Hémorroïdes internes

Hémorroïdes internes

Maladie
Caractéristiques
Signes	Abcès, Sensibilité, Douleur, Lésions de grattage, Saignement, Induration, Prolapsus, Hémorroïde interne prolabée, Marisques, Masses, ... Perte de poids  [+]
Symptômes	Douleur, Brûlure, Écoulement, Saignements, Protusion, Salissure, Humidité, Sensation de défécation incomplète, Prurit anal
Diagnostic différentiel	Hémorroïdes externes, Fistule anale, Cancer anal, Abcès périanal, Fissure anale, Polype fibreux anal
Informations
Terme anglais	Hémorroïde interne
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Description:	Cette section contient la définition du concept et devrait se résumer à quelques phrases au maximum : il ne s'agit pas d'une introduction. S'il existe des pages alternatives ou des nuances qui seraient susceptibles d'intéresser le lecteur, elles seront mentionnées dans cette section avec des liens. Le format attendu est le texte.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Une erreur fréquente est de mettre des signes, des symptômes et le traitement dans l'introduction. Dans un soucis de concision, et considérant que votre page sera consultée autant sur ordinateur que sur les téléphones intelligents, la définition sert à définir à la manière d'un dictionnaire.
Exemple:	L'appendicite est l'inflammation et l'infection de l'appendice.

Le terme hémorroïdes, également connu sous le nom de pieux, et maladie hémorroïdaire se réfère à l'état des symptômes attribués aux coussins vasculaires présents dans le canal anal. Les hémorroïdes sont des tissus vasculaires naturels dans la sous-muqueuse du canal anal et comprennent du tissu conjonctif lâche, du muscle lisse (muscle de Treitz) et des vaisseaux sanguins avec de nombreuses connexions artérioveineuses (pourquoi les saignements hémorroïdaires sont généralement rouge vif). On pense que les hémorroïdes aident à la continence des selles en fournissant du volume au canal anal. Les hémorroïdes se produisent généralement à trois endroits: les positions latérale gauche, antérieure droite et postérieure droite. Les hémorroïdes reçoivent un apport vasculaire par les artères hémorroïdales supérieures, moyennes et inférieures. Le drainage veineux se fait par les veines hémorroïdales inférieures et moyennes qui finissent par s'écouler dans les veines iliaques. Les hémorroïdes se classent en quatre grades: les hémorroïdes de grade I se gonflent dans le canal anal et ne prolapsent pas; les hémorroïdes de grade II prolapsus pendant la défécation et diminuent spontanément; prolapsus des hémorroïdes de grade III et nécessitent une réduction manuelle; les hémorroïdes de grade IV prolapsus et sont irréductibles.

Épidémiologie

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Description:	Cette section contient les données épidémiologiques sur la maladie (ex. incidence, prévalence, coûts en hospitalisation, proportion d'hommes-femmes, régions où la prévalence est plus élevée, etc.). Chaque donnée épidémiologique doit être appuyée par une référence. Idéalement, des statistiques canadiennes et québécoises sont mentionnées lorsque disponibles.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Les facteurs de risque ne sont pas présentés ici, mais bien dans la sous-section Facteurs de risque (Présentation clinique). Le pronostic et l'évolution naturelle de la maladie sont décrits dans la section Évolution.
Exemple:	La FRP est une maladie relativement rare qui affecte le plus souvent les patients âgés de 40 à 60 ans. Une prédominance masculine est observée avec un ratio H : F estimé à environ 2:1 ou 3:1. L'incidence de la FRP est inconnue, mais est estimée à 1 pour 200 000 à 500 000 par an.

Il est difficile de déterminer l'incidence réelle de la maladie hémorroïdaire car de nombreux patients ne consultent pas un médecin pour leurs symptômes. Selon les estimations, la maladie hémorroïdaire est le troisième diagnostic gastro-intestinal ambulatoire le plus courant aux États-Unis avec environ 4 millions de visites au bureau et aux urgences chaque année. Environ 75% des Américains connaîtront des symptômes hémorroïdaires à un moment de leur vie. La prévalence réelle de la maladie hémorroïdaire est inconnue, différentes études rapportant une prévalence comprise entre 4% et 40%. La prévalence est la plus élevée chez les patients caucasiens âgés de 45 à 65 ans et les patients de statut socio-économique élevé. Cependant, cette observation peut être attribuée à un biais de sélection, car ce groupe a le plus grand accès aux soins.

Étiologies

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Description:	Cette section décrit les étiologies de la maladie, c'est-à-dire ce qui cause la maladie (ex. le diabète de type 2 cause la néphropathie diabétique). Les étiologies doivent être identifiées avec le modèle Étiologies.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Étiologie
Commentaires:	Attention ! Les facteurs de risque et les étiologies d'une maladie ne sont pas synonymes. Les étiologies sont ce qui causent la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Prenons l'exemple de l'infarctus du myocarde. Parmi les étiologies de l'infarctus du myocarde, on retrouve la thrombose coronarienne, la dissection coronarienne et le vasospasme. Parmi les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde, on retrouve le diabète, l'hypertension artérielle, la sédentarité, l'obésité, le tabagisme, etc. Le format attendu est le texte, la liste à puce ou le tableau. S'il y a quelques étiologies, le format texte est à privilégier. S'il y a de multiples étiologies, la liste à puce est à privilégier, précédée par une courte phrase introductive suivie d'un deux-points. S'il y a des catégories d'étiologies avec de multiples étiologies, le tableau est à privilégier. Bref, si vous considérez que la structure est trop complexe, souvent le tableau est l'idéal. Sinon, privilégiez les formats simples, car l'affichage est meilleur pour les téléphones intelligents en format texte et liste à puce. Si disponible, il est intéressant d'ajouter la fraction étiologique à l'intérieur du modèle Facteur de risque.
Exemple:	Parmi les étiologies les plus courantes d'occlusion de l'intestin grêle, on retrouve : les adhérences post-chirurgicales [Étiologie] (la plus fréquente) les néoplasies abdominales [Étiologie] les hernies incarcérées [Étiologie] les maladies inflammatoires de l'intestin [Étiologie] (Crohn) l'impaction fécale [Étiologie] les corps étrangers [Étiologie] les abcès intra-péritonéaux [Étiologie] le volvulus [Étiologie]. Les étiologies de l'infarctus du myocarde comprennent la thrombose coronarienne [Étiologie], la dissection coronarienne [Étiologie] et le vasospasme coronarien [Étiologie].

• Étiologie 1
• Étiologie 2
• Étiologie 3
• ...

Comme mentionné ci-dessus, les hémorroïdes sont naturelles et sont présentes chez tous les individus. Ils contribuent à la continence fécale car même une fermeture complète du complexe sphinctérien n'entraîne pas une fermeture complète du canal anal. La tension, les éternuements ou l'effort provoquent un engorgement de ces coussins vasculaires conduisant à une fermeture complète de l'anus empêchant ainsi les fuites fécales. Les coussins vasculaires reviennent à leur taille normale après la fin de l'effort.

Physiopathologie

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Description:	La physiopathologie traite des mécanismes biologiques qui conduisent à l'apparition d'une maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	L'histopathologie doit figurer dans la section Examen paraclinique, et non dans la section physiopathologie.
Exemple:	Le VIP est une neurohormone composée de 28 acides aminés et appartenant à la famille des sécrétines-glucagon. Il est produit dans le système nerveux central ainsi que dans les neurones des voies gastro-intestinales, respiratoires et urogénitales. Il agit, via l'expression d'adénylate cyclase cellulaire (AMPc), à titre de vasodilatateur et de régulateur de l'activité des muscles lisses, de stimulateur de la sécrétion d'eau et d'électrolytes par le tractus intestinal, d'inhibiteur de la sécrétion d'acide gastrique et de promoteur du flux sanguin principalement dans le tractus gastro-intestinal. L'ensemble de ces éléments peuvent entraîner une hypokaliémie, une hyperglycémie, une hypomagnésémie et une hypercalcémie qui sont habituellement responsables de la présentation clinique.

La physiopathologie exacte des hémorroïdes reste mal comprise et est considérée comme multifactorielle. Les hémorroïdes sont en corrélation avec des conditions pathologiques qui entraînent une augmentation de la pression intra-abdominale, comme chez les patients atteints de bronchopneumopathie chronique obstructive (MPOC), les patients souffrant chroniquement d'une hypertrophie de la prostate ou d'une sténose urétrale, les patients présentant une lésion intra-abdominale occupant l'espace comme une tumeur ovarienne ou un grand carcinome rectosigmoïde, chez les patients atteints d'ascite et pendant la grossesse. Ces conditions conduisent à des hémorroïdes symptomatiques en provoquant une diminution du retour veineux des veines hémorroïdales qui conduit à une augmentation pathologique de la taille des coussins vasculaires. En outre, les régimes pauvres en fibres conduisent à des selles dures et à une augmentation de la tension - les selles dures provoquent un traumatisme tissulaire local qui provoque des saignements. De plus, les fibres du muscle de Treitz, qui supportent normalement les hémorroïdes, peuvent s’atténuer et devenir moins favorables avec l’âge, ce qui peut conduire à un prolapsus des hémorroïdes; cela explique pourquoi les personnes âgées sont plus sujettes aux symptômes hémorroïdaires.

·       3 sites (patient en lithotomie) :        - Droit antérieur (11h)

- Droit postérieur (7h)

- Gauche latéral (3h)

·       Complexes 2aires peuvent se rajouter

·       Fonction : aide à la continence

Présentation clinique

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Description:	Cette section contient la sous-section optionnelle Facteurs de risque et les sous-sections obligatoires Questionnaire et Examen clinique.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	La section Présentation clinique ne sert qu'à accueillir ces trois sous-sections : aucune information ne doit se retrouver entre le titre de section Présentation clinique et les autres sous-titres. Ce sont les sous-sections qui doivent être détaillées. Une erreur fréquente est de laisser les facteurs de risque, le questionnaire et l'examen physique en un ou des paragraphes dans la section Présentation clinique, mais de ne pas détailler les sous-sections Facteurs de risque, Questionnaire et Examen clinique.
Exemple:	Présentation clinique (Aucun texte) Facteurs de risque (Texte) Questionnaire (Texte) Examen clinique (Texte)

Facteurs de risque

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Description:	Cette section contient les facteurs de risque de la maladie. Ces facteurs de risque peuvent être des maladies, des anomalies génétiques, des caractéristiques individuelles (l'âge, le sexe, l'origine ethnique, un certain type d'alimentation), etc.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Facteur de risque
Commentaires:	Il est obligatoire d'utiliser des propriétés sémantiques de type Facteur de risque pour les énumérer. Attention de ne pas confondre les étiologies avec les facteurs de risque. Les étiologies sont ce qui cause la maladie, alors que les facteurs de risque prédisposent. Le format attendu est la liste à puce simple, qui doit toujours être précédée d'une phrase introductive et d'un deux-point. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Facteur de risque (prévalence, RR, rapport de cote, risque attribuable, etc.). Privilégiez la liste à puce aux tableaux. Les deux formes sont acceptées.
Exemple:	Les facteurs de risque de l'infarctus du myocarde sont : l'obésité [Facteur de risque] l'hypertension artérielle [Facteur de risque] le tabagisme [Facteur de risque] le diabète [Facteur de risque].

Les facteurs de risque favorisant l'apparition d'hémorroïdes internes sont les suivants:

• la constipation
• les antécédents familiaux
• la diarrhée
• tout ce qui augmente la pression intra-abdominale (ex: le levage de charges lourdes, la toux chronique, la grossesse, l'accouchement, les vomissements)
• une consommation insuffisante de fibres et d'eau
• l'obésité
• le sexe anal.

Questionnaire

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Description:	Cette section traite des symptômes à rechercher à l'anamnèse (questionnaire). Les symptômes sont ressentis et exprimés par les patients.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Symptôme, Élément d'histoire
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage des propriétés sémantiques de type Élément d'histoire et Symptôme lors de l'énumération de ces éléments. Attention de ne pas confondre les signes et les symptômes. Les signes sont objectivées à l'examen physique alors que les symptômes sont relatées par le patient. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les symptômes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. Dans les modèles sémantiques, insérez un symptôme par modèle (ne pas regrouper). Par exemple, la nausée et les vomissements doivent être mis dans deux modèles distincts. N'utilisez pas de tableau pour cette section : utilisez plutôt un texte ou une liste à puce. Il faut garder les tableaux pour les sections qui en nécessitent le plus dans le but de ne pas surcharger la page. Les facteurs de risque sont déjà présents dans la section du même nom. Il est inutile de le mentionner de nouveau dans la section Questionnaire. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels au questionnaire, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Symptôme et Élément d'histoire (prévalence, sensibilité, spécificité, etc.).
Exemple:	Les symptômes de l'infarctus du myocarde sont : une douleur thoracique [Symptôme] de type serrement irradiant dans le bras gauche ou dans la mâchoire des nausées [Symptôme] des sueurs [Symptôme] de la dyspnée [Symptôme]. D'autres éléments à rechercher au questionnaire de l'infarctus sont : la prise récente d'inhibiteur de la PDE [ne pas mettre de modèle Symptôme] la prise récente de cocaïne [Élément d'histoire] des palpitations (pourrait signaler des arythmies malignes) [ne pas mettre de modèle Symptôme]. Il est parfois pertinent de mentionner des symptômes qui sont absents, comme dans la pharyngite à streptocoque. Les symptômes de la pharyngite à streptocoque sont : l'odynophagie [Symptôme] la fièvre [Symptôme] l'absence de rhinorrhée [Symptôme] l'absence de changement de la voix [Symptôme] l'absence de toux [Symptôme].

Les patients souffrant d'hémorroïdes internes peuvent rapporter les symptômes suivants:

• des démangeaisons ou du prurit
• des saignements indolores, couleur rouge vif se produisant à la fin d'une selle
• de la douleur intense (surtout si hémorroïdes thrombosées ou étranglées)
• une sensation de brûlure
• une protusion
• l'écoulement de mucus
• l'enflure
• difficulté durant le nettoyage de la région périanale
• avoir l'impression d'être assis sur un objet étranger
• une forte envie de déféquer ou une sensation de défécation incomplète (si prolapsus interne)
• salissure ou humidité

Examen clinique

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Description:	Cette section traite des signes à rechercher lors de l'examen clinique.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Examen clinique, Signe clinique
Commentaires:	Cette section doit faire l'usage de propriétés sémantiques de type Signe clinique lors de l'énumération de ces éléments ainsi que des propriétés de type Examen clinique. Dans certains cas, les signes peuvent être d'autres maladies (voir la section Exemple). Ne pas mettre de symptôme dans l'examen clinique. Les signes cliniques sont objectivés à l'examen physique par le clinicien. La dyspnée est un symptôme, alors que la tachypnée est un signe. La tachycardie est un signe, alors que la palpitation est un symptôme. Rarement, certains éléments peuvent être à la fois des signes ET des symptômes. Par exemple, la fièvre peut être mesurée par le patient et figurer au questionnaire. Les signes des complications potentielles peuvent être évoqués dans cette section, mais ils ne doivent pas être spécifiés avec des balises sémantiques. La liste à puce est le format à privilégier : rarement, un tableau peut être employé, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Si vous désirez discuter de la manière de distinguer certains diagnostics différentiels à l'examen clinique, il est préférable d'utiliser la section Approche clinique ou de créer/améliorer une page de type Approche clinique. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen clinique et Signe clinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.)
Exemple:	L'examen physique de l'appendicite démontrera les éléments suivants : aux signes vitaux [examen clinique] : de la fièvre [signe clinique] des signes de choc septique [signe clinique] si appendicite compliquée (tachycardie, hypotension, tachypnée) à l'examen abdominal [examen clinique]: une sensibilité diffuse à la palpation (phase précoce) [signe clinique] un signe de McBurney positif (généralement un peu plus tard dans la présentation) [signe clinique] un signe de Rovsing positif [signe clinique] un ressaut positif [signe clinique] un signe du Psoas positif [signe clinique] un signe de l'obturateur positif [signe clinique] un examen gynécologique [examen clinique] normal [signe clinique].

• examen clinique 1: signe 1, signe 2
• examen clinique 2: signe 3

L'examen physique peut révéler des signes de maladie hépatique, de BPCO, des signes de constipation tels qu'une distension abdominale ou une impaction fécale. Un examen anorectal est idéalement effectué en position couchée sur le ventre pour une exposition maximale du périnée et de l'anus. Elle peut également être réalisée en décubitus latéral ou en position de lithotomie. Le périnée est ensuite inspecté, et les hémorroïdes externes, les acrochordons, les hémorroïdes internes prolapsus, les fissures, les fistules, les abcès sont notés. La palpation est effectuée pour évaluer les masses, l'induration, la sensibilité. Un examen numérique évalue ensuite le tonus du sphincter, les masses, la douleur et les abcès.

Examens paracliniques

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Description:	Cette section concerne les tests à demander lorsque la maladie est suspectée et les résultats attendus en présence de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:	Examen paraclinique, Signe paraclinique
Commentaires:	Chaque examen paraclinique doit être spécifiée à l'aide du modèle Examen paraclinique et ses résultats attendus à l'aide du modèle Signe paraclinique. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Parfois, présenter les examens paracliniques/signes paracliniques sous la forme d'un tableau peut-être optimal, mais cela est à réserver aux cas où la complexité de l'information l'exige. Il est important d'être précis. Par exemple, « radiographie du genou » est préférable à « radiographie », « TDM abdominal avec contraste » > « TDM abdominal », etc. Il est possible de mettre des examens paracliniques qui sont indiqués pour une maladie, mais qui sont normaux. Par exemple, la radiographie thoracique dans l'infarctus du myocarde, qui sert essentiellement à dépister d'autres maladies (dissection aortique, oedème pulmonaire aigu). Un signe paraclinique peut être normal. Par exemple, un trou anionique normal (signe paraclinique) peut être utile dans le contexte d'une acidose métabolique. Il est utile de séparer les laboratoires et les imageries en deux sous-sections distinctes. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur des modèles Examen paraclinique et Signe paraclinique (sensibilité, spécificité, VPP, VPN, etc.).
Exemple:	Les examens suivants sont utiles dans la démarche d'investigation du VIPome : les électrolytes fécaux [examen paraclinique] : le trou osmolaire fécal est habituellement inférieur à 50 mOsm/kg [signe paraclinique] le taux de VIP sérique [examen paraclinique] : habituellement supérieur à 500 pg/mL [signe paraclinique] le taux de catécholamines sériques [examen paraclinique] le taux de polypeptides pancréatiques sériques : les polypeptides pancréatiques sériques sont habituellement augmentés [signe paraclinique] les électrolytes sériques [examen paraclinique] : l'hypokaliémie [signe paraclinique], l'hyperchlorémie [signe paraclinique] et l'hypercalcémie [signe paraclinique] sont typiques la glycémie [examen paraclinique]: l'hyperglycémie [signe paraclinique] est fréquente le gaz artériel [examen paraclinique]/ gaz veineux [examen paraclinique] : le gaz artériel ou veineux peuvent détecter une acidose métabolique [signe paraclinique] à trou anionique normal [signe paraclinique] l'ECG [examen paraclinique], si hypokaliémie ou hypercalcémie.

• Investigation 1: signe paraclinique 1, signe paraclinique 2, ...
• Investigation 2: signe paraclinique 3, signe paraclinique 4, ...
• ...

1.      Anuscopie

2.      Rectoscopie

3.      Colonoscopie :

- Si anémie

- Sx vague pt > 40ans; r/o néo

Une anoscopie est nécessaire pour évaluer correctement tout patient atteint d'hémorroïdes. Un anoscope à vision latérale est optimal pour l'évaluation des hémorroïdes internes car les hémorroïdes internes peuvent prolapsus dans la fente, donnant à l'examinateur une idée de son volume. Les anoscopes jetables en plastique sont transparents et ont l'avantage de visualiser simultanément tout le canal anal. Le patient doit être invité à faire des efforts pendant l'examen pour évaluer le degré de prolapsus. S'asseoir sur une commode et faire des efforts peut donner une meilleure idée du degré de prolapsus chez certains patients. Une proctoscopie flexible ou rigide doit également être pratiquée, en particulier chez les patients présentant des symptômes d'alerte tels que saignements, perte de poids, modification des habitudes intestinales ou anémie. Une coloscopie formelle doit également être envisagée chez les patients présentant des symptômes de signal d'alarme.

Approche clinique

La section facultative Approche clinique ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Alors que les sections Questionnaire, Examen clinique et Examens paracliniques servent à énumérer, cette section sert à intégrer tous ces éléments pour discuter du raisonnement du clinicien. C'est en quelque sorte la manière dont les cliniciens réfléchissent lorsque confrontés à cette maladie : c'est la section par excellence pour l'enseignement.
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	C'est la seule section dans laquelle on peut répéter des informations qui ont déjà été mentionnées auparavant. L'utilisation du modèle Flowchart (diagramme) est encouragée. Voir Aide:Diagramme. Le format attendu est libre (texte, liste, tableau, diagramme).
Exemple:

En présence de douleur, Il est important de rechercher d'autres causes de douleur telles que des fissures ou une excoriation périnéale.

Diagnostic

La section facultative Diagnostic ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite de la manière dont on peut diagnostiquer une maladie en tenant compte de l'histoire, de l'examen clinique et des investigations. C'est dans cette section que se retrouveront les critères permettant d'infirmer ou de confirmer la présence de la maladie (lorsqu'ils existent).
Formats:	Texte, Liste à puces, Tableau
Balises sémantiques:
Commentaires:	Si des critères diagnostiques précis et officiels existent, cette section sert à les répertorier. Si la forme des critères diagnostiques est complexe, il est possible de présenter l'information sous forme de tableau. La liste à puce est néanmoins à privilégier.
Exemple:	L'asystolie est un diagnostic électrocardiographique. L'absence d'activité électrique chez un patient inconscient sans pouls permet de confirmer le diagnostic, tout en s'assurant qu'il n'y a pas de cable débranché et que la calibration du moniteur est adéquate. Selon le Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction, l'infarctus aigu du myocarde est diagnostiqué lorsqu'il y a : une blessure myocardique aiguë des évidences cliniques d'ischémie aiguë du myocarde avec une élévation et/ou baisse des troponines sériques (avec au moins une valeur au-dessus du 99e percentile) et au moins un des éléments suivants : des symptômes compatibles avec l'ischémie myocardique un changement ischémique de novo à l'ECG une apparition d'ondes Q pathologiques une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de myocardes viables une évidence à l'imagerie de nouvelles pertes de mobilité régionale de la contractilité une identification d'un thrombus coronarien par angiographie ou autopsie.

Les hémorroïdes internes sont classées en quatre grades (voir tableau suivant).

Classification des hémorroïdes internes

Grade	Caractéristiques
I	vaisseaux proéminent pas de prolapsus
II	prolapsus au Valsalva réduction spontanée
III	prolapsus au Valsalva réduction manuelle
IV	prolapsus chronique non-réductible manuellement

Diagnostic différentiel

La section obligatoire Diagnostic différentiel ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section traite du diagnostic différentiel de la maladie, c'est-à-dire aux autres diagnostics à évoquer lorsque confronté à ce diagnostic.
Formats:	Liste à puces
Balises sémantiques:	Diagnostic différentiel
Commentaires:	Chaque diagnostic doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Diagnostic différentiel. La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Évitez les tableaux dans cette section. Gardons-les pour d'autres sections pour garder l'efficacité de l'article. Vous pouvez ajouter quelques éléments discriminants après chaque diagnostic différentiel. Si c'est un ou deux éléments, vous pouvez mettre ces éléments discriminants entre parenthèse après le modèle Diagnostic différentiel. S'il s'agit de quelques phrases, insérez une note de bas de page après le modèle Diagnostic différentiel. Pour élaborer plus longuement sur la manière de distinguer la maladie et ses diagnostics différentiels, servez-vous de la section Approche clinique. Si vous désirez écrire un paragraphe sur les différentes manières de distinguer le diagnostic A du diagnostic B, vous pouvez écrire un paragraphe dans la section Approche clinique qui mentionnent tous les éléments qui permettent de distinguer ces diagnostics entre eux au questionnaire, à l'examen clinique et aux examens paracliniques. Attention de ne pas confondre le diagnostic différentiel avec les étiologies et les complications. Le diagnostic différentiel, ce sont les autres maladies qui peuvent avoir une présentation clinique similaire. Les étiologies sont les entités qui causent la maladie. Les complications sont les entités qui découlent directement de la maladie.
Exemple:	Le diagnostic différentiel de l'appendicite comprend : l'abcès tubo-ovarien [diagnostic différentiel] l'atteinte inflammatoire pelvienne [diagnostic différentiel] la grossesse ectopique [diagnostic différentiel] Pour différencier la grossesse ectopique de l'appendicite, il faut d'abord questionner les facteurs de risques XYZ du patient... (voir la section Commentaires de la présente bannière pour des instructions plus détaillées si vous désirez souligner des éléments discriminants.) la cystite [diagnostic différentiel].

Les diagnostics à écarter sont les suivants:

• les hémorroïdes externes
• l'abcès périanal
• la fistule anale
• le cancer anal
• la fissure anale

Traitement

La section obligatoire Traitement ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section décrit le traitement de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Tableau, Texte
Balises sémantiques:	Traitement, Traitement pharmacologique
Commentaires:	Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. La liste à puce et le tableau sont les formats à privilégier. La liste à puce doit toujours être précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points. Il faut garder en tête lorsqu'on écrit cette section que le clinicien qui consulte cette page doit être en mesure de retrouver l'information dont il a besoin rapidement. La division de l'information doit tenir compte de cette contrainte. Chaque traitement (et son indication) doit être spécifié à l'aide d'une propriété sémantique de type Traitement. Si disponible, ajoutez les données épidémiologiques dans le modèle sémantique du traitement par rapport à l'efficacité du traitement (RRA, RRR, NNT, NNH, etc.). Indiquez la posologie des médicaments ainsi que la durée du traitement. Les posologies de médicaments doivent être systématiquement référencées. Un médicament mentionné sans la posologie a une utilité limitée pour le clinicien qui visite la page. Si un traitement approprié de la maladie est une procédure, ne décrivez pas cette procédure dans la section traitement. Ne décrivez pas comment on installe un drain thoracique dans le pneumothorax. La technique d'installation du drain thoracique sera détaillée sur une page de type Procédure. Tenez-vous en à l'indication de la procédure pour la présente maladie. Par exemple, le drain thoracique est indiqué en présence d'un pneumothorax de > 3 cm. Ne détaillez pas l'onyxectomie dans la page sur l'ongle incarné. Dites plutôt que l'onyxectomie est appropriée dans l'ongle incarné dans les situations XYZ. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Traitement (NNH, NNT, RRR, RRA, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de traitement, ajouter une balise de type [Traitement] et la faire pointer vers Absence d'intervention.
Exemple:

Le traitement conservateur est le traitement de première intention chez tous les patients et est la seule optione de traitement chez les patients asymptomatiques. Il comprend:

• des émollients fécaux ou laxatifs osmotiques (ex: le polyéthylène glycol, le docusate de sodium, etc.)
• des suppléments de fibre (ex: psyllium 1 à 2 cuillère à thé PO die à tid avec beaucoup d'eau)
• les analgésiques pour la douleur
  • oral : anti-inflammatoires non stéroïdiens, acétaminophène
  • onguent analgésique (lidocaïne 5%, pramoxine 1%) et stéroïdien (hydrocortisone 0.5 ou 1%): soulagent la douleur, les démangeaisons et l'enflure, mais l'usage à long terme est à éviter
  • injection d’un anesthésique local : peu utilisé, car courte durée d’action
• l'eau d'hamamélis (ex: lingettes Tucks): soulage les démangeaisons et l’enflure, à utiliser après chaque selle
• le sulfate de zinc: offre une barrière protectrice à la peau et prévient l'irritation et l'inflammation

Ces mesures médicales conservatrices peuvent réduire l'effort au passage des selles. Les autres mesures comprennent:

• l'activité physique régulière
• le maintien d'une bonne hygiène anale
• une augmentation de l'apport en fibres alimentaires (25 g / jour pour les femmes et 38 g / jour pour les hommes)
• un apport hydrique suffisant (minimum 8 verres d'eau / jour)
• les bains de siège
• éviter l'essuyage excessif
• limiter le temps passé aux toilettes à 3 à 5 minutes.

Il existe différentes procédures non excisionnelles. La base du mode de traitement repose entièrement sur une combinaison de l’expérience du chirurgien, des préférences du patient, de la disponibilité de l’équipement et de l’état médical du patient.

• la ligature élastique
  • Le patient est positionné en position de jackknife couché ou en position de décubitus latéral gauche. Un examen anoscopique formel est effectué après quoi l'instrument de préhension est utilisé pour amener la muqueuse redondante à l'aspect proximal de l'hémorroïde interne le canon de l'instrument de cerclage. La bande est ensuite appliquée (environ 2 cm en amont de la ligne dentée), ce qui permet la réduction et la fixation de l'hémorroïde. L'anneau provoque une ischémie du tissu qui se détache en 5 à 7 jours. Un ulcère se forme qui, une fois guéri, provoque une fibrose et des cicatrices conduisant à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent. Cette thérapie est efficace pour les hémorroïdes de premier, deuxième et troisième degrés. Plusieurs traitements peuvent être nécessaires pour les hémorroïdes volumineuses et volumineuses.
• la diathermie bipolaire photocoagulation
  • La livraison d'énergie se fait aux tissus au sommet de l'hémorroïde interne - cela coagule les protéines et provoque une inflammation, et la cicatrisation ultérieure provoque la fixation.
• la sclérothérapie par injection
  • La sclérothérapie est une autre technique de fixation des hémorroïdes dans laquelle un agent chimique crée une fibrose et une fixation des hémorroïdes. Les agents couramment utilisés comprennent 5% de phénol dans une base d'huile, une solution saline hypertonique, 5% de quinine et de l'urée. L'agent sclérosant est injecté 1 à 2 cm en amont de la ligne dentée à la base de l'hémorroïde interne. La sclérothérapie peut être utilisée en toute sécurité chez les patients sous anticoagulation car elle ne provoque que la fibrose et n'entraîne aucune mue.
• la dilatation
• la cryothérapie
  • est une autre méthode de fixation qui utilise la congélation pour provoquer la destruction locale des tissus. Une sonde refroidie avec de l'azote liquide est appliquée à l'apex de l'hémorroïde interne. L'emploi de cette technique est rare.
• la coagulation infrarouge.

L'hémorroïdectomie opératoire est une option en cas d'échec de la prise en charge non opératoire ou pour le traitement des hémorroïdes plus volumineuses, car cela fournit un résultat plus durable. La prise en charge chirurgicale comprend une hémorroïdectomie par excision, une hémorroïdectomie agrafée, une dévascularisation trans-anale guidée par doppler.

Dans l'hémorroïdectomie fermée (Ferguson), le patient est positionné en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées pour une exposition maximale. Une incision elliptique est faite englobant la colonne hémorroïdaire. Le chirurgien doit veiller à ne pas exciser trop de tissu et à conserver suffisamment d'anoderme pour éviter une sténose anale. La fermeture de l'incision suit, avec une suture résorbable de manière courante.

L'hémorroïdectomie ouverte (Milligan-Morgan) est réalisée de manière similaire mais diffère en ce que le site d'excision est laissé ouvert.

Dans l'hémorroïdopexie agrafée, une agrafeuse trans-anale circulaire excise circonférentiellement la muqueuse et la sous-muqueuse à proximité de la ligne dentée, soulevant et fixant la muqueuse redondante et les hémorroïdes internes dans la position anatomique normale. Cette procédure cause moins de douleur par rapport aux techniques de Ferguson ou Milligan-Morgan.

La désarterialisation hémorroïdaire trans-anale implique une ligature par suture guidée par doppler de l'afflux artériel vers les hémorroïdes (artères hémorroïdales supérieures). De quatre à six artères sont généralement identifiées et ligaturées, ce qui réduit la taille des hémorroïdes.

	Technique	Indication	Déroulement de la procédure	Commentaires
Non-excisionnel	Ligature élastique (de Barron)	Principalement pour grades II et III (SANS composante externe importante)	Le patient est en position jackknife couché ou en décubitus latéral gauche Un examen anoscopique est effectué application de bande élastique autour de l'hémorroïde interne (environ 2 cm en amont de la ligne dentée) L'anneau provoque une ischémie du tissu qui se détache en 5 à 7 jours. Un ulcère se forme qui, une fois guéri, provoque une fibrose et des cicatrices conduisant à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent. après quoi l'instrument de préhension est utilisé pour amener la muqueuse redondante à l'aspect proximal de l'hémorroïde interne le canon de l'instrument de cerclage. La bande est ensuite appliquée (environ 2 cm en amont de la ligne dentée), ce qui permet la réduction et la fixation de l'hémorroïde. L'anneau provoque une ischémie du tissu qui se détache en 5 à 7 jours. Un ulcère se forme qui, une fois guéri, provoque une fibrose et des cicatrices conduisant à la fixation de la muqueuse rectale interne au sphincter sous-jacent. Ligation of the hemorrhoidal tissue results in ischemia and necrosis of the prolapsing mucosa followed by scar fixation to the rectal wall.	la méthode de choix (la plus efficace) 80% de soulagement avec 1 session et 70% soulagement à long terme peu douloureux, car incision au-dessus de la ligne dentelée contre-indications relatives : anticoagulant /antiplaquettaire, immunosuppression plusieurs traitements peuvent être nécessaires pour les hémorroïdes volumineuses
	Photocoagulation	Grades I, II ou III
	Cautérisation ou laser	Principalement pour les grades I et II (III et IV)	livraison d'énergie aux tissus au sommet de l'hémorroïde interne coagulation des protéines, inflammation et cicatrisation fixation des hémorroïdes.	à 6 mois, 81% des patients n'ont pas de symptômes
	Sclérothérapie	si contre-indication à la ligature de Barron (ex: prise d'anticoagulant)	Injection d'un agent sclérosant 1 à 2 cm en amont de la ligne dentée à la base de l'hémorroïde interne (ex: phénol 5% dans une base d'huile, une solution saline hypertonique, quinine 5%, de l'urée, etc.) fibrose de la sous-muqueuse fixation des hémorroïdes.	Sécuritaire chez les patients anticoagulés Complications: ulcération ou nécrose de la muqueuse, bactérémie (8%) et sepsis.
	Ligature par sutures		suture intra-anale du pédicule hémorroïdaire
Excisionnel Hémorroïdectomie	Milligan-Morgan (ouverte)	Échec autres modalités Gr III-IV Stranglée Composante externe importantes Hygiène difficile Complications (fistule, ulcération)	patient en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées résection du complexe hémorroïdaire ligature du plexus artériel site d'excision est laissé ouvert pour permettre le drainage
	Ferguson (fermée)		patient en position couchée sur le ventre et les fesses sont écartées incision elliptique entourant l'hémorroïde conserver suffisamment d'anoderme pour éviter une sténose anale fermeture de l'incision avec une suture résorbable
	Whitehead		résection circonférentielle et relocalisation de la ligne dentelée o   Cause sténose anal, ectropion
	Stapled (agraffée)		une agrafeuse trans-anale circulaire excise circonférentiellement la muqueuse et la sous-muqueuse à proximité de la ligne dentée, soulevant et fixant la muqueuse redondante et les hémorroïdes internes dans la position anatomique normale. bourse 4 cm au-dessus de ligne dentelée et CEA	moins douloureuse que Ferguson et Milligan-Morgan associée à augmentation de la récidive à long terme et prolapus

Non-excisionnel Indications : Grades I, II ou III

Excisionnel – Hémorroïdectomie

Sclérothérapie: - crée cicatrice muqueuse qui fixe le complexe -  2 à 5cc ethanolamine oleate -  ø injection circonférentielle (sténose) -  Indic : C-I à banding (anticoag) Photocoagulation: -  application au-dessus chaque paquet, 3-4 applications pour chq -  même efficacité que sclérothérapie Cautérisation ou laser -  dissection du paquet hémorroïdaire du SI -  moins extensif que hémorroïdectomie Ligature de Baron: méthode de choix (la + efficace) - Principalement pour grade II et III (SANS composante externe importante) – 1 site à la fois - C-I rel : anticoag/antiplaq, immunosuppression - Placer la ligature au-dessus de la ligne dentelée (pour dlr) -  80% soulagement Sx avec une session (2e session après 4 sem) -  70% soulagement Sx à long terme -  2,1% ont besoin de chirurgie Ligature par sutures - suture intra-anale du pédicule hémorroïdaire

Indications : Échec autres modalités / Gr III-IV / Stranglée / Composante externe importantes / Hygiène difficile / Complications (fistule, ulcération) Pré-op : Lavement / pas d’ATB Techniques : ·       Milligan-Morgan: résection complexe hémorroïdaire et ligature du plexus artériel o   Fermeture de la muqueuse rectale o   Plaies ouvertes (anoderme ss ligne dentelée et peau péri-anale) pour drainage o   Ligasure : aug dlr, guérison, convalescence ·       Ferguson: o   Résection = idem à Milligan-Morgan o   Fermeture primaire des plaies ·       Whitehead: o   résection circonférentielle et relocalisation de la ligne dentelée o   Cause sténose anal, ectropion ·       Stapled: o   bourse 4 cm au-dessus de ligne dentelée et CEA o   serait associé à diminution de dlr post-op, mais augmentation de la récidive à long terme et prolapus

Tx conditions associées avant hémorroïdes

-  sphinctérotomie anale pour fissure

-  dilatation anale pour dlr et sgm associés à haute pression canal anal (risque incontinence)

Hémorroïde strangulée:

·       Hémorroïdectomie en urgence: ø technique fermée, plaies ouvertes vu risque élevé de sepsis péri-anal et dommage sphincter (pyémie portale possible  via syst porte)

Complications

Il peut y avoir plusieurs complications après les différentes procédures utilisées pour traiter les hémorroïdes:

• un saignement précoce (<24h) ( chez 1% des patients): dû au saignement de la plaie
• un saignement retardé (5-10j) (chez 0,5-4% des patients après ligature élastique): dû à la séparation précoce du paquet ligaturé avant la thrombose adéquate du pédicule artériel
• une douleur intense
  • traitée avec anti-inflammatoires non stéroïdiens et narcotiques oraux
• une ulcération
• un sepsis périnéal
  • chez les patients immunodéprimés
  • accompagnée de fièvre, d'œdème périnéal et des douleurs et de rétention urinaire
  • nécessite un traitement antibiotique à large spectre et un drainage chirurgical
• la rétention urinaire (chez 15% des patients)
  • nécessite de limiter l'apport liquidien per-opératoire à 250 mL
• la sténose anale (complication rare de l'hémorroïdectomie)
  • prise en charge par une dilatation anale et une modification du régime alimentaire.
  • peut être prévenue en laissant 1cm de muqueuse normale entre les résections
• un trauma au sphincter et l'incontinence

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

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Description:	Cette section traite du suivi de la maladie.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:	Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ? Quels doivent être les consignes données au patient ? Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier. Quels sont les éléments cliniques (signes/symptômes) et paracliniques (imagerie et laboratoire) à répéter ? À quelle fréquence ? Pour quelle raison ?
Exemple:

Complications

La section obligatoire Complications ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

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Description:	Cette section traite des complications possibles de la maladie.
Formats:	Liste à puces, Texte
Balises sémantiques:	Complication
Commentaires:	Chaque complication doit être spécifiée à l'aide du modèle Complication. Si possible, veuillez ajouter la fréquence des complications. Ne pas mentionner les complications de la procédure ou du traitement sur la page de la maladie. Sur une page de tendinite, ne pas mettre dans les complications que l'ulcère d'estomac est une complication de la prise d'anti-inflammatoire. Cette complication figure seulement sur la page de type Médicament dans les effets indésirables. Sur la page de l'appendicite, on ne nomme pas les complications de l'appendicectomie, mais seulement celles de l'appendicite. Les complications de l'appendicectomie sont décrites sur une page de type Procédure d'appendicectomie. Ne pas confondre les facteurs de risque, les étiologies, les complications et le diagnostic différentiel. Les complications, ce sont les autres maladies qui se développent si on ne traite pas la maladie. Le format attendu est la liste à puce, précédé d'une courte phrase introductive et d'un deux-points. Si disponible, il est pertinent d'ajouter les données épidémiologiques à l'intérieur du modèle Complication (risque relatif, etc.) Lorsqu'il n'y a pas de complications, ajouter une balise de type [Complication] et la faire pointer vers Aucune complication.
Exemple:	Les complications de l'infarctus du myocarde sont : la rupture d'un pilier mitral [Complication] l'oedème aiguë du poumon [Complication] la tachycardie ventriculaire [Complication] le bloc AV de haut grade [Complication].

Les principales complications de l'hémorroïde interne sont les suivantes:

• l'hémorragie

• la thrombose
• la nécrose de la peau
• l'infection ou la formation d'abcès
• l'anémie en cas de saignement chronique.

Évolution

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Description:	Cette section contient le pronostic et évolution naturelle de la maladie. Le pronostic est lié à la survie du patient atteint de la maladie. L'évolution naturelle est la manière dont évoluera la maladie du patient dans le temps.
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La dissection aortique est associée une mortalité très élevée. Au moins 30% des patients décèdent après leur arrivée à l'urgence, et ce, même après une intervention chirurgicale. Pour ceux qui survivent à la chirurgie, la morbidité est également très élevée et la qualité de vie est mauvaise. La mortalité la plus élevée d'une dissection aortique aiguë est dans les 10 premiers jours. Les patients qui ont une dissection chronique ont tendance à avoir un meilleur pronostic, mais leur espérance de vie est raccourcie par rapport à la population générale.[1] Sans traitement, la mortalité est de 1 à 3% par heure au cours des 24 premières heures, 30% à une semaine, 80% à deux semaines et 90% à un an.

Le pronostic des hémorroïdes internes est bon. La plupart des hémorroïdes internes se résolvent avec une gestion médicale conservatrice. Le taux de récidive avec une prise en charge médicale conservatrice est de 10 à 50% sur 5 ans. Les taux de récidive après une hémorroïdectomie chirurgicale sont inférieurs à 5% .

Prévention

La section facultative Prévention ne contient pour le moment aucune information.
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Description:	Cette section traite des mesures préventives et du dépistage précoce de la maladie (lorsque pertinent).
Formats:	Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
Exemple:	La prévention primaire consiste à la prise en charge des facteurs de risque : l'arrêt tabagique l'activité physique régulière la perte de poids si obésité le bon contrôle du diabète, de l'hypertension et de l'hypercholestérolémie éviter toute consommation de cocaïne.

Concepts clés

Lorsque les hémorroïdes internes prolifèrent, elles peuvent être incarcérées et étranglées. Les patients présentent une douleur aiguë et peuvent présenter une rétention urinaire. Le traitement urgent par hémorroïdectomie par excision est le traitement de choix.

Des varices rectales peuvent être observées chez les patients souffrant d'hypertension portale, mais notez qu'il s'agit d'une entité distincte des hémorroïdes.

Il est préférable de gérer médicalement les hémorroïdes pendant la grossesse et de n'effectuer un traitement opératoire que dans les cas graves tels qu'une hémorroïde interne étranglée.

Il faut faire preuve de prudence lors de la prise en charge chirurgicale des hémorroïdes chez les patients atteints de la maladie de Crohn en raison de la cicatrisation et de l'ulcération prolongées des plaies.

Les complications de l'hémorroïdectomie comprennent des saignements (des saignements sévères surviennent dans moins de 5% des cas), une rétention urinaire (0,2 à 36%), une infection (0,2 à 6%), une incontinence fécale (2 à 12%), une impaction fécale (0,4%) et sténose anale (0 à 6%).

Références

• Cet article a été créé en partie ou en totalité le 2021/03/04 à partir de Chirurgie (application), créée par Dre Hélène Milot, Dr Olivier Mailloux et collaborateurs et partagé sous la licence CC-BY-SA 4.0 international

• Cette page a été modifiée ou créée le 2021/01/26 à partir de Internal Hemorrhoid (StatPearls / Internal Hemorrhoid (2020/08/08)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30725867 (livre).

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