Tension artérielle élevée en obstétrique (approche clinique)
Approche clinique | |
Caractéristiques | |
---|---|
Symptômes discriminants | Dyspnée (symptôme), Céphalée (symptôme), Douleurs thoraciques, Âge gestationnel |
Signes cliniques discriminants |
Pression artérielle, Poids |
Informations | |
Terme anglais | Hypertensive disorders of pregnancy |
Autres noms | Troubles hypertensifs de la grossesse |
Spécialité | Obstétrique |
|
Troubles hypertensifs de la grossesse (9-1-4)
Les troubles hypertensifs de grossesse peuvent être vus comme un continuum dont l'entité commune est l'hypertension et auquel se rajoutent des signes/symptômes selon l'étiologie précise.
Épidémiologie
Les désordres hypertensifs affectent environ 5-10% des grossesses à l'échelle mondiale. Dans les pays industrialisés, les désordres hypertensifs sont responsable d'environ 16% des décès maternels[1].
La pré-éclampsie, un des troubles les plus redoutés en raison de la comorbidité et mortalité associés, complique 4.6% des grossesses dans le monde. Son incidence est à la hausse en raison d'une augmentation des facteurs de risques reliés à la maladie[2].
Étiologies
Il existe différents troubles hypertensifs en grossesse, selon le moment d'apparition et selon les trouvailles associées.
L'hypertension en grossesse est définie par la Société des Obstétriciens et Gynécologies du Canada comme «une pression artérielle systolique ≥ 140 mm Hg et/ou une pression artérielle diastolique ≥ 90 mm Hg mesuré en clinique ou à l'hôpital, d'après la moyenne d'au moins deux mesures sur le même bras après 5 minutes de repos et à 15 minutes d'intervalle ou plus» [3].
Moment d'apparition | Définition | |
---|---|---|
Hypertension chronique (pré-existante) | < 20 semaines | Hypertension pouvant être
|
Hypertension gestationnelle | ≥ 20 semaines | Hypertension de novo en absence de
|
Pré-éclampsie | ≥ 20 semaines | Hypertension gestationnelle AVEC ≥1 des facteurs suivants
|
Éclampsie | ≥ 20 semaines | Convulsion généralisée chez une patiente avec pré-éclampsie et ne pouvant être due à une autre cause |
HELLP | Trouble défini par :
Toutefois: L'hypertension n'est pas toujours présente. Peut être considéré comme une conséquence de la pré-éclampsie ou une entité à part entière vu l'absence possible d'HTA et de protéinurie ( 15-20% des patientes). | |
Hypertension transitoire | N'importe quand durant la grossesse | Hypertension mesurée sur une prise de tension, mais qui se normalise après une mesure répétée |
Hypertension du sarrau blanc | N'importe quand durant la grossesse | Hypertension en clinique, mais pression normale à domicile |
Hypertension masquée | N'importe quand durant la grossesse | Tension normale en cabinet mais élevée hors cabinet |
Approche clinique
Facteurs de risque d'hypertension gestationnelle et de pré-eclampsie [6][3]
Facteurs de risque élevés | Facteurs de risque modérés |
---|---|
|
|
Questionnaire[3]
Chez les patientes enceintes qui présentent une hypertension, les symptômes suivants sont à rechercher:
- au questionnaire général:
- l'âge gestationnel ( indiquer ici (avec des balises Élément d'histoire discriminant ) les caractéristiques ou les éléments de l'histoire discriminant, qui mettent à risque l'HTA de la femme enceinte ) et mettre une référence
- des céphalées (énumérer les Symptômes suggestifs de pré-éclampsie avec références
- CNS: céphalées intenses et troubles visuels ( vision floue, scotome, cécité)
- au questionnaire cardiorespiratoire:
- des douleurs thoraciques,
- de la dyspnée,
- ...
- au questionnaire abdominal
- ...
Examen clinique[3]
Chez les femmes enceintes avec un trouble hypertensif, les éléments suivants sont à rechercher à l'examen clinique lors des suivis de grossesse[3] :
- à l'examen général:
- le poids ( un imc supérieur à.... mets la femme plus à risque de....) avec référence
- une tension artérielle de...indique un....
- Tension artérielle
- Symptômes suggestifs de pré-éclampsie
- CNS: céphalées intenses et troubles visuels ( vision floue, scotome, cécité)
- Cardiorespiratoire: Douleur thoracique, dyspnée, saturation en oxygène <97%
- Hépatique : Douleur épigastique ou au QSD
- Autres : Oedème important, prise de poids
À évaluer chez le foetus :
- Estimation de croissance (Hauteur ombilicale)
- Fréquence cardiaque
- Échographie foetale régulière ( q 4 semaines si HTA gestationnelle q 2 semaines si pré-eclampsie) pour évaluer:
- Croissance foetale (souvent diminuée dans les cas de pré-eclampsie )
- Liquide amniotique ( liquide insuffisant associé à risque plus élevé de mortinaissance et morbidité et mortalité néonatale)
- Étude de flux Doppler ( mesure le flux sanguin au niveau de l'artère ombilicale moyenne)
Investigation[3]
Protéinurie
- Définition
- Ratio protéines/créatinine urinaire ≥ 30 mg/mmol OU
- Ratio albumine/créatinine ≥ 8 mg/mmol dans un échantillon d'urine aléatoire OU
- Ration albumine/créatinine ≥ 0.3g/jour dans une collecte urinaire de 24 heures
- Non indiqué chez les femmes normotendues à faible risque de troubles hypertensifs
- Indications :
- Chaque suivi prénatal chez les femmes hypertendues
- Si suspicion de pré-éclampsie ( pression artérielle à la hausse ou signes/symptômes de pré-éclampsie)
- Indiqué à chaque rendez-vous de suivi lors de HTA en grossesse
Bilan initial à effectuer si suspicion de pré-éclampsie
- FSC ( plaquettes)
- Protéinurie
- Créatine sérique
- Albumine
- AST/ALT
- Saturation en oxygène
Pour le foetus:
- Monitoring foetal OU
- Bien être foetal OU
- Échographie foetale
Prise en charge
Prévention de la pré-éclampsie[3]
- Aspirine 80 mg DIE HS ( de préférence avant 16 semaines ad 36 semaines ) si FDR de pré-éclampsie
- Calcium : supplémentation orale de calcium de 500mg/j si apport faible alimentaire
- Vitamine D: ≥ 600 UI DIE dans la diète normale
- Exercice : 140 min/semaine d'exercice d'intensité modérée ( ex: marche rapide, aquaforme, vélo stationnaire)
- Conseils diététiques chez les femmes obèses ou en surpoids ( apport calorique réduit et aliments à faible indice glycémique)
Traitement de l'hypertension[3]
- Cibler des TA entre 130-140/80-90
- Médicaments :
- Labétalol 100-300 mg TID ou QID, dose maximale de 1200 mg/jour
- Nifedipine XL: 30-60 mg DIE-BID dose maximale de 120 mg/jour
- Méthyldopa: 250-750 mg TID ou QID, dose maximale de 2500 mg/jour
- Éviter IECA et ARA
Accouchement[3] :
Hypertension chronique |
|
Hypertension gestationelle | De façon générale:
Si hypertension se manifeste après 37+0:
|
Pré-éclampsie |
|
Indications d'accouchement d'urgence, peu importe l'âge gestationnel:
- Éclampsie
- Cécité corticale ou décollement rétinien
- Score de Glascow <13
- Hypertension sévère ( > 160/100) non maitrisée sur une période de 12 heures malgré utilisation de 3 agents hypertenseurs
- Saturation en oxygène < 90%, oedème pulmonaire
- Besoin d'ionotropes
- Ischémie mycardique ou infarctus du myocarde
- Plaquettes <50, transfusion de tout produits sanguin
- Insuffisance rénale aigue
- Dysfonction hépatique (INR > 2 )
- Rupture ou hématome hépatique
- Signes de dysfonction utéro-placentaire :
- hématome rétroplacentaire avec signes de danger pour mère ou le foetus
- Onde a absente ou inversée à la vélocimétrie Doppler ( associé à une augmentation du risque de mortinaissance)
Complications
Éclampsie ( convulsions imputables à la pré-éclampsie) [3]
- Traitement médical aggressif de TA
- Sulfate de magnésium ( administration IV avec ou sans combination de doses IM) :
- Dose d'attaque : 4mg IV dans 100 ml de solution saine physiologique en perfusion sur 20 min +/- 5g IM dans chaque fesse q4h (pour total de 10g)
- Dose d'entretien : 1g/h IV dans une solution saline physiologique ou 5g IM dans une fesse q 4h ( si adminsitration IV et IM combinée)
- Durée : Jusqu'à 24h après dernière crise d'éclampsie ou l'accouchement, selon le dernier de ces évènements
- Surveillance accrue pour éviter intoxication au magnésium
- Évaluer réflexes à la recherche de diminution ou absence
- Monitoring : PA, FC, FR, SAO2 → une diminution de ces signes vitaux peut être signe d'intoxication
- Diurèse (< 30 ml/h pendant 4 heures)
- Foetale: Monitoring foetal
- Si signes de toxicité → cesser perfusion et doser le MgSO4. Si élevé → antidote : gluconate de calcium 10% sur 3 minutes
- Accouchement d'urgence, peu importe l'âge foetal
HELLP[7]
- Administrer sulfate de magnesium pour prophylaxie contre les convulsions
- Si âge gestationnel ≥ 34+0 : accouchement après stabilisation maternelle
- Si âge gestationnel entre viabilité et 33+6 :
- Déclenchement si : monitoring foetal non rassurant ( FC, profil biophysique, tracé foetal) , mort foetale, décollement placentaire, oedème pulmonaire, éclampsie, saignement hépatique, AVC, IRA, CIVD)
Suivi[3]
- Surveiller la tension artérielle au moins une fois par jour x 3-7 jours suivant l'accouchement, car 25% des troubles d'hypertension de la grossesse se développent en post-partum
- La plupart des troubles hypertensifs se résolvent entre 6-12 semaines en post-partum.
- S'il n'y a pas régularisation de la tension artérielle, suivi en externe pour cause secondaire d'hypertensiona artérielle élevée
- Un antécédent d'HTA gestationnelle ou de pré-éclampsie sont des facteurs de risque de maladie rénale, cardiovasculaire et cérébrovascuaire. Elles augmentes le risque de :
- Diabète de type 2
- Hypertension chronique
- Dyslipidémie
- IRC
- Obésité
- Coronaropathie
- Arythmies
- Insuffisance cardiaque
- AVC
- Démence
- Maladie artérielle périphérique
Références
- ↑ (en) Jennifer A. Hutcheon, Sarka Lisonkova et K.S. Joseph, « Epidemiology of pre-eclampsia and the other hypertensive disorders of pregnancy », Best Practice & Research Clinical Obstetrics & Gynaecology, vol. 25, no 4, , p. 391–403 (DOI 10.1016/j.bpobgyn.2011.01.006, lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)
- ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 et 3,11 Laura A. Magee, Graeme N. Smith, Christine Bloch et Anne-Marie Côté, « Directive clinique no 426 : Troubles hypertensifs de la grossesse : Diagnostic, prédiction, prévention et prise en charge », Journal of Obstetrics and Gynaecology Canada, vol. 44, no 5, , p. 572–597.e1 (ISSN 1701-2163, DOI 10.1016/j.jogc.2022.03.003, lire en ligne)
- ↑ « DynaMed », sur www.dynamed.com (consulté le 14 décembre 2023)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 14 décembre 2023)
- ↑ (en) Kirsten Duckitt et Deborah Harrington, « Risk factors for pre-eclampsia at antenatal booking: systematic review of controlled studies », BMJ, vol. 330, no 7491, , p. 565 (ISSN 0959-8138 et 1756-1833, PMID 15743856, Central PMCID PMC554027, DOI 10.1136/bmj.38380.674340.E0, lire en ligne)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 2 mars 2024)