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Version du 14 avril 2020 à 14:57
Approche clinique | |
Engagement de la tête foetale | |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Tracé de la réactivité foetale, Doppler foetal, Examen vaginal, Prélèvement sanguin foetal |
Drapeaux rouges |
Grossesse gemellaire, Malprésentation foetale, Anomalies du coeur foetal, Grossesse à risque |
Informations | |
Terme anglais | Labor |
Autres noms | Accouchement |
Spécialité | Obstétrique |
|
Soins intrapartum et postpartum (80-2)
Les soins intrapartum représentent le continuum de la prise en charge de la femme en travail obstétrical. Lorsqu'un parturiente se présente pour accoucher, il sera important de déterminer si elle est en travail prématuré ou en faux travail en caractérisant l'intensité et la régularité des contractions utérines, la présence de sang, la rupture des membranes et les mouvements foetaux. L'examen physique se centrera sur l'examen du col.
Un TRF pourra être envisagé si l'on a des doutes sur le bien-être foetal. Pendant l'accouchement, il faudra suivre le progrès environ à chaque heure et s'assurer d'un bon support psychologique de la femme en travail ainsi que de son hydratation.
Pour des raisons de post-datisme ou d'un doute sur le bien-être foetal, il faudra parfois déclencher le travail. Pour un score de Bishop de moins de 6, le col devra au préalable être préparé par dilatation à avec des prostaglandines intra-vaginales. Par la suite, les contractions pourront être induites par amniotomie et / ou perfusion d'ocytocine.
Comme options d'analgésie, les méthodes de relaxation non-pharmacologiques sont réputées efficaces et doivent être déployées même avec les méthodes phamacologiques. Parmi ces dernières, l'épidurale est le choix le plus populaire.
Les complications possibles du travail obstétrical sont nombreuses, tant pour le foetus que pour la mère: dystocie du travail, des épaules, prolapsus du cordon ombilical, rupture utérine, embolie de liquide amniotique et choriomanionite.
Un accouchement vaginal devra parfois être instrumentalisé ou converti en césarienne. Parmi les indications, notons les anomalies du coeur foetal et les mauvaises présentation, prolapsus du cordon et contractions / poussées inefficaces.
Définitions
Travail obstétrical
Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.[1]
Faux travail
Le faux travail est constitué de contractions irrégulières, d’intensité stable, à long intervalle et plus ou moins douloureuses. Il y a absence de modifications au col. Ceci correspond aux contractions de Braxton-Hicks qui surviennent durant toute la grossesse, mais qui deviennent, plus perceptibles en fin de grossesse.[1] Il est contrasté au vrai travail, qui lui est constitué de contractions régulières et douloureuses.
Étiologies
Le travail obstrétrical peut survenir de différentes manières:
- accouchement d'une grossesse à terme;
- accouchement prématuré;
- avortement spontané;
- interruption volontaire de grossesse.
Histoire
Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risques de complication à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).[1]
- ATCD et statut obstétrical: Âge, statut GPA, histoire de la grossesse actuelle, SGB, groupe sanguin
- Contractions
- Heure de début des contractions
- Régulière ou irrégulière ?
- Intervalle entre chaque contraction
- Douloureuses ou non ?
- En augmentation ?
- Rupture des membranes
- Perte de liquide ?
- Quantité ? (goutte vs flot)
- Couleur (clair vs vert, sanguin)
- Sang
- Depuis quand ?
- Quantité ?
- Couleur (rouge clair – actif vs brun vs caillots)
- Trauma ? Coït ?
- Mouvements fœtaux
- Quand a eu lieu le dernier ?
- Diminution des mouvements ? (N ≥6 en 2h)
Examen physique
- Prise de la TA (exclure éclampsie / prééclampsie)
- Hauteur utérine (corrélation avec l’âge fœtal)
- Examen du col :
- Caractériser sa longueur et son effacement.
- Rupture des membranes
- Recherche de «pooling» au cul-de-sac postérieur du vagin
- Observation d’un écoulement liquidien de l’os du col
- Cardiotocographie : permet d’évaluer les contractions et le cœur fœtal
- Manœuvre de Léopold pour confirmer la présentation
Stades du travail
- 1er stade : début du travail jusqu'à la dilatation complète (durée : nullipare 6-18h; multipare 2-10h)
- Phase latente (< 3-4 cm)
- Contraction non fréquente et irrégulière
- Lente dilatation cervicale et effacement
- Phase active (CU douloureuses q 2-3 min x ~ 45-60 sec)
- Dilatation cervicale rapide jusqu'à la dilatation complète
- nullipare: 1cm/h
- multipare: >1,2cm/h
- Contractions typiquement douloureuses, régulières
- Dilatation cervicale rapide jusqu'à la dilatation complète
- Phase latente (< 3-4 cm)
- 2e stade : dilatation complète jusqu'à l'accouchement (durée : nullipare 30min-3h; multipare 5-30min)
- La durée dépend selon la parité, la qualité des contractions et le type d'analgésie
- 3e stade : accouchement jusqu'à l'expulsion placentaire (délivrance) (durée : 5-30min)
- Les signes de la séparation placentaires sont : allongement du cordon, saignement vaginal, élévation du fondus, utérus ferme et globuleux
- 4e stade : 1 heure post-partum[1]
Investigation
- Examen vaginal: présentation, station fœtale, dilatation du col, structures pelviennes
- Prélèvement sanguin foetal
- indication : cœur fœtal anormal, arythmie fœtale ou méconium +++;
- pH < 7,20 = acidose fœtale → accouchement au plus vite;
- contre-indiqué si dyscrasie sanguine suspectée ou infection maternelle connue (VIH, HSV);
- Doppler foetal: q 15 - 30 min au 1er stade et q 5 min au 2e stade
- Tracé de la réactivité foetale
- Si complication fœtale, grossesse gémellaire, anomalie auscultatoire ou travail induit
Paramètre | Normal | Atypique | Anormal |
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Ligne de base | 110 - 160 bpm |
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Variabilité |
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Décélérations |
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Accélérations |
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Prise en charge | investigations supplémentaires optionnelles | À investiguer, tenter une réanimation intra-utérine | Prise en charge d'urgence:
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Post-partum immédiat
- Groupe sanguin fœtal à la naissance
- À prélever sur le sang de cordon à l’accouchement (statut rhésus)
- Avec le pH du sang fœtal
Prise en charge
Avant l'accouchement
Il est important de vérifier les soins de la patiente concernant:
- Chambre/intimité/personnes présentes
- Notamment la présence d’hommes/femmes (culturel), d’étudiants
- Techniques de relaxation (ballon, bain tourbillon, etc.)
- Souhait d’utiliser une analgésie (peut être réévalué plus tard)
Il faut également expliquer à la patiente comment va se dérouler l’accouchement sa durée approximative, le suivi par auscultation, infirmières, suivi médical.
Pendant l'accouchement
- Suivre régulièrement (~ q 1h ad 2e stade, puis plus rapproché) afin de rechercher la présence de complications pour agir rapidement
- Si rupture prématurée des membranes (RPM)
- ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
- Déclencher le travail / induire
- Éviter examens manuels non-gantés de façon stérile.
- Si RPPM (< 37 semaines)
- ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
Si patiente connue porteuse du Streptocoque du groupe B (Streptoccoccus agalactiae), la traiter avec Pénicilline G 5 millions d’unités IV stat puis 2,5 millions d’unités q 4h.
La délivrance du placenta devrait se faire dans les 30 minutes suivant.
Besoins et particularités de la femme en travail
- Besoins hydriques accrus (pertes insensibles +++), importance de la réhydratation PO ou IV
- Le support psychologique et l’accompagnement :
- ↑ probabilité d’un accouchement plus court
- ↓ risque de césarienne ou instrumentalisation
- Améliore l’expérience de la naissance
- ↓ l’usage de la péridurale
- ↓ le besoin d’analgésie
- ↓ risque d’un APGAR faible à 5 min
- Encore plus efficace si ce n’est pas fait par un professionnel de la santé (conjoint, famille, amis)
Déclenchement médical
À envisager lorsque le score de Bishop < 6.
0 | 1 | 2 | 3 | |
---|---|---|---|---|
Dilatation | 0 | 1 - 2 cm | 3 - 4 cm | 5 cm+ |
Longueur | Long (0 - 30%) | Intermédiaire | Court (60-70%) | Effacé (80%+) |
Consistance | Ferme | Intermédiaire | Molle | |
Position | Postérieure | Intermédiaire | Antérieure | |
Hauteur de la tête | Haute et mobile | Amorcée | Fixée |
Indications | Contre-indications |
---|---|
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|
Méthode de préparation du col
- Dilatation du col à l’aide d'une sonde urinaire (cathéter de Foley)
- Prostaglandines PGE2 Intra-vaginales
- Dinoprostone (Cervidil)
- Celles sous forme de gel à éviter ! (Difficile à retirer si besoin)
Méthodes d’induction du travail
- Amniotomie (RAM)
- Ocytocine
- Concentration : 10 U / 1 L NS (t1/2 = 3-5 min)
- Débit : 0,5-2 mU/min IV avec ↑ graduelle 1-2 mU/min q 20-60 min selon tolérance fœtale
- Réévaluer dès 20 mU/min, (maximum 36-48 mU/min)
- Peut aussi être utilisé pour stimuler un travail déjà amorcé (mêmes doses)
Options d'analgésie
Méthodes non pharmacologiques
- Changements de position
- Massage/toucher du conjoint
- Compresses chaudes/froides
- Papules d’eau intradermique
- Accouchement sous l’eau
- Respiration
Méthodes pharmacologiques
- Oxyde nitreux: en inhalation, rend les contractions plus tolérables
- Opiacés: si > 4h, augment les risques de dépression respiratoire maternelle et néonatale
- Bloc honteux
- Infiltration périnéale à la marcaïne
- Épidurale
- très efficace;
- peut se compliquer d'hypotention, hyperthermie;
- n'augmente pas la durée du 1er stade;
- augmente la durée du 2e stade d'environ 15 minutes;
Complications
Des complications pendant le travail demanderont souvent une référence urgente the gynécologie obstétrique.
Complication | Présentation clinique | Prise en charge |
---|---|---|
liquide amniotique méconial | Liquide amniotique jaune, vert ou foncé |
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dystocie du travail |
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dystocie des épaules | Signe de la tortue (tête sortie mais se rétracte) | Dégager l’épaule antérieure de la symphyse pubienne |
prolapsus du cordon ombilical |
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rupture utérine |
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embolie de liquide amniotique |
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chorioamnionite |
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Indications d'instrumentalisation ou de chirurgie
Techniques | Indications | Notes / Précision |
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Césarienne |
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Types de césariennes:
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Épisiotomie |
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Ventouse |
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Cesser si :
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Forceps | Augmentent les lésions chez la mère (lacérations, etc.) |
Drapeaux rouges
Les signes suivants, si présents, laissent présager la survenue de complications durant l'accouchement et demanderont une référence en obstétrique ou une surveillance accrue du travail:
Références
- ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229 Erreur de référence : Balise
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