« Soins intrapartum (approche clinique) » : différence entre les versions

De Wikimedica
VisuelWikicode
(→‎Histoire : ajout contenu)
mAucun résumé des modifications
 
(29 versions intermédiaires par 3 utilisateurs non affichées)
Ligne 3 : Ligne 3 :
| nom = {{SUBPAGENAME}}
| nom = {{SUBPAGENAME}}
| acronyme =  
| acronyme =  
| image =   
| image =Bumm_158_lg.jpg  
| description_image =  
| description_image =Engagement de la tête foetale
| mesh_id =  
| mesh_id =  
| autres_noms =  
| autres_noms = Accouchement
| terme_anglais =Labor  
| terme_anglais =Labor  
| vidéo =  
| vidéo =  
Ligne 13 : Ligne 13 :
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
| version_de_classe = 1 <!-- Ne modifier que si la structure de la page et ses propriétés sont conformes à celles définies par cette version de la classe. -->
}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=80-2|nom=Soins intrapartum et postpartum}}
}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=80-2|nom=Soins intrapartum et postpartum}}
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Introduction}}
Les [[soins intrapartum]] représentent le continuum de la prise en charge de la femme en [[travail obstétrical]]. Lorsqu'une parturiente se présente pour accoucher, il sera important de déterminer si elle est en [[travail prématuré]] ou en [[faux travail]] en caractérisant l'intensité et la régularité des contractions utérines, la présence de sang, la rupture des membranes et les mouvements fœtaux. L'examen physique se centrera sur l'[[examen du col]].
Introduction
 
Un [[TRF]] pourra être envisagé si l'on a des doutes sur le bien-être fœtal. Pendant l'accouchement, il faudra suivre le progrès environ à chaque heure ou selon le besoin et s'assurer d'un bon support psychologique de la femme en travail ainsi que de son hydratation.
 
Pour des raisons de [[post-datisme]] ou en cas d'un doute sur le bien-être fœtal, il faudra parfois déclencher le travail. Pour un [[score de Bishop]] de moins de 6, le col devra au préalable être préparé par [[Dilatation du col de l'utérus|dilatation]] avec des [[prostaglandines intra-vaginales]] ou une sonde de Foley. Par la suite, les contractions pourront être induites par [[amniotomie]] et / ou perfusion d'[[ocytocine]].
 
Comme options d'analgésie, les méthodes de relaxation non-pharmacologiques sont réputées efficaces et doivent être déployées même avec les méthodes pharmacologiques. Parmi ces dernières, l'épidurale est le choix le plus populaire.
 
Les complications possibles du travail obstétrical sont nombreuses, tant pour le fœtus que pour la mère: [[dystocie du travail]], [[Dystocie des épaules|des épaules]], [[prolapsus du cordon ombilical]], [[rupture utérine]], [[embolie de liquide amniotique]] et [[choriomanionite|chorioamnionite]].
 
Un accouchement vaginal devra parfois être instrumentalisé ou converti en césarienne. Parmi les indications, notons les anomalies du cœur fœtal et les mauvaises présentations, le prolapsus du cordon et les contractions / poussées inefficaces.


== Définitions ==
== Définitions ==
Ligne 23 : Ligne 32 :
{{Inclure l'introduction d'une page|page=Faux travail}}
{{Inclure l'introduction d'une page|page=Faux travail}}
== Étiologies ==
== Étiologies ==
Le travail obstrétrical peut survenir de différentes manières:
Le travail obstétrical peut survenir de différentes manières:
* {{Étiologie|nom=Grossesse à terme|texte=accouchement d'une [[grossesse à terme]]}};
* {{Étiologie|nom=Grossesse à terme|texte=accouchement d'une [[grossesse à terme]]}}
* {{Étiologie|nom=Travail prématuré|texte=[[Travail prématuré|accouchement prématuré]]}};
* {{Étiologie|nom=Travail prématuré|texte=[[Travail prématuré|accouchement prématuré]]}}
* {{Étiologie|nom=avortement spontané}};
* {{Étiologie|nom=avortement spontané}}
* {{Étiologie|nom=interruption volontaire de grossesse}}.
* {{Étiologie|nom=interruption volontaire de grossesse}}


== Histoire ==
== Histoire ==
Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risques de complication à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC)|sous-titre=Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=229-235|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:R%C3%A9sum%C3%A9_des_objectifs_du_CMC_2017.zip}}</ref>
Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risque de complications à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).<ref name=":0">{{Citation d'un ouvrage|langue=|auteur1=Maxime Ouellet|titre=Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC)|sous-titre=Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC|passage=229-235|lieu=|éditeur=|date=Hiver 2017|pages totales=325|isbn=|lire en ligne=https://wikimedi.ca/wiki/Fichier:R%C3%A9sum%C3%A9_des_objectifs_du_CMC_2017.zip}}</ref>
* ATCD et statut obstétrical: Âge, [[statut GPA]], [[histoire de la grossesse actuelle]], [[Statut SGB|SGB]], [[groupe sanguin]]
* ATCD et statut obstétrical: Âge, [[statut GPA]], [[histoire de la grossesse actuelle]], [[Statut SGB|SGB]], [[groupe sanguin]], sérologie, Hb et bilan PE
* Contractions
* Contractions
** Heure de début des contractions
** Heure de début des contractions
Ligne 39 : Ligne 48 :
** En augmentation ?
** En augmentation ?
* Rupture des membranes
* Rupture des membranes
** Perte de liquide ?
** [[Pertes de liquide (grossesse)|Perte de liquide]] ?
** Quantité ? (goutte vs flot)
** Quantité ? (goutte versus flot)
** Couleur (clair vs vert, sanguin)
** Couleur (clair versus vert, sanguinolent)
* Sang
* [[Pertes de sang (grossesse)|Sang]]
** Depuis quand ?
** Depuis quand ?
** Quantité ?
** Quantité ?
** Couleur (rouge clair – actif vs brun vs caillots)
** Couleur (rouge clair – actif versus brun versus caillots)
** Trauma ? Coït ?
** Trauma ? Coït ?
* Mouvements fœtaux
* Mouvements fœtaux
** Quand a eu lieu le dernier ?
** Quand a eu lieu le dernier ?
** [[Décompte des mouvements foetaux|Diminution des mouvements]] ? (N ≥6 en 2h)
** [[Décompte des mouvements foetaux|Diminution des mouvements]] ? (N ≥6 mouvements en 2h)
*Histoire de la grossesse (complications, interventions)


== Examen physique ==
== Examen physique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen physique}}
* Prise de la TA (exclure [[éclampsie]] / [[prééclampsie]])
* [[Hauteur utérine]] (corrélation avec l’âge fœtal)
* TV :
** [[Examen du col]] : caractériser sa longueur et son effacement (q2h)
** Rupture des membranes
*** Recherche de «[[pooling]]» au cul-de-sac postérieur du vagin
*** Observation d’un écoulement liquidien de l’os du col
*** Test de fern
**Station, présentation
* [[Cardiotocographie]] : permet d’évaluer les contractions et le cœur fœtal (évaluation du bien-être fœtal)
* [[Manœuvre de Léopold]] pour confirmer la présentation
[[Fichier:2920 Stages of Childbirth-02.jpg|vignette|Les étapes du travail]]
 
=== Stades du travail<ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=|titre=Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II|passage=Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> ===
{{Page principale|lien=Travail obstétrical}}{{Inclure une section d'une page|page=Travail obstétrical|section=Stades du travail}}
== Investigation ==
* {{Investigation|nom=Examen vaginal|indication=périodiquement pendant le travail}}: présentation, station fœtale, dilatation du col, structures pelviennes, taille et forme du pelvis (documenter la progression sur un partogramme)
* Monitoring sur scalp au besoin et {{Investigation|nom=prélèvement sanguin foetal|indication=coeur foetal anormal, arythmie foetale, important méconium}}
** indication : cœur fœtal anormal, arythmie fœtale ou méconium +++;
** pH >7,24 et lactate < 4,2mM = normal
** pH <7,2 et lactate > 4,8mM = acidose fœtale→ accouchement au plus vite;
** Contre-indications : Hémophilie et maladie de vWD connues ou suspectées, infection maternelle active (VIH, herpes génital)
* {{Investigation|nom=Doppler foetal|indication=q15 - 30 min au 1er stade et q 5 min au 2e stade}}: intermittent soit q 15 - 30 min au 1<sup>er</sup> stade et q 5 min au 2<sup>e</sup> stade.
* {{Investigation|nom=Tracé de la réactivité foetale|indication=si complication fœtale, grossesse gémellaire, anomalie auscultatoire ou travail induit}}
** Si complication fœtale, grossesse gémellaire, travail induit, anomalie auscultatoire, travail induit, travail prolongé, travail induit ou augmenté, présence de méconium.
 
**
{{Inclure une section d'une page|page=Tracé de la réactivité foetale|section=Interprétation}}
 
=== Post-partum immédiat ===
* Groupe sanguin fœtal à la naissance
** À prélever sur le sang de cordon à l’accouchement (statut rhésus)
** Avec le pH du sang fœtal
 
== Prise en charge ==
 
=== Avant l'accouchement ===
Il est important de vérifier les soins de la patiente concernant:
* Chambre/intimité/personnes présentes
* Notamment la présence d’hommes/femmes (culturel), d’étudiants
* Techniques de relaxation (ballon, bain tourbillon, etc.)
* Souhait d’utiliser une analgésie (peut être réévalué plus tard)
Il faut également expliquer à la patiente comment va se dérouler l’accouchement, sa durée approximative, le suivi par auscultation, le rôle des infirmières, le suivi médical.
 
=== Pendant l'accouchement ===
* Suivre régulièrement (~ q 1h ad 2<sup>e</sup> stade, puis plus rapproché) afin de rechercher la présence de complications pour agir rapidement
* Si rupture prématurée des membranes (RPM)
** ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
*** Déclencher le travail / induire
*** Éviter examens manuels non-gantés de façon stérile
*** Administré une antibiothérapie (Pénicilline G IV) si la rupture des membranes est prolongée (>18h)
** Si [[Travail prématuré|RPPM]] (< 37 semaines)
Si patiente connue porteuse du [[Streptocoque du groupe B]] (''Streptoccoccus agalactiae''), la traiter avec Pénicilline G 5 millions d’unités IV stat puis 2,5 millions d’unités q 4h.
 
La [[délivrance du placenta]] devrait se faire dans les 30 minutes suivant.
 
=== Besoins et particularités de la femme en travail ===
* Besoins hydriques accrus ([[pertes insensibles]] +++), importance de la réhydratation IV
* Le support psychologique et l’accompagnement :
** ↑ probabilité d’un accouchement plus court
** ↓ risque de césarienne ou instrumentalisation
** Améliore l’expérience de la naissance
** ↓ l’usage de la péridurale
** ↓ le besoin d’analgésie
** ↓ risque d’un [[Apgar (score)|APGAR]] faible à 5 min
** Encore plus efficace si ce n’est pas fait par un professionnel de la santé (conjoint, famille, amis)
 
=== Déclenchement médical ===
À envisager lorsque le [[score de Bishop]] < 6.
{{Inclure une section d'une page|page=Score de Bishop|section=Outil}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Test
|+Indications et contre-indications<ref name=":0" />
!Trouvaille
!Indications
!Penser à...
!Contre-indications
!Précisions
|-
| colspan="4" |'''Examen Neurologique'''
|-
|-
|[[Signe de Kernig]]
|Flexion des genoux
|
|
*Méningite
* [[Grossesse post-terme|Grossesse post-terme (cause principale)]]
*Hémorragie subarachnoidienne
* [[Diabète gestationnel]] (seconde cause)
| -
* [[Troubles hypertensifs de la grossesse|Hypertension gestationnelle]] (prééclampsie / éclampsie)
|-
* [[Rupture prématurée des membranes]]
|...
* [[Chorioamnionite]]
|...
* Complication maternelles
|...
* [[RCIU]]
* Age maternelle avancé
* Macrosome
* Oligo/polyhydramnios
* Anomalie foetale requérant une intervention chirurgical urgente
* Grossese géméllaire
* [[Mort fœtale in utero]] ou histoire de mortinaissance
* Faible PAPP-A
|
|
* ATCD de [[césarienne]] classique ou en T / chirurgie utérine
* Instabilité maternelle
* [[Herpès génital]] actif
* [[Cancer du col de l'utérus|Néoplasie du col]] invasif
* Déformation des structures pelviennes
* [[Vasa praevia]]
* [[Prolapsus du cordon]]
* [[Détresse fœtale]]
* [[Malprésentation]]
* Fœtus préterme sans immaturité pulmonaire
|}
|}


== Investigation ==
==== Méthode de préparation du col ====
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}
* [[Dilatation du col à l’aide d'une sonde urinaire]] (cathéter de Foley)
{| class="wikitable"
* Prostaglandines PGE2 Intra-vaginales
!Test
** [[Dinoprostone]] (Cervidil). Peut être utilisé même si les membranes sont rompues.
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
** Celles sous forme de gel à éviter (Prostin gel) (moins avantageux par rapport au Cervidil, difficile à retirer si besoin, délai de 30min si nécessité d'utilisation d'ocytocine)
!Résultats évocateurs
*Prostaglandines PGE1 Intra-vaginales
!Penser à ...
**Misoprostol (cytotec)
!Diminue les chances de ...
*Prostaglandines PGE2 Intra-cervical (predilil)
|-
 
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}
==== Méthodes d’induction du travail ====
|...
* [[Amniotomie]] (RAM)
|...
* [[Ocytocine]]
|...
** Concentration : 10 U / 1 L NS (t<sup>1/2</sup> = 3-5 min)
|...
** Débit : 0,5-2 mU/min IV avec ↑ graduelle 1-2 mU/min q 20-60 min selon tolérance fœtale
|-
** Réévaluer dès 20 mU/min, (maximum 36-48 mU/min)
|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}
** Peut aussi être utilisé pour stimuler un travail déjà amorcé (mêmes doses)
|...
** Complications potentielles : hyperstimulation/contractions tétaniques pouvant causer une détresse fœtale ou une rupture utérine, une fatigue utérine et atonie utérine ([[HPP]]) et, une anti-diurèse (vasopressin-like)
|...
 
|...
=== Options d'analgésie ===
|...
|-
|...
|...
|...
|...
|...
|}


== Prise en charge ==
==== Méthodes non pharmacologiques ====
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Prise en charge}}
* Changements de position
* Massage/toucher du conjoint
* Compresses chaudes/froides
* Papules d’eau intradermique
* Accouchement sous l’eau
* Exercice de respiration


== Suivi ==
==== Méthodes pharmacologiques ====
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Suivi}}
* [[Oxyde nitreux]] (Entonox): en inhalation, rend les contractions plus tolérables
* [[Opiacés]]: si > 4h, augment les risques de dépression respiratoire maternelle et néonatale. Usuellement combiné avec des anti-émétiques
* [[Bloc honteux]]
* [[Infiltration périnéale]] à la [[marcaïne]]
* [[Épidurale]]
** très efficace;
** peut se compliquer d'[[hypotention|hypotension]], [[hyperthermie]];
** n'augmente pas la durée du 1<sup>er</sup> stade;
** augmente la durée du 2<sup>e</sup> stade d'environ 15 minutes;


== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Complications}}
Des complications pendant le travail demanderont souvent une référence urgente en gynécologie obstétrique.
* {{Complication|nom=Complication 1}}
* {{Complication|nom=Complication 2}}
* ...
 
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Drapeaux rouges}}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Drapeaux rouges
!Complication
!Causes sérieuses possibles
!Présentation clinique
!Causes bénignes confondantes possibles
!Prise en charge
|-
|{{Complication|nom=Liquide amniotique méconial}}
|Liquide amniotique jaune, sanguinolent, vert ou foncé, avec particules
|
* Appeler inhalothérapeute, néonatalogiste/pédiatre en salle d’accouchement
* Succion buccale du bébé (bouche puis nez)
* Surveillance fœtale active (APGAR faible, risque d'aspiration et mort néonatal)
* Amnioinfusion à considérer
|-
|{{Complication|nom=Dystocie du travail}}
|
* Contractions adéquates sans descente/dilatation depuis ≥ 2h (mesure pression par cathéter IU)
* Phase active (1<sup>er</sup> stade) : >4h et dilatation < 0,5 cm/h
* 2<sup>e</sup> stade : >1h sans descente avec poussées actives
|
* Éliminer [[faux travail]]
* Vérifier proportions pelviennes, si pas d'anomalie pelvienne → ↑ ocytocine ± amniotomie
|-
|{{Complication|nom=Dystocie des épaules}}
|[[Signe de la tortue]] (tête sortie mais se rétracte)
|Dégager l’épaule antérieure de la symphyse pubienne
Manoeuvre de Mc Roberts + Pression sus-pubienne (90% des dystosies résolument)
|-
|{{Complication|nom=Prolapsus du cordon ombilical}}
|
* Cordon visible ou palpable sous la tête fœtale
* Bradycardie fœtale
* Décélérations cardiaques variables
|
* Placer doigts intra-vaginaux pour prévenir descente
* Césarienne d’urgence
* O<sub>2</sub> à la mère
* Surveillance du cœur fœtal
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 1}}
|{{Complication|nom=Rupture utérine}}
|
|
*Cause 1
* Bradycardie fœtale prolongée
*Cause 2
* Douleur abdominale aigue
*...
* Contractions utérines hypo/hypertonique
* Saignement vaginal
|
|
*Cause 1
* Éliminer décollement placentaire
*Cause 2
* Accouchement immédiat
*...
* Stabilisation maternelle ± hystérectomie
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Drapeau rouge 2}}
|{{Complication|nom=Embolie de liquide amniotique}}
|
|
*Cause 1
* Rare
*Cause 2
* Détresse respiratoire subite et hypoxie
*...
* Hypotension artérielle
* Convulsions
* Coagulopathie
|
|
*Cause 1
* Support ventilatoire + O<sub>2 <big>à haut débit</big></sub>
*Cause 2
* Réanimation volémique
*...
* ± amines vasoactives
* Correction de la coagulopathie
* Admission aux soins intensifs
|-
|-
|...
|{{Complication|nom=Chorioamnionite}}
|...
|
|
* Fièvre maternelle ≥ 38°C
* Tachycardie fœtale et/ou maternelle
* Sensibilité utérine
* Écoulement cervical purulent ou nauséabond
|
* Antibiothérapie IV: Ampicilline 2g IV q 6h +gentamycine 1.5 mg/kg q 8h (couverture anaérobie)
* Accouchement au plus vite
* Surveillance du coeur foetal
|}
|}


== Particularités ==
=== Indications d'instrumentalisation ou de chirurgie ===
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Particularités}}
{| class="wikitable"
!Techniques
!Indications
!Notes / Précision
|-
|[[Césarienne]]
|
* [[Herpès génital|Lésions herpétiques vulvaires]]
* Néoplasie du col invasive
* Chirurgie utérine antérieure
* [[Éclampsie]]
* [[Syndrome HELLP]]
* Maladie cardiaque
* [[Dystocie du travail]]
* [[DPPNI]]
* [[Vasa praevia]]
* [[Cœur fœtal anormal]]
* [[Mauvaise présentation foetale|Mauvaise présentation]]
* [[Prolapsus du cordon]]
* [[Anomalies congénitales]]
|Types de césariennes:
* Transversale basse: ↓ risque de rupture subséquent
* Verticale: chez grossesse très prématurée
* Classique
** Présentation transverse
** Grossesse multiple
** Léiomyome obstructif
** Obésité morbide
|-
|[[Épisiotomie]]
|
* Contrôler une déchirure imminente ou présente
* Pour faciliter usage de forceps ou ventouse
|Équivalent à une lacération de 2ème degrés.


=== Gériatrie ===
Médiane (meilleur cicatrisation mais risque de lacération 3ème ou 4ème degrés) ou médiolatéral (plus douloureux)
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Gériatrie}}


=== Pédiatrie===
Complications : infection, hématome, extension ad muqueuse rectale ou musculature anale pouvant causer de l'incontinence ou la formation de fistule
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Pédiatrie}}
|-
|[[Ventouse]]
| rowspan="2" |
* Tracé du cœur fœtal atypique ou anormal
* Contractions inefficaces
* Nécessité d’éviter les efforts volontaires (condition cardiaque, neurologique ex. épilepsie)
* Épuisement maternel
* Manque de coopération ou analgésie trop efficace
|
* [[Céphalhématome|Céphalhématomes]]
* Hémorragies chez le nouveau-né
Cesser si :
* 3 tractions sur 3 CU sans progression
* 3 pop-off
* > 20 min
|-
|[[Forceps]]
|Augmentent les lésions chez la mère (lacérations, etc.) pr/r aux ventouses
|}


== Notes ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Notes}}
Les signes suivants, si présents, laissent présager la survenue de complications durant l'accouchement et demanderont une référence en obstétrique ou une surveillance accrue du travail:
<references group="note" />
* {{Drapeau rouge|nom=Malprésentation foetale}}
* {{Drapeau rouge|nom=Grossesse gemellaire}}
* {{Drapeau rouge|nom=Anomalies du coeur foetal}}
* {{Drapeau rouge|nom=Grossesse à risque}}


== Références ==
== Références ==
{{Section ontologique|classe=Classification clinique|nom=Références}}
<references />
<references />

Dernière version du 3 septembre 2022 à 20:21

Soins intrapartum
Approche clinique

Engagement de la tête foetale
Caractéristiques
Examens paracliniques Tracé de la réactivité foetale, Doppler foetal, Examen vaginal, Prélèvement sanguin foetal
Drapeaux rouges
Grossesse gemellaire, Malprésentation foetale, Anomalies du coeur foetal, Grossesse à risque
Informations
Terme anglais Labor
Autres noms Accouchement
Spécialité Obstétrique
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Soins intrapartum et postpartum (80-2)

Les soins intrapartum représentent le continuum de la prise en charge de la femme en travail obstétrical. Lorsqu'une parturiente se présente pour accoucher, il sera important de déterminer si elle est en travail prématuré ou en faux travail en caractérisant l'intensité et la régularité des contractions utérines, la présence de sang, la rupture des membranes et les mouvements fœtaux. L'examen physique se centrera sur l'examen du col.

Un TRF pourra être envisagé si l'on a des doutes sur le bien-être fœtal. Pendant l'accouchement, il faudra suivre le progrès environ à chaque heure ou selon le besoin et s'assurer d'un bon support psychologique de la femme en travail ainsi que de son hydratation.

Pour des raisons de post-datisme ou en cas d'un doute sur le bien-être fœtal, il faudra parfois déclencher le travail. Pour un score de Bishop de moins de 6, le col devra au préalable être préparé par dilatation avec des prostaglandines intra-vaginales ou une sonde de Foley. Par la suite, les contractions pourront être induites par amniotomie et / ou perfusion d'ocytocine.

Comme options d'analgésie, les méthodes de relaxation non-pharmacologiques sont réputées efficaces et doivent être déployées même avec les méthodes pharmacologiques. Parmi ces dernières, l'épidurale est le choix le plus populaire.

Les complications possibles du travail obstétrical sont nombreuses, tant pour le fœtus que pour la mère: dystocie du travail, des épaules, prolapsus du cordon ombilical, rupture utérine, embolie de liquide amniotique et chorioamnionite.

Un accouchement vaginal devra parfois être instrumentalisé ou converti en césarienne. Parmi les indications, notons les anomalies du cœur fœtal et les mauvaises présentations, le prolapsus du cordon et les contractions / poussées inefficaces.

Définitions

Travail obstétrical

Le travail obstrétrical est définit par des contractions utérines douloureuses, involontaires et indépendantes qui sont régulières (arbitrairement : ≥ 4 CU/h x ≥ 2h) et accompagnées de modifications du col utérin (arbitrairement : dilation >2 cm, effacement 80%). Il existe aussi le faux travail, aussi appelé contractions de Braxton-Hicks.[1]

Faux travail

Le faux travail est constitué de contractions irrégulières, d’intensité stable, à long intervalle et plus ou moins douloureuses. Il y a absence de modifications au col. Ceci correspond aux contractions de Braxton-Hicks qui surviennent durant toute la grossesse, mais qui deviennent, plus perceptibles en fin de grossesse.[1] Il est contrasté au vrai travail, qui lui est constitué de contractions régulières et douloureuses.

Étiologies

Le travail obstétrical peut survenir de différentes manières:

Histoire

Lorsque la parturiente se présente pour accoucher, il faut être attentif à l’anamnèse du travail afin de déterminer s’il s’agit d’un travail prématuré, d’un vrai travail ou d’un faux travail. C’est également le moment de refaire l’histoire de la grossesse afin de déterminer le stade de développement du fœtus, la présence de facteurs de risque de complications à l’accouchement. L’histoire obstétricale pourra en ce sens être utile et également donner une idée du temps estimé de l’accouchement et de l’urgence de la prise en charge. Il faut également questionner la patiente si elle croit avoir rupturé ses membranes (perte de liquide, «perte des eaux»).[1]

  • ATCD et statut obstétrical: Âge, statut GPA, histoire de la grossesse actuelle, SGB, groupe sanguin, sérologie, Hb et bilan PE
  • Contractions
    • Heure de début des contractions
    • Régulière ou irrégulière ?
    • Intervalle entre chaque contraction
    • Douloureuses ou non ?
    • En augmentation ?
  • Rupture des membranes
    • Perte de liquide ?
    • Quantité ? (goutte versus flot)
    • Couleur (clair versus vert, sanguinolent)
  • Sang
    • Depuis quand ?
    • Quantité ?
    • Couleur (rouge clair – actif versus brun versus caillots)
    • Trauma ? Coït ?
  • Mouvements fœtaux
  • Histoire de la grossesse (complications, interventions)

Examen physique

  • Prise de la TA (exclure éclampsie / prééclampsie)
  • Hauteur utérine (corrélation avec l’âge fœtal)
  • TV :
    • Examen du col : caractériser sa longueur et son effacement (q2h)
    • Rupture des membranes
      • Recherche de «pooling» au cul-de-sac postérieur du vagin
      • Observation d’un écoulement liquidien de l’os du col
      • Test de fern
    • Station, présentation
  • Cardiotocographie : permet d’évaluer les contractions et le cœur fœtal (évaluation du bien-être fœtal)
  • Manœuvre de Léopold pour confirmer la présentation
Les étapes du travail

Stades du travail[2]

Page principale: Travail obstétrical
  • 1er stade : début du travail jusqu'à la dilatation complète (durée : nullipare 6-18h; multipare 2-10h)
    • Phase latente (< 3-4 cm)
      • Contraction non fréquente et irrégulière
      • Lente dilatation cervicale et effacement
    • Phase active (CU douloureuses q 2-3 min x ~ 45-60 sec)
      • Dilatation cervicale rapide jusqu'à la dilatation complète
        • nullipare: 1cm/h
        • multipare: >1,2cm/h
      • Contractions typiquement douloureuses, régulières
  • 2e stade : dilatation complète jusqu'à l'accouchement (durée : nullipare 30min-3h; multipare 5-30min)
    • La durée dépend selon la parité, la qualité des contractions et le type d'analgésie
  • 3e stade : accouchement jusqu'à l'expulsion placentaire (délivrance) (durée : 5-30min)
    • Les signes de la séparation placentaires sont : allongement du cordon, saignement vaginal, élévation du fondus, utérus ferme et globuleux
  • 4e stade : 1 heure post-partum[1]

Investigation

  • Examen vaginal: présentation, station fœtale, dilatation du col, structures pelviennes, taille et forme du pelvis (documenter la progression sur un partogramme)
  • Monitoring sur scalp au besoin et prélèvement sanguin foetal
    • indication : cœur fœtal anormal, arythmie fœtale ou méconium +++;
    • pH >7,24 et lactate < 4,2mM = normal
    • pH <7,2 et lactate > 4,8mM = acidose fœtale→ accouchement au plus vite;
    • Contre-indications : Hémophilie et maladie de vWD connues ou suspectées, infection maternelle active (VIH, herpes génital)
  • Doppler foetal: intermittent soit q 15 - 30 min au 1er stade et q 5 min au 2e stade.
  • Tracé de la réactivité foetale
    • Si complication fœtale, grossesse gémellaire, travail induit, anomalie auscultatoire, travail induit, travail prolongé, travail induit ou augmenté, présence de méconium.
Interprétation du tracé de la réactivité foetale[1]
Paramètre Normal Atypique Anormal
Ligne de base 110 - 160 bpm
  • brady: 100 - 110 bpm
  • tachy: > 160 x 30 - 80 min
  • « rising »
  • brady: < 100 bpm
  • tachy: > 160 x > 80 min
  • erratique
Variabilité
  • 6 - 25 bpm
  • ≤ 5 bpm x < 40 min
  • ≤ 5 bpm x 40 - 80 min
  • ≤ 5 bpm x > 80 min
  • ≥ 25 bpm x > 10 min
  • sinusoïde
Décélérations
  • aucune
  • précoce: image miroir
  • occasionnelle non compliquée < 30s
Accélérations
  • à terme: ≥ 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en < 40 min
  • < 32 sem: ≥ 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en < 40 min
  • à terme: ≤ 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en < 40 - 80 min
  • < 32 sem: ≤ 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en < 40 - 80 min
  • à terme: < 2 accélérations ≥ 15 bpm sur 15 s en > 80 min
  • < 32 sem: < 2 accélérations ≥ 10 bpm sur 10 s en > 80 min
Prise en charge investigations supplémentaires optionnelles À investiguer, tenter une réanimation intra-utérine Prise en charge d'urgence:

Post-partum immédiat

  • Groupe sanguin fœtal à la naissance
    • À prélever sur le sang de cordon à l’accouchement (statut rhésus)
    • Avec le pH du sang fœtal

Prise en charge

Avant l'accouchement

Il est important de vérifier les soins de la patiente concernant:

  • Chambre/intimité/personnes présentes
  • Notamment la présence d’hommes/femmes (culturel), d’étudiants
  • Techniques de relaxation (ballon, bain tourbillon, etc.)
  • Souhait d’utiliser une analgésie (peut être réévalué plus tard)

Il faut également expliquer à la patiente comment va se dérouler l’accouchement, sa durée approximative, le suivi par auscultation, le rôle des infirmières, le suivi médical.

Pendant l'accouchement

  • Suivre régulièrement (~ q 1h ad 2e stade, puis plus rapproché) afin de rechercher la présence de complications pour agir rapidement
  • Si rupture prématurée des membranes (RPM)
    • ≥ 37 semaines : pas d’indication de retarder
      • Déclencher le travail / induire
      • Éviter examens manuels non-gantés de façon stérile
      • Administré une antibiothérapie (Pénicilline G IV) si la rupture des membranes est prolongée (>18h)
    • Si RPPM (< 37 semaines)

Si patiente connue porteuse du Streptocoque du groupe B (Streptoccoccus agalactiae), la traiter avec Pénicilline G 5 millions d’unités IV stat puis 2,5 millions d’unités q 4h.

La délivrance du placenta devrait se faire dans les 30 minutes suivant.

Besoins et particularités de la femme en travail

  • Besoins hydriques accrus (pertes insensibles +++), importance de la réhydratation IV
  • Le support psychologique et l’accompagnement :
    • ↑ probabilité d’un accouchement plus court
    • ↓ risque de césarienne ou instrumentalisation
    • Améliore l’expérience de la naissance
    • ↓ l’usage de la péridurale
    • ↓ le besoin d’analgésie
    • ↓ risque d’un APGAR faible à 5 min
    • Encore plus efficace si ce n’est pas fait par un professionnel de la santé (conjoint, famille, amis)

Déclenchement médical

À envisager lorsque le score de Bishop < 6.

Score de Bishop
0 1 2 3
Dilatation 0 1 - 2 cm 3 - 4 cm 5 cm+
Longueur Long (0 - 30%) Intermédiaire Court (60-70%) Effacé (80%+)
Consistance Ferme Intermédiaire Molle
Position Postérieure Intermédiaire Antérieure
Hauteur de la tête Haute et mobile Amorcée Fixée
Indications et contre-indications[1]
Indications Contre-indications

Méthode de préparation du col

  • Dilatation du col à l’aide d'une sonde urinaire (cathéter de Foley)
  • Prostaglandines PGE2 Intra-vaginales
    • Dinoprostone (Cervidil). Peut être utilisé même si les membranes sont rompues.
    • Celles sous forme de gel à éviter (Prostin gel) (moins avantageux par rapport au Cervidil, difficile à retirer si besoin, délai de 30min si nécessité d'utilisation d'ocytocine)
  • Prostaglandines PGE1 Intra-vaginales
    • Misoprostol (cytotec)
  • Prostaglandines PGE2 Intra-cervical (predilil)

Méthodes d’induction du travail

  • Amniotomie (RAM)
  • Ocytocine
    • Concentration : 10 U / 1 L NS (t1/2 = 3-5 min)
    • Débit : 0,5-2 mU/min IV avec ↑ graduelle 1-2 mU/min q 20-60 min selon tolérance fœtale
    • Réévaluer dès 20 mU/min, (maximum 36-48 mU/min)
    • Peut aussi être utilisé pour stimuler un travail déjà amorcé (mêmes doses)
    • Complications potentielles : hyperstimulation/contractions tétaniques pouvant causer une détresse fœtale ou une rupture utérine, une fatigue utérine et atonie utérine (HPP) et, une anti-diurèse (vasopressin-like)

Options d'analgésie

Méthodes non pharmacologiques

  • Changements de position
  • Massage/toucher du conjoint
  • Compresses chaudes/froides
  • Papules d’eau intradermique
  • Accouchement sous l’eau
  • Exercice de respiration

Méthodes pharmacologiques

Complications

Des complications pendant le travail demanderont souvent une référence urgente en gynécologie obstétrique.

Complication Présentation clinique Prise en charge
liquide amniotique méconial Liquide amniotique jaune, sanguinolent, vert ou foncé, avec particules
  • Appeler inhalothérapeute, néonatalogiste/pédiatre en salle d’accouchement
  • Succion buccale du bébé (bouche puis nez)
  • Surveillance fœtale active (APGAR faible, risque d'aspiration et mort néonatal)
  • Amnioinfusion à considérer
dystocie du travail
  • Contractions adéquates sans descente/dilatation depuis ≥ 2h (mesure pression par cathéter IU)
  • Phase active (1er stade) : >4h et dilatation < 0,5 cm/h
  • 2e stade : >1h sans descente avec poussées actives
  • Éliminer faux travail
  • Vérifier proportions pelviennes, si pas d'anomalie pelvienne → ↑ ocytocine ± amniotomie
dystocie des épaules Signe de la tortue (tête sortie mais se rétracte) Dégager l’épaule antérieure de la symphyse pubienne

Manoeuvre de Mc Roberts + Pression sus-pubienne (90% des dystosies résolument)

prolapsus du cordon ombilical
  • Cordon visible ou palpable sous la tête fœtale
  • Bradycardie fœtale
  • Décélérations cardiaques variables
  • Placer doigts intra-vaginaux pour prévenir descente
  • Césarienne d’urgence
  • O2 à la mère
  • Surveillance du cœur fœtal
rupture utérine
  • Bradycardie fœtale prolongée
  • Douleur abdominale aigue
  • Contractions utérines hypo/hypertonique
  • Saignement vaginal
  • Éliminer décollement placentaire
  • Accouchement immédiat
  • Stabilisation maternelle ± hystérectomie
embolie de liquide amniotique
  • Rare
  • Détresse respiratoire subite et hypoxie
  • Hypotension artérielle
  • Convulsions
  • Coagulopathie
  • Support ventilatoire + O2 à haut débit
  • Réanimation volémique
  • ± amines vasoactives
  • Correction de la coagulopathie
  • Admission aux soins intensifs
chorioamnionite
  • Fièvre maternelle ≥ 38°C
  • Tachycardie fœtale et/ou maternelle
  • Sensibilité utérine
  • Écoulement cervical purulent ou nauséabond
  • Antibiothérapie IV: Ampicilline 2g IV q 6h +gentamycine 1.5 mg/kg q 8h (couverture anaérobie)
  • Accouchement au plus vite
  • Surveillance du coeur foetal

Indications d'instrumentalisation ou de chirurgie

Techniques Indications Notes / Précision
Césarienne Types de césariennes:
  • Transversale basse: ↓ risque de rupture subséquent
  • Verticale: chez grossesse très prématurée
  • Classique
    • Présentation transverse
    • Grossesse multiple
    • Léiomyome obstructif
    • Obésité morbide
Épisiotomie
  • Contrôler une déchirure imminente ou présente
  • Pour faciliter usage de forceps ou ventouse
 Équivalent à une lacération de 2ème degrés.

Médiane (meilleur cicatrisation mais risque de lacération 3ème ou 4ème degrés) ou médiolatéral (plus douloureux)

Complications : infection, hématome, extension ad muqueuse rectale ou musculature anale pouvant causer de l'incontinence ou la formation de fistule

Ventouse
  • Tracé du cœur fœtal atypique ou anormal
  • Contractions inefficaces
  • Nécessité d’éviter les efforts volontaires (condition cardiaque, neurologique ex. épilepsie)
  • Épuisement maternel
  • Manque de coopération ou analgésie trop efficace

Cesser si :

  • 3 tractions sur 3 CU sans progression
  • 3 pop-off
  • > 20 min
Forceps Augmentent les lésions chez la mère (lacérations, etc.) pr/r aux ventouses

Drapeaux rouges

Les signes suivants, si présents, laissent présager la survenue de complications durant l'accouchement et demanderont une référence en obstétrique ou une surveillance accrue du travail:

Références

  1. ↑ 1,0 1,1 1,2 1,3 1,4 et 1,5 Maxime Ouellet, Préparation à l’examen du Conseil Médical Canadien (CMC) : Résumé des objectifs et situations cliniques essentielles du CMC, , 325 p. (lire en ligne), p. 229 Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents. Erreur de référence : Balise <ref> incorrecte : le nom « :0 » est défini plusieurs fois avec des contenus différents.
  2. ↑ (en) Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II, Toronto Notes 2019: Comprehensive Medical Reference and Review for MCCQE and USMLE II
Les sections suivantes sont remplies automatiquement et se peupleront d'éléments à mesure que des pages sont crées sur la plateforme. Pour participer à l'effort, allez sur la page Gestion:Contribuer. Pour comprendre comment fonctionne cette section, voir Aide:Fonctions sémantiques.
Récupérée de « https://wikimedi.ca/index.php?title=Soins_intrapartum_(approche_clinique)&oldid=84742 »