« Oligoarthralgie (approche clinique) » : différence entre les versions

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{{Information situation clinique
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Le terme [[oligoarthralgie]] est employé pour décrire une douleur qui touche 3 articulations ou moins. Cet expression englobe également les monoarthralgies. Lorsque 4 articulations ou plus sont touchées, le terme polyarthralgie est alors employé. Les étiologies d'une oligoarthralgie sont diverses. Elles peuvent provenir d'un traumatisme, d'une déposition de crystaux, d'un processus inflammatoire, d'une infection ou autre. Les oligoarthralgies peuvent s'inscrire dans un contexte aigu ou chronique. Les oligoarthralgies ne doivent pas être prise à la légère et requièrent une attention et intervention rapide, car il faut éliminer rapidement une arthrite septique pouvant causer des dommages irréparables à l'articulation et même mettre la vie du patient en danger.  
L'oligoarthralgie est une douleur qui articulaire concernant au moins 2 ou 3 articulations distinctes<ref name=":1">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Douleurs de plusieurs articulations - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/douleur-dans-et-autour-des-articulations/douleurs-de-plusieurs-articulations|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-03-02}}</ref>. On la distingue de la monoarthralgie, qui est une douleur qui touche une seule articulation et de la polyarthralgie employé pour désigner l'atteinte d'au moins 4 articulations<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Pain in Multiple Joints - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders|url=https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/pain-in-and-around-joints/pain-in-multiple-joints|site=MSD Manual Professional Edition|consulté le=2021-04-01}}</ref>.  


== Étiologies ==
== Étiologies ==
Les  oligoarthralgies peuvent évoluer de façon aiguë (quelques jours à 6 semaines), subaiguës (4 à 6 semaines) ou chronique (au-delà de 6 semaines).<ref name=":2" />
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Étiologies
|+Étiologies<ref name=":4">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-gout?search=goutte&source=search_result&selectedTitle=2~150&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-03}}</ref><ref name=":3">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/septic-arthritis-in-adults?search=arthrite%20septique&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-03}}</ref><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/reactive-arthritis?search=arthrite%20r%C3%A9active&source=search_result&selectedTitle=1~140&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-03}}</ref>
!Aiguës
!Aiguës
!Chroniques
!Chroniques
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|
* {{Étiologie|nom=Trauma à une articulation|texte=[[Trauma|Trauma à une articulation]]}}
* {{Étiologie|nom=traumatisme articulaire|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Arthrite septique}}
* {{Étiologie|nom=Arthrite septique}}
* {{Étiologie|nom=Goutte}}
* [[Arthrites microcrystallines]]
* {{Étiologie|nom=Pseudogoutte}}
** {{Étiologie|nom=Goutte}}
* {{Étiologie|nom=Hématrhrose}} (par trouble de la coagulation)
** {{Étiologie|nom=Pseudogoutte}}
* {{Étiologie|nom=Hémarthrose}} (par trouble de la coagulation)
* {{Étiologie|nom=Arthrite réactive}}
* {{Étiologie|nom=Arthrite réactive}}
* {{Étiologie|nom=Endocardite infectieuse|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Arthrite|principale=0|affichage=Arthrite virale}}
* {{Étiologie|nom=Polyarthrite rhumatoïde|principale=0}} (dans ses débuts, car normalement une polyarthralgie)
* {{Étiologie|nom=Spondyloarthrite ankylosante|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Arthrite associée aux maladies inflammatoires de l'intestin|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Arthrite psoriasique|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Poussée de maladie inflammatoire chronique|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Sarcoïdose|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Maladie de Behcet|principale=0}} 
* Maladie de système ({{Étiologie|nom=Lupus disséminé|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Myosite|principale=0}}, {{Étiologie|nom=Vascularites associées à l'ANCA|principale=0|affichage=Vascularites}})
* {{Étiologie|nom=Sclérodermie|principale=0}}
|
|
* {{Étiologie|nom=Arthrose}}
* {{Étiologie|nom=Arthrose}}
* {{Étiologie|nom=Maladie de Lyme|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Fibromyalgie|principale=0}}
* {{Étiologie|nom=Maladies rhumatismales}} (présentation initiale)
* Maladies périacticulaires
* Maladies périacticulaires
** {{Étiologie|nom=Bursite}}
** {{Étiologie|nom=Bursite}}
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** {{Étiologie|nom=Épiphysiolyse}}
** {{Étiologie|nom=Épiphysiolyse}}
** {{Étiologie|nom=Maladie d'Osgood-Schlatter}}
** {{Étiologie|nom=Maladie d'Osgood-Schlatter}}
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* {{Étiologie|nom=Néoplasie osseuse}}
* {{Étiologie|nom=Néoplasie osseuse}}
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== Histoire ==
== Approche clinique ==
L'histoire initiale débute généralement par une plainte de nature musculo-squelettique. Les points pivots majeurs de la réflexion sont les suivants :
 
# '''L'origine de la douleur''' : L'atteinte est-elle articulaire ou non-articulaire?
=== Questionnaire ===
# '''La nature de la douleur''' : L'atteinte est-elle inflammatoire ou non-inflammatoire?
L'histoire initiale peut débuter par une plainte de nature musculo-squelettique. L’interrogatoire doit être orienté, précis et faire ressortir les caractères de la douleur ainsi que les signes associés<ref name=":3" /><ref name=":5">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Pain in Multiple Joints - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders|url=https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/pain-in-and-around-joints/pain-in-multiple-joints|site=MSD Manual Professional Edition|consulté le=2021-04-03}}</ref><ref name=":9">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Pain in Multiple Joints - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders|url=https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/pain-in-and-around-joints/pain-in-multiple-joints|site=MSD Manual Professional Edition|consulté le=2021-04-03}}</ref> :
# '''La durée''' : S'agit-il d'une atteinte aiguë ou chronique? Dans le cadre d'une atteinte chronique, les symptômes sont-ils intermittents?
# '''L''''{{Questionnaire|nom=Origine de la douleur|indication=}} : La douleur est-elle articulaire ou non-articulaire?
# '''La distribution''' : L'atteinte est-elle monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire? L'atteinte est-elle symétrique ou asymétrique?
# '''La''' {{Questionnaire|nom=Nature de la douleur|indication=}} : inflammatoire ou non-inflammatoire (mécanique)?
Sans même procéder aux tests de laboratoires et imageries, cette réflexion permettra de réduire considérablement le spectre diagnostique. Une douleur monoarticulaire aiguë et inflammatoire ne possède pas les même possibilités diagnostique que des douleurs oligoarticulaires chroniques et inflammatoires.
# '''La''' {{Étiologie|nom=durée|principale=0}} : caractère aiguë ou chronique?
{| class="wikitable"
# L'{{Questionnaire|nom=évolution|indication=}}:  Si la douleur  est chronique, évolue-t-elle  de façon continue ou intermittente? L’atteinte est-elle fugace, migratrice ou fixe?
|+Histoire
# '''La''' {{Questionnaire|nom=distribution|indication=}} : L'atteinte est-elle monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire? La  douleur touche t’elle les grosses et ou les petites articulations? L'atteinte est-elle symétrique ou asymétrique?
Ces 5 caractéristiques permettent dans la majorité des cas  d’orienter le diagnostic en réduisant  les pistes diagnostiques bien avant l’examen clinique et les investigations paracliniques. D’emblée, l’orientation devant l’atteinte d’une seule articulation  sera différente comparée à l’atteinte de 2 ou3 articulations. L’arthrite septique est une urgence diagnostique et thérapeutique qu’il faudra toujours éliminer.  
 
  {| class="wikitable"
|+Histoire<ref name=":4" /><ref name=":6">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-and-diagnosis-of-calcium-pyrophosphate-crystal-deposition-cppd-disease?search=pseudogoutte&source=search_result&selectedTitle=2~81&usage_type=default&display_rank=2|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-03}}</ref><ref name=":7">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/diagnosis-and-differential-diagnosis-of-rheumatoid-arthritis?search=polyarthrite%20rhumatoide&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-03}}</ref>
!Trouvaille
!Trouvaille
!Penser à ...
!Penser à ...
!Précision
!Précision
|-
|Monoarthralgie
|
* Arthrite septique
* Goutte
* Pseudogoutte
* Arthrite réactionelle
* Trauma
|
* Recherchez symptômes constitutionnels, une porte d’entrée (infiltration…), un terrain d’immunodépression  (HIV, maladie chronique…)
* Recherchez une comorbidité (HTA, diabète, dyslipidémie, obésité…), un épisode de gonflement du gros orteil,
* prise de diurétique, habitudes alimentaires, antécédent familiaux de goutte, le début aiguë et douleur intense.
* Tableau similaire à la goutte mais moins bruyant, patient souvent âgé de plus de 60 ans, atteinte surtout poignet, genoux
* Traumatisme, Hemarthrose:  il peut s’agir de mini traumatisme répété  Notion d’hémophilie chez le jeune garçon, ou prise d’anticoagulant chez le sujet agé. Attention, une douleur traumatique peut masquer un processus chronique sur une articulation fragilisée
|-
|oligoarthralgie
|
* Arthrite réactionnelle
* Polyarthrite rhumatoïde
* Spondyloarthrite
|
* Rechercher si diarrhée, urétrite/perte vaginale anormale, conjonctivite  ayant précédé les symptômes articulaires. Cherchez également si rapports non protèges.
* Rechercher atteinte inflammatoire, bilatérale et symétrique avec gonflement prédominant sur les petites articulations et respectant les inter phalangiennes distales.
* Rechercher la douleur du rachis, des talons, des fesses avec caractère inflammatoire, gonflement d’un doigt ou d’un orteil en saucisse (gonflement MCP, IPP, IPD), un psoriasis personnel ou familial, une notion d’œil rouge douloureux, une notion de MICI
|-
|-
|Début rapide
|Début rapide
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* Trauma
* Trauma
|
|
* Goutte: début abrupte et intensité maximale en 8-12 heures<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=en|auteur1=Bruce M Rothschild, MD|titre=Gout and Pseudogout: Practice Essentials, Background, Pathophysiology|url=https://emedicine.medscape.com/article/329958-overview|site=emedicine.medscape.com|date=|consulté le=2019-06-11}}</ref>
* Pseudogoutte: comme la goutte ou évolution sur quelques jours<ref name=":0" />
|-
|-
|Chronique
|Chronique
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* Arthrose
* Arthrose
* Tumeur osseuse primaire
* Tumeur osseuse primaire
* Métastase osseuse
* Métastase osseuse / Leucémie
|
|Tumeurs et métastase : symptômes constitutionnels, douleurs osseuses, antécédent personnel ou familial de cancer…
|-
|-
|Trauma / surutilisation
|Douleur mimant une oligoarthralgie
|
|Atteinte péri articulaire (bursite, tendinite…)
* Trauma
|Articulation libre à l’examen physique, douleur à l’insertion des bourses et tendons
* Hémarthrose
|Attention, une douleur traumatique peut masquer un processus chronique sur une articulation fragilisée.
|-
|-
|Prodrome infectieux
|Prodrome infectieux
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|Pire en début de journée
|Pire en début de journée
| rowspan="2" |
| rowspan="2" |
* [[Polyarthrite]]
* [[Maladies rhumatismales]]
| rowspan="2" |Les polyarthropathies peuvent se manifester dans les premiers temps comme oligoarthrites
| rowspan="2" |Les maladies rhumatismales peuvent se manifester dans les premiers temps comme oligoarthrites
|-
|-
|Douleur plus importante au repos
|Douleur plus importante au repos
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|}
|}
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Antécédents
|+Antécédents<ref name=":8">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/clinical-manifestations-diagnosis-and-prognosis-of-ulcerative-colitis-in-adults?search=maladie%20inflammatoire%20de%20l%27intestin&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-03}}</ref><ref name=":3" /><ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/reactive-arthritis?search=arthrite%20r%C3%A9active&source=search_result&selectedTitle=1~140&usage_type=default&display_rank=1|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-04-03}}</ref>
!Trouvaille
!Trouvaille
!Penser à ...
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
|Prothèse
|Prothèse
| rowspan="2" |Arthrite septique
| rowspan="2" |Arthrite septique: mono arthrite, symptômes constitutionnels++++
|
Endocardite +++ si remplacement valvulaire qui peut donner oligoarthrite mais polyarthrite plus fréquemment
|-
|-
|Utilisation de drogues intraveineuses
|Utilisation de drogues intraveineuses
|
Valve cardiaque
|-
|-
|[[Troubles de la coagulation]] / prise d'anticoagulants
|[[Troubles de la coagulation]] / prise d'anticoagulants
|Hémarthrose
|Hémarthrose : Pensez hémophilie 8 ou 9 chez le jeune garçon
|
|-
|-
|[[MII]]
|[[MII]]
|Manifestations rhumatologiques des MII
|Manifestations rhumatologiques des MII
|
|-
|Prise de diurétique, antécédents cardio vasculaire, gonflement du Go soulagé par AINS ou colchicine
|goutte
|-
|Jeune, rachialgie inflammatoire, uvéite récidivante (œil rouge douloureux avec BAV), talalgie, fessalgie inflammatoire
|Spondylarthrite ankylosante
|-
|Psoriasis personnel ou familial, rachialgie inflammatoire, MICI personnel ou famillial
|Arthrite psoriasique
|-
|Aphtes buccales ou génitales à répétitions
|Behcet
|-
|Érythème noueux, oligo ou polyarthrite (surtout si atteinte cheville)
|Sarcoïdose
|-
|Urétrite / vulvo vaginite, conjonctivite, atteinte cutanée, rapports non protégés
|Arthrite réactionnelle, arthrite gonococcique (surtout si téno-synovite des extenseurs des mains)
|}
|}
Il est possible que l'oligoarthralgie soit la première manifestation d'une atteinte plus grave (comme une polyarthralgie, un cancer, une [[MII]]).
 
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Revue des systèmes
|+Revue des systèmes<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=en|titre=Pain in Multiple Joints - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders|url=https://www.msdmanuals.com/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/pain-in-and-around-joints/pain-in-multiple-joints|site=MSD Manual Professional Edition|consulté le=2021-04-03}}</ref>
!Trouvaille
!Trouvaille
!Penser à ...
!Penser à ...
!Précision
|-
|-
|Manifestations extra articulaires des maladies rhumatologiques
|Manifestations extra articulaires des maladies rhumatologiques
Ligne 146 : Ligne 203 :
* [[Spondyloarthropathies]]
* [[Spondyloarthropathies]]
* ...
* ...
|
|-
|-
|Atteinte gastrointestinale
|Atteinte gastrointestinale
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* ...
* ...
|Manifestations rhumatologiques des [[MII]]
|Manifestations rhumatologiques des [[MII]]
|
|-
|-
|[[Symptômes B]]
|[[Symptômes B]]
Ligne 160 : Ligne 215 :
* Tumeur osseuse primaire
* Tumeur osseuse primaire
* Métastase osseuse
* Métastase osseuse
|}
=== Examen clinique ===
L'examen physique vise d’abord à déterminer si la douleur est articulaire ou non-articulaire puis à déterminer s’il existe des signes d’inflammatoire et donc, d’une arthrite.
Devant une arthralgie, il faut également rechercher:<ref name=":5" /><ref name=":10" />
* A l'inspection : un érythème, un œdème, une plaie, un gonflement, une déformation, une arthrophie.
* Palpation : une chaleur locale, un épanchement, des crépitations, une douleur exquise à la palpation repères osseux ou structures péri articulaires (surtout si notion de traumatisme)<ref name=":9" />
* Mobilisation : Les mouvements actifs seront généralement limités par la douleur, tandis que les amplitudes passives seront normales ou peu affectés. Cependant la douleur peu rendre l’examen difficile et il faudra parfois réexaminer le patient après avoir soulagé sa douleur. Une articulation limitée fera évoquer une pathologie sous-jacente pré existante<ref name=":9" />
Garder en  tout temps à l’esprit le diagnostic d’arthrite septique++   
Par la suite, le patron d'articulations atteintes pourra orienter vers une étiologie ou une autre, quoique certaines pathologies ne suivent pas de parton particulier.
{| class="wikitable"
|+Atteintes<ref name=":6" /><ref name=":8" />
!Articulations
!Étiologies
|-
|Gros orteil
|
* Goutte
* Arthrose
|-
|Cheville
|
* Pseudogoutte
* Goutte
* Sarcoidose
* Behcet
* Arthrite réactionelle
* Spondylarthrite ankylosante
* Arthrite psoraisique
|-
|Genou
|
* Pseudogoutte
* Arthrose
* arthrite septique
* Maladie d'Osgood-Schlatter
* Sarcoidose
* Behcet
* Arthrite réactionelle
* Spondylarthrite ankylosante
*Arthrite psoraisique
|-
|Hanche
|
* Arthrose
* Épiphysiolyse (adolescent en surpoids classiquement)
* Polymyalgia rheumatica
* Ostéonécrose aseptique
* Arthrite septqiue
|-
|Epaule
|
|
|}
* Arthrite septique
* Polyarthrite rheumatica
* Tendinite et bursite fréquente++
|-
|Coude
|
* Pseudogoutte
* Spondyloarthrite
* Rhumatisme des MICI
|-
|Poignet
|
* Goutte
* Pseudogoutte
* Arthrite septique (gonococcique++  si inflammation tendons extenseurs de la main)
* Polyarthrite rhumatoïde
* Connectivites
|-
|Doigts
|
* Arthrose
* Goutte
* Polyarthrites
* Connectivite
* Arthrite psoriasique
|-
|Squelette central
|
* Métastases osseuses
* Polyarthropathies
|-
|''Aucun patron''
|
* Arthrite septique
|}D'autres signes pourront être indicateur de l'étiologie de l'oligoarthralgie. Généralement, ils ne surviendront que dans les formes tardives des maladies.


== Examen physique ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Examen physique}}L'objectif premier de l'examen physique est de d'abord distinguer entre une atteinte articulaire ou non-articulaire.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
!Test
|+Signes spécifiques<ref name=":7" /><ref name=":5" /><ref name=":9" />
!Trouvaille
!Signe
!Penser à...
!Étiologie
!Précisions
!Précisions
!Image
|-
|-
| colspan="4" |'''Examen Neurologique'''
|[[Tophus]]
|
* Goutte
|Signe d'[[hyperuricémie]], à echercher au niveau  de l'oreille, les doigts, orteils, [[bourse pré-patellaire]], [[olécrâne]] et achiléenne<ref name=":0" />
|[[Fichier:Case 30-top.jpg|sans_cadre|150x150px]]
|-
|-
|[[Signe de Kernig]]
|Déformations de l'arthrite
|Flexion des genoux
* [[Déformation en boutonnière|Boutonnière]]
* [[Déformation en col de cygne|Col de cygne]]
* [[Déviation ulnaire]]
|
|
*Méningite
* [[Maladies rhumatismales]]: polyarthrite rhumatoide Arthropathie de Jaccoud
*Hémorragie subarachnoidienne
|L’arthropathie de Jaccoud est souvent associée au Lupus, syndrome de Sjögren, ç la sclérodermie. Il détruit peu les articulations comparé à la polyarthrite rhumatoïde
| -
|[[Fichier:Arthrite rhumatoide.jpg|sans_cadre|340x340px]]
|-
|-
|...
|Atteintes cutanées
|...
* [[Rash V-neck]], [[rash héliotrope]], [[rash malaire]]
|...
* [[Papules de Gottron]]
* [[Psoriasis]]
* [[Pyoderma gangrenosum]]
* [[Érythème noueux]]
* Eruption polymorphe
* Ulcères génitaux et ou buccaux.
|
* Maladies rhumatismales:  Lupus disseminé, Dermatomyosite,Arthrite psoriasique, Arthrite gonocooccique Sarcoidose Behcet
* [[Maladies inflammatoires intestinales|MII]]    
|Les manifestations cutanées au cours d’une oligoarthalgie sont vastes, mais soulèvent souvent le caractère systémique ou infectieux (dans les infections à gonocoques) de l’étiologie. Il ne faut donc pas hésiter à élargir les investigations
|
|
|}
|}


== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
Les drapeaux rouges de l'oligoarthralgie sont ceux qui pourront nous orienter vers une cause grave sous-jacente ou une étiologies qui si non traitée immédiatement pourra mettre en péril l'intégrité de l'articulation.
La présence de drapeaux rouges dans une oligoarthralgie orientent généralement vers une cause infectieuse ou néoplasique.  
 
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Drapeaux rouges<ref name=":9" />
!Drapeaux rouges
!Drapeaux rouges
!Causes sérieuses possibles
!Causes sérieuses possibles
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Fièvre}}
|
| rowspan="2" |
* {{Drapeau rouge|nom=Fièvre}}
*[[Arthrite septique]]
* {{Drapeau rouge|nom=Chaleur articulaire}}
|-
|
|{{Drapeau rouge|nom=Chaleur articulaire}}
*[[Arthrite septique]] (il y aura également présente d'un érythème péri-articulaire)
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Symptômes B}}
|{{Drapeau rouge|nom=Symptômes B}}
Ligne 202 : Ligne 360 :
*[[Néoplasie osseuse]]
*[[Néoplasie osseuse]]
*[[Métastase osseuse]]
*[[Métastase osseuse]]
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Souffle cardiaque (situation clinique)|affichage=Souffle cardiaque}}
|Endocardite infectieuse
|-
|-
|{{Drapeau rouge|nom=Fracture}}
|{{Drapeau rouge|nom=Fracture}}
|
|
*Néoplasie osseuse
*Néoplasie osseuse
*Métastase osseuse
*Métastase osseuse / Leucémie
*Trauma
*Trauma
|}
|}


== Investigation ==
== Investigation ==
{{Section ontologique|classe=Situation clinique|nom=Investigation}}
Si la cause d'une oligoarthralgie n'est pas clairement identifiée comme étant traumatique, il incombera de réaliser certains tests.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+bilans <ref name=":5" /><ref name=":9" />
!Test
!Test
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée
!Résultats évocateurs
!Résultats évocateurs
!Penser à ...
!Diminue les chances de ...
|-
|-
|{{Investigation|nom=Investigation 1|indication=Indication}}
|{{Examen paraclinique|nom=Ponction liquide articulaire|indication=}}
|...
|Toujours si monoarthrite et avant toute antibiothérapie
|...
|Liquide inflammatoire (<1000-1500GB), PNN altérés si infection, coloration gram+ si BG+, présence de microcristaux si arthrite microcristalline
|...
|-
|...
|{{Investigation|nom=FSC|indication=Toujours}}
|Toujours
|
* leucocytose: arthrite septique
|-
|{{Examen paraclinique|nom=CRP|indication=}}
|Toujours si arthrite
|Élevée si infection mais aussi si inflammation mais de façon moins importante
|-
|{{Examen paraclinique|nom=Hémocultures|indication=}}
|Si suspicion arthrite septique
|
|-
|-
|{{Investigation|nom=Investigation 2|indication=Indication}}
|{{Investigation|nom=Radiographie|indication=Indication}}
|...
|Toujours
|...
|
|...
* opacités intrarticulaires: chondrocalcinose (pseudogoutte)
|...
* [[réaction périostée]]: néoplasie osseuses ou métastase osseuses
* Érosions péri articulaire avec pincement articulaire (mains) : arthrite rhumatoïde
* [[Signes radiographiques d'arthrose]]:
** Amincissement de l'espace intraarticulaire
** Sclérose sous chondrale
** Kystes sous chondraux
** Ostéophytes
|-
|-
|...
|tests immunologiques
|...
|si suspicion de connectivite
|...
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== Prise en charge ==
=== Prise en charge ===
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La prise en charge dépend de l'étiologie
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|Arthrite septique<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Résultats de recherche pour: Arthrite infectieuse|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/SearchResults?query=Arthrite+infectieuse&icd9=711.0%3bMM502%3b711.4%3b711.6%3b711.9%3b711.5%3b711.7%3b711.8|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-04-01}}</ref>
|C'est une urgence fonctionnelle et potentiellement vitale
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* {{Traitement|nom=Antibiothérapie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} selon le germe suspecté
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|
* {{Traitement|nom=Mesure hygieno diététique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}: arrêt alcool, fruit  de mer,...
* Traitement de Crise : {{Traitement|nom=AINS|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, {{Traitement|nom=Corticostéroide|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}, {{Traitement|nom=colchicine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* Traitement de fond : hypo uricémiant si indiqué (allopurinol)
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|Pseudogoutte<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-musculosquelettiques-et-du-tissu-conjonctif/arthropathies-microcristallines/arthrite-%C3%A0-cristaux-de-pyrophosphate-de-calcium?query=pseudogoutte|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-04-01}}</ref>
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* AINS
* Colchicine
* corticoide
|-
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|
* AINS-
* corticoïde en injection locale
* Traitement chlamydia si positif
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|Spondylarthrite ankylosante<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-CA|titre=Ankylosing Spondylitis - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders|url=https://www.merckmanuals.com/en-ca/professional/musculoskeletal-and-connective-tissue-disorders/joint-disorders/ankylosing-spondylitis|site=Merck Manuals Professional Edition|consulté le=2021-04-01}}</ref>
|
* AINS
* {{Traitement|nom=Biothérapie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} si échec
* {{Traitement|nom=Exercice|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
|-
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|
* {{Traitement|nom=Immuno-modulateurs|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} :{{Traitement|nom=Méthotrexate|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}/ {{Traitement|nom=Salazopyrine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}/ {{Traitement|nom=Léflunomide|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}
* Corticoïdes à faible dose
* {{Traitement|nom=agents biologiques|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}  
|}


== Suivi ==
== Suivi ==
Le diagnostic des oligoarthralgies d'origine rhumatologiques étant très difficiles, il est possible que la présentation initiale fasse en sorte qu'elles passent sous le radar. Lorsque le diagnostic n'est pas clair, il faudra encourager le patient à reconsulter si l'atteinte s'étant à d'autres articulations, change d'articulation ou n'est pas soulagée par un traitement conservateur.
Il dépendra une fois de plus de l’étiologie. Souvent, la cause n’est pas identifiée lors d’un premier épisode. C’est le suivi avec l’évolution qui permettra de faire un diagnostic. Il des donc important de suivre le patient régulièrement  surtout lors de le survenue d’un nouveau symptôme car l’oligo arthrite peut évoluer vers une polyarthrite avec des caractéristiques orientant clairement vers un rhumatisme  en particulier. La notion de temps est un paramètre important car certaines pathologies comme la polyarthrite rhumatoïde doivent évoluer au-delà de 6 semaines pour répondre aux critères diagnostiques.<ref name=":5" />


== Complications ==
== Complications ==
* {{Complication|nom=Destruction articulaire infectieuse}}: dans le cas d'une arthrite septique
* {{Complication|nom=Destruction articulaire infectieuse}}: dans le cas d'une arthrite septique, ou rhumatisme comme l’arthrite psoriasique, la polyarthrite rhumatoïde ou la goutte.<ref name=":9" />
* {{Complication|nom=Polyarthopathie}}: si on laisse flamber une présentation initialement oligoarticulaire
* {{Complication|nom=Polyarthopathie}}: si on laisse flamber une présentation initialement oligoarticulaire
* {{Complication|nom=Arthrose}}: dans le cas d'un trauma ayant causé une fracture qu'il aurait fallu réduire
* {{Complication|nom=Arthrose}} secondaire: Une articulation endommagée par un processus inflammatoire ou mécanique est souvent le siège d’une arthrose dite secondaire
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== Particularités ==
== Particularités ==
=== Gériatrie ===
=== Gériatrie ===
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En plus des facteurs traumatiques, la population gériatrique sera plus généralement atteintes par les étiologies inflammatoires, dégénératives mais aussi néoplasiques:<ref name=":9" />
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* Tumeur osseuse, hématologique, métastase cancers
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Notons cependant les métastases osseuses, qui doivent absolument être recherchées en présence d'oligoarthralgies occultes ou de fracture pathologique. La prévalence des prothèses articulaires parmi cette population la met également tout particulièrement à risque d'[[arthrite septique]].


=== Pédiatrie===
=== Pédiatrie===
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La population pédiatrique aura davantage tendance à être atteinte par les étiologies inflammatoires (notamment les arthrites juvéniles idiopathiques), traumatiques ou de surutilisation, à l'exception des tumeurs osseuses primaires, plus fréquentes dans cette population.<ref name=":5" />
 
== Notes ==
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== Références ==
== Références ==
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<references />
<references />

Dernière version du 22 janvier 2024 à 15:32

Oligoarthralgie
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Hémocultures, Radiographie, CRP, Ponction liquide articulaire, FSC
Drapeaux rouges
Symptômes B, Fracture, Bruits cardiaques anormaux (approche clinique), Chaleur articulaire, Température corporelle élevée (signe clinique)
Informations
Terme anglais Oligoarthralgia
Spécialités Orthopédie, Rhumatologie
Page non révisée
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[ Classe (v5) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Oligoarthralgie (douleur dans une à quatre articulations) (50-1)

L'oligoarthralgie est une douleur qui articulaire concernant au moins 2 ou 3 articulations distinctes[1]. On la distingue de la monoarthralgie, qui est une douleur qui touche une seule articulation et de la polyarthralgie employé pour désigner l'atteinte d'au moins 4 articulations[2].

Étiologies

Les oligoarthralgies peuvent évoluer de façon aiguë (quelques jours à 6 semaines), subaiguës (4 à 6 semaines) ou chronique (au-delà de 6 semaines).[2]

Étiologies[3][4][5]
Aiguës Chroniques Non articulaires

Approche clinique

Questionnaire

L'histoire initiale peut débuter par une plainte de nature musculo-squelettique. L’interrogatoire doit être orienté, précis et faire ressortir les caractères de la douleur ainsi que les signes associés[4][6][7] :

  1. L'origine de la douleur : La douleur est-elle articulaire ou non-articulaire?
  2. La nature de la douleur : inflammatoire ou non-inflammatoire (mécanique)?
  3. La durée : caractère aiguë ou chronique?
  4. L'évolution: Si la douleur  est chronique, évolue-t-elle  de façon continue ou intermittente? L’atteinte est-elle fugace, migratrice ou fixe?
  5. La distribution : L'atteinte est-elle monoarticulaire, oligoarticulaire ou polyarticulaire? La  douleur touche t’elle les grosses et ou les petites articulations? L'atteinte est-elle symétrique ou asymétrique?

Ces 5 caractéristiques permettent dans la majorité des cas  d’orienter le diagnostic en réduisant  les pistes diagnostiques bien avant l’examen clinique et les investigations paracliniques. D’emblée, l’orientation devant l’atteinte d’une seule articulation  sera différente comparée à l’atteinte de 2 ou3 articulations. L’arthrite septique est une urgence diagnostique et thérapeutique qu’il faudra toujours éliminer.

Histoire[3][8][9]
Trouvaille Penser à ... Précision
Monoarthralgie
  • Arthrite septique
  • Goutte
  • Pseudogoutte
  • Arthrite réactionelle
  • Trauma
  • Recherchez symptômes constitutionnels, une porte d’entrée (infiltration…), un terrain d’immunodépression  (HIV, maladie chronique…)
  • Recherchez une comorbidité (HTA, diabète, dyslipidémie, obésité…), un épisode de gonflement du gros orteil,
  • prise de diurétique, habitudes alimentaires, antécédent familiaux de goutte, le début aiguë et douleur intense.
  • Tableau similaire à la goutte mais moins bruyant, patient souvent âgé de plus de 60 ans, atteinte surtout poignet, genoux
  • Traumatisme, Hemarthrose: il peut s’agir de mini traumatisme répété Notion d’hémophilie chez le jeune garçon, ou prise d’anticoagulant chez le sujet agé. Attention, une douleur traumatique peut masquer un processus chronique sur une articulation fragilisée
oligoarthralgie
  • Arthrite réactionnelle
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Spondyloarthrite
  • Rechercher si diarrhée, urétrite/perte vaginale anormale, conjonctivite  ayant précédé les symptômes articulaires. Cherchez également si rapports non protèges.
  • Rechercher atteinte inflammatoire, bilatérale et symétrique avec gonflement prédominant sur les petites articulations et respectant les inter phalangiennes distales.
  • Rechercher la douleur du rachis, des talons, des fesses avec caractère inflammatoire, gonflement d’un doigt ou d’un orteil en saucisse (gonflement MCP, IPP, IPD), un psoriasis personnel ou familial, une notion d’œil rouge douloureux, une notion de MICI
Début rapide
  • Arthrite septique
  • Goutte
  • Pseudogoutte
  • Trauma
  • Goutte: début abrupte et intensité maximale en 8-12 heures[10]
  • Pseudogoutte: comme la goutte ou évolution sur quelques jours[10]
Chronique
  • Arthrose
  • Tumeur osseuse primaire
  • Métastase osseuse / Leucémie
 Tumeurs et métastase : symptômes constitutionnels, douleurs osseuses, antécédent personnel ou familial de cancer…
Douleur mimant une oligoarthralgie Atteinte péri articulaire (bursite, tendinite…) Articulation libre à l’examen physique, douleur à l’insertion des bourses et tendons
Prodrome infectieux
  • Arthrite réactive
 L'arthrite pourra être migrationnelle et l'on mettra en évidence une infection GI ou génito-urinaire (souvent à Chlamydia) dans les semaines ou mois précédents
Douleur intense
  • Goutte
  • Pseudogoutte
  • Tumeur osseuse
Pire en fin de journée
  • Arthrose
Pire en début de journée Les maladies rhumatismales peuvent se manifester dans les premiers temps comme oligoarthrites
Douleur plus importante au repos
Douleur nocturne
  • Polyarthrite
  • Tumeur osseuse
  • Métastases osseuses
Antécédents[11][4][12]
Trouvaille Penser à ...
Prothèse Arthrite septique: mono arthrite, symptômes constitutionnels++++

Endocardite +++ si remplacement valvulaire qui peut donner oligoarthrite mais polyarthrite plus fréquemment

Utilisation de drogues intraveineuses

Valve cardiaque

Troubles de la coagulation / prise d'anticoagulants Hémarthrose : Pensez hémophilie 8 ou 9 chez le jeune garçon
MII Manifestations rhumatologiques des MII
Prise de diurétique, antécédents cardio vasculaire, gonflement du Go soulagé par AINS ou colchicine goutte
Jeune, rachialgie inflammatoire, uvéite récidivante (œil rouge douloureux avec BAV), talalgie, fessalgie inflammatoire Spondylarthrite ankylosante
Psoriasis personnel ou familial, rachialgie inflammatoire, MICI personnel ou famillial Arthrite psoriasique
Aphtes buccales ou génitales à répétitions Behcet
Érythème noueux, oligo ou polyarthrite (surtout si atteinte cheville) Sarcoïdose
Urétrite / vulvo vaginite, conjonctivite, atteinte cutanée, rapports non protégés Arthrite réactionnelle, arthrite gonococcique (surtout si téno-synovite des extenseurs des mains)
Revue des systèmes[13]
Trouvaille Penser à ...
Manifestations extra articulaires des maladies rhumatologiques
Atteinte gastrointestinale Manifestations rhumatologiques des MII
Symptômes B
  • Tumeur osseuse primaire
  • Métastase osseuse

Examen clinique

L'examen physique vise d’abord à déterminer si la douleur est articulaire ou non-articulaire puis à déterminer s’il existe des signes d’inflammatoire et donc, d’une arthrite.

Devant une arthralgie, il faut également rechercher:[6][13]

  • A l'inspection : un érythème, un œdème, une plaie, un gonflement, une déformation, une arthrophie.
  • Palpation : une chaleur locale, un épanchement, des crépitations, une douleur exquise à la palpation repères osseux ou structures péri articulaires (surtout si notion de traumatisme)[7]
  • Mobilisation : Les mouvements actifs seront généralement limités par la douleur, tandis que les amplitudes passives seront normales ou peu affectés. Cependant la douleur peu rendre l’examen difficile et il faudra parfois réexaminer le patient après avoir soulagé sa douleur. Une articulation limitée fera évoquer une pathologie sous-jacente pré existante[7]

Garder en  tout temps à l’esprit le diagnostic d’arthrite septique++

Par la suite, le patron d'articulations atteintes pourra orienter vers une étiologie ou une autre, quoique certaines pathologies ne suivent pas de parton particulier.

Atteintes[8][11]
Articulations Étiologies
Gros orteil
  • Goutte
  • Arthrose
Cheville
  • Pseudogoutte
  • Goutte
  • Sarcoidose
  • Behcet
  • Arthrite réactionelle
  • Spondylarthrite ankylosante
  • Arthrite psoraisique
Genou
  • Pseudogoutte
  • Arthrose
  • arthrite septique
  • Maladie d'Osgood-Schlatter
  • Sarcoidose
  • Behcet
  • Arthrite réactionelle
  • Spondylarthrite ankylosante
  • Arthrite psoraisique
Hanche
  • Arthrose
  • Épiphysiolyse (adolescent en surpoids classiquement)
  • Polymyalgia rheumatica
  • Ostéonécrose aseptique
  • Arthrite septqiue
Epaule
  • Arthrite septique
  • Polyarthrite rheumatica
  • Tendinite et bursite fréquente++
Coude
  • Pseudogoutte
  • Spondyloarthrite
  • Rhumatisme des MICI
Poignet
  • Goutte
  • Pseudogoutte
  • Arthrite septique (gonococcique++  si inflammation tendons extenseurs de la main)
  • Polyarthrite rhumatoïde
  • Connectivites
Doigts
  • Arthrose
  • Goutte
  • Polyarthrites
  • Connectivite
  • Arthrite psoriasique
Squelette central
  • Métastases osseuses
  • Polyarthropathies
Aucun patron
  • Arthrite septique

D'autres signes pourront être indicateur de l'étiologie de l'oligoarthralgie. Généralement, ils ne surviendront que dans les formes tardives des maladies.

Signes spécifiques[9][6][7]
Signe Étiologie Précisions Image
Tophus
  • Goutte
 Signe d'hyperuricémie, à echercher au niveau de l'oreille, les doigts, orteils, bourse pré-patellaire, olécrâne et achiléenne[10]
Déformations de l'arthrite L’arthropathie de Jaccoud est souvent associée au Lupus, syndrome de Sjögren, ç la sclérodermie. Il détruit peu les articulations comparé à la polyarthrite rhumatoïde
Atteintes cutanées
  • Maladies rhumatismales: Lupus disseminé, Dermatomyosite,Arthrite psoriasique, Arthrite gonocooccique Sarcoidose Behcet
  • MII    
 Les manifestations cutanées au cours d’une oligoarthalgie sont vastes, mais soulèvent souvent le caractère systémique ou infectieux (dans les infections à gonocoques) de l’étiologie. Il ne faut donc pas hésiter à élargir les investigations

Drapeaux rouges

La présence de drapeaux rouges dans une oligoarthralgie orientent généralement vers une cause infectieuse ou néoplasique.

Drapeaux rouges[7]
Drapeaux rouges Causes sérieuses possibles
symptômes B
Souffle cardiaque Endocardite infectieuse
fracture
  • Néoplasie osseuse
  • Métastase osseuse / Leucémie
  • Trauma

Investigation

Si la cause d'une oligoarthralgie n'est pas clairement identifiée comme étant traumatique, il incombera de réaliser certains tests.

bilans [6][7]
Test Quand l'utilisation de ce test est-elle justifiée Résultats évocateurs
Ponction liquide articulaire Toujours si monoarthrite et avant toute antibiothérapie Liquide inflammatoire (<1000-1500GB), PNN altérés si infection, coloration gram+ si BG+, présence de microcristaux si arthrite microcristalline
FSC Toujours
  • leucocytose: arthrite septique
CRP Toujours si arthrite Élevée si infection mais aussi si inflammation mais de façon moins importante
Hémocultures Si suspicion arthrite septique
Radiographie Toujours
  • opacités intrarticulaires: chondrocalcinose (pseudogoutte)
  • réaction périostée: néoplasie osseuses ou métastase osseuses
  • Érosions péri articulaire avec pincement articulaire (mains) : arthrite rhumatoïde
  • Signes radiographiques d'arthrose:
    • Amincissement de l'espace intraarticulaire
    • Sclérose sous chondrale
    • Kystes sous chondraux
    • Ostéophytes
tests immunologiques si suspicion de connectivite ...

Prise en charge

La prise en charge dépend de l'étiologie

Prise en charge
Etiologies Traitement
Arthrite septique[14] C'est une urgence fonctionnelle et potentiellement vitale
Goutte[15]
Pseudogoutte[16]
  • AINS
  • Colchicine
  • corticoide
Arthrite réactionnelle[17]
  • AINS-
  • corticoïde en injection locale
  • Traitement chlamydia si positif
Spondylarthrite ankylosante[18]
Polyarthrite rhumatoide

Suivi

Il dépendra une fois de plus de l’étiologie. Souvent, la cause n’est pas identifiée lors d’un premier épisode. C’est le suivi avec l’évolution qui permettra de faire un diagnostic. Il des donc important de suivre le patient régulièrement  surtout lors de le survenue d’un nouveau symptôme car l’oligo arthrite peut évoluer vers une polyarthrite avec des caractéristiques orientant clairement vers un rhumatisme  en particulier. La notion de temps est un paramètre important car certaines pathologies comme la polyarthrite rhumatoïde doivent évoluer au-delà de 6 semaines pour répondre aux critères diagnostiques.[6]

Complications

  • destruction articulaire infectieuse: dans le cas d'une arthrite septique, ou rhumatisme comme l’arthrite psoriasique, la polyarthrite rhumatoïde ou la goutte.[7]
  • polyarthopathie: si on laisse flamber une présentation initialement oligoarticulaire
  • arthrose secondaire: Une articulation endommagée par un processus inflammatoire ou mécanique est souvent le siège d’une arthrose dite secondaire
  • trouble de la mobilité: Conséquence d’une destruction partielle ou totale de l’articulation[6]

Particularités

Gériatrie

En plus des facteurs traumatiques, la population gériatrique sera plus généralement atteintes par les étiologies inflammatoires, dégénératives mais aussi néoplasiques:[7]

Notons cependant les métastases osseuses, qui doivent absolument être recherchées en présence d'oligoarthralgies occultes ou de fracture pathologique. La prévalence des prothèses articulaires parmi cette population la met également tout particulièrement à risque d'arthrite septique.

Pédiatrie

La population pédiatrique aura davantage tendance à être atteinte par les étiologies inflammatoires (notamment les arthrites juvéniles idiopathiques), traumatiques ou de surutilisation, à l'exception des tumeurs osseuses primaires, plus fréquentes dans cette population.[6]

Références

  1. ↑ « Douleurs de plusieurs articulations - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 2 mars 2021)
  2. ↑ 2,0 et 2,1 (en) « Pain in Multiple Joints - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur MSD Manual Professional Edition (consulté le 1er avril 2021)
  3. ↑ 3,0 et 3,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 avril 2021)
  4. ↑ 4,0 4,1 et 4,2 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 avril 2021)
  5. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 avril 2021)
  6. ↑ 6,0 6,1 6,2 6,3 6,4 6,5 et 6,6 (en) « Pain in Multiple Joints - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur MSD Manual Professional Edition (consulté le 3 avril 2021)
  7. ↑ 7,0 7,1 7,2 7,3 7,4 7,5 7,6 et 7,7 (en) « Pain in Multiple Joints - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur MSD Manual Professional Edition (consulté le 3 avril 2021)
  8. ↑ 8,0 et 8,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 avril 2021)
  9. ↑ 9,0 et 9,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 avril 2021)
  10. ↑ 10,0 10,1 et 10,2 (en) Bruce M Rothschild, MD, « Gout and Pseudogout: Practice Essentials, Background, Pathophysiology », sur emedicine.medscape.com (consulté le 11 juin 2019)
  11. ↑ 11,0 et 11,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 avril 2021)
  12. ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 3 avril 2021)
  13. ↑ 13,0 et 13,1 (en) « Pain in Multiple Joints - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur MSD Manual Professional Edition (consulté le 3 avril 2021)
  14. ↑ « Résultats de recherche pour: Arthrite infectieuse », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er avril 2021)
  15. ↑ « Goutte - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er avril 2021)
  16. ↑ « Arthrite à cristaux de pyrophosphate de calcium - Troubles musculosquelettiques et du tissu conjonctif », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er avril 2021)
  17. ↑ « Résultats de recherche pour: arthrite réactionnelle », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 1er avril 2021)
  18. ↑ (en) « Ankylosing Spondylitis - Musculoskeletal and Connective Tissue Disorders », sur Merck Manuals Professional Edition (consulté le 1er avril 2021)
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