Soins intrapartum (approche clinique)

De Wikimedica
(Redirigé depuis Soins intrapartum)
Sauter à la navigation Sauter à la recherche
Soins intrapartum
Approche clinique
Bumm 158 lg.jpg
Engagement de la tête foetale
Caractéristiques
Étiologies Travail prématuré (approche clinique), Avortement spontané, Interruption volontaire de grossesse, Grossesse à terme
Drapeaux rouges Malprésentation foetale, Grossesse gemellaire, Anomalies du coeur foetal, Grossesse à risque
Complications Liquide amniotique méconial, Dystocie du travail, Prolapsus du cordon ombilical, Rupture utérine, Embolie de liquide amniotique, Dystocie de l'épaule, Chorioamnionite
Informations
Terme anglais Labor
Autres noms Accouchement
Spécialité Obstétrique

OOjs UI icon help-ltr.svgPage non révisée par un comité éditorial

[ Classe (v1) ]
Objectif du CMC
Soins intrapartum et postpartum (80-2)

Les soins intrapartum représentent le continuum de la prise en charge de la femme en travail obstétrical. Lorsqu'une parturiente se présente pour accoucher, il sera important de déterminer si elle est en travail prématuré ou en faux travail en caractérisant l'intensité et la régularité des contractions utérines, la présence de sang, la rupture des membranes et les mouvements foetaux. L'examen physique se centrera sur l'examen du col.

Un TRF pourra être envisagé si l'on a des doutes sur le bien-être foetal. Pendant l'accouchement, il faudra suivre le progrès environ à chaque heure ou selon le besoin et s'assurer d'un bon support psychologique de la femme en travail ainsi que de son hydratation.

Pour des raisons de post-datisme ou en cas d'un doute sur le bien-être foetal, il faudra parfois déclencher le travail. Pour un score de Bishop de moins de 6, le col devra au préalable être préparé par dilatation avec des prostaglandines intra-vaginales ou une sonde de Foley. Par la suite, les contractions pourront être induites par amniotomie et / ou perfusion d'ocytocine.

Comme options d'analgésie, les méthodes de relaxation non-pharmacologiques sont réputées efficaces et doivent être déployées même avec les méthodes phamacologiques. Parmi ces dernières, l'épidurale est le choix le plus populaire.

Les complications possibles du travail obstétrical sont nombreuses, tant pour le foetus que pour la mère: dystocie du travail, des épaules, prolapsus du cordon ombilical, rupture utérine, embolie de liquide amniotique et choriomanionite.

Un accouchement vaginal devra parfois être instrumentalisé ou converti en césarienne. Parmi les indications, notons les anomalies du coeur foetal et les mauvaises présentations, le prolapsus du cordon et les contractions / poussées inefficaces.

1 Définitions[modifier | w]

1.1 Travail obstétrical[modifier | w]

Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.[1]

1.2 Faux travail[modifier | w]

Le faux travail est constitué de contractions irrégulières, d’intensité stable, à long intervalle et plus ou moins douloureuses. Il y a absence de modifications au col. Ceci correspond aux contractions de Braxton-Hicks qui surviennent durant toute la grossesse, mais qui deviennent, plus perceptibles en fin de grossesse.[1] Il est contrasté au vrai travail, qui lui est constitué de contractions régulières et douloureuses.

2 Étiologies[modifier | w]

Le travail obstétrical peut survenir de différentes manières:

3 Histoire[modifier | w]

Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risque de complications à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).[1]

  • ATCD et statut obstétrical: Âge, statut GPA, histoire de la grossesse actuelle, SGB, groupe sanguin, sérologie, Hb et bilan PE
  • Contractions
    • Heure de début des contractions
    • Régulière ou irrégulière ?
    • Intervalle entre chaque contraction
    • Douloureuses ou non ?
    • En augmentation ?
  • Rupture des membranes
    • Perte de liquide ?
    • Quantité ? (goutte versus flot)
    • Couleur (clair versus vert, sanguinolent)
  • Sang
    • Depuis quand ?
    • Quantité ?
    • Couleur (rouge clair – actif versus brun versus caillots)
    • Trauma ? Coït ?
  • Mouvements fœtaux
  • Histoire de la grossesse (complications, interventions)

4 Examen physique[modifier | w]

  • Prise de la TA (exclure éclampsie / prééclampsie)
  • Hauteur utérine (corrélation avec l’âge fœtal)
  • TV :
    • Examen du col : caractériser sa longueur et son effacement (q2h)
    • Rupture des membranes
      • Recherche de «pooling» au cul-de-sac postérieur du vagin
      • Observation d’un écoulement liquidien de l’os du col
      • Test de fern
    • Station, présentation
  • Cardiotocographie : permet d’évaluer les contractions et le cœur fœtal (évaluation du bien-être fœtal)
  • Manœuvre de Léopold pour confirmer la présentation
Les étapes du travail

4.1 Stades du travail[2][modifier | w]

Page principale: Travail obstétrical
  • 1er stade : début du travail jusqu'à la dilatation complète (durée : nullipare 6-18h; multipare 2-10h)
    • Phase latente (< 3-4 cm)
      • Contraction non fréquente et irrégulière
      • Lente dilatation cervicale et effacement
    • Phase active (CU douloureuses q 2-3 min x ~ 45-60 sec)
      • Dilatation cervicale rapide jusqu'à la dilatation complète
        • nullipare: 1cm/h
        • multipare: >1,2cm/h
      • Contractions typiquement douloureuses, régulières
  • 2e stade : dilatation complète jusqu'à l'accouchement (durée : nullipare 30min-3h; multipare 5-30min)
    • La durée dépend selon la parité, la qualité des contractions et le type d'analgésie
  • 3e stade : accouchement jusqu'à l'expulsion placentaire (délivrance) (durée : 5-30min)
    • Les signes de la séparation placentaires sont : allongement du cordon, saignement vaginal, élévation du fondus, utérus ferme et globuleux
  • 4e stade : 1 heure post-partum[1]

5 Investigation[modifier | w]

  • Examen vaginal: présentation, station fœtale, dilatation du col, structures pelviennes, taille et forme du pelvis (documenter la progression sur un partorgramme)
  • Monitoring sur scalp au besoin et prélèvement sanguin foetal
    • indication : cœur fœtal anormal, arythmie fœtale ou méconium +++;
    • pH >7,24 et lactate < 4,2mM = normal
    • pH <7,2 et lactate > 4,8mM = acidose foetale→ accouchement au plus vite;
    • Contre-indications : Hémophilie et maladie de vWD connues ou suspectées, infection maternelle active (VIH, herpes génital)
  • Doppler foetal: intermittent soit q 15 - 30 min au 1er stade et q 5 min au 2e stade.
  • Tracé de la réactivité foetale
    • Si complication fœtale, grossesse gémellaire, travail induit, anomalie auscultatoire, travail induit, travail prolongé, travail induit ou augmenté, présence de méconium.
Interprétation du tracé de la réactivité foetale[1]
Paramètre Normal Atypique Anormal
Ligne de base 110 - 160 bpm
  • brady: 100 - 110 bpm
  • tachy: > 160 x 30 - 80 min
  • « rising »
  • brady: < 100 bpm
  • tachy: > 160 x > 80 min
  • erratique
Variabilité
  • 6 - 25 bpm
  • ≤ 5 bpm x < 40 min
  • ≤ 5 bpm x 40 - 80 min
  • ≤ 5 bpm x > 80 min
  • ≥ 25 bpm x > 10 min
  • sinusoïde
Décélérations
  • aucune
  • précoce: image miroir
  • occasionnelle non compliquée < 30s
Accélérations
  • à terme: ≥ 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en < 40 min
  • < 32 sem: ≥ 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en < 40 min
  • à terme: ≤ 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en < 40 - 80 min
  • < 32 sem: ≤ 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en < 40 - 80 min
  • à terme: < 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en > 80 min
  • < 32 sem: < 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en > 80 min
Prise en charge investigations supplémentaires optionnelles À investiguer, tenter une réanimation intra-utérine Prise en charge d'urgence:


5.1 Post-partum immédiat[modifier | w]

  • Groupe sanguin fœtal à la naissance
    • À prélever sur le sang de cordon à l’accouchement (statut rhésus)
    • Avec le pH du sang fœtal

6 Prise en charge[modifier | w]

6.1 Avant l'accouchement[modifier | w]

Il est important de vérifier les soins de la patiente concernant:

  • Chambre/intimité/personnes présentes
  • Notamment la présence d’hommes/femmes (culturel), d’étudiants
  • Techniques de relaxation (ballon, bain tourbillon, etc.)
  • Souhait d’utiliser une analgésie (peut être réévalué plus tard)

Il faut également expliquer à la patiente comment va se dérouler l’accouchement, sa durée approximative, le suivi par auscultation, le rôle des infirmières, le suivi médical.

6.2 Pendant l'accouchement[modifier | w]

  • Suivre régulièrement (~ q 1h ad 2e stade, puis plus rapproché) afin de rechercher la présence de complications pour agir rapidement
  • Si rupture prématurée des membranes (RPM)
    • ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
      • Déclencher le travail / induire
      • Éviter examens manuels non-gantés de façon stérile
      • Administré une antibiothérapie (Pénicilline G IV) si la rupture des membranes est prolongée (>18h)
    • Si RPPM (< 37 semaines)

Si patiente connue porteuse du Streptocoque du groupe B (Streptoccoccus agalactiae), la traiter avec Pénicilline G 5 millions d’unités IV stat puis 2,5 millions d’unités q 4h.

La délivrance du placenta devrait se faire dans les 30 minutes suivant.

6.3 Besoins et particularités de la femme en travail[modifier | w]

  • Besoins hydriques accrus (pertes insensibles +++), importance de la réhydratation IV
  • Le support psychologique et l’accompagnement :
    • ↑ probabilité d’un accouchement plus court
    • ↓ risque de césarienne ou instrumentalisation
    • Améliore l’expérience de la naissance
    • ↓ l’usage de la péridurale
    • ↓ le besoin d’analgésie
    • ↓ risque d’un APGAR faible à 5 min
    • Encore plus efficace si ce n’est pas fait par un professionnel de la santé (conjoint, famille, amis)

6.4 Déclenchement médical[modifier | w]

À envisager lorsque le score de Bishop < 6.

Score de Bishop
0 1 2 3
Dilatation 0 1 - 2 cm 3 - 4 cm 5 cm+
Longueur Long (0 - 30%) Intermédiaire Court (60-70%) Effacé (80%+)
Consistance Ferme Intermédiaire Molle
Position Postérieure Intermédiaire Antérieure
Hauteur de la tête Haute et mobile Amorcée Fixée
Indications et contre-indications[1]
Indications Contre-indications

6.4.1 Méthode de préparation du col[modifier | w]

  • Dilatation du col à l’aide d'une sonde urinaire (cathéter de Foley)
  • Prostaglandines PGE2 Intra-vaginales
    • Dinoprostone (Cervidil). Peut être utilisé même si les membranes sont rompues.
    • Celles sous forme de gel à éviter (Prostin gel) (moins avantageux par rapport au Cervidil, difficile à retirer si besoin, délai de 30min si nécessité d'utilisation d'ocytocine)
  • Prostaglandines PGE1 Intra-vaginales
    • Misoprostol (cytotec)
  • Prostaglandines PGE2 Intra-cervical (predilil)

6.4.2 Méthodes d’induction du travail[modifier | w]

  • Amniotomie (RAM)
  • Ocytocine
    • Concentration : 10 U / 1 L NS (t1/2 = 3-5 min)
    • Débit : 0,5-2 mU/min IV avec ↑ graduelle 1-2 mU/min q 20-60 min selon tolérance fœtale
    • Réévaluer dès 20 mU/min, (maximum 36-48 mU/min)
    • Peut aussi être utilisé pour stimuler un travail déjà amorcé (mêmes doses)
    • Complications potentielles : hyperstimulation/contractions tétaniques pouvant causer une détresse foetale ou une rupture utérine, une fatigue utérine et atonie utérine (HPP) et, une anti-diurèse (vasopressin-like)

6.5 Options d'analgésie[modifier | w]

6.5.1 Méthodes non pharmacologiques[modifier | w]

  • Changements de position
  • Massage/toucher du conjoint
  • Compresses chaudes/froides
  • Papules d’eau intradermique
  • Accouchement sous l’eau
  • Exercice de respiration

6.5.2 Méthodes pharmacologiques[modifier | w]

7 Complications[modifier | w]

Des complications pendant le travail demanderont souvent une référence urgente the gynécologie obstétrique.

Complication Présentation clinique Prise en charge
Liquide amniotique méconial Liquide amniotique jaune, sanguinolent, vert ou foncé, avec particules
  • Appeler inhalothérapeute, néonatalogiste/pédiatre en salle d’accouchement
  • Succion buccale du bébé (bouche puis nez)
  • Surveillance fœtale active (APGAR faible, risque d'aspiration et mort néonatal)
  • Amnioinfusion à considérer
Dystocie du travail
  • Contractions adéquates sans descente/dilatation depuis ≥ 2h (mesure pression par cathéter IU)
  • Phase active (1er stade) : >4h et dilatation < 0,5 cm/h
  • 2e stade : >1h sans descente avec poussées actives
  • Éliminer faux travail
  • Vérifier proportions pelviennes, si pas d'anomalie pelvienne → ↑ ocytocine ± amniotomie
Dystocie des épaules Signe de la tortue (tête sortie mais se rétracte) Dégager l’épaule antérieure de la symphyse pubienne

Manoeuvre de Mc Roberts + Pression sus-pubienne (90% des dystosies résolument)

Prolapsus du cordon ombilical
  • Cordon visible ou palpable sous la tête fœtale
  • Bradycardie fœtale
  • Décélérations cardiaques variables
  • Placer doigts intra-vaginaux pour prévenir descente
  • Césarienne d’urgence
  • O2 à la mère
  • Surveillance du cœur fœtal
Rupture utérine
  • Bradycardie fœtale prolongée
  • Douleur abdominale aigue
  • Contractions utérines hypo/hypertonique
  • Saignement vaginal
  • Éliminer décollement placentaire
  • Accouchement immédiat
  • Stabilisation maternelle ± hystérectomie
Embolie de liquide amniotique
  • Rare
  • Détresse respiratoire subite et hypoxie
  • Hypotension artérielle
  • Convulsions
  • Coagulopathie
  • Support ventilatoire + O2 à haut débit
  • Réanimation volémique
  • ± amines vasoactives
  • Correction de la coagulopathie
  • Admission aux soins intensifs
Chorioamnionite
  • Fièvre maternelle ≥ 38°C
  • Tachycardie fœtale et/ou maternelle
  • Sensibilité utérine
  • Écoulement cervical purulent ou nauséabond
  • Antibiothérapie IV: Ampicilline 2g IV q 6h +gentamycine 1.5 mg/kg q 8h (couverture anaérobie)
  • Accouchement au plus vite
  • Surveillance du coeur foetal

7.1 Indications d'instrumentalisation ou de chirurgie[modifier | w]

Techniques Indications Notes / Précision
Césarienne Types de césariennes:
  • Transversale basse: ↓ risque de rupture subséquent
  • Verticale: chez grossesse très prématurée
  • Classique
    • Présentation transverse
    • Grossesse multiple
    • Léiomyome obstructif
    • Obésité morbide
Épisiotomie
  • Contrôler une déchirure imminente ou présente
  • Pour faciliter usage de forceps ou ventouse
Équivalent à une lacération de 2ème degrés.

Médiane (meilleur cicatrisation mais risque de lacération 3ème ou 4ème degrés) ou médiolatéral (plus douloureux)

Complications : infection, hématome, extension ad muqueuse rectale ou musculature anale pouvant causer de l'incontinence ou la formation de fistule

Ventouse
  • Tracé du cœur fœtal atypique ou anormal
  • Contractions inefficaces
  • Nécessité d’éviter les efforts volontaires (condition cardiaque, neurologique ex. épilepsie)
  • Épuisement maternel
  • Manque de coopération ou analgésie trop efficace

Cesser si :

  • 3 tractions sur 3 CU sans progression
  • 3 pop-off
  • > 20 min
Forceps Augmentent les lésions chez la mère (lacérations, etc.) pr/r aux ventouses

8 Drapeaux rouges[modifier | w]

Les signes suivants, si présents, laissent présager la survenue de complications durant l'accouchement et demanderont une référence en obstétrique ou une surveillance accrue du travail:

9 Références[modifier | w]

  1. 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 1,5 1,6 1,7 1,8 et 1,9 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229 Erreur de référence : Balise <ref> non valide ; le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents Erreur de référence : Balise <ref> non valide ; le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents Erreur de référence : Balise <ref> non valide ; le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents
  2. (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II, Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II