Symptômes du bas appareil urinaire (approche clinique)
Les symptômes du bas appareil urinaire (SBAU) s’agit d’un terme large regroupant un ensemble de symptômes qui affectent l’appareil génito-urinaire dans son plein fonctionnement. Cela implique
toute combinaison de symptômes urinaires principalement associés à une vessie hyperactive (fréquence, urgence et nycturie) et des troubles obstructifs urinaires, manifestant par des symptômes liés au stockage et ou aux troubles mictionnels courants liés au vieillissement.
Épidémiologie
La prévalence des SBAU est élevée chez les hommes et les femmes de tous âges. Ils constituent un des motifs de consultation le plus fréquent en soins primaire. Cela peut avoir un impact direct sur le bien-être et la qualité de vie de la personne. Également, Il s’agit l’une des causes des affections graves de l’appareil urogénital. Sa prévalence augmentent avec l'âge. Cette situation entraine une problématique de santé courantes auprès de la population des ainés. Les SBAU peuvent se manifester par l'incontinence ou la rétention urinaire avec ou sans obstruction.
Dans ce même d'ordre d'idées, les SBAU peuvent être diviser en deux: symptômes irritatifs ou obstructifs. Diverses pathologies peuvent causer des symptômes du bas appareil urinaire.
Physiopathologie
Pour mieux comprendre les SBAU ainsi que la sévérité de cette problématique de santé, physiopathologie d’une miction normale est nécessaire. Cette dernière se produit de façon méthodique et continue par la contraction vésicale qui est coordonnée par la relaxation du sphincter urétral. Également, la miction normale nécessite une relaxation musculaire de l'urètre et du plancher pelvien suivie d'une contraction de la vessie. De même, le réflexe mictionnel est un processus complexe érigé par différents mécanismes à laquelle se retrouve le centre de miction pontique qui conduit à la relaxation du sphincter urétral strié externe, par l'innervation sympathique du nerf hypogastrique et des muscles du plancher pelvien par l'innervation somatique par le nerf pudendal. La baisse de pression urétrale entraine automatiquement une contraction du muscle détrusor de la vessie, qui est médiée par une innervation parasympathique du plexus pelvien. Tout obstacle perturbant ce mécanisme peut entraîner une rétention urinaire. Ainsi, une vidange incomplète peut résulter d'un fonctionnement anormal n'importe où le long du chemin ci-dessus ou en cas d'obstruction au niveau de la sortie entrainant (SBAU).
Étiologies
Les principales causes de symptômes bas appareil urinaire (non exhaustif): (Mettre plutot la liste exhastive dans le tabeau en bas, donc supprimer cette partie et faire une introduction pour les tableau )
- Infections et inflammations (p. ex. cystite, prostatite)
- Affection d'origine structurale (p. ex. calculs, prolapsus, hypertrophie bénigne de la prostate, altérations du plancher pelvien en postpartum)
- Problème médical (p. ex. diabète sucré, sclérose en plaques)
- Usage de médicaments (p. ex. anticholinergiques, opioïdes)
| Classe du médicament | Exemples | Mécanisme d'action sur la vessie |
|---|---|---|
| Médicaments et autres agents | Effet sur la fonction de la vessie | |
| Allergie | ||
| Antihistaminiques | Antagonistes des récepteurs H 1 de première génération (p. Ex., Bromphéniramine, chlorphéniramine, clémastine, cyproheptadine, dimenhydrinate, diphenhydramine, hydroxyzine, etc.) | Diminution de la contractilité par effet anticholinergique |
| Décongestionnants | Pseudoéphédrine, phényléphrine | Augmentation du tonus du sphincter urétral |
| Analgésique et sédatif | ||
| Benzodiazépines | Chlordiazépoxide, clonazépam, témazépam, triazolam, autres | Miction altérée par effet relaxant musculaire |
| Opioïdes | Codéine, mépéridine, morphine, oxycodone, autres | Diminution de la sensation de plénitude et augmentation du tonus du sphincter urétral |
| Anticholinergique * | ||
| Antimuscariniques (médicaments pour la vessie hyperactive) | Darifénacine, fésotérodine, oxybutynine, solifénacine, toltérodine, trospium | Diminution de la contractilité par effet anticholinergique |
| Spasmolytique | Dicyclomine, hyoscyamine, glycopyrrolate, méthscopolamine, propanthéline, scopolamine (hyoscine) | Diminution de la contractilité par effet anticholinergique |
| Anticholinergiques (médicaments antiparkinsoniens) | Benztropine, trihexyphénidyle | Diminution de la contractilité par effet anticholinergique |
| Cardiologie | ||
| Inhibiteurs de l'ECA | Énalapril, lisinopril, ramipril, autres | Diminution de la contractilité; toux chronique |
| Alpha-agonistes | Midodrine, phényléphrine, vasopresseurs (divers) | Augmentation du tonus du sphincter urétral |
| Bloqueurs Alpha 1ffet de certains médicaments et autres agents sur la fonction de la vessie | Alfuzosine, doxazosine, prazosine, silodosine, tamsulosine, térazosine | Diminution du tonus du sphincter urétral |
| Antiarythmique | Disopyramide, flécaïnide | Diminution de la contractilité par effet anesthésique local sur la muqueuse vésicale ou effet anticholinergique |
| Diurétiques | Divers | Augmentation de la production d'urine, de la contractilité ou du taux de vidange |
| Psychotrope | ||
| Les antidépresseurs | IRSN: duloxétine, réboxétine | Augmentation du tonus du sphincter urétral |
| Antidépresseurs tricycliques (amitriptyline, clomipramine, désipramine, doxépine, imipramine, nortriptyline, autres) | Diminution de la contractilité par effet anticholinergique | |
| Antipsychotiques | Première génération (chlorpromazine, fluphénazine, méthotriméprazine); deuxième génération (clozapine, olanzapine, rispéridone); d'autres ont un effet plus faible | Effets mixtes décrits; diminution de la contractilité par effet anticholinergique; augmentation de la miction et de l'incontinence à l'effort via la stimulation des récepteurs alpha 1 et / ou des récepteurs dopaminergiques centraux |
| Autres | ||
| Relaxants musculaires squelettiques | Orphénadrine, tizanidine (également cyclobenzaprine, baclofène et méthocarbamol; mais l'effet est plus faible) | Diminution de la contractilité par effet anticholinergique |
| Les œstrogènes | Oestrogènes oraux (traitement hormonal substitutif) | Incontinence urinaire accrue |
| Bêta 3 -agoniste | Mirabegron | Diminution de la contractilité par effet bêta 3 -adrénergique |
| De l'alcool | Diminution de la contractilité | |
| Caféine | Augmentation de la contractilité ou du taux de vidange | |
ACE: enzyme de conversion de l'angiotensine; IRSN: inhibiteurs de la recapture de la sérotonine-noradrénaline; HBP: hyperplasie bénigne de la prostate. * Les bronchodilatateurs anti muscariniques inhalés (par exemple, ipratropium, tiotropium) et les gouttes ophtalmiques (par exemple, atropine, cyclopentolate) peuvent être absorbés par voie systémique à des degrés divers; la rétention urinaire a été rarement associée à leur utilisation, en particulier chez les personnes âgées, les hommes atteints d'HBP, et à l'administration d'un médicament anticholinergique inhalé par nébuliseur. Augmentation de la miction rapportée par ≤ 3% des patients dans les études cliniques sur les inhibiteurs calciques; des effets mixtes ont été décrits.
Les SBAU peuvent également être classé selon la localisation anatomique.
Orientation de notre diagnostic peut être basé sur plusieurs facteurs dont le sexe, l'âge et l'histoire clinique.
- Selon l'âge
Voici un truc mnémotechnique pour chercher les causes d'incontinence chez les aînés: DIAPERS (avec quelques ajouts)
- Delirium
- Inf/inflam
- Atrophie
- Pharmaco ( cholinergique) et Psycho
- Excess (trop-plein)
- Restriction fonctionnelle (prob mobilité)
- Stool impaction (constipation)
mnémotechnique original: https://www.medscape.com/viewarticle/740709_5
- Selon le sexe et l'histoire clinique
| Symptômes | Diagnostic | |
|---|---|---|
| Homme | Femme | |
| Syndrome irritatif
Pollakiurie, nycturie, Infection, éventuellement incontinence urgenturie, impériosité, brûlures mictionnelles. |
|
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| Syndrome obstructif
Jet faible, miction assise, sensation de vidange incomplète retard au démarrage, dysurie, gouttes retardataires |
|
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Approche clinique
Questionnaire
Lorsqu’il s’agit de (SBAU), l’anamnèse ait d’une importance capitale afin déceler en majeur partie la nature, la localisation et la sévérité de cette problématique de santé. Également, elle permet de mieux structurer un plan d’intervention. Elle doit tenir compte de :
- la durée des symptômes et leur présence dans le passé.
- Il faut aussi explorer des symptômes associés significatifs comme de la fièvre, des douleurs de l’hypochondre, ou un écoulement vaginal ou urétral;
- des symptômes d’irritation vésicale ou d’obstruction.
- il faut rechercher s’il existe du sang dans les urines, des urines troubles ou malodorantes et la nature de toute perte.
- Il faut questionner les patients s’ils ont récemment eu des rapports sexuels non protégés, s'ils ont appliqué des substances potentiellement irritantes sur le périnée, s'ils ont eu des manœuvres endo-urétrales (p. ex., cystoscopie, sondage urinaire, chirurgie) ou si elles peuvent être enceintes.
- Dans le cas de SBAU, il faut faire une revue systématique des autres appareils dans l’optique de retrouver les symptômes associés comme des douleurs dorsales ou des arthralgies et une irritation oculaire (trouble du tissu conjonctif) et des symptômes gastro-intestinaux, tels qu'une diarrhée (arthrite réactionnelle).
- La recherche des antécédents médicaux doit permettre de rechercher des infections urinaires antérieures et toute anomalie connue des voies urinaires, dont des antécédents de calcul urinaire. Également, il faut explorer toutes pathologies potentiellement infectieuses, des antécédents d'immunodépression ou une hospitalisation récente sont importants.
Points clés du questionnaires en urologie ( À retravailler )
OPQRSTU
Début, position/lieu, qualité , irradiation, sévérité/intensité, temps, déjà vu
FUN (spx storage)
Freq, urgence, nyscturie
SHED (spx voiding)
Jet, 2 temps, goutte à goutte, hésitation, incomplet, gouttes post voiding
Dysurie
hématurie
-fcts sexuel (dysfct érectile)
Masse, infertilité
-spx associé
Constipation?
Fièvre?
-FDR
Atcds, fam, medocs, hbdv, trauma, chir
Examen clinique
À compléter
Drapeaux rouges
Mettre un introduction:
| situations auxquelles une consultation auprès d’un spécialiste est primordiale |
|---|
| Chez la femme |
|
| Chez l'homme |
|
Examens paracliniques
Le choix des examens paracliniques en cas de SBAU dépend généralement du résultat de l’anamnèse et l’examen physique. Il s’est orienté par les impressions clinques obtenue après une évaluation complète. Chez les patients qui présentent de SBAU une analyse d'urine doit être effectuée pour tous les patients et une culture d'urine doit être effectuée si une infection urinaire ou une hématurie est suggérée lors du dépistage. Il est suggéré de ne pas faire d’emblée une étude de la fonction rénale, sauf s'il existe une préoccupation concernant une rétention urinaire sévère entraînant une hydronéphrose. Les autres tests de laboratoire sont déterminés par des signes ou des symptômes évoqués lors de l'anamnèse et de l'examen physique.
| Tests cliniques | Seuls quelques tests cliniques sont nécessaires pour l'évaluation initiale des symptômes irritatifs, l’obtention d’imagerie radiographique n’est pas recommandée pour l'évaluation initiale chez les patients avec un examen physique normal et absence de troubles neurologiques complexes. Un test d'effort de la vessie est recommandé dans le cadre du bilan initial de l'incontinence à l'effort. Les tests urodynamiques ne sont pas non plus systématiquement effectués au départ, mais peuvent être effectués avant d'envisager des thérapies chirurgicales. | |
| Résidu post-mictionnel (RVP) | Il n'est pas nécessaire pour le traitement initial de l'incontinence urinaire d'effort ou d'urgence. Pourtant la mesure de la RVP peut être utile lorsque le diagnostic est incertain, que le traitement initial est inefficace ou chez les patients pour lesquels une rétention urinaire et / ou une incontinence par débordement est préoccupante. Il s’agit des patient qui présentent une maladie neurologique, d'infections récurrentes des voies urinaires, d'antécédents d'hyperactivité du détrusor ou d'obstruction de la vessie, d'antécédents de rétention urinaire, de constipation sévère, de prolapsus des organes pelviens au-delà de l'hymen, d'incontinence d'apparition récente ou récurrente après une intervention chirurgicale pour incontinence, diabète mellitus avec neuropathie périphérique ou certains médicaments qui suppriment la contractilité du détrusor ou augmentent le tonus du sphincter . | |
| Test urodynamique | Nous ne référons pas systématiquement aux tests urodynamiques dans l'évaluation initiale de l'incontinence urinaire dont les symptômes sont compatibles avec le stress, l'urgence ou l'incontinence mixte. | |
| Évaluation de la mobilité urétrale | Certains spécialistes peuvent évaluer l'hypermobilité urétrale. |
Prise en charge
Le traitement des SBAU dépend de l'étiologie.
https://www.revmed.ch/RMS/2012/RMS-355/Symptomes-urinaires-bas-et-bandelette-normale-a-quoi-penser
Notes
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Les traitements:
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Pédiatrie
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