [[Diabète sucré|diabète mellitus]] est une maladie métabolique entraînant une augmentation du glucose dans le sang. Selon les estimations, il y a 451 millions de personnes atteintes de diabète dans le monde comptant pour environ 5 millions de décès dans le monde en 2017.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=N. H.|nom1=Cho|prénom2=J. E.|nom2=Shaw|prénom3=S.|nom3=Karuranga|prénom4=Y.|nom4=Huang|titre=IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045|périodique=Diabetes Research and Clinical Practice|volume=138|date=2018-04|issn=1872-8227|pmid=29496507|doi=10.1016/j.diabres.2018.02.023|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29496507/|consulté le=2020-08-21|pages=271–281}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=K|prénom1=Song|nom2=Ar|prénom2=Chambers|titre=Diabetic Foot Care|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31971750/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31971750|consulté le=2020-08-21}}</ref>


Le [[Diabète mellitus|diabète mellitus]] est une maladie métabolique entraînant une augmentation du glucose dans le sang. Selon les estimations, il y a 451 millions de personnes atteintes de diabète dans le monde comptant pour environ 5 millions de décès dans le monde en 2017.<ref name=":14">{{Citation d'un article|prénom1=N. H.|nom1=Cho|prénom2=J. E.|nom2=Shaw|prénom3=S.|nom3=Karuranga|prénom4=Y.|nom4=Huang|titre=IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045|périodique=Diabetes Research and Clinical Practice|volume=138|date=2018-04|issn=1872-8227|pmid=29496507|doi=10.1016/j.diabres.2018.02.023|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29496507/|consulté le=2020-08-21|pages=271–281}}</ref><ref name=":02">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=K|prénom1=Song|nom2=Ar|prénom2=Chambers|titre=Diabetic Foot Care|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31971750/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31971750|consulté le=2020-08-21}}</ref>
L'incidence de l'ulcère du pied diabétique dans le monde se situe entre 9,1 et 26,1 millions d'ulcères annuellement. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=David G.|nom1=Armstrong|prénom2=Andrew J. M.|nom2=Boulton|prénom3=Sicco A.|nom3=Bus|titre=Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=376|numéro=24|date=06 15, 2017|issn=1533-4406|pmid=28614678|doi=10.1056/NEJMra1615439|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28614678/|consulté le=2020-08-20|pages=2367–2375}}</ref> Environ 15 à 25% des patients atteints de diabète développeront un ulcère du pied diabétique au cours de leur vie.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Mesut|nom1=Mutluoglu|prénom2=Günalp|nom2=Uzun|prénom3=Vedat|nom3=Turhan|prénom4=Levent|nom4=Gorenek|titre=How reliable are cultures of specimens from superficial swabs compared with those of deep tissue in patients with diabetic foot ulcers?|périodique=Journal of Diabetes and Its Complications|volume=26|numéro=3|date=2012-05|issn=1873-460X|pmid=22520404|doi=10.1016/j.jdiacomp.2012.03.015|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22520404/|consulté le=2020-08-20|pages=225–229}}</ref> Comme le nombre de diabétiques nouvellement diagnostiqués augmente chaque année, l'incidence de l'ulcère du pied diabétique est également appelé à augmenter.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Ti|prénom1=Oliver|nom2=M|prénom2=Mutluoglu|titre=Diabetic Foot Ulcer|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/30726013/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=30726013|consulté le=2020-08-20}}</ref>


L'incidence de l'ulcère du pied diabétique dans le monde se situe entre 9,1 et 26,1 millions d'ulcères annuellement. <ref name=":2">{{Citation d'un article|prénom1=David G.|nom1=Armstrong|prénom2=Andrew J. M.|nom2=Boulton|prénom3=Sicco A.|nom3=Bus|titre=Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=376|numéro=24|date=06 15, 2017|issn=1533-4406|pmid=28614678|doi=10.1056/NEJMra1615439|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28614678/|consulté le=2020-08-20|pages=2367–2375}}</ref> Environ 15 à 25% des patients atteints de diabète développeront un ulcère du pied diabétique au cours de leur vie.<ref name=":3">{{Citation d'un article|prénom1=Mesut|nom1=Mutluoglu|prénom2=Günalp|nom2=Uzun|prénom3=Vedat|nom3=Turhan|prénom4=Levent|nom4=Gorenek|titre=How reliable are cultures of specimens from superficial swabs compared with those of deep tissue in patients with diabetic foot ulcers?|périodique=Journal of Diabetes and Its Complications|volume=26|numéro=3|date=2012-05|issn=1873-460X|pmid=22520404|doi=10.1016/j.jdiacomp.2012.03.015|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22520404/|consulté le=2020-08-20|pages=225–229}}</ref> Comme le nombre de diabétiques nouvellement diagnostiqués augmente chaque année, l'incidence de l'ulcère du pied diabétique est également appelé à augmenter.<ref name=":0" />
Les infections du pied diabétique sont des infections courantes chez les patients diabétiques. L'incidence des ulcères infectés peuvent survenir à tout âge, mais ils sont plus fréquents chez les patients diabétiques de 45 ans et plus et chez les patients âgés présentant des comorbidités. Les hommes et les femmes sont touchés équitablement.<ref name=":05">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Hm|prénom1=Murphy-Lavoie|nom2=A|prénom2=Ramsey|titre=Diabetic Foot Infections|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28722943/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28722943|consulté le=2020-08-21}}</ref><ref name=":0" /> Cependant, les personnes d'origines latines, les Afro-Américains et les Amérindiens ont la plus forte incidence d'ulcères et d'infection du pied diabétique en Amérique du Nord.<ref name=":0" />


Les infections du pied diabétique sont des infections courantes chez les patients diabétiques. L'incidence des ulcères infectés peuvent survenir à tout âge, mais ils sont plus fréquents chez les patients diabétiques de 45 ans et plus et chez les patients âgés présentant des comorbidités. Quant-à-eux, les hommes et les femmes sont touchés équitablement.<ref name=":05">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Hm|prénom1=Murphy-Lavoie|nom2=A|prénom2=Ramsey|titre=Diabetic Foot Infections|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28722943/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28722943|consulté le=2020-08-21}}</ref><ref name=":0" /> Cependant, les personnes d'origines latines, les Afro-Américains et les Amérindiens ont la plus forte incidence d'ulcères et d'infection du pied diabétique en Amérique du Nord.<ref name=":0" />
En outre, les ulcères du pied diabétique sont responsables de plus grand nombre d'hospitalisation parmi toute les complications diabétiques. À l'heure actuelle, le diabète est la principale cause d'amputation non traumatique aux États-Unis et au Canada : entre 15% et 25% de tous les patients atteints de diabète sucré développeront, au cours de leur vie, un ulcère du pied et 20% de ceux-ci se retrouveront, tôt ou tard, avec une amputation.<ref name=":0" /><ref name=":3" /> De ce fait, le taux de mortalité à 5 ans des patients ayant subit une amputation sous le genou s'élève entre 40 et 82%.<ref name=":42">{{Citation d'un article|prénom1=Jakob C.|nom1=Thorud|prénom2=Britton|nom2=Plemmons|prénom3=Clifford J.|nom3=Buckley|prénom4=Naohiro|nom4=Shibuya|titre=Mortality After Nontraumatic Major Amputation Among Patients With Diabetes and Peripheral Vascular Disease: A Systematic Review|périodique=The Journal of Foot and Ankle Surgery: Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons|volume=55|numéro=3|date=2016-05|issn=1542-2224|pmid=26898398|doi=10.1053/j.jfas.2016.01.012|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26898398/|consulté le=2020-08-21|pages=591–599}}</ref><ref name=":32">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Lepäntalo|prénom2=J.|nom2=Apelqvist|prénom3=C.|nom3=Setacci|prénom4=J.-B.|nom4=Ricco|titre=Chapter V: Diabetic foot|périodique=European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery|volume=42 Suppl 2|date=2011-12|issn=1532-2165|pmid=22172474|doi=10.1016/S1078-5884(11)60012-9|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22172474/|consulté le=2020-08-21|pages=S60–74}}</ref> Ainsi, bon nombre de ces complications peuvent être évitées par un examen annuel approfondi des pieds, par l'enseignement des risques et conséquences d'un diabète mal controlé et par une observance accrue des patients en ce qui concerne les soins de pieds de routine que le patient pourra effectuer à domicile ou dans une clinique de podiatrie.<ref name=":03">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31971750</ref><ref name=":0" />
== Étiologies ==
L'ulcère du pied diabétique est multifactorielle <ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=V.|nom1=Bansal|prénom2=J.|nom2=Kalita|prénom3=U. K.|nom3=Misra|titre=Diabetic neuropathy|périodique=Postgraduate Medical Journal|volume=82|numéro=964|date=2006-02|issn=1469-0756|pmid=16461471|pmcid=2596705|doi=10.1136/pgmj.2005.036137|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461471/|consulté le=2020-08-21|pages=95–100}}</ref><ref name=":33">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=A. J.M.|nom1=Boulton|prénom2=D. G.|nom2=Armstrong|prénom3=S. F.|nom3=Albert|prénom4=R. G.|nom4=Frykberg|titre=Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists|périodique=Diabetes Care|volume=31|numéro=8|date=2008-07-28|issn=0149-5992|issn2=1935-5548|doi=10.2337/dc08-9021|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18663232|consulté le=2020-08-21|pages=1679–1685}}</ref>:


La mortalité associée aux ulcères est rare, sauf en cas de circonstances inhabituelles. Ainsi, le risque de mortalité est plus élevé chez les patients atteints d'[[ostéomyélite]] chronique, chez ceux souffrant d'infections aiguës nécrosantes des tissus mous et chez ceux souffrant de problèmes sous-jacents affectant le système immunitaire.<ref name=":05" />
* le {{Étiologie|nom=diabète sucré|principale=1|fraction_étiologique=100}} est une condition ''sine qua non''
== Étiologies ==
* la {{Étiologie|nom=neuropathie diabétique|principale=0}}
[[Fichier:Hammer toes.jpg|vignette|Orteils marteaux|alt=]]
* un {{Étiologie|nom=traumatisme du pied|principale=0}}
Environ 60% des diabétiques développeront une éventuelle [[neuropathie]], conduisant éventuellement à un ulcère du pied.<ref name=":0" /> Son étiologie est multifactorielle. En effet, il existe plusieurs forces à l'œuvre dans le développement des ulcères du pied diabétique.<ref name=":33">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=A. J.M.|nom1=Boulton|prénom2=D. G.|nom2=Armstrong|prénom3=S. F.|nom3=Albert|prénom4=R. G.|nom4=Frykberg|titre=Comprehensive Foot Examination and Risk Assessment: A report of the Task Force of the Foot Care Interest Group of the American Diabetes Association, with endorsement by the American Association of Clinical Endocrinologists|périodique=Diabetes Care|volume=31|numéro=8|date=2008-07-28|issn=0149-5992|issn2=1935-5548|doi=10.2337/dc08-9021|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18663232|consulté le=2020-08-21|pages=1679–1685}}</ref> Les quatre branches principales de la physiopathologie comprennent la neuropathie, l'ischémie, le dysfonctionnement nutritionnel et l'infection. Par ailleurs, un pied bien perfusé est plus résistant aux ulcérations et aux infections qu'un pied souffrant d'une [[Maladie vasculaire périphérique|maladie vasculaire périphérique]]. Or, chez les diabétiques, cela se complique davantage par l'efficacité réduite de la perfusion causée entre autres par la neuropathie autonome, se traduisant essentiellement par un recrutement moins grand des lits capillaires et un plus grand shunt artério-veineux cutané. Non seulement la neuropathie diminue la sensation, mais elle conduit également à une perte de glandes sudoripares et sébacées conduisant donc vers une peau sèche et fissurée ayant une réponse neuro-inflammatoire diminuée face aux agents infectieux.<ref name=":16">{{Citation d'un article|prénom1=V.|nom1=Bansal|prénom2=J.|nom2=Kalita|prénom3=U. K.|nom3=Misra|titre=Diabetic neuropathy|périodique=Postgraduate Medical Journal|volume=82|numéro=964|date=2006-02|issn=1469-0756|pmid=16461471|pmcid=2596705|doi=10.1136/pgmj.2005.036137|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/16461471/|consulté le=2020-08-21|pages=95–100}}</ref> De plus, le processus de glycosylation des tendons, résultant des dépôts glucidiques au sein des fibres de collagène, entraîne au fil du temps une raideur et un raccourcissement des tendons qui pourront provoquer des déformations du pied ([[Orteils en griffe|orteils en griffe]], [[Orteils en marteau|orteils en marteau]]) et une raideur accrue du tendon d'Achille augmentant donc la pression à l'avant-pied.<ref name=":43">{{Citation d'un article|prénom1=K.|nom1=Trieb|titre=The Charcot foot: pathophysiology, diagnosis and classification|périodique=The Bone & Joint Journal|volume=98-B|numéro=9|date=2016-09|issn=2049-4408|pmid=27587513|doi=10.1302/0301-620X.98B9.37038|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27587513/|consulté le=2020-08-21|pages=1155–1159}}</ref><ref name=":06">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Hm|prénom1=Murphy-Lavoie|nom2=A|prénom2=Ramsey|titre=Diabetic Foot Infections|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28722943/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28722943|consulté le=2020-08-21}}</ref>
* une {{Étiologie|nom=pression excessive au pied|principale=0}} causée par des chaussures inadaptées
* les {{Étiologie|nom=orteils marteaux|principale=0|affichage=orteils marteaux}} et autres déformations des pieds
* des {{Étiologie|nom=callosité plantaire|principale=0|affichage=callosités plantaires}}.


Par ailleurs, un traumatisme ou une pression excessive causée par des chaussures inadaptés peuvent rapidement compromettre le flux sanguin cutané et prédisposer le patient à un ulcère et une infection. D'autres causes sous-jacentes sont le fait d'avoir des callosités, des déformations osseuses et des soins de pieds inadéquats.<ref name=":0" /> Ainsi, le diabète aggrave et amplifie toute maladie vasculaire périphérique.<ref name=":06" />
== Physiopathologie ==
== Physiopathologie ==
[[Fichier:Gas gangrene2.jpg|vignette|Gangrène gazeuse du pied diabétique|alt=]]
[[Fichier:Gas gangrene2.jpg|vignette|Gangrène gazeuse du pied diabétique|alt=]]
Le développement d'un ulcère diabétique se déroule généralement en 3 étapes. La première étape est le développement d'un cal résultant de la neuropathie. La neuropathie motrice provoque une déformation physique du pied et la neuropathie sensorielle provoque une perte sensorielle qui conduit à un traumatisme continu passant inaperçu. Le dessèchement de la peau causé par la neuropathie autonome est également un autre facteur contributif. Enfin, un traumatisme fréquent du cal entraîne une hémorragie sous-cutanée et, éventuellement, il s'érode et devient un ulcère.<ref name=":2" /><ref name=":0" />
La physiopathologie de l'ulcère du pied diabétique est multifactorielle. Il s'agit le plus souvent d'un mélange de neuropathie diabétique, de maladie vasculaire périphérique, de traumatisme au pied et une pression excessive causé par des chaussures maladaptés et/ou des difformités des pieds.  


Les patients atteints de diabète mellitus développent également une athérosclérose sévère des petits vaisseaux sanguins dans les jambes et les pieds, conduisant à un compromis vasculaire, qui est une cause d'infection du pied diabétique. Puisque le sang n'est pas en mesure d'atteindre le lit de la plaie, la cicatrisation est retardée, conduisant éventuellement à la [[nécrose]] et à la [[gangrène]].<ref name=":0" />
Les patients atteints de diabète mellitus développent, au fil des années, une '''maladie vasculaire périphérique''' dans les jambes et les pieds. Lorsque la vascularisation devient insuffisante au lit d'une plaie, le processus de cicatrisation et de guérison est alors retardé. C'est essentiellement ce qui se produit chez un patient vasculopathe et diabétique ayant une blessure au pied.<ref name=":0" /> On assiste alors à une diminution de la perfusion sanguine au niveau des extrémités, à une dysfonction endothéliale et à des changements oxydatifs au niveau des tissus.


Quant à elle, la '''neuropathie diabétique''' découle des dommages microvasculaires irrigants les nerfs et des anomalies métaboliques et hormonales au niveau local. La conduction axonale est ainsi perturbée et des changements à l'architecture et aux protéines composants les nerfs périphériques apparaissent. La myéline et l'axone elle-même deviennent endommagées. La neuropathie diabétique affecte le pied :
* en diminuant la sensation du pied (ce qui favorise les blessures)<ref group="note">Les principales modalités sensitives atteintes sont celles de la nociception, de la pallesthésie et de la proprioception.</ref>
* en modifiant l'innervation des motoneurones agissant sur la musculature du pied rendant le patient neuropathe plus sujets à des déformations (et par le fait même à des points de pression)
* en diminuant la perfusion causée entre autres par la neuropathie autonome (diminution du recrutement des lits capillaires et augmentation du shunt artério-veineux cutané)
* en diminuant la production des glandes sudoripares et sébacées (conduisant donc vers une peau sèche et fissurée ayant une réponse neuro-inflammatoire diminuée face aux agents infectieux).<ref name=":142">{{Citation d'un article|prénom1=Maren|nom1=Volmer-Thole|prénom2=Ralf|nom2=Lobmann|titre=Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=17|numéro=6|date=2016-06-10|issn=1422-0067|pmid=27294922|pmcid=4926450|doi=10.3390/ijms17060917|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27294922|consulté le=2022-05-25|pages=E917}}</ref>
Les extrémités ainsi touchées deviennent sujettes à des blessures et à des infections, particulièrement en regard des proéminences osseuses et des points de pression<ref name=":1">{{Citation d'un article|prénom1=Adam J.|nom1=Singer|prénom2=Apostolos|nom2=Tassiopoulos|prénom3=Robert S.|nom3=Kirsner|titre=Evaluation and Management of Lower-Extremity Ulcers|périodique=The New England Journal of Medicine|volume=378|numéro=3|date=01 18, 2018|issn=1533-4406|pmid=29342384|doi=10.1056/NEJMc1715237|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29342384/|consulté le=2020-08-20|pages=302–303}}</ref>. Un '''traumatisme''' fréquent du cal entraîne une hémorragie sous-cutanée et, éventuellement, il s'érode et devient un ulcère.<ref name=":2" /><ref name=":0" />
Le '''diabète sucré mal contrôlé''' à long terme peut provoquer des changements ostéotendineux. Le processus de glycosylation des tendons, résultant des dépôts glucidiques au sein des fibres de collagène, entraîne au fil du temps une raideur et un raccourcissement des tendons qui pourront provoquer des déformations du pied ([[orteils en griffe]], [[orteils en marteau]]) et une raideur accrue du tendon d'Achille augmentant donc la pression à l'avant-pied.
== Présentation clinique ==
== Présentation clinique ==
 
[[Fichier:Hammer toes.jpg|vignette|Orteils marteaux|alt=]]
=== Facteurs de risque ===
=== Facteurs de risque ===
* Diabète sucré non contrôlé
Les facteurs de risque sont <ref name=":0" /><ref name=":143">{{Citation d'un article|prénom1=Maren|nom1=Volmer-Thole|prénom2=Ralf|nom2=Lobmann|titre=Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=17|numéro=6|date=2016-06-10|issn=1422-0067|pmid=27294922|pmcid=4926450|doi=10.3390/ijms17060917|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27294922|consulté le=2022-05-25|pages=E917}}</ref>:
* Diabète sucré de longue date
* l'{{Facteur de risque|nom=Âge avancé}}
* Neuropathie sensorielle
* le {{Facteur de risque|nom=Sexe masculin}}
* Maladie vasculaire périphérique
* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré|autre=non contrôlé|affichage=diabète sucré non contrôlé}}
* Antécédent d'ulcère
* le {{Facteur de risque|nom=diabète sucré|affichage=diabète sucré non contrôlé|temps=de longue date}}
* Callosités
* la {{Facteur de risque|nom=neuropathie diabétique}} ou toute autre {{Facteur de risque|nom=neuropathie périphérique}}
 
* une {{Facteur de risque|nom=maladie vasculaire périphérique}}<ref group="note">Un pied bien perfusé est plus résistant aux ulcérations et aux infections</ref>
* des {{Facteur de risque|nom=ulcère du pied diabétique|affichage=antécédents d'ulcère du pied diabétique}}
* certaines anomalies et déformations du pied :
** les {{Facteur de risque|nom=orteils en griffe}} et les {{Facteur de risque|nom=orteils en marteau}}<ref name=":43">{{Citation d'un article|prénom1=K.|nom1=Trieb|titre=The Charcot foot: pathophysiology, diagnosis and classification|périodique=The Bone & Joint Journal|volume=98-B|numéro=9|date=2016-09|issn=2049-4408|pmid=27587513|doi=10.1302/0301-620X.98B9.37038|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27587513/|consulté le=2020-08-21|pages=1155–1159}}</ref><ref name=":06">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Hm|prénom1=Murphy-Lavoie|nom2=A|prénom2=Ramsey|titre=Diabetic Foot Infections|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28722943/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28722943|consulté le=2020-08-21}}</ref>
** l'{{Facteur de risque|nom=hallux valgus}}
** des {{Facteur de risque|nom=callosités}}
* la {{Facteur de risque|nom=rétinopathie diabétique}}
*la {{Facteur de risque|nom=néphropathie diabétique}}
*une {{Facteur de risque|nom=hygiène des pieds|qualité=inadéquate|affichage=hygiène des pieds inadéquate}}
*des {{Facteur de risque|nom=nouvelles chaussures}} ou des {{Facteur de risque|nom=chaussures inadaptées}}.
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
L'anamnèse détaillée doit inclure des informations concernant les chaussures et le pied en tant que tel. <ref name=":0" />
Les ulcères diabétiques sont généralement indolores et {{Symptôme|nom=Asymptomatique (symptôme)|affichage=asymptomatiques}}. Néanmoins, le patient peut décrire une douleur d'allure neuropathique plutôt liée à la neuropathie diabétique sous-jacente.


Cependant, outre les facteurs de risque décrits ci-haut, certains éléments sont à rechercher :
*l'évolution dans le temps de la plaie
*les éléments déclencheurs, soit un traumatisme au membre, une immobilisation récente ou des nouveaux souliers
* les symptômes de surinfection (frissons, fièvre, purulence de l'ulcère, douleur, chaleur, érythème et oedème de l'ulcère)
* le contrôle du diabète.
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
L'examen clinique devrait comprendre l'examen des pouls périphériques des pieds, la recherche d'éventuelles anomalies anatomiques et la présence ou non de callosités et des signes d'insuffisance vasculaire. Ceux-ci peuvent se manifester par une perte de pilosité, une atrophie musculaire et la présence d'un ulcère. Il faut également évaluer la présence de purulence, le cas échéant, de desquamation et les signes de neuropathie en les examinant avec un monofilament.<ref name=":0" />
{{Encart
| contenu = Les patients avec une infection sévère ou menaçant le membre peuvent être afébriles.
| type = erreur
}}
À l'examen clinique, on recherche les éléments suivants <ref name=":0" /><ref name=":08">{{Citation d'un ouvrage|prénom1=Bickley, Lynn|nom1=S.|titre=Bates' pocket guide to physical examination and history taking|éditeur=Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins|date=2009|isbn=978-0-7817-8066-7|isbn2=0-7817-8066-7|oclc=752313492|lire en ligne=http://worldcat.org/oclc/752313492|consulté le=2022-03-19}}</ref><ref name=":18">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Constance F.|nom1=Swenty|prénom2=Mellisa|nom2=Hall|titre=Peripheral Vascular Disease|périodique=Home Healthcare Now|volume=38|numéro=6|date=2020-11|issn=2374-4529|doi=10.1097/NHH.0000000000000936|lire en ligne=https://journals.lww.com/10.1097/NHH.0000000000000936|consulté le=2022-03-19|pages=294–301}}</ref><ref name=":82">{{Citation d'un article|prénom1=Steven|nom1=Bowers|prénom2=Eginia|nom2=Franco|titre=Chronic Wounds: Evaluation and Management|périodique=American Family Physician|volume=101|numéro=3|date=2020-02-01|issn=0002-838X|issn2=1532-0650|lire en ligne=https://www.aafp.org/afp/2020/0201/p159.html|consulté le=2022-03-24|pages=159–166}}</ref><ref>{{Citation d'un article|langue=|auteur1=Marie-Françoise Mégie|titre=L'ABC des plaies chroniques|périodique=Le médecin du Québec|date=20 septembre 2014|issn=|lire en ligne=|pages=}}</ref> :
* les {{Examen clinique|nom=signes vitaux}} sont généralement {{Signe clinique|nom=signes vitaux normaux|affichage=normaux}} (sauf s'il y a surinfection)
* à l'{{Examen clinique|nom=examen du pied}}, on recherche :
** la présence d'un {{Signe clinique|nom=ulcère|affichage=ulcère}} :
*** plus fréquents dans les {{Signe clinique|nom=ulcère|affichage=zones de mise en charge|localisation=zones de mise en charge}} et sur les {{Signe clinique|nom=ulcère|affichage=proéminences osseuses|localisation=proéminence osseuse}} (têtes métatarsiennes, talon, bout des orteils marteaux)
*** l'ulcère est {{Signe clinique|nom=ulcère|affichage=profond|qualité=profond}}, {{Signe clinique|nom=ulcère|affichage=pâle|coloration=pâle}} et de {{Signe clinique|nom=ulcère|affichage=bordure arrondie|qualité=bordure arrondie}}
*** l'{{Signe clinique|nom=hyperkératinisation|affichage=hyperkératinisation}} est importante au pourtour de l'ulcère (callosité)
*** des {{Signe clinique|nom=fissures cutanées|affichage=fissures cutanées}} au niveau de la callosité
*** le test sonde-à-os devrait être réalisé chez tous les patients avec un ulcère profond<ref group="note">Ce test est réalisé en sondant l'ulcère avec une sonde métallique stérile. C'est un test effectué au chevet du patient qui peut aider à diagnostiquer l'ostéomyélite sous-jacente. Si la sonde touche l'os, c'est un test positif.</ref><ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mesut|nom1=Mutluoglu|prénom2=Gunalp|nom2=Uzun|prénom3=Onur|nom3=Sildiroglu|prénom4=Vedat|nom4=Turhan|titre=Performance of the probe-to-bone test in a population suspected of having osteomyelitis of the foot in diabetes|périodique=Journal of the American Podiatric Medical Association|volume=102|numéro=5|date=2012-09|issn=1930-8264|pmid=23001730|doi=10.7547/1020369|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23001730/|consulté le=2020-08-20|pages=369–373}}</ref><ref name=":0" /><ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Rishi|nom1=Malhotra|prénom2=Claire Shu-Yi|nom2=Chan|prénom3=Aziz|nom3=Nather|titre=Osteomyelitis in the diabetic foot|périodique=Diabetic Foot & Ankle|volume=5|date=2014|issn=2000-625X|pmid=25147627|pmcid=4119293|doi=10.3402/dfa.v5.24445|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25147627/|consulté le=2020-08-20}}</ref>
** des signes de {{Signe clinique|nom=Cellulite bactérienne|affichage=surinfection de l'ulcère diabétique|localisation=pied}} (exsudats, rougeur, chaleur, oedème)
** la recherche d'anomalies anatomiques (hallux valgus, orteils en griffe, orteils en marteau)
** la présence de {{Signe clinique|nom=callosité|affichage=callosités|localisation=pied}} et de {{Signe clinique|nom=fissure|affichage=fissures|localisation=pied}}
* des signes d'{{Signe clinique|nom=insuffisance artérielle|affichage=insuffisance artérielle}}<ref group="note">Perte de pilosité, atrophie musculaire, extrémités froides, pouls faibles, diminution ou disparition des pouls au doppler artériel</ref> et de {{Signe clinique|nom=neuropathie diabétique|affichage=neuropathie diabétique}}<ref group="note">↓ sensibilité superficielle (monofilament), ↓ proprioception, ↓ pallesthésie, perte des réflexes ostéotendineux</ref>
* des signes d'insuffisance veineuse (qui peuvent compliquer la guérison de l'ulcère et modifier la prise en charge).
== Examens paracliniques ==


Les caractéristiques de la neuropathie incluent: <ref name=":0" />
=== Examens de laboratoire ===
* Paresthésie
Les examens de laboratoire recommandés sont<ref name=":0" /><ref name=":3" /> :
* Hypo ou hyperesthésie
* Dysesthésie
* Anhydrose<ref name=":0" />


Les ulcères du pieds diabétiques sont plus fréquents dans les zones de mise en charge telles que les têtes métatarsiennes, le talon, le bout des orteils marteaux et autres. Les caractéristiques physiques associées comprennent généralement les orteils marteaux, les ongles friables, les callosités et les fissures.<ref name=":0" />
* une {{Examen paraclinique|nom=FSC}} (même en présence d'une infection, les leucocytes peuvent être normaux)
* la {{Examen paraclinique|nom=créatininémie}}
* l'{{Examen paraclinique|nom=hémoglobine glyquée}}
* la {{Examen paraclinique|nom=vitesse de sédimentation}}
* la {{Examen paraclinique|nom=protéine C réactive}}
* la {{Examen paraclinique|nom=culture de plaie}} (profonde)<ref group="note">Les résultats des échantillons de culture prélevés par écouvillonnage du lit de la plaie ne correspondent pas tout à fait à ceux obtenus par échantillonnage des tissus profonds; cela suggère que les échantillons d'écouvillons superficiels sont moins fiables pour guider la thérapie antimicrobienne que les échantillons de tissus profonds obtenus par débridement.</ref><ref name=":6" />.


== Examens paracliniques ==
Si une ostéomyélite est considérée, une {{Examen paraclinique|nom=culture osseuse}} devrait être envisagée.


Les examens de laboratoire les plus courants effectués lors de l'évaluation d'un ulcère comprennent une glycémie à jeun, des taux d'hémoglobine glyquée, un tableau métabolique complet, une formule sanguine complète, un taux de sédimentation érythrocytaire (ESR) et une protéine C réactive (CRP). <ref name=":0" />
Si un [[Syndrome de Réponse Inflammatoire Systémique|SRIS]] est objectivé, des {{Examen paraclinique|nom=hémoculture|affichage=hémocultures}} sont de mise.


Les lignes directrices récentes et la littérature suggèrent que chez les patients atteints d'ulcères du pied diabétique, les résultats des échantillons de culture prélevés par écouvillonnage du lit de la plaie ne correspondent pas tout à fait à ceux obtenus par échantillonnage des tissus profonds; cela suggère que les échantillons d'écouvillons superficiels sont moins fiables pour guider la thérapie antimicrobienne que les échantillons de tissus profonds. <ref name=":3" /><ref name=":0" />
=== Imagerie médicale ===
 
{{Encart
Les examens d'imagerie médicale comprennent des radiographies simples pour rechercher toute ostéomyélite sous-jacente, la présence d'air dans le tissu sous-cutané, indiquant une gangrène gazeuse, tout signe de fracture sous-jacente et la présence d'un corps étranger. Si une [[ostéomyélite]] est suspectée, une IRM serait alors envisagée afin de confirmer le diagnostic et, le cas échéant, et une culture osseuse devra être faite afin de guider l'antibiothérapie. Une scintigraphie osseuse au technitium peut également être utilisée pour diagnostiquer l'ostéomyélite sous-jacente. Le Doppler artériel avec [[Index tibio-brachial|index tibio-brachial]] (ITB) est, quant-à-lui, utile pour exclure une maladie vasculaire périphérique sous-jacente.
| contenu = À noter que si l'ulcère n'est pas associée à une ostéomyélite, les examens radiologiques seront normaux.
 
| type = confirmation
Les mesures d'oxygène transcutanées peuvent être utiles pour orienter le clinicien vers les traitements les plus appropriés. Une tension transcutanée d'oxygène d'au moins 40 mmHg est nécessaire pour une cicatrisation normale. Cependant, la plupart des diabétiques n'atteignent pas un tel niveau et un traitement d'oxygénothérapie hyperbare ou encore une chirurgie vasculaire serait alors appropriée.<ref name=":72">{{Citation d'un article|prénom1=Michael B.|nom1=Strauss|prénom2=Brandon J.|nom2=Bryant|prénom3=George B.|nom3=Hart|titre=Transcutaneous oxygen measurements under hyperbaric oxygen conditions as a predictor for healing of problem wounds|périodique=Foot & Ankle International|volume=23|numéro=10|date=2002-10|issn=1071-1007|pmid=12398146|doi=10.1177/107110070202301008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12398146/|consulté le=2020-08-21|pages=933–937}}</ref><ref name=":07">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Hm|prénom1=Murphy-Lavoie|nom2=A|prénom2=Ramsey|titre=Diabetic Foot Infections|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28722943/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28722943|consulté le=2020-08-21}}</ref>
}}
* La {{Examen paraclinique|nom=radiographie du pied}} permet de rechercher toute ostéomyélite (sub-aigue et chronique), la présence d'air dans le tissu sous-cutané, indiquant une gangrène gazeuse, tout signe de fracture sous-jacente et la présence d'un corps étranger.
* Si une [[ostéomyélite]] est suspectée, une {{Examen paraclinique|nom=IRM du pied}} serait alors envisagée afin de confirmer le diagnostic.
* Une {{Examen paraclinique|nom=scintigraphie osseuse au technitium}} est préférée pour diagnostiquer l'ostéomyélite aigue sous-jacente.
* Le {{Examen paraclinique|nom=doppler artériel avec index tibio-brachial}} est utile pour caractériser une maladie vasculaire périphérique sous-jacente.


Le test clinique sonde-à-os (''probe-to-bone''), réalisé en sondant l'ulcère avec une sonde métallique stérile est un test effectué au chevet du patient qui peut aider à diagnostiquer l'ostéomyélite sous-jacente. Si la sonde touche l'os, c'est un test positif.<ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Rishi|nom1=Malhotra|prénom2=Claire Shu-Yi|nom2=Chan|prénom3=Aziz|nom3=Nather|titre=Osteomyelitis in the diabetic foot|périodique=Diabetic Foot & Ankle|volume=5|date=2014|issn=2000-625X|pmid=25147627|pmcid=4119293|doi=10.3402/dfa.v5.24445|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/25147627/|consulté le=2020-08-20}}</ref> Les résultats positifs du test sonde-à-os sont utiles, en particulier lorsqu'ils sont effectués sur des patients atteints de diabète mellitus.<ref name=":5">{{Citation d'un article|prénom1=Mesut|nom1=Mutluoglu|prénom2=Gunalp|nom2=Uzun|prénom3=Onur|nom3=Sildiroglu|prénom4=Vedat|nom4=Turhan|titre=Performance of the probe-to-bone test in a population suspected of having osteomyelitis of the foot in diabetes|périodique=Journal of the American Podiatric Medical Association|volume=102|numéro=5|date=2012-09|issn=1930-8264|pmid=23001730|doi=10.7547/1020369|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/23001730/|consulté le=2020-08-20|pages=369–373}}</ref><ref name=":0" />
=== Oxymétrie transcutanée ===
L'{{Examen paraclinique|nom=oxymétrie transcutanée}} peuvent être utiles pour orienter le clinicien vers les traitements les plus appropriés. Une tension transcutanée d'oxygène d'au moins 40 mmHg est nécessaire pour une cicatrisation normale. Cependant, la plupart des diabétiques n'atteignent pas un tel niveau et le processus de cicatrisation est alors retardé. Si la cicatrisation est laborieusue malgré un traitement optimal, un traitement d'oxygénothérapie hyperbare ou encore de chirurgie vasculaire serait alors conseillé.<ref name=":72">{{Citation d'un article|prénom1=Michael B.|nom1=Strauss|prénom2=Brandon J.|nom2=Bryant|prénom3=George B.|nom3=Hart|titre=Transcutaneous oxygen measurements under hyperbaric oxygen conditions as a predictor for healing of problem wounds|périodique=Foot & Ankle International|volume=23|numéro=10|date=2002-10|issn=1071-1007|pmid=12398146|doi=10.1177/107110070202301008|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12398146/|consulté le=2020-08-21|pages=933–937}}</ref><ref name=":07">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Hm|prénom1=Murphy-Lavoie|nom2=A|prénom2=Ramsey|titre=Diabetic Foot Infections|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28722943/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28722943|consulté le=2020-08-21}}</ref>


== Classification ==
== Classification ==


Après le diagnostic de l'ulcère, il doit être gradé. L'une des classifications couramment utilisées est celle de [[Classification de Wagner|Wagner]] datant de 1981. Elle classe les plaies en six grades en fonction de la profondeur <ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7319435</ref><ref name=":0" />
Après le diagnostic de l'ulcère, il doit être gradé. L'une des classifications couramment utilisées est celle de [[Classification de Wagner|Wagner]]. Elle classe les plaies en six grades en fonction de la profondeur. <ref name=":12">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/7319435</ref><ref name=":0" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Classification de Wagner<ref name=":0" />
|+Classification de Wagner<ref name=":0" />
Ligne 80 : Ligne 129 :
!Caractéristiques
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|Lésion pré ou post-ulcérative
|Lésion pré ou post-ulcérative
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|Ulcère superficiel
|Ulcère superficiel
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|Ulcère profond impliquant un tendon ou une articulation
|Ulcère profond impliquant un tendon ou une articulation
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|Ulcère profond avec abcès ou ostéomyélite
|Ulcère profond avec abcès ou ostéomyélite
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|Gangrène impliquant l'avant-pied
|Gangrène impliquant l'avant-pied
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|Gangrène impliquant l'ensemble du pied
|Gangrène impliquant l'ensemble du pied
|}
|}
Cette classification a cependant été critiquée puisqu'elle ne se basait que sur la profondeur de l'ulcération et puisqu'elle n'incorporait pas d'autres facteurs connus qui pouvait influencer le résultat. De ce fait, l'une des classifications les plus couramment utilisées aujourd'hui est la [[Classification de l'Université du Texas|classification de l'Université du Texas]], qui comprend non seulement une évaluation de la profondeur, mais aussi la présence ou non d'infection, et celle d'une ischémie ayant tous un impact sur la prise en charge de la plaie.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=D. G.|nom1=Armstrong|prénom2=L. A.|nom2=Lavery|prénom3=L. B.|nom3=Harkless|titre=Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation|périodique=Diabetes Care|volume=21|numéro=5|date=1998-05|issn=0149-5992|pmid=9589255|doi=10.2337/diacare.21.5.855|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9589255/|consulté le=2020-08-20|pages=855–859}}</ref><ref name=":0" />
Cette classification a cependant été critiquée puisqu'elle ne se basait que sur la profondeur de l'ulcération et puisqu'elle n'incorporait pas d'autres facteurs connus qui pouvait influencer le résultat.  
 
De ce fait, l'une des classifications les plus couramment utilisées aujourd'hui est la [[Classification de l'Université du Texas|classification de l'Université du Texas]], qui comprend non seulement une évaluation de la profondeur, mais aussi la présence ou non d'infection, et celle d'une ischémie ayant tous un impact sur la prise en charge de la plaie.<ref name=":13">{{Citation d'un article|prénom1=D. G.|nom1=Armstrong|prénom2=L. A.|nom2=Lavery|prénom3=L. B.|nom3=Harkless|titre=Validation of a diabetic wound classification system. The contribution of depth, infection, and ischemia to risk of amputation|périodique=Diabetes Care|volume=21|numéro=5|date=1998-05|issn=0149-5992|pmid=9589255|doi=10.2337/diacare.21.5.855|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9589255/|consulté le=2020-08-20|pages=855–859}}</ref><ref name=":0" />


== Diagnostic différentiel ==
== Diagnostic différentiel ==
* Traumatisme osseux<ref name=":0" />
Le diagnostic différentiel de l'ulcère diabétique comprend<ref name=":0" /> :
* Néoplasie<ref name=":0" />
* une {{Diagnostic différentiel|nom=fracture ouverte du pied}}
* [[Gangrène gazeuse]]<ref name=":0" />
* le {{Diagnostic différentiel|nom=pyoderma gangrenosum}}
* [[Arthrite de Lyme]]<ref name=":0" />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=arthropathie de Charcot}}
* [[Ostéomyélite]]<ref name=":0" />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère veineux}}
* [[Arthrite sarcoïde]]<ref name=":0" />
* l'{{Diagnostic différentiel|nom=ulcère artériel}}
* Crise de [[drépanocytose]]<ref name=":0" />
* la {{Diagnostic différentiel|nom=cellulite}}
* [[Carcinome à cellules squameuses]]<ref name=":0" />
* la {{Diagnostic différentiel|nom=gangrène}}
* [[Thrombophlébite superficielle]]<ref name=":0" />
* une {{Diagnostic différentiel|nom=néoplasie cutanée}} ({{Diagnostic différentiel|nom=carcinome spinocellulaire}}).
* [[Gangrène synergique]]<ref name=":0" />


== Traitement ==
== Traitement ==
Les piliers du traitement sont les suivants <ref name=":6">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Foot Care|url=https://www.diabetes.ca/health-care-providers/clinical-practice-guidelines/chapter-32|site=DiabetesCanadaWebsite|consulté le=2022-11-07}}</ref><ref name=":144">{{Citation d'un article|prénom1=Maren|nom1=Volmer-Thole|prénom2=Ralf|nom2=Lobmann|titre=Neuropathy and Diabetic Foot Syndrome|périodique=International Journal of Molecular Sciences|volume=17|numéro=6|date=2016-06-10|issn=1422-0067|pmid=27294922|pmcid=4926450|doi=10.3390/ijms17060917|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/27294922|consulté le=2022-05-25|pages=E917}}</ref>:


Le traitement de l'ulcère du pied diabétique doit être systématique pour obtenir un résultat optimal. Le point le plus important est d'identifier s'il existe des signes d'infection en cours, en se  renseignant sur la présence ou non de frissons et de fièvre, en recherchant la présence de purulence ou la présence d'au moins deux signes d'inflammation qui incluent, douleur, chaleur, érythème et oedème de l'ulcère. Il convient de noter que même en présence d'une infection sévère du pied diabétique, il peut y avoir des signes minimes d'infection systémique.<ref name=":6">{{Citation d'un article|prénom1=M.|nom1=Eneroth|prénom2=J.|nom2=Apelqvist|prénom3=A.|nom3=Stenström|titre=Clinical characteristics and outcome in 223 diabetic patients with deep foot infections|périodique=Foot & Ankle International|volume=18|numéro=11|date=1997-11|issn=1071-1007|pmid=9391817|doi=10.1177/107110079701801107|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/9391817/|consulté le=2020-08-20|pages=716–722}}</ref> <ref name=":0" />
* l'équipe interdisciplinaire (chirurgien vasculaire, interniste, médecin de famille, ergothérapeute, podiatre, stomothérapeute, infectiologue, infirmier spécialisé en soins de plaies)<ref name=":0" />


L'étape suivante consiste à décider si l'ulcère du patient peut être géré avec ou sans une hospitalisation. Or, le besoin de recourir aux antibiotiques intraveineux, la possibilité de non-observance du traitement, la capacité de soigner la plaie et la possibilité de décharger la plaie, sont quelques points à considérer avant de trancher.<ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=B. A.|nom1=Lipsky|prénom2=R. E.|nom2=Pecoraro|prénom3=S. A.|nom3=Larson|prénom4=M. E.|nom4=Hanley|titre=Outpatient management of uncomplicated lower-extremity infections in diabetic patients|périodique=Archives of Internal Medicine|volume=150|numéro=4|date=1990-04|issn=0003-9926|pmid=2183732|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2183732/|consulté le=2020-08-20|pages=790–797}}</ref> Hormis cette décision, les patients devront être traités avec des antibiotiques dans les deux cas. Les ulcères superficiels pourront être traités avec des antibiotiques topiques, cependant, tout ulcère profond ou toute plaie présentant une cellulite nécessiteront des antibiotiques systémiques. <ref name=":0" />
* le {{Traitement|nom=contrôle optimal du diabète sucré}} sous-jacent<ref group="note">Un meilleur contrôle glycémique serait associé à une diminution de la fréquence des amputations. Un pauvre contrôle glycémique serait associé à une immunopathie et une réponse cellulaire déficiente aux infections.</ref><ref name=":6" />
* le contrôle des comorbidités cardiovasculaires (dyslipidémie, arrêt tabagique, HTA, obésité, sédentarité, etc)
* la {{Traitement|nom=décharge du pied}}
* les {{Traitement|nom=soins de plaie}}
* le traitement de la surinfection, le cas échéant
* l'{{Traitement|nom=admission hospitalière}} au besoin <ref group="note">Le besoin de recourir aux antibiotiques intraveineux, la possibilité de non-observance au traitement, la capacité de soigner la plaie et la possibilité de décharger la plaie sont quelques points à considérer en lien avec la décision d'hospitalisation.</ref><ref name=":7">{{Citation d'un article|prénom1=B. A.|nom1=Lipsky|prénom2=R. E.|nom2=Pecoraro|prénom3=S. A.|nom3=Larson|prénom4=M. E.|nom4=Hanley|titre=Outpatient management of uncomplicated lower-extremity infections in diabetic patients|périodique=Archives of Internal Medicine|volume=150|numéro=4|date=1990-04|issn=0003-9926|pmid=2183732|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/2183732/|consulté le=2020-08-20|pages=790–797}}</ref>
* l'{{Traitement|nom=oxygénothérapie hyperbare}} (controversée). <ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Me|prénom1=Hanley|nom2=B|prénom2=Manna|titre=Hyperbaric, Diabetic Foot Ulcer|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28613534/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28613534|consulté le=2020-08-20}}</ref><ref name=":0" />


Les micro-organismes communs se retrouvant dans un ulcère du pied diabétique sont le Staphylococcus aureus, les Streptococcus, le Pseudomonas aeruginosa et rarement, le E. coli. Les patients diabétiques possèdent un taux de présence plus élevé de Staphylococcus aureus dans les narines et sur la peau, ce qui augmente les risques d'infection de l'ulcère.<ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=J. D.|nom1=Breen|prénom2=A. W.|nom2=Karchmer|titre=Staphylococcus aureus infections in diabetic patients|périodique=Infectious Disease Clinics of North America|volume=9|numéro=1|date=1995-03|issn=0891-5520|pmid=7769212|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7769212/|consulté le=2020-08-20|pages=11–24}}</ref> Toutefois, les antibiotiques ne sont nécessaires qu'en cas de risque accrue d'infection. La sévérité de l'infection dicte la dose, la durée et le type d'antibiotique.<ref name=":0" />
=== Décharge ===
La décharge du pied est absolument essentielle et peut être effectuée via différents dispositifs <ref name=":6" />:


Les antibiotiques typiques des patients non-hospitalisés comprennent les céphalosporines et l'association amoxicilline-acide clavulanique (si le SARM n'est pas présent). Si le SARM est suspecté, les antibiotiques oraux comprennent le linézolide, la clindamycine ou la céphalexine en combinaison avec la doxycycline ou une combinaison triméthoprime-sulfaméthoxazole. <ref name=":0" />
* un {{Traitement|nom=plâtre à contact total}}
* une {{Traitement|nom=botte de marche amovible}}.


Les antibiotiques intraveineux comprennent le pipéracilline-tazobactam, l'ampicilline-sulbactam et, en cas d'allergie à la pénicilline, les carbapénèmes, y compris l'ertapénème ou le méropénème. Les autres d'association comprennent l'ajout de métronidazole pour une couverture anaérobie avec des quinolones comme la ciprofloxacine ou la lévofloxacine, ou avec des céphalosporines comme la ceftriaxone, le céfépime ou la ceftazidime. Les agents intraveineux couvrant le SARM comprennent la vancomycine, le linézolide ou la daptomycine.<ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Benjamin A.|nom1=Lipsky|prénom2=Anthony R.|nom2=Berendt|prénom3=Paul B.|nom3=Cornia|prénom4=James C.|nom4=Pile|titre=2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=54|numéro=12|date=2012-06|issn=1537-6591|pmid=22619242|doi=10.1093/cid/cis346|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22619242/|consulté le=2020-08-20|pages=e132–173}}</ref><ref name=":0" />
En ce qui a trait aux bottes de marche amovibles, différents modèles existent : le choix du modèle dépend des caractéristiques individuelles de chaque patient, du prix, de la disponibilité et du lieu de l'ulcère. Certains dispositifs déchargent complètement l'avant du pied alors que d'autres déchargent complètement le talon. <ref name=":6" />


La prochaine étape thérapeutique consiste à traiter toute maladie vasculaire périphérique sous-jacente. Un apport sanguin inadéquat limite l'approvisionnement en oxygène et l'apport des agents antibiotiques au site de l'ulcération; la revascularisation améliore donc ces deux composantes et les chances de guérison de l'ulcère deviennent considérablement meilleures. L'étape suivante consiste à effectuer un débridement chirurgical de la plaie, soit, de retirer les callosités et la fibrine présente afin de raccourcir le processus de guérison.<ref name=":0" />
Les plâtres à contact total sont efficaces, mais ils demandent une expertise particulière : si le plâtre est mal réalisé, il peut au contraire causer de nouveaux ulcères. Par ailleurs, ils compliquent l'hygiène.<ref name=":6" /> Les bottes de marche amovibles sont donc à favoriser dans la majorité des cas dans les milieux non spécialisés. Cependant, si un doute sur l'observance de la décharge du patient persiste dans la tête du clinicien, le plâtre de contact total serait à privilégié.


Une fermeture assistée par un dispositif à pression négative peut être entreprise chez les patients ayant une plaie propre et non cicatrisante. D'autres peuvent bénéficier de l'hydrothérapie pour se débarrasser des débris infectieux.<ref name=":0" />
=== Soins de plaie ===
Il n'existe pas de recommandations spécifiques pour le type de pansement à utiliser pour les ulcères diabétiques. Par contre, il est important de diminuer la pression au niveau de l'ulcère, de débrider régulièrement les tissus dévitalisés et de maintenir un niveau adéquat d'humidité. <ref name=":6" />


Si le patient a un pied de Charcot, le traitement initial consiste à faire une décharge totale du membre atteint avec un plâtre de contact total ou tout autre dispositif d'immobilisation comme une botte de décharge ou des chaussures post-opératoires spécialement conçues, mais la plupart nécessiteront une intervention chirurgicale comme une [[arthrodèse]] ou une [[ostéotomie]].<ref name=":0" />
En cas d'une plaie trop humide, les pansements plus absorbants doivent être sélectionnés ; si la plaie est trop sèche, un pansement qui conserve l'humidité est recommandé.  
[[Fichier:Diabetic Charcot Foot Deformity.jpg|vignette|Pied de Charcot]]


Enfin, des efforts devraient être fournis afin de prévenir les récidives, l'apparition de nouveaux ulcères ou l'aggravation de l'ulcère déjà existant, en déchargeant la pression au site d'ulcération à l'aide d'une marchette ou de chaussures orthopédiques.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=William J.|nom1=Jeffcoate|prénom2=Keith G.|nom2=Harding|titre=Diabetic foot ulcers|périodique=Lancet (London, England)|volume=361|numéro=9368|date=2003-05-03|issn=0140-6736|pmid=12737879|doi=10.1016/S0140-6736(03)13169-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12737879/|consulté le=2020-08-20|pages=1545–1551}}</ref> Si la plaie ne guérit pas dans les 30 premiers jours, l'[[Oxygénothérapie hyperbare|oxygénothérapie hyperbare]] pourra alors être considéré. En effet, comme la plaie a un faible apport en oxygène due à l'atteinte microvasculaire qu'occasionne un diabète mal contrôlée, la guérison de la plaie est souvent retardée. L'oxygénothérapie hyperbare améliorerait donc le taux de cicatrisation des plaies et réduirait également le taux de complications associées.<ref name=":11">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=Me|prénom1=Hanley|nom2=B|prénom2=Manna|titre=Hyperbaric, Diabetic Foot Ulcer|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28613534/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=28613534|consulté le=2020-08-20}}</ref><ref name=":0" />
En ce qui a trait aux {{Traitement|nom=pansements à pression négative}}, il manque d'évidence pour les recommander de routine : ils sont réservés aux patients avec des plaies sévères, compliquée ou après un débridement extensif. <ref name=":6" />


Pour obtenir les meilleurs résultats possibles, une équipe interdisciplinaire de prestateur de soins de santé comprenant un médecin de première ligne, un podiatre, un chirurgien vasculaire, un spécialiste en maladies infectieuses et un personnel infirmier spécialisé en soins des plaies est impératif.<ref name=":0" />
=== Antibiothérapie ===
{{Encart
| contenu = Lorsque le résultat de la culture est connue, le traitement antibiotique devrait être adapté en fonction de la susceptibilité du pathogène impliqué.
| type = confirmation
}}
{{Encart
| contenu = Penser à ajuster les antibiotiques en fonction de la clairance : plusieurs diabétiques à ce stade de la maladie ont également une IRC.
| type = confirmation
}}
Les ulcères du pied diabétique ne sont pas tous surinfectés. Si c'est le cas, les micro-organismes communs sont <ref name=":6" />:
 
* le ''Staphylococcus aureus''<ref group="note">Les patients diabétiques possèdent un taux de présence plus élevé de Staphylococcus aureus dans les narines et sur la peau, ce qui augmente les risques d'infection de l'ulcère. </ref><ref name=":8">{{Citation d'un article|prénom1=J. D.|nom1=Breen|prénom2=A. W.|nom2=Karchmer|titre=Staphylococcus aureus infections in diabetic patients|périodique=Infectious Disease Clinics of North America|volume=9|numéro=1|date=1995-03|issn=0891-5520|pmid=7769212|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/7769212/|consulté le=2020-08-20|pages=11–24}}</ref>
* les ''Streptococcus''
* le ''Pseudomonas aeruginosa''
* le ''Echerichia coli'' (rare)
* s'il y a une infection persistante avec du tissu dévitalisé, une flore polymicrobienne avec des gram négatifs et des anaérobes sont à suspecter.
 
La sévérité de l'infection dicte la dose, la durée et le type d'antibiotique.<ref name=":0" />
 
{| class="wikitable"
|+Antibiothérapie empirique suggérée pour l'ulcère du pied diabétique surinfecté<ref name=":6" /><ref name=":0" /><ref name=":9">{{Citation d'un article|prénom1=Benjamin A.|nom1=Lipsky|prénom2=Anthony R.|nom2=Berendt|prénom3=Paul B.|nom3=Cornia|prénom4=James C.|nom4=Pile|titre=2012 Infectious Diseases Society of America clinical practice guideline for the diagnosis and treatment of diabetic foot infections|périodique=Clinical Infectious Diseases: An Official Publication of the Infectious Diseases Society of America|volume=54|numéro=12|date=2012-06|issn=1537-6591|pmid=22619242|doi=10.1093/cid/cis346|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/22619242/|consulté le=2020-08-20|pages=e132–173}}</ref>
|-
!Sévérité
!Description
!Antibiotique
|-
!Infection localisée
|
* Légère cellulite autour de l'ulcère +/- débris purulent à la base de l'ulcère
* Habituellement ''S. aureus'' ou ''Streptocoque β-hemolytique''
* Traitement en externe
* Durée : environ 7 jours (à individualiser)
|'''Traitement habituel'''
* {{Traitement pharmacologique|nom=Cloxacilline}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=Amoxicillin-clavulanate}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=Céphalexin}}
 
'''Si SARM + ou suspecté'''
 
* {{Traitement pharmacologique|nom=TMP-SMX}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=Doxycycline}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=Clindamycine}}
 
|-
!Infection extensive
|
* Cellulite extensive, abcès plantaire et infection des tissus profonds
* PO ou IV ?
** Les patients non toxiques pourraient être traités PO avec un débridement.
** Si le patient est toxique ou en sepsis, un traitement IV, une hospitalisation et un débridement chirurgical précoce sont nécessaires.
* Habituellement ''Staphylococcus'', ''Streptococcus'', anaérobes ou ''Enterobacteriaceae''
* Parfois ''P. aeroginosa'' (trempage dans l'eau ou plaie très humide, infection sévère ou chronique)
* La durée de l'antibiothérapie anticipée est de 21 jours.
|'''PO'''
* TMP-SMX + ({{Traitement pharmacologique|nom=Métronidazole|affichage=métronidazole}} OU clindamycine)
* ({{Traitement pharmacologique|nom=Ciprofloxacine|affichage=Ciprofloxacine}} OU {{Traitement pharmacologique|nom=levofloxacine|affichage=levofloxacine}}) + (clindamycine OU metronidazole)
* Amoxicillin-clavulanate
* {{Traitement pharmacologique|nom=Moxifloxacine|affichage=Moxifloxacine}}
'''IV'''
* {{Traitement pharmacologique|nom=Céphalosporine|affichage=Céphalosporine}}<ref group="note">Ceftriaxone, céfépime, ceftazidime, céfoxitin</ref> + (clindamycine OU métronidazole)
* {{Traitement pharmacologique|nom=Pipéracilline-tazobactam|affichage=Pipéracilline-tazobactam}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=Ertapénème|affichage=Ertapénème}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=Méropénème|affichage=Méropénème}}
 
'''Si SARM + ou suspecté'''
 
* {{Traitement pharmacologique|nom=Vancomycine|affichage=Vancomycine}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=Linezolide|affichage=Linezolide}}
* {{Traitement pharmacologique|nom=Daptomycine|affichage=Daptomycine}}
|-
!Ostéomyélite suspectée
|
* Traitement IV 4-6 semaines ou PO plusieurs mois
* Le débridement est indiqué pour retirer les débris nécrotiques et les abcès.
* L'antibiothérapie devrait être basée sur le résultat de la culture osseuse lorsque possible.
|'''PO'''
* Cloxacillin
* Cephalexin
* TMP-SMX
* Clindamycine
* Amoxicillin-clavulanate
* Doxycycline
* SMX-TMP + (métronidazole OU clindamycin)
* (Lévofloxacine OU ciprofloxacine) + (métronidazole OU clindamycine)
 
'''IV'''
* Piperacilline-tazobactam
* Clindamycin po/iv + céphalosporine de 3e génération
* Carbapénème
 
'''Si SARM + ou suspecté'''
 
* Vancomycine
* Linézolide
* Daptomycine
|}
 
=== Traitement chirurgical ===
La {{Traitement|nom=revascularisation des membres inférieurs}} en chirurgie vasculaire devrait être envisagée chez tous les patients avec une MVAS avérée. La technique chirurgicale (angioplastie ou pontage) est choisie en fonction des caractéristiques propres de chaque patient. <ref name=":6" /> Un apport sanguin inadéquat limite l'approvisionnement en oxygène et l'apport des agents antibiotiques au site de l'ulcération ; la revascularisation améliore donc ces deux composantes et les chances de guérison de l'ulcère deviennent considérablement meilleures. <ref name=":0" />
 
Le {{Traitement|nom=débridement chirurgical d'un ulcère diabétique|affichage=débridement chirurgical de la plaie}} fait également partie intégrante de la prise en charge (retirer les calosités, la fibrine et les tissus dévitalisés). Ceci raccourcit le processus de guérison.


== Suivi ==
== Suivi ==


Au moment du diagnostic de la plaie, le professionnel de la santé devra remettre au patient un dispositif afin de décharger en tout temps la région ulcérative. Il devra également prescrire des changements de pansements réguliers, soit aux 2 jours, fait de préférence par du personnel spécialisé en soins de plaies, afin de nettoyer la plaie et d'assurer une progression qui devra être poursuivie tant et aussi longtemps que l'ulcère sera présent. Par le fait même, il est souhaitable de consulter un podiatre tous les 6-8 semaines pour un soin de pied total ainsi que le débridement chirurgical des callosités et de la nécrose jaune humide en cas de lésion ulcérative. De surcroit, selon la classification du ''International Work Group on the Diabetic Foot'' (IWGDF) le dépistage du pied diabétique par un professionnel de la santé devra être fait tous les 3 à 6 mois afin de documenter l'hémoglobine glycquée, de noter tout changement trophique aux extrémités et d'évaluer la progression de la neuropathie associée et s'il y a présence d'ulcération. <ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=N. C.|nom1=Schaper|prénom2=J. J.|nom2=Van Netten|prénom3=J.|nom3=Apelqvist|prénom4=B. A.|nom4=Lipsky|titre=Prevention and management of foot problems in diabetes: A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents|périodique=Diabetes Research and Clinical Practice|volume=124|date=2017-02|issn=1872-8227|pmid=28119194|doi=10.1016/j.diabres.2016.12.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28119194/|consulté le=2020-08-21|pages=84–92}}</ref><ref name=":04">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=K|prénom1=Song|nom2=Ar|prénom2=Chambers|titre=Diabetic Foot Care|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31971750/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31971750|consulté le=2020-08-21}}</ref><ref name=":0" /> Par ailleurs, plus rapidement se fera la référence en chirurgie vasculaire, moins le risque d'amputation sera grand.<ref name=":0" />
Au moment du diagnostic de la plaie, le professionnel de la santé devra remettre au patient un dispositif afin de décharger en tout temps la région ulcérative. Il devra également prescrire des changements de pansements réguliers, minimalement aux 2 jours, fait de préférence par du personnel spécialisé en soins de plaies, afin de nettoyer la plaie et d'assurer une progression qui devra être poursuivie tant et aussi longtemps que l'ulcère sera présent.  
 
Par le fait même, il est souhaitable de consulter un podiatre toutes les 4-6 semaines pour un soins de pied total ainsi qu'un débridement chirurgical des callosités et de la nécrose jaune humide en cas de lésion ulcérative.  


Quant-à-eux, les patients qui se retrouvent avec une amputation d'une extrémité d'un membre inférieur auront besoin d'une thérapie de soutient complète, comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie et l'usage d'une prothèse.<ref name=":0" />[[Fichier:Osteomyelitis of the 1st MTP.jpg|vignette|Ostéomyélite de la 1e AMTP|alt=]]
De surcroit, selon la classification du ''International Work Group on the Diabetic Foot'' (IWGDF) le dépistage du pied diabétique par un professionnel de la santé devra être fait tous les 3 à 6 mois afin de documenter l'hémoglobine glyquée, de noter tout changement trophique aux extrémités et d'évaluer la progression de la neuropathie associée et s'il y a présence d'ulcération. <ref name=":19">{{Citation d'un article|prénom1=N. C.|nom1=Schaper|prénom2=J. J.|nom2=Van Netten|prénom3=J.|nom3=Apelqvist|prénom4=B. A.|nom4=Lipsky|titre=Prevention and management of foot problems in diabetes: A Summary Guidance for Daily Practice 2015, based on the IWGDF guidance documents|périodique=Diabetes Research and Clinical Practice|volume=124|date=2017-02|issn=1872-8227|pmid=28119194|doi=10.1016/j.diabres.2016.12.007|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28119194/|consulté le=2020-08-21|pages=84–92}}</ref><ref name=":04">{{Citation d'un lien web|langue=en|nom1=K|prénom1=Song|nom2=Ar|prénom2=Chambers|titre=Diabetic Foot Care|url=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31971750/|site=PubMed|date=2020 Jan|pmid=31971750|consulté le=2020-08-21}}</ref><ref name=":0" /> Par ailleurs, plus rapidement se fera la référence en chirurgie vasculaire, moins le risque d'amputation sera grand.<ref name=":0" />


Quant-à-eux, les patients qui se retrouvent avec une amputation d'une extrémité d'un membre inférieur auront besoin d'une thérapie de soutient complète, comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie et l'usage d'une prothèse.<ref name=":0" />
== Complications ==
== Complications ==
* Amputation (la plus redoutée)<ref name=":0" />
[[Fichier:Osteomyelitis of the 1st MTP.jpg|vignette|Ostéomyélite de la 1e AMTP|alt=|196x196px]]Les complications sont <ref name=":0" />:
* l'{{Complication|nom=amputation}} du membre inférieur ou d'une partie de celle-ci (la plus redoutée)


* [[Gangrène]] du pied <ref name=":0" />
* la {{Complication|nom=gangrène du pied}}
* [[Ostéomyélite]]<ref name=":0" />
* la {{Complication|nom=ostéomyélite}}
* Le [[Pied de Charcot|pied de Charcot]]<ref name=":0" />
* le {{Complication|nom=pied de Charcot}}
* [[Septicémie]]<ref name=":0" />
* la {{Complication|nom=cellulite}}
* la {{Complication|nom=septicémie}}.
== Évolution ==
== Évolution ==


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L'ulcère diabétique est un facteur de risque courant d'amputations des membres inférieurs. La perte d'un membre entraîne une morbidité extrême tant physique que psychologique et la plupart d'entre eux restent invalides à vie, menant à une très mauvaise qualité de vie.<ref name=":0" />
L'ulcère diabétique est un facteur de risque courant d'amputations des membres inférieurs. La perte d'un membre entraîne une morbidité extrême tant physique que psychologique et la plupart d'entre eux restent invalides à vie, menant à une très mauvaise qualité de vie.<ref name=":0" />
La mortalité associée aux ulcères est rare, sauf en cas de circonstances inhabituelles. Ainsi, le risque de mortalité est plus élevé chez les patients atteints d'[[ostéomyélite]] chronique, chez ceux souffrant d'infections aiguës nécrosantes des tissus mous et chez ceux souffrant de problèmes sous-jacents affectant le système immunitaire.<ref name=":05" />


== Prévention ==
== Prévention ==


Les soins du pied diabétique et l'éducation auprès des patients est une responsabilité interprofessionnelle.<ref name=":02" /> En effet, le patient doit être sensibilisé à l'importance d'un bon contrôle glycémique, de bons soins du pied, d'éviter l'usage de produits tabagiques et de la nécessité d'examens et de suivis fréquents. Il sera ainsi plus engagé à suivre les reccomandations des professionnels et le risque de développer un ulcère sera considérablement réduit.<ref name=":0" /> Par le fait même, Holstein et al. ont constaté qu'avec des soins de pieds appropriés, les risques d'amputations majeurs chez les diabétiques étaient réduit de 75%. Ainsi, les patients présentant plusieurs facteurs de risque et des déformations du pieds devraient être suivi régulièrement par un podiatre. Cependant, si des ulcérations se développent, le patient peut nécessiter une référence vers d'autres spécialitées telles que la chirurgie vasculaire ou l'infectiologie.<ref name=":02" /> Il est donc  primordial que le patient soit constamment informé de ces principes de bases lors de chaque visite chez le médecin.<ref name=":0" />
Les soins du pied diabétique et l'éducation auprès des patients est une responsabilité interprofessionnelle.<ref name=":02" />  


== Concepts clés ==
La prévention primaire de l'ulcère du pied diabétique comprend<ref name=":6" /> :


* L'éducation des patients est le facteur clé de la prévention et d'un bon rétablissement des ulcères diabétiques<ref name=":0" />
* l'auto-examen du pied régulier
* Une approche interprofessionnelle est essentielle<ref name=":0" />
* l'éducation du patient quant à son diabète
* Les antibiotiques ne sont nécessaires qu'en cas d'infection suspectée <ref name=":0" />
* le débridement régulier des callosités (soins de pied)
* le port de chaussures adéquates qui diminue la pression plantaire et accommode les déformations du pied (prescrite par un podiatre)
* le bon contrôle de la glycémie et des dyslipidémies (et donc d'avoir une alimentation équilibrée)
* éviter le tabac
* la nécessité d'examens et de suivis fréquents par les professionnel de la santé.


== Amélioration des résultats de l'équipe de soins de santé ==
Des efforts devraient être fournis afin de prévenir les récidives, l'apparition de nouveaux ulcères ou l'aggravation de l'ulcère déjà existant, en déchargeant la pression au site d'ulcération à l'aide d'une marchette ou de chaussures orthopédiques.<ref name=":10">{{Citation d'un article|prénom1=William J.|nom1=Jeffcoate|prénom2=Keith G.|nom2=Harding|titre=Diabetic foot ulcers|périodique=Lancet (London, England)|volume=361|numéro=9368|date=2003-05-03|issn=0140-6736|pmid=12737879|doi=10.1016/S0140-6736(03)13169-8|lire en ligne=https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/12737879/|consulté le=2020-08-20|pages=1545–1551}}</ref>


Le diabète est une maladie chronique qui présente un nombre important de complications potentiellement mortelles, dont l'une est l'ulcère du pied diabétique. Le pied diabétique est un scénario courant auquel les professionnels de la santé feront face quotidiennement dans leur pratique. Outre un manque de circulation sanguine, de nombreux patients atteints de diabète mellitus possédant un ulcère du pied souffrent également de neuropathie périphérique pour laquelle il n'existe aucun remède. Le diagnostic et la prise en charge immédiate d'un ulcère diabétique ont une efficacité optimale lorsqu'elle est entreprise par une équipe multidisciplinaire.<ref name=":0" />
== Notes ==
 
<references group="note" />
De nombreux patients atteints de diabète mellitus possédant un ulcère du pied se retrouvent amputés et deviennent handicapés. Ainsi, de nos jours, la clé est de prévenir l'ulcère du pied grâce à l'éducation des patients au sujet de leur pathologie. Le pharmacien, l'infirmière praticienne et le prestateur des soins primaires devraient informer le patient des méfaits du tabagisme et de la nécessité de mieux contrôler la glycémie. De plus, les patients atteints de diabète mellitus doivent apprendre à se chausser adéquatement, à faire appel à des soins podiatriques périodiquement et à contrôler leur hyperlipidémie. L'équipe, comprenant l'infirmière spécialisée en diabétologie et les cliniciens, doit travailler ensemble pour éduquer le patient et sa famille sur les mesures préventives à entreprendre pour minimiser la morbidité et améliorer les résultats. <ref name=":0" />
 
Le travailleur social devrait être impliqué dans les soins pour s'assurer que le patient atteint de diabète dispose d'un soutien psychologique et financier afin que les soins de santé ne soient pas compromis. Le nutritionniste doit informer le patient de l'importance d'une alimentation saine et de l'importance de maintenir un poids santé. Le statut neurovasculaire ainsi que dermatologique des pieds des patients devraient être adéquatement examinés lors de chaque visite. Des références appropriées vers des spécialistes doivent être envisagées s'il y a des irrégularités dans l'examen des pieds des patients diabétiques. De plus, les patients atteints de diabète mellitus doivent être informés qu'ils doivent consulter un professionnel à chaque fois qu'ils ont une plaie ouverte et d'éviter les remèdes maison. Ce n'est que grâce à une approche interprofessionnelle avec une bonne communication que la morbidité du pied diabétique peut être réduite.<ref name=":0" />


== Références ==
== Références ==
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Dernière version du 26 février 2023 à 15:06

Ulcère du pied diabétique
Maladie

Ulcère du pied diabétique
Caractéristiques
Signes Neuropathie diabétique, Signes vitaux normaux, Insuffisance artérielle, Cellulite bactérienne, Ulcération cutanée , Hyperkératinisation, Fissures cutanées, Callosité, Fissure
Symptômes
Asymptomatique
Diagnostic différentiel
Pyoderma gangrenosum, Gangrène, Cellulite bactérienne, Carcinome spinocellulaire, Ulcère veineux des membres inférieurs, Ulcère artériel des membres inférieurs, Fracture ouverte du pied, Arthropathie de Charcot, Néoplasie cutanée
Informations
Terme anglais Diabetic foot ulcer
Autres noms Ulcère diabétique
Wikidata ID Q52859
Spécialités Médecine interne, Podiatrie, Endocrinologie, Chirurgie vasculaire, Infectiologie
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[ Classe (v3) ]


L’ulcère est une perte de substance entraînant un bris de la continuité au niveau d’un épithélium, qu’il s’agisse de la peau ou d’une muqueuse. [1] L'ulcère diabétique est une complication du diabète sucré.

Épidémiologie

Le diabète mellitus est une maladie métabolique entraînant une augmentation du glucose dans le sang. Selon les estimations, il y a 451 millions de personnes atteintes de diabète dans le monde comptant pour environ 5 millions de décès dans le monde en 2017.[2][3]

L'incidence de l'ulcère du pied diabétique dans le monde se situe entre 9,1 et 26,1 millions d'ulcères annuellement. [4] Environ 15 à 25% des patients atteints de diabète développeront un ulcère du pied diabétique au cours de leur vie.[5] Comme le nombre de diabétiques nouvellement diagnostiqués augmente chaque année, l'incidence de l'ulcère du pied diabétique est également appelé à augmenter.[6]

Les infections du pied diabétique sont des infections courantes chez les patients diabétiques. L'incidence des ulcères infectés peuvent survenir à tout âge, mais ils sont plus fréquents chez les patients diabétiques de 45 ans et plus et chez les patients âgés présentant des comorbidités. Les hommes et les femmes sont touchés équitablement.[7][6] Cependant, les personnes d'origines latines, les Afro-Américains et les Amérindiens ont la plus forte incidence d'ulcères et d'infection du pied diabétique en Amérique du Nord.[6]

En outre, les ulcères du pied diabétique sont responsables de plus grand nombre d'hospitalisation parmi toute les complications diabétiques. À l'heure actuelle, le diabète est la principale cause d'amputation non traumatique aux États-Unis et au Canada : entre 15% et 25% de tous les patients atteints de diabète sucré développeront, au cours de leur vie, un ulcère du pied et 20% de ceux-ci se retrouveront, tôt ou tard, avec une amputation.[6][5] De ce fait, le taux de mortalité à 5 ans des patients ayant subit une amputation sous le genou s'élève entre 40 et 82%.[8][9] Ainsi, bon nombre de ces complications peuvent être évitées par un examen annuel approfondi des pieds, par l'enseignement des risques et conséquences d'un diabète mal controlé et par une observance accrue des patients en ce qui concerne les soins de pieds de routine que le patient pourra effectuer à domicile ou dans une clinique de podiatrie.[10][6]

Étiologies

L'ulcère du pied diabétique est multifactorielle [11][12]:

Physiopathologie

Gangrène gazeuse du pied diabétique

La physiopathologie de l'ulcère du pied diabétique est multifactorielle. Il s'agit le plus souvent d'un mélange de neuropathie diabétique, de maladie vasculaire périphérique, de traumatisme au pied et une pression excessive causé par des chaussures maladaptés et/ou des difformités des pieds.

Les patients atteints de diabète mellitus développent, au fil des années, une maladie vasculaire périphérique dans les jambes et les pieds. Lorsque la vascularisation devient insuffisante au lit d'une plaie, le processus de cicatrisation et de guérison est alors retardé. C'est essentiellement ce qui se produit chez un patient vasculopathe et diabétique ayant une blessure au pied.[6] On assiste alors à une diminution de la perfusion sanguine au niveau des extrémités, à une dysfonction endothéliale et à des changements oxydatifs au niveau des tissus.

Quant à elle, la neuropathie diabétique découle des dommages microvasculaires irrigants les nerfs et des anomalies métaboliques et hormonales au niveau local. La conduction axonale est ainsi perturbée et des changements à l'architecture et aux protéines composants les nerfs périphériques apparaissent. La myéline et l'axone elle-même deviennent endommagées. La neuropathie diabétique affecte le pied :

  • en diminuant la sensation du pied (ce qui favorise les blessures)[note 1]
  • en modifiant l'innervation des motoneurones agissant sur la musculature du pied rendant le patient neuropathe plus sujets à des déformations (et par le fait même à des points de pression)
  • en diminuant la perfusion causée entre autres par la neuropathie autonome (diminution du recrutement des lits capillaires et augmentation du shunt artério-veineux cutané)
  • en diminuant la production des glandes sudoripares et sébacées (conduisant donc vers une peau sèche et fissurée ayant une réponse neuro-inflammatoire diminuée face aux agents infectieux).[13]

Les extrémités ainsi touchées deviennent sujettes à des blessures et à des infections, particulièrement en regard des proéminences osseuses et des points de pression[14]. Un traumatisme fréquent du cal entraîne une hémorragie sous-cutanée et, éventuellement, il s'érode et devient un ulcère.[4][6]

Le diabète sucré mal contrôlé à long terme peut provoquer des changements ostéotendineux. Le processus de glycosylation des tendons, résultant des dépôts glucidiques au sein des fibres de collagène, entraîne au fil du temps une raideur et un raccourcissement des tendons qui pourront provoquer des déformations du pied (orteils en griffe, orteils en marteau) et une raideur accrue du tendon d'Achille augmentant donc la pression à l'avant-pied.

Présentation clinique

Orteils marteaux

Facteurs de risque

Les facteurs de risque sont [6][15]:

Questionnaire

Les ulcères diabétiques sont généralement indolores et asymptomatiques. Néanmoins, le patient peut décrire une douleur d'allure neuropathique plutôt liée à la neuropathie diabétique sous-jacente.

Cependant, outre les facteurs de risque décrits ci-haut, certains éléments sont à rechercher :

  • l'évolution dans le temps de la plaie
  • les éléments déclencheurs, soit un traumatisme au membre, une immobilisation récente ou des nouveaux souliers
  • les symptômes de surinfection (frissons, fièvre, purulence de l'ulcère, douleur, chaleur, érythème et oedème de l'ulcère)
  • le contrôle du diabète.

Examen clinique

Les patients avec une infection sévère ou menaçant le membre peuvent être afébriles.

À l'examen clinique, on recherche les éléments suivants [6][18][19][20][21] :

Examens paracliniques

Examens de laboratoire

Les examens de laboratoire recommandés sont[6][5] :

Si une ostéomyélite est considérée, une culture osseuse devrait être envisagée.

Si un SRIS est objectivé, des hémocultures sont de mise.

Imagerie médicale

À noter que si l'ulcère n'est pas associée à une ostéomyélite, les examens radiologiques seront normaux.

Oxymétrie transcutanée

L'oxymétrie transcutanée peuvent être utiles pour orienter le clinicien vers les traitements les plus appropriés. Une tension transcutanée d'oxygène d'au moins 40 mmHg est nécessaire pour une cicatrisation normale. Cependant, la plupart des diabétiques n'atteignent pas un tel niveau et le processus de cicatrisation est alors retardé. Si la cicatrisation est laborieusue malgré un traitement optimal, un traitement d'oxygénothérapie hyperbare ou encore de chirurgie vasculaire serait alors conseillé.[25][26]

Classification

Après le diagnostic de l'ulcère, il doit être gradé. L'une des classifications couramment utilisées est celle de Wagner. Elle classe les plaies en six grades en fonction de la profondeur. [27][6]

Classification de Wagner[6]
Grade Caractéristiques
0 Lésion pré ou post-ulcérative
1 Ulcère superficiel
2 Ulcère profond impliquant un tendon ou une articulation
3 Ulcère profond avec abcès ou ostéomyélite
4 Gangrène impliquant l'avant-pied
5 Gangrène impliquant l'ensemble du pied

Cette classification a cependant été critiquée puisqu'elle ne se basait que sur la profondeur de l'ulcération et puisqu'elle n'incorporait pas d'autres facteurs connus qui pouvait influencer le résultat.

De ce fait, l'une des classifications les plus couramment utilisées aujourd'hui est la classification de l'Université du Texas, qui comprend non seulement une évaluation de la profondeur, mais aussi la présence ou non d'infection, et celle d'une ischémie ayant tous un impact sur la prise en charge de la plaie.[28][6]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'ulcère diabétique comprend[6] :

Traitement

Les piliers du traitement sont les suivants [24][29]:

  • l'équipe interdisciplinaire (chirurgien vasculaire, interniste, médecin de famille, ergothérapeute, podiatre, stomothérapeute, infectiologue, infirmier spécialisé en soins de plaies)[6]

Décharge

La décharge du pied est absolument essentielle et peut être effectuée via différents dispositifs [24]:

En ce qui a trait aux bottes de marche amovibles, différents modèles existent : le choix du modèle dépend des caractéristiques individuelles de chaque patient, du prix, de la disponibilité et du lieu de l'ulcère. Certains dispositifs déchargent complètement l'avant du pied alors que d'autres déchargent complètement le talon. [24]

Les plâtres à contact total sont efficaces, mais ils demandent une expertise particulière : si le plâtre est mal réalisé, il peut au contraire causer de nouveaux ulcères. Par ailleurs, ils compliquent l'hygiène.[24] Les bottes de marche amovibles sont donc à favoriser dans la majorité des cas dans les milieux non spécialisés. Cependant, si un doute sur l'observance de la décharge du patient persiste dans la tête du clinicien, le plâtre de contact total serait à privilégié.

Soins de plaie

Il n'existe pas de recommandations spécifiques pour le type de pansement à utiliser pour les ulcères diabétiques. Par contre, il est important de diminuer la pression au niveau de l'ulcère, de débrider régulièrement les tissus dévitalisés et de maintenir un niveau adéquat d'humidité. [24]

En cas d'une plaie trop humide, les pansements plus absorbants doivent être sélectionnés ; si la plaie est trop sèche, un pansement qui conserve l'humidité est recommandé.

En ce qui a trait aux pansements à pression négative, il manque d'évidence pour les recommander de routine : ils sont réservés aux patients avec des plaies sévères, compliquée ou après un débridement extensif. [24]

Antibiothérapie

Lorsque le résultat de la culture est connue, le traitement antibiotique devrait être adapté en fonction de la susceptibilité du pathogène impliqué.
Penser à ajuster les antibiotiques en fonction de la clairance : plusieurs diabétiques à ce stade de la maladie ont également une IRC.

Les ulcères du pied diabétique ne sont pas tous surinfectés. Si c'est le cas, les micro-organismes communs sont [24]:

  • le Staphylococcus aureus[note 9][32]
  • les Streptococcus
  • le Pseudomonas aeruginosa
  • le Echerichia coli (rare)
  • s'il y a une infection persistante avec du tissu dévitalisé, une flore polymicrobienne avec des gram négatifs et des anaérobes sont à suspecter.

La sévérité de l'infection dicte la dose, la durée et le type d'antibiotique.[6]

Antibiothérapie empirique suggérée pour l'ulcère du pied diabétique surinfecté[24][6][33]
Sévérité Description Antibiotique
Infection localisée
  • Légère cellulite autour de l'ulcère +/- débris purulent à la base de l'ulcère
  • Habituellement S. aureus ou Streptocoque β-hemolytique
  • Traitement en externe
  • Durée : environ 7 jours (à individualiser)
 Traitement habituel

Si SARM + ou suspecté

Infection extensive
  • Cellulite extensive, abcès plantaire et infection des tissus profonds
  • PO ou IV ?
    • Les patients non toxiques pourraient être traités PO avec un débridement.
    • Si le patient est toxique ou en sepsis, un traitement IV, une hospitalisation et un débridement chirurgical précoce sont nécessaires.
  • Habituellement Staphylococcus, Streptococcus, anaérobes ou Enterobacteriaceae
  • Parfois P. aeroginosa (trempage dans l'eau ou plaie très humide, infection sévère ou chronique)
  • La durée de l'antibiothérapie anticipée est de 21 jours.
 PO

IV

Si SARM + ou suspecté

Ostéomyélite suspectée
  • Traitement IV 4-6 semaines ou PO plusieurs mois
  • Le débridement est indiqué pour retirer les débris nécrotiques et les abcès.
  • L'antibiothérapie devrait être basée sur le résultat de la culture osseuse lorsque possible.
 PO
  • Cloxacillin
  • Cephalexin
  • TMP-SMX
  • Clindamycine
  • Amoxicillin-clavulanate
  • Doxycycline
  • SMX-TMP + (métronidazole OU clindamycin)
  • (Lévofloxacine OU ciprofloxacine) + (métronidazole OU clindamycine)

IV

  • Piperacilline-tazobactam
  • Clindamycin po/iv + céphalosporine de 3e génération
  • Carbapénème

Si SARM + ou suspecté

  • Vancomycine
  • Linézolide
  • Daptomycine

Traitement chirurgical

La revascularisation des membres inférieurs en chirurgie vasculaire devrait être envisagée chez tous les patients avec une MVAS avérée. La technique chirurgicale (angioplastie ou pontage) est choisie en fonction des caractéristiques propres de chaque patient. [24] Un apport sanguin inadéquat limite l'approvisionnement en oxygène et l'apport des agents antibiotiques au site de l'ulcération ; la revascularisation améliore donc ces deux composantes et les chances de guérison de l'ulcère deviennent considérablement meilleures. [6]

Le débridement chirurgical de la plaie fait également partie intégrante de la prise en charge (retirer les calosités, la fibrine et les tissus dévitalisés). Ceci raccourcit le processus de guérison.

Suivi

Au moment du diagnostic de la plaie, le professionnel de la santé devra remettre au patient un dispositif afin de décharger en tout temps la région ulcérative. Il devra également prescrire des changements de pansements réguliers, minimalement aux 2 jours, fait de préférence par du personnel spécialisé en soins de plaies, afin de nettoyer la plaie et d'assurer une progression qui devra être poursuivie tant et aussi longtemps que l'ulcère sera présent.

Par le fait même, il est souhaitable de consulter un podiatre toutes les 4-6 semaines pour un soins de pied total ainsi qu'un débridement chirurgical des callosités et de la nécrose jaune humide en cas de lésion ulcérative.

De surcroit, selon la classification du International Work Group on the Diabetic Foot (IWGDF) le dépistage du pied diabétique par un professionnel de la santé devra être fait tous les 3 à 6 mois afin de documenter l'hémoglobine glyquée, de noter tout changement trophique aux extrémités et d'évaluer la progression de la neuropathie associée et s'il y a présence d'ulcération. [34][35][6] Par ailleurs, plus rapidement se fera la référence en chirurgie vasculaire, moins le risque d'amputation sera grand.[6]

Quant-à-eux, les patients qui se retrouvent avec une amputation d'une extrémité d'un membre inférieur auront besoin d'une thérapie de soutient complète, comprenant la physiothérapie, l'ergothérapie et l'usage d'une prothèse.[6]

Complications

Ostéomyélite de la 1e AMTP

Les complications sont [6]:

  • l'amputation du membre inférieur ou d'une partie de celle-ci (la plus redoutée)

Évolution

Le pronostic des ulcères du pied diabétique est bon si un traitement optimal est entammé précocément. Malheureusement, les retards dans la prestation des soins de plaies peuvent avoir des effets néfastes pouvant même conduire à une amputation du pied. De ce fait, les patients qui ont un ulcère chronique ont un risque élevé de réhospitalisation et d'hospitalisation prolongée.[6]

L'ulcère diabétique est un facteur de risque courant d'amputations des membres inférieurs. La perte d'un membre entraîne une morbidité extrême tant physique que psychologique et la plupart d'entre eux restent invalides à vie, menant à une très mauvaise qualité de vie.[6]

La mortalité associée aux ulcères est rare, sauf en cas de circonstances inhabituelles. Ainsi, le risque de mortalité est plus élevé chez les patients atteints d'ostéomyélite chronique, chez ceux souffrant d'infections aiguës nécrosantes des tissus mous et chez ceux souffrant de problèmes sous-jacents affectant le système immunitaire.[7]

Prévention

Les soins du pied diabétique et l'éducation auprès des patients est une responsabilité interprofessionnelle.[3]

La prévention primaire de l'ulcère du pied diabétique comprend[24] :

  • l'auto-examen du pied régulier
  • l'éducation du patient quant à son diabète
  • le débridement régulier des callosités (soins de pied)
  • le port de chaussures adéquates qui diminue la pression plantaire et accommode les déformations du pied (prescrite par un podiatre)
  • le bon contrôle de la glycémie et des dyslipidémies (et donc d'avoir une alimentation équilibrée)
  • éviter le tabac
  • la nécessité d'examens et de suivis fréquents par les professionnel de la santé.

Des efforts devraient être fournis afin de prévenir les récidives, l'apparition de nouveaux ulcères ou l'aggravation de l'ulcère déjà existant, en déchargeant la pression au site d'ulcération à l'aide d'une marchette ou de chaussures orthopédiques.[36]

Notes

  1. ↑ Les principales modalités sensitives atteintes sont celles de la nociception, de la pallesthésie et de la proprioception.
  2. ↑ Un pied bien perfusé est plus résistant aux ulcérations et aux infections
  3. ↑ Ce test est réalisé en sondant l'ulcère avec une sonde métallique stérile. C'est un test effectué au chevet du patient qui peut aider à diagnostiquer l'ostéomyélite sous-jacente. Si la sonde touche l'os, c'est un test positif.
  4. ↑ Perte de pilosité, atrophie musculaire, extrémités froides, pouls faibles, diminution ou disparition des pouls au doppler artériel
  5. ↑ ↓ sensibilité superficielle (monofilament), ↓ proprioception, ↓ pallesthésie, perte des réflexes ostéotendineux
  6. ↑ Les résultats des échantillons de culture prélevés par écouvillonnage du lit de la plaie ne correspondent pas tout à fait à ceux obtenus par échantillonnage des tissus profonds; cela suggère que les échantillons d'écouvillons superficiels sont moins fiables pour guider la thérapie antimicrobienne que les échantillons de tissus profonds obtenus par débridement.
  7. ↑ Un meilleur contrôle glycémique serait associé à une diminution de la fréquence des amputations. Un pauvre contrôle glycémique serait associé à une immunopathie et une réponse cellulaire déficiente aux infections.
  8. ↑ Le besoin de recourir aux antibiotiques intraveineux, la possibilité de non-observance au traitement, la capacité de soigner la plaie et la possibilité de décharger la plaie sont quelques points à considérer en lien avec la décision d'hospitalisation.
  9. ↑ Les patients diabétiques possèdent un taux de présence plus élevé de Staphylococcus aureus dans les narines et sur la peau, ce qui augmente les risques d'infection de l'ulcère.
  10. ↑ Ceftriaxone, céfépime, ceftazidime, céfoxitin

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ docThom, « Définition de "Ulcère" », sur Dictionnaire médical (consulté le 19 mars 2022)
  2. ↑ N. H. Cho, J. E. Shaw, S. Karuranga et Y. Huang, « IDF Diabetes Atlas: Global estimates of diabetes prevalence for 2017 and projections for 2045 », Diabetes Research and Clinical Practice, vol. 138,‎ , p. 271–281 (ISSN 1872-8227, PMID 29496507, DOI 10.1016/j.diabres.2018.02.023, lire en ligne)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 (en) Song K et Chambers Ar, « Diabetic Foot Care », sur PubMed, 2020 jan (PMID 31971750, consulté le 21 août 2020)
  4. ↑ 4,0 et 4,1 David G. Armstrong, Andrew J. M. Boulton et Sicco A. Bus, « Diabetic Foot Ulcers and Their Recurrence », The New England Journal of Medicine, vol. 376, no 24,‎ 06 15, 2017, p. 2367–2375 (ISSN 1533-4406, PMID 28614678, DOI 10.1056/NEJMra1615439, lire en ligne)
  5. ↑ 5,0 5,1 et 5,2 Mesut Mutluoglu, Günalp Uzun, Vedat Turhan et Levent Gorenek, « How reliable are cultures of specimens from superficial swabs compared with those of deep tissue in patients with diabetic foot ulcers? », Journal of Diabetes and Its Complications, vol. 26, no 3,‎ , p. 225–229 (ISSN 1873-460X, PMID 22520404, DOI 10.1016/j.jdiacomp.2012.03.015, lire en ligne)
  6. ↑ 6,00 6,01 6,02 6,03 6,04 6,05 6,06 6,07 6,08 6,09 6,10 6,11 6,12 6,13 6,14 6,15 6,16 6,17 6,18 6,19 6,20 6,21 6,22 6,23 6,24 et 6,25 (en) Oliver Ti et Mutluoglu M, « Diabetic Foot Ulcer », sur PubMed, 2020 jan (PMID 30726013, consulté le 20 août 2020)
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  8. ↑ Jakob C. Thorud, Britton Plemmons, Clifford J. Buckley et Naohiro Shibuya, « Mortality After Nontraumatic Major Amputation Among Patients With Diabetes and Peripheral Vascular Disease: A Systematic Review », The Journal of Foot and Ankle Surgery: Official Publication of the American College of Foot and Ankle Surgeons, vol. 55, no 3,‎ , p. 591–599 (ISSN 1542-2224, PMID 26898398, DOI 10.1053/j.jfas.2016.01.012, lire en ligne)
  9. ↑ M. Lepäntalo, J. Apelqvist, C. Setacci et J.-B. Ricco, « Chapter V: Diabetic foot », European Journal of Vascular and Endovascular Surgery: The Official Journal of the European Society for Vascular Surgery, vol. 42 Suppl 2,‎ , S60–74 (ISSN 1532-2165, PMID 22172474, DOI 10.1016/S1078-5884(11)60012-9, lire en ligne)
  10. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/31971750
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