« Soins intrapartum (approche clinique) » : différence entre les versions

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}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=80-2|nom=Soins intrapartum et postpartum}}
}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=80-2|nom=Soins intrapartum et postpartum}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}
Les [[soins intrapartum]] représentent le continuum de la prise en charge de la femme en [[travail obstétrical]]. Lorsqu'une parturiente se présente pour accoucher, il sera important de déterminer si elle est en [[travail prématuré]] ou en [[faux travail]] en caractérisant l'intensité et la régularité des contractions utérines, la présence de sang, la rupture des membranes et les mouvements fœtaux. L'examen physique se centrera sur l'[[examen du col]].
Introduction
 
Un [[TRF]] pourra être envisagé si l'on a des doutes sur le bien-être fœtal. Pendant l'accouchement, il faudra suivre le progrès environ à chaque heure ou selon le besoin et s'assurer d'un bon support psychologique de la femme en travail ainsi que de son hydratation.
 
Pour des raisons de [[post-datisme]] ou en cas d'un doute sur le bien-être fœtal, il faudra parfois déclencher le travail. Pour un [[score de Bishop]] de moins de 6, le col devra au préalable être préparé par [[Dilatation du col de l'utérus|dilatation]] avec des [[prostaglandines intra-vaginales]] ou une sonde de Foley. Par la suite, les contractions pourront être induites par [[amniotomie]] et / ou perfusion d'[[ocytocine]].
 
Comme options d'analgésie, les méthodes de relaxation non-pharmacologiques sont réputées efficaces et doivent être déployées même avec les méthodes pharmacologiques. Parmi ces dernières, l'épidurale est le choix le plus populaire.
 
Les complications possibles du travail obstétrical sont nombreuses, tant pour le fœtus que pour la mère: [[dystocie du travail]], [[Dystocie des épaules|des épaules]], [[prolapsus du cordon ombilical]], [[rupture utérine]], [[embolie de liquide amniotique]] et [[choriomanionite|chorioamnionite]].
 
Un accouchement vaginal devra parfois être instrumentalisé ou converti en césarienne. Parmi les indications, notons les anomalies du cœur fœtal et les mauvaises présentations, le prolapsus du cordon et les contractions / poussées inefficaces.


== Définitions ==
== Définitions ==
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{{Inclure l'introduction d'une page|page=Faux travail}}
{{Inclure l'introduction d'une page|page=Faux travail}}
== Étiologies ==
== Étiologies ==
Le travail obstrétrical peut survenir de différentes manières:
Le travail obstétrical peut survenir de différentes manières:
* {{Étiologie|nom=Grossesse à terme|texte=accouchement d'une [[grossesse à terme]]}};
* {{Étiologie|nom=Grossesse à terme|texte=accouchement d'une [[grossesse à terme]]}}
* {{Étiologie|nom=Travail prématuré|texte=[[Travail prématuré|accouchement prématuré]]}};
* {{Étiologie|nom=Travail prématuré|texte=[[Travail prématuré|accouchement prématuré]]}}
* {{Étiologie|nom=avortement spontané}};
* {{Étiologie|nom=avortement spontané}}
* {{Étiologie|nom=interruption volontaire de grossesse}}.
* {{Étiologie|nom=interruption volontaire de grossesse}}


== Histoire ==
== Histoire ==
Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risques de complication à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC)|sous-titre=Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=229-235|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:R%C3%A9sum%C3%A9_des_objectifs_du_CMC_2017.zip}}</ref>
Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risque de complications à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC)|sous-titre=Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=229-235|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:R%C3%A9sum%C3%A9_des_objectifs_du_CMC_2017.zip}}</ref>
* ATCD et statut obstétrical: Âge, [[statut GPA]], [[histoire de la grossesse actuelle]], [[Statut SGB|SGB]], [[groupe sanguin]]
* ATCD et statut obstétrical: Âge, [[statut GPA]], [[histoire de la grossesse actuelle]], [[Statut SGB|SGB]], [[groupe sanguin]], sérologie, Hb et bilan PE
* Contractions
* Contractions
** Heure de début des contractions
** Heure de début des contractions
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* Rupture des membranes
* Rupture des membranes
** [[Pertes de liquide (grossesse)|Perte de liquide]] ?
** [[Pertes de liquide (grossesse)|Perte de liquide]] ?
** Quantité ? (goutte vs flot)
** Quantité ? (goutte versus flot)
** Couleur (clair vs vert, sanguin)
** Couleur (clair versus vert, sanguinolent)
* [[Pertes de sang (grossesse)|Sang]]
* [[Pertes de sang (grossesse)|Sang]]
** Depuis quand ?
** Depuis quand ?
** Quantité ?
** Quantité ?
** Couleur (rouge clair – actif vs brun vs caillots)
** Couleur (rouge clair – actif versus brun versus caillots)
** Trauma ? Coït ?
** Trauma ? Coït ?
* Mouvements fœtaux
* Mouvements fœtaux
** Quand a eu lieu le dernier ?
** Quand a eu lieu le dernier ?
** [[Décompte des mouvements foetaux|Diminution des mouvements]] ? (N ≥6 en 2h)
** [[Décompte des mouvements foetaux|Diminution des mouvements]] ? (N ≥6 mouvements en 2h)
*Histoire de la grossesse (complications, interventions)


== Examen physique ==
== Examen physique ==
* Prise de la TA (exclure [[éclampsie]] / [[prééclampsie]])
* Prise de la TA (exclure [[éclampsie]] / [[prééclampsie]])
* [[Hauteur utérine]] (corrélation avec l’âge fœtal)
* [[Hauteur utérine]] (corrélation avec l’âge fœtal)
* [[Examen du col]] :
* TV :
** Caractériser sa longueur et son effacement.
** [[Examen du col]] : caractériser sa longueur et son effacement (q2h)
** Rupture des membranes
** Rupture des membranes
*** Recherche de «[[pooling]]» au cul-de-sac postérieur du vagin
*** Recherche de «[[pooling]]» au cul-de-sac postérieur du vagin
*** Observation d’un écoulement liquidien de l’os du col
*** Observation d’un écoulement liquidien de l’os du col
* [[Cardiotocographie]] : permet d’évaluer les contractions et le cœur fœtal
*** Test de fern
**Station, présentation
* [[Cardiotocographie]] : permet d’évaluer les contractions et le cœur fœtal (évaluation du bien-être fœtal)
* [[Manœuvre de Léopold]] pour confirmer la présentation
* [[Manœuvre de Léopold]] pour confirmer la présentation
[[Fichier:2920 Stages of Childbirth-02.jpg|vignette|Les étapes du travail]]


=== Stades du travail ===
=== Stades du travail<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=|titre=Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II|passage=Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> ===
{{Inclure une section d'une page|page=Travail obstétrical|section=Stades du travail}}
{{Page principale|lien=Travail obstétrical}}{{Inclure une section d'une page|page=Travail obstétrical|section=Stades du travail}}
== Investigation ==
== Investigation ==
 
* {{Investigation|nom=Examen vaginal|indication=périodiquement pendant le travail}}: présentation, station fœtale, dilatation du col, structures pelviennes, taille et forme du pelvis (documenter la progression sur un partogramme)
=== Intrapartum ===
* Monitoring sur scalp au besoin et {{Investigation|nom=prélèvement sanguin foetal|indication=coeur foetal anormal, arythmie foetale, important méconium}}
* {{Investigation|nom=Examen vaginal|indication=périodiquement pendant le travail}}: présentation, station fœtale, dilatation du col, structures pelviennes
* {{Investigation|nom=Prélèvement sanguin foetal|indication=coeur foetal anormal, arythmie foetale, important méconium}}
** indication : cœur fœtal anormal, arythmie fœtale ou méconium +++;
** indication : cœur fœtal anormal, arythmie fœtale ou méconium +++;
** pH < 7,20 = [[acidose fœtale]] → accouchement au plus vite;
** pH >7,24 et lactate < 4,2mM = normal
** contre-indiqué si dyscrasie sanguine suspectée ou infection maternelle connue (VIH, HSV);
** pH <7,2 et lactate > 4,8mM = acidose fœtale→ accouchement au plus vite;
* {{Investigation|nom=Doppler foetal|indication=q15 - 30 min au 1er stade et q 5 min au 2e stade}}: q 15 - 30 min au 1<sup>er</sup> stade et q 5 min au 2<sup>e</sup> stade
** Contre-indications : Hémophilie et maladie de vWD connues ou suspectées, infection maternelle active (VIH, herpes génital)
* {{Investigation|nom=Doppler foetal|indication=q15 - 30 min au 1er stade et q 5 min au 2e stade}}: intermittent soit q 15 - 30 min au 1<sup>er</sup> stade et q 5 min au 2<sup>e</sup> stade.
* {{Investigation|nom=Tracé de la réactivité foetale|indication=si complication fœtale, grossesse gémellaire, anomalie auscultatoire ou travail induit}}
* {{Investigation|nom=Tracé de la réactivité foetale|indication=si complication fœtale, grossesse gémellaire, anomalie auscultatoire ou travail induit}}
** Si complication fœtale, grossesse gémellaire, anomalie auscultatoire ou travail induit
** Si complication fœtale, grossesse gémellaire, travail induit, anomalie auscultatoire, travail induit, travail prolongé, travail induit ou augmenté, présence de méconium.
 
**  
**  
{{Inclure une section d'une page|page=Tracé de la réactivité foetale|section=Interprétation}}
{{Inclure une section d'une page|page=Tracé de la réactivité foetale|section=Interprétation}}
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* Techniques de relaxation (ballon, bain tourbillon, etc.)
* Techniques de relaxation (ballon, bain tourbillon, etc.)
* Souhait d’utiliser une analgésie (peut être réévalué plus tard)
* Souhait d’utiliser une analgésie (peut être réévalué plus tard)
Il faut également expliquer à la patiente comment va se dérouler l’accouchement sa durée approximative, le suivi par auscultation, infirmières, suivi médical.
Il faut également expliquer à la patiente comment va se dérouler l’accouchement, sa durée approximative, le suivi par auscultation, le rôle des infirmières, le suivi médical.


=== Pendant l'accouchement ===
=== Pendant l'accouchement ===
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** ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
** ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
*** Déclencher le travail / induire
*** Déclencher le travail / induire
*** Éviter examens manuels non-gantés de façon stérile.
*** Éviter examens manuels non-gantés de façon stérile
*** Administré une antibiothérapie (Pénicilline G IV) si la rupture des membranes est prolongée (>18h)
** Si [[Travail prématuré|RPPM]] (< 37 semaines)
** Si [[Travail prématuré|RPPM]] (< 37 semaines)
Si patiente connue porteuse du [[Streptocoque du groupe B]] (''Streptoccoccus agalactiae''), la traiter avec Pénicilline G 5 millions d’unités IV stat puis 2,5 millions d’unités q 4h.
Si patiente connue porteuse du [[Streptocoque du groupe B]] (''Streptoccoccus agalactiae''), la traiter avec Pénicilline G 5 millions d’unités IV stat puis 2,5 millions d’unités q 4h.
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=== Besoins et particularités de la femme en travail ===
=== Besoins et particularités de la femme en travail ===
* Besoins hydriques accrus ([[pertes insensibles]] +++), importance de la réhydratation PO ou IV
* Besoins hydriques accrus ([[pertes insensibles]] +++), importance de la réhydratation IV
* Le support psychologique et l’accompagnement :
* Le support psychologique et l’accompagnement :
** ↑ probabilité d’un accouchement plus court
** ↑ probabilité d’un accouchement plus court
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=== Déclenchement médical ===
=== Déclenchement médical ===
À envisager lorsque le [[score de Bishop]] < 6.
À envisager lorsque le [[score de Bishop]] < 6.
{{Inclure une section d'une page|page=Score de Bishop|section=Classification}}
{{Inclure une section d'une page|page=Score de Bishop|section=Outil}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Indications et contre-indications<ref name=":0" />
|+Indications et contre-indications<ref name=":0" />
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* [[Grossesse post-terme]]
* [[Grossesse post-terme|Grossesse post-terme (cause principale)]]
* [[Diabète gestationnel]]
* [[Diabète gestationnel]] (seconde cause)
* [[Troubles hypertensifs de la grossesse|Hypertension gestationnelle]] (prééclampsie / éclampsie)
* [[Troubles hypertensifs de la grossesse|Hypertension gestationnelle]] (prééclampsie / éclampsie)
* [[Rupture prématurée des membranes]]
* [[Rupture prématurée des membranes]]
Ligne 131 : Ligne 145 :
* Complication maternelles
* Complication maternelles
* [[RCIU]]
* [[RCIU]]
* [[Mort fœtale in utero]]
* Age maternelle avancé
* Macrosome
* Oligo/polyhydramnios
* Anomalie foetale requérant une intervention chirurgical urgente
* Grossese géméllaire
* [[Mort fœtale in utero]] ou histoire de mortinaissance
* Faible PAPP-A
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* ATCD de [[césarienne]] classique ou en T / chirurgie utérine
* ATCD de [[césarienne]] classique ou en T / chirurgie utérine
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* [[Dilatation du col à l’aide d'une sonde urinaire]] (cathéter de Foley)
* [[Dilatation du col à l’aide d'une sonde urinaire]] (cathéter de Foley)
* Prostaglandines PGE2 Intra-vaginales
* Prostaglandines PGE2 Intra-vaginales
** [[Dinoprostone]] (Cervidil)
** [[Dinoprostone]] (Cervidil). Peut être utilisé même si les membranes sont rompues.
** Celles sous forme de gel à éviter ! (Difficile à retirer si besoin)
** Celles sous forme de gel à éviter (Prostin gel) (moins avantageux par rapport au Cervidil, difficile à retirer si besoin, délai de 30min si nécessité d'utilisation d'ocytocine)
*Prostaglandines PGE1 Intra-vaginales
**Misoprostol (cytotec)
*Prostaglandines PGE2 Intra-cervical (predilil)


==== Méthodes d’induction du travail ====
==== Méthodes d’induction du travail ====
Ligne 158 : Ligne 181 :
** Réévaluer dès 20 mU/min, (maximum 36-48 mU/min)
** Réévaluer dès 20 mU/min, (maximum 36-48 mU/min)
** Peut aussi être utilisé pour stimuler un travail déjà amorcé (mêmes doses)
** Peut aussi être utilisé pour stimuler un travail déjà amorcé (mêmes doses)
** Complications potentielles : hyperstimulation/contractions tétaniques pouvant causer une détresse fœtale ou une rupture utérine, une fatigue utérine et atonie utérine ([[HPP]]) et, une anti-diurèse (vasopressin-like)


=== Options d'analgésie ===
=== Options d'analgésie ===
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* Papules d’eau intradermique
* Papules d’eau intradermique
* Accouchement sous l’eau
* Accouchement sous l’eau
* Respiration
* Exercice de respiration


==== Méthodes pharmacologiques ====
==== Méthodes pharmacologiques ====
* [[Oxyde nitreux]]: en inhalation, rend les contractions plus tolérables
* [[Oxyde nitreux]] (Entonox): en inhalation, rend les contractions plus tolérables
* [[Opiacés]]: si > 4h, augment les risques de dépression respiratoire maternelle et néonatale
* [[Opiacés]]: si > 4h, augment les risques de dépression respiratoire maternelle et néonatale. Usuellement combiné avec des anti-émétiques
* [[Bloc honteux]]
* [[Bloc honteux]]
* [[Infiltration périnéale]] à la [[marcaïne]]
* [[Infiltration périnéale]] à la [[marcaïne]]
* [[Épidurale]]
* [[Épidurale]]
** très efficace;
** très efficace;
** peut se compliquer d'[[hypotention]], [[hyperthermie]];
** peut se compliquer d'[[hypotention|hypotension]], [[hyperthermie]];
** n'augmente pas la durée du 1<sup>er</sup> stade;
** n'augmente pas la durée du 1<sup>er</sup> stade;
** augmente la durée du 2<sup>e</sup> stade d'environ 15 minutes;
** augmente la durée du 2<sup>e</sup> stade d'environ 15 minutes;
== Suivi ==
Une fois l’accouchement terminé, restez à l’affût de complications post-partum immédiat.
* [[FSC]] afin de suivre la survenue d'une infection et objectiver l'anémie, [[glycémie]], suivi de tension artérielle
* Vérifier fonction vésicale et intestinale
* [[Winrho]] 300 mcg IM à la mère si fœtus Rh+ et mère Rh-
* Vaccination pour la [[rubéole]] si non-immune
* Questionner la présence de [[lochies]] (N en ↓)
* Vérifier la diminution de taille de l’utérus
* Surveiller l’émergence de signes de [[thromboembolie veineuse]]
Il faut également revoir la patiente environ 6 semaines plus tard pour évaluer la présence de complication tardive.
=== Conseils d’usage ===
* Mobilisation et exercices dès que toléré
* [[Contraception]]: usage de préservatifs, prescription de COC 2 mois post-partum, progestine si allaitement souhaité
* Analgésie ([[Acétaminophène]] ± [[naproxen]]) PRN x quelques jours PRN
* En cas de césarienne, pas de douches dans les 48h et éviter les bains pour 2 semaines
* Surveiller la médication prise si allaitement
* Soutien à l’allaitement PRN (conseillères en allaitement)


== Complications ==
== Complications ==
 
Des complications pendant le travail demanderont souvent une référence urgente en gynécologie obstétrique.
=== Pendant le travail ===
Des complications pendant le travail demanderont souventune référence urgente the gynécologie obstétrique.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Complication
!Complication
Ligne 209 : Ligne 212 :
|-
|-
|{{Complication|nom=Liquide amniotique méconial}}
|{{Complication|nom=Liquide amniotique méconial}}
|Liquide amniotique jaune, vert ou foncé
|Liquide amniotique jaune, sanguinolent, vert ou foncé, avec particules
|
|
* Appeler inhalothérapeute, néonatalogiste/pédiatre en salle d’accouchement
* Appeler inhalothérapeute, néonatalogiste/pédiatre en salle d’accouchement
* Succion buccale du bébé
* Succion buccale du bébé (bouche puis nez)
* Surveillance fœtale active
* Surveillance fœtale active (APGAR faible, risque d'aspiration et mort néonatal)
* Amnioinfusion à considérer
* Amnioinfusion à considérer
|-
|-
Ligne 228 : Ligne 231 :
|[[Signe de la tortue]] (tête sortie mais se rétracte)
|[[Signe de la tortue]] (tête sortie mais se rétracte)
|Dégager l’épaule antérieure de la symphyse pubienne
|Dégager l’épaule antérieure de la symphyse pubienne
Manoeuvre de Mc Roberts + Pression sus-pubienne (90% des dystosies résolument)
|-
|-
|{{Complication|nom=Prolapsus du cordon ombilical}}
|{{Complication|nom=Prolapsus du cordon ombilical}}
Ligne 248 : Ligne 252 :
|
|
* Éliminer décollement placentaire
* Éliminer décollement placentaire
* Accouchement immédiat
* Accouchement immédiat  
* Stabilisation maternelle ± hystérectomie
* Stabilisation maternelle ± hystérectomie
|-
|-
Ligne 254 : Ligne 258 :
|
|
* Rare
* Rare
* Détresse respiratoire subite
* Détresse respiratoire subite et hypoxie
* Hypotension artérielle
* Hypotension artérielle
* Convulsions
* Convulsions
* Coagulopathie
|
|
* Support ventilatoire + O<sub>2</sub>
* Support ventilatoire + O<sub>2 <big>à haut débit</big></sub>
* Réanimation volémique  
* Réanimation volémique  
* ± amines vasoactives
* ± amines vasoactives
* Correction de la coagulopathie
* Admission aux soins intensifs
* Admission aux soins intensifs
|-
|-
Ligne 266 : Ligne 272 :
|
|
* Fièvre maternelle ≥ 38°C
* Fièvre maternelle ≥ 38°C
* Tachycardie fœtale OU maternelle
* Tachycardie fœtale et/ou maternelle
* Sensibilité utérine
* Sensibilité utérine
* Écoulement cervical purulent ou nauséabond
* Écoulement cervical purulent ou nauséabond
Ligne 272 : Ligne 278 :
* Antibiothérapie IV: Ampicilline 2g IV q 6h +gentamycine 1.5 mg/kg q 8h (couverture anaérobie)
* Antibiothérapie IV: Ampicilline 2g IV q 6h +gentamycine 1.5 mg/kg q 8h (couverture anaérobie)
* Accouchement au plus vite
* Accouchement au plus vite
* Surveillance du coeur foetal
|}
|}


==== Indications d'instrumentalisation ou de chirurgie ====
=== Indications d'instrumentalisation ou de chirurgie ===
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Techniques
!Techniques
Ligne 308 : Ligne 315 :
* Contrôler une déchirure imminente ou présente
* Contrôler une déchirure imminente ou présente
* Pour faciliter usage de forceps ou ventouse
* Pour faciliter usage de forceps ou ventouse
|
|Équivalent à une lacération de 2ème degrés.
 
Médiane (meilleur cicatrisation mais risque de lacération 3ème ou 4ème degrés) ou médiolatéral (plus douloureux)
 
Complications : infection, hématome, extension ad muqueuse rectale ou musculature anale pouvant causer de l'incontinence ou la formation de fistule
|-
|-
|[[Ventouse]]
|[[Ventouse]]
Ligne 314 : Ligne 325 :
* Tracé du cœur fœtal atypique ou anormal
* Tracé du cœur fœtal atypique ou anormal
* Contractions inefficaces
* Contractions inefficaces
* Nécessité d’éviter les efforts volontaires (Condition cardiaque, neurologique)
* Nécessité d’éviter les efforts volontaires (condition cardiaque, neurologique ex. épilepsie)
* Épuisement maternel
* Épuisement maternel
* Manque de coopération ou analgésie trop efficace
* Manque de coopération ou analgésie trop efficace
Ligne 326 : Ligne 337 :
|-
|-
|[[Forceps]]
|[[Forceps]]
|Augmentent les lésions chez la mère (lacérations, etc.)
|Augmentent les lésions chez la mère (lacérations, etc.) pr/r aux ventouses
|}
 
=== Post-partum ===
{| class="wikitable"
!Complications
!Manifestations cliniques / échographiques
!Prise en charge
|-
|{{Complication|nom=Hémorragie du post-partum}}
|≥ 500 ml de sang (vaginal) / ≥ 1 L(césarienne)
 
Étiologies: 4T (tonus, tissu, trauma, thrombine)
* Atonie utérine (+ fréquent)
* Rétention placentaire / néo placentaire
* Lacérations / Rupture utérine / Inversion
* Coagulopathie
|
* [[Ocytocine]] 10 U IM après délivrance
* Massage utérin
* Réanimation volémique
* [[FSC]], [[bilan de la coagulation]], [[groupé/croisé]] 4 culots
* [[Carboprost]] (Hemabate) 0,25mg IM q 5 min (max 2 mg)
* [[Misoprostol]] 600 mcg – 1g x 1
* [[Acide tranexamique]] (Cyklokrapron) 1g IV
|-
|{{Complication|nom=Rétention placentaire}}
|
* Absence de délivrance > 30 min post-partum
* Placenta partiel
|
* [[Révision utérine]]
* Traction cordon + pression supra-pubienne
* Ocytocine 10 U/ 20 ml NS IV(ombilicale)
* Curetage chirurgical
|-
|{{Complication|nom=Inversion utérine}}
|
* Souvent iatrogénique (traction du cordon)
* [[Choc]] (vasovagal et vasodilatatoire)
|
* Appel en anesthésie d’urgence
* Réanimation volémique
* [[Nitroglycérine]] IV
* Replacer l’utérus manuellement
* [[Ocytocine]] IV
* Réexplorer
|-
|{{Complication|nom=Fièvre post-partum}}
|T > 38°C dans 10 jours post-partum sauf le 1<sup>er</sup>
* Frissons
* Douleur abdominale/ utérus sensible
* Écoulement /lochies nauséabondes
|Antibiothérapie
|-
|{{Complication|nom=Mastite}}
|
|
* Antibiothérapie
* Poursuivre l'allaitement
|-
|{{Complication|nom=Blues du post-partum}}
|
* Début souvent jour 3-10
* Irritabilité
* Labilité émotionnelle, affect déprimé
|Autorésolutif, mais sensibiliser la mère à la survenue de la condition
|-
|{{Complication|nom=Dépression post-partum}}
|La symptomatologie est sévère et dure > 2 semaines
|Traiter comme une [[dépression]]
|-
|{{Complication|nom=Psychose post-partum}}
|Survient en 24-72h dans le 1<sup>er</sup> mois
|Traiter comme une [[psychose]]
|-
|{{Complication|nom=Déchirures périnéales}}
|
* 1<sup>er</sup> degré : peau et muqueuse vaginale
* 2<sup>e</sup> degré : atteinte des muscles/fascia
* 3<sup>e</sup> degré : atteinte du sphincter anal
* 4<sup>e</sup> degré : atteint la muqueuse rectale
|Réparation chirurgicale par sutures
|}
|}


Ligne 417 : Ligne 346 :
* {{Drapeau rouge|nom=Anomalies du coeur foetal}}
* {{Drapeau rouge|nom=Anomalies du coeur foetal}}
* {{Drapeau rouge|nom=Grossesse à risque}}
* {{Drapeau rouge|nom=Grossesse à risque}}
== Notes ==
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== Références ==
== Références ==
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Dernière version du 3 septembre 2022 à 20:21

Soins intrapartum
Approche clinique

Engagement de la tête foetale
Caractéristiques
Examens paracliniques Tracé de la réactivité foetale, Doppler foetal, Examen vaginal, Prélèvement sanguin foetal
Drapeaux rouges
Grossesse gemellaire, Malprésentation foetale, Anomalies du coeur foetal, Grossesse à risque
Informations
Terme anglais Labor
Autres noms Accouchement
Spécialité Obstétrique
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[ Classe (v1) ]
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Objectif du CMC
Soins intrapartum et postpartum (80-2)

Les soins intrapartum représentent le continuum de la prise en charge de la femme en travail obstétrical. Lorsqu'une parturiente se présente pour accoucher, il sera important de déterminer si elle est en travail prématuré ou en faux travail en caractérisant l'intensité et la régularité des contractions utérines, la présence de sang, la rupture des membranes et les mouvements fœtaux. L'examen physique se centrera sur l'examen du col.

Un TRF pourra être envisagé si l'on a des doutes sur le bien-être fœtal. Pendant l'accouchement, il faudra suivre le progrès environ à chaque heure ou selon le besoin et s'assurer d'un bon support psychologique de la femme en travail ainsi que de son hydratation.

Pour des raisons de post-datisme ou en cas d'un doute sur le bien-être fœtal, il faudra parfois déclencher le travail. Pour un score de Bishop de moins de 6, le col devra au préalable être préparé par dilatation avec des prostaglandines intra-vaginales ou une sonde de Foley. Par la suite, les contractions pourront être induites par amniotomie et / ou perfusion d'ocytocine.

Comme options d'analgésie, les méthodes de relaxation non-pharmacologiques sont réputées efficaces et doivent être déployées même avec les méthodes pharmacologiques. Parmi ces dernières, l'épidurale est le choix le plus populaire.

Les complications possibles du travail obstétrical sont nombreuses, tant pour le fœtus que pour la mère: dystocie du travail, des épaules, prolapsus du cordon ombilical, rupture utérine, embolie de liquide amniotique et chorioamnionite.

Un accouchement vaginal devra parfois être instrumentalisé ou converti en césarienne. Parmi les indications, notons les anomalies du cœur fœtal et les mauvaises présentations, le prolapsus du cordon et les contractions / poussées inefficaces.

Définitions

Travail obstétrical

Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.[1]

Faux travail

Le faux travail est constitué de contractions irrégulières, d’intensité stable, à long intervalle et plus ou moins douloureuses. Il y a absence de modifications au col. Ceci correspond aux contractions de Braxton-Hicks qui surviennent durant toute la grossesse, mais qui deviennent, plus perceptibles en fin de grossesse.[1] Il est contrasté au vrai travail, qui lui est constitué de contractions régulières et douloureuses.

Étiologies

Le travail obstétrical peut survenir de différentes manières:

Histoire

Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risque de complications à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).[1]

  • ATCD et statut obstétrical: Âge, statut GPA, histoire de la grossesse actuelle, SGB, groupe sanguin, sérologie, Hb et bilan PE
  • Contractions
    • Heure de début des contractions
    • Régulière ou irrégulière ?
    • Intervalle entre chaque contraction
    • Douloureuses ou non ?
    • En augmentation ?
  • Rupture des membranes
    • Perte de liquide ?
    • Quantité ? (goutte versus flot)
    • Couleur (clair versus vert, sanguinolent)
  • Sang
    • Depuis quand ?
    • Quantité ?
    • Couleur (rouge clair – actif versus brun versus caillots)
    • Trauma ? Coït ?
  • Mouvements fœtaux
  • Histoire de la grossesse (complications, interventions)

Examen physique

  • Prise de la TA (exclure éclampsie / prééclampsie)
  • Hauteur utérine (corrélation avec l’âge fœtal)
  • TV :
    • Examen du col : caractériser sa longueur et son effacement (q2h)
    • Rupture des membranes
      • Recherche de «pooling» au cul-de-sac postérieur du vagin
      • Observation d’un écoulement liquidien de l’os du col
      • Test de fern
    • Station, présentation
  • Cardiotocographie : permet d’évaluer les contractions et le cœur fœtal (évaluation du bien-être fœtal)
  • Manœuvre de Léopold pour confirmer la présentation
Les étapes du travail

Stades du travail[2]

Page principale: Travail obstétrical
  • 1er stade : début du travail jusqu'à la dilatation complète (durée : nullipare 6-18h; multipare 2-10h)
    • Phase latente (< 3-4 cm)
      • Contraction non fréquente et irrégulière
      • Lente dilatation cervicale et effacement
    • Phase active (CU douloureuses q 2-3 min x ~ 45-60 sec)
      • Dilatation cervicale rapide jusqu'à la dilatation complète
        • nullipare: 1cm/h
        • multipare: >1,2cm/h
      • Contractions typiquement douloureuses, régulières
  • 2e stade : dilatation complète jusqu'à l'accouchement (durée : nullipare 30min-3h; multipare 5-30min)
    • La durée dépend selon la parité, la qualité des contractions et le type d'analgésie
  • 3e stade : accouchement jusqu'à l'expulsion placentaire (délivrance) (durée : 5-30min)
    • Les signes de la séparation placentaires sont : allongement du cordon, saignement vaginal, élévation du fondus, utérus ferme et globuleux
  • 4e stade : 1 heure post-partum[1]

Investigation

  • Examen vaginal: présentation, station fœtale, dilatation du col, structures pelviennes, taille et forme du pelvis (documenter la progression sur un partogramme)
  • Monitoring sur scalp au besoin et prélèvement sanguin foetal
    • indication : cœur fœtal anormal, arythmie fœtale ou méconium +++;
    • pH >7,24 et lactate < 4,2mM = normal
    • pH <7,2 et lactate > 4,8mM = acidose fœtale→ accouchement au plus vite;
    • Contre-indications : Hémophilie et maladie de vWD connues ou suspectées, infection maternelle active (VIH, herpes génital)
  • Doppler foetal: intermittent soit q 15 - 30 min au 1er stade et q 5 min au 2e stade.
  • Tracé de la réactivité foetale
    • Si complication fœtale, grossesse gémellaire, travail induit, anomalie auscultatoire, travail induit, travail prolongé, travail induit ou augmenté, présence de méconium.
Interprétation du tracé de la réactivité foetale[1]
Paramètre Normal Atypique Anormal
Ligne de base 110 - 160 bpm
  • brady: 100 - 110 bpm
  • tachy: > 160 x 30 - 80 min
  • « rising »
  • brady: < 100 bpm
  • tachy: > 160 x > 80 min
  • erratique
Variabilité
  • 6 - 25 bpm
  • ≤ 5 bpm x < 40 min
  • ≤ 5 bpm x 40 - 80 min
  • ≤ 5 bpm x > 80 min
  • ≥ 25 bpm x > 10 min
  • sinusoïde
Décélérations
  • aucune
  • précoce: image miroir
  • occasionnelle non compliquée < 30s
Accélérations
  • à terme: ≥ 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en < 40 min
  • < 32 sem: ≥ 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en < 40 min
  • à terme: ≤ 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en < 40 - 80 min
  • < 32 sem: ≤ 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en < 40 - 80 min
  • à terme: < 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en > 80 min
  • < 32 sem: < 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en > 80 min
Prise en charge investigations supplémentaires optionnelles À investiguer, tenter une réanimation intra-utérine Prise en charge d'urgence:

Post-partum immédiat

  • Groupe sanguin fœtal à la naissance
    • À prélever sur le sang de cordon à l’accouchement (statut rhésus)
    • Avec le pH du sang fœtal

Prise en charge

Avant l'accouchement

Il est important de vérifier les soins de la patiente concernant:

  • Chambre/intimité/personnes présentes
  • Notamment la présence d’hommes/femmes (culturel), d’étudiants
  • Techniques de relaxation (ballon, bain tourbillon, etc.)
  • Souhait d’utiliser une analgésie (peut être réévalué plus tard)

Il faut également expliquer à la patiente comment va se dérouler l’accouchement, sa durée approximative, le suivi par auscultation, le rôle des infirmières, le suivi médical.

Pendant l'accouchement

  • Suivre régulièrement (~ q 1h ad 2e stade, puis plus rapproché) afin de rechercher la présence de complications pour agir rapidement
  • Si rupture prématurée des membranes (RPM)
    • ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
      • Déclencher le travail / induire
      • Éviter examens manuels non-gantés de façon stérile
      • Administré une antibiothérapie (Pénicilline G IV) si la rupture des membranes est prolongée (>18h)
    • Si RPPM (< 37 semaines)

Si patiente connue porteuse du Streptocoque du groupe B (Streptoccoccus agalactiae), la traiter avec Pénicilline G 5 millions d’unités IV stat puis 2,5 millions d’unités q 4h.

La délivrance du placenta devrait se faire dans les 30 minutes suivant.

Besoins et particularités de la femme en travail

  • Besoins hydriques accrus (pertes insensibles +++), importance de la réhydratation IV
  • Le support psychologique et l’accompagnement :
    • ↑ probabilité d’un accouchement plus court
    • ↓ risque de césarienne ou instrumentalisation
    • Améliore l’expérience de la naissance
    • ↓ l’usage de la péridurale
    • ↓ le besoin d’analgésie
    • ↓ risque d’un APGAR faible à 5 min
    • Encore plus efficace si ce n’est pas fait par un professionnel de la santé (conjoint, famille, amis)

Déclenchement médical

À envisager lorsque le score de Bishop < 6.

Score de Bishop
0 1 2 3
Dilatation 0 1 - 2 cm 3 - 4 cm 5 cm+
Longueur Long (0 - 30%) Intermédiaire Court (60-70%) Effacé (80%+)
Consistance Ferme Intermédiaire Molle
Position Postérieure Intermédiaire Antérieure
Hauteur de la tête Haute et mobile Amorcée Fixée
Indications et contre-indications[1]
Indications Contre-indications

Méthode de préparation du col

  • Dilatation du col à l’aide d'une sonde urinaire (cathéter de Foley)
  • Prostaglandines PGE2 Intra-vaginales
    • Dinoprostone (Cervidil). Peut être utilisé même si les membranes sont rompues.
    • Celles sous forme de gel à éviter (Prostin gel) (moins avantageux par rapport au Cervidil, difficile à retirer si besoin, délai de 30min si nécessité d'utilisation d'ocytocine)
  • Prostaglandines PGE1 Intra-vaginales
    • Misoprostol (cytotec)
  • Prostaglandines PGE2 Intra-cervical (predilil)

Méthodes d’induction du travail

  • Amniotomie (RAM)
  • Ocytocine
    • Concentration : 10 U / 1 L NS (t1/2 = 3-5 min)
    • Débit : 0,5-2 mU/min IV avec ↑ graduelle 1-2 mU/min q 20-60 min selon tolérance fœtale
    • Réévaluer dès 20 mU/min, (maximum 36-48 mU/min)
    • Peut aussi être utilisé pour stimuler un travail déjà amorcé (mêmes doses)
    • Complications potentielles : hyperstimulation/contractions tétaniques pouvant causer une détresse fœtale ou une rupture utérine, une fatigue utérine et atonie utérine (HPP) et, une anti-diurèse (vasopressin-like)

Options d'analgésie

Méthodes non pharmacologiques

  • Changements de position
  • Massage/toucher du conjoint
  • Compresses chaudes/froides
  • Papules d’eau intradermique
  • Accouchement sous l’eau
  • Exercice de respiration

Méthodes pharmacologiques

Complications

Des complications pendant le travail demanderont souvent une référence urgente en gynécologie obstétrique.

Complication Présentation clinique Prise en charge
liquide amniotique méconial Liquide amniotique jaune, sanguinolent, vert ou foncé, avec particules
  • Appeler inhalothérapeute, néonatalogiste/pédiatre en salle d’accouchement
  • Succion buccale du bébé (bouche puis nez)
  • Surveillance fœtale active (APGAR faible, risque d'aspiration et mort néonatal)
  • Amnioinfusion à considérer
dystocie du travail
  • Contractions adéquates sans descente/dilatation depuis ≥ 2h (mesure pression par cathéter IU)
  • Phase active (1er stade) : >4h et dilatation < 0,5 cm/h
  • 2e stade : >1h sans descente avec poussées actives
  • Éliminer faux travail
  • Vérifier proportions pelviennes, si pas d'anomalie pelvienne → ↑ ocytocine ± amniotomie
dystocie des épaules Signe de la tortue (tête sortie mais se rétracte) Dégager l’épaule antérieure de la symphyse pubienne

Manoeuvre de Mc Roberts + Pression sus-pubienne (90% des dystosies résolument)

prolapsus du cordon ombilical
  • Cordon visible ou palpable sous la tête fœtale
  • Bradycardie fœtale
  • Décélérations cardiaques variables
  • Placer doigts intra-vaginaux pour prévenir descente
  • Césarienne d’urgence
  • O2 à la mère
  • Surveillance du cœur fœtal
rupture utérine
  • Bradycardie fœtale prolongée
  • Douleur abdominale aigue
  • Contractions utérines hypo/hypertonique
  • Saignement vaginal
  • Éliminer décollement placentaire
  • Accouchement immédiat
  • Stabilisation maternelle ± hystérectomie
embolie de liquide amniotique
  • Rare
  • Détresse respiratoire subite et hypoxie
  • Hypotension artérielle
  • Convulsions
  • Coagulopathie
  • Support ventilatoire + O2 à haut débit
  • Réanimation volémique
  • ± amines vasoactives
  • Correction de la coagulopathie
  • Admission aux soins intensifs
chorioamnionite
  • Fièvre maternelle ≥ 38°C
  • Tachycardie fœtale et/ou maternelle
  • Sensibilité utérine
  • Écoulement cervical purulent ou nauséabond
  • Antibiothérapie IV: Ampicilline 2g IV q 6h +gentamycine 1.5 mg/kg q 8h (couverture anaérobie)
  • Accouchement au plus vite
  • Surveillance du coeur foetal

Indications d'instrumentalisation ou de chirurgie

Techniques Indications Notes / Précision
Césarienne Types de césariennes:
  • Transversale basse: ↓ risque de rupture subséquent
  • Verticale: chez grossesse très prématurée
  • Classique
    • Présentation transverse
    • Grossesse multiple
    • Léiomyome obstructif
    • Obésité morbide
Épisiotomie
  • Contrôler une déchirure imminente ou présente
  • Pour faciliter usage de forceps ou ventouse
 Équivalent à une lacération de 2ème degrés.

Médiane (meilleur cicatrisation mais risque de lacération 3ème ou 4ème degrés) ou médiolatéral (plus douloureux)

Complications : infection, hématome, extension ad muqueuse rectale ou musculature anale pouvant causer de l'incontinence ou la formation de fistule

Ventouse
  • Tracé du cœur fœtal atypique ou anormal
  • Contractions inefficaces
  • Nécessité d’éviter les efforts volontaires (condition cardiaque, neurologique ex. épilepsie)
  • Épuisement maternel
  • Manque de coopération ou analgésie trop efficace

Cesser si :

  • 3 tractions sur 3 CU sans progression
  • 3 pop-off
  • > 20 min
Forceps Augmentent les lésions chez la mère (lacérations, etc.) pr/r aux ventouses

Drapeaux rouges

Les signes suivants, si présents, laissent présager la survenue de complications durant l'accouchement et demanderont une référence en obstétrique ou une surveillance accrue du travail:

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  2. ↑ (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II, Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II
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