« Hémorragie digestive haute (approche clinique) » : différence entre les versions

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| spécialités =Gastro-entérologie, Chirurgie générale  
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|wikidata_id=|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}{{Symptôme|nom=|affichage=|prévalence=}}{{Signe clinique|nom=|affichage=|prévalence=}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=6-1|nom=Hémorragie digestive haute}}{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Définition}}L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'[[Système digestif|angle de Treitz]]. Dans le cas contraire, on parlera d'[[Hémorragie digestive basse|hémorragie digestive basse]]. L'HDH se manifeste habituellement par une [[hématémèse]] (vomissement de sang frais ou de caillot) ou un [[méléna]] (selles foncées et goudronneuses). Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Connexion nécessaire — Wikimedica|url=https://wikimedi.ca/wiki/Gastro-ent%C3%A9rologie/H%C3%A9morragies_digestives|site=wikimedi.ca|consulté le=2019-02-13}}</ref>. L'[[hématochézie]] (passage de sang frais au niveau du rectum), quant à elle, est habituellement suggestive d'une hémorragie digestive basse (HDB), mais peut également indiquer une HDH. <ref name=":0" />  
|wikidata_id=|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}</noinclude>{{Page objectif du CMC|identificateur=6-1|nom=Hémorragie digestive haute}}L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'[[Système digestif|angle de Treitz]]. Dans le cas contraire, on parlera d'[[Hémorragie digestive basse|hémorragie digestive basse]]. L'HDH se manifeste habituellement par une [[hématémèse]] (vomissement de sang frais ou de caillot) ou un [[méléna]] (selles foncées et goudronneuses). Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr|titre=Connexion nécessaire — Wikimedica|url=https://wikimedi.ca/wiki/Gastro-ent%C3%A9rologie/H%C3%A9morragies_digestives|site=wikimedi.ca|consulté le=2019-02-13}}</ref>. L'[[hématochézie]] (passage de sang frais au niveau du rectum), quant à elle, est habituellement suggestive d'une hémorragie digestive basse (HDB), mais peut également indiquer une HDH. <ref name=":0" />  


== Épidémiologie ==
== Épidémiologie ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Épidémiologie}} L'hémorragie digestive haute (HDH) est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.<ref name=":4" /> L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. <ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?l=fr|site=App Store|consulté le=2020-12-07}}</ref> De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alan N.|nom1=Barkun|prénom2=Majid|nom2=Almadi|prénom3=Ernst J.|nom3=Kuipers|prénom4=Loren|nom4=Laine|titre=Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=171|numéro=11|date=2019-12-03|issn=0003-4819|pmid=31634917|pmcid=PMC7233308|doi=10.7326/M19-1795|lire en ligne=https://annals.org/aim/fullarticle/2753604/management-nonvariceal-upper-gastrointestinal-bleeding-guideline-recommendations-from-international-consensus|consulté le=2020-12-12|pages=805}}</ref> La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux <ref name=":2" /><ref name=":3" />.     
L'hémorragie digestive haute (HDH) est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.<ref name=":4" /> L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. <ref name=":4">{{Citation d'un lien web|langue=en-ca|titre=‎Chirurgie|url=https://apps.apple.com/ca/app/chirurgie/id1066365766?l=fr|site=App Store|consulté le=2020-12-07}}</ref> De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. <ref name=":2">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Alan N.|nom1=Barkun|prénom2=Majid|nom2=Almadi|prénom3=Ernst J.|nom3=Kuipers|prénom4=Loren|nom4=Laine|titre=Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group|périodique=Annals of Internal Medicine|volume=171|numéro=11|date=2019-12-03|issn=0003-4819|pmid=31634917|pmcid=PMC7233308|doi=10.7326/M19-1795|lire en ligne=https://annals.org/aim/fullarticle/2753604/management-nonvariceal-upper-gastrointestinal-bleeding-guideline-recommendations-from-international-consensus|consulté le=2020-12-12|pages=805}}</ref> La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux <ref name=":2" /><ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Dhiraj|nom1=Tripathi|prénom2=Adrian J|nom2=Stanley|prénom3=Peter C|nom3=Hayes|prénom4=David|nom4=Patch|titre=UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients|périodique=Gut|volume=64|numéro=11|date=2015-11|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|pmid=25887380|pmcid=PMC4680175|doi=10.1136/gutjnl-2015-309262|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2015-309262|consulté le=2020-12-12|pages=1680–1704}}</ref>.     


== Étiologies ==
== Étiologies ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Étiologies}}Les étiologies les plus fréquentes comprennent <ref name=":04">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121</ref><ref name=":4" /> :
Les étiologies les plus fréquentes comprennent <ref name=":04">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121</ref><ref name=":4" /> :
*{{Étiologie|nom=Non-variqueuses}} (80%) :   
*{{Étiologie|nom=Non-variqueuses}} (80%) :   
**[[Ulcère gastroduodénal]] (40% à 50%).
**[[Ulcère gastroduodénal]] (40% à 50%).
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**Gastropathie hypertensive (< 5%)
**Gastropathie hypertensive (< 5%)
**Varices gastriques (rare).
**Varices gastriques (rare).
==Physiopathologie==
Chez les personnes âgées, l'[[ulcère peptique]] et l'[[angiodysplasie]] sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.<ref name=":0" />
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Physiopathologie}}


==Approche clinique==
==Approche clinique==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Approche clinique}}
=== Questionnaire ===
=== Questionnaire ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Questionnaire}}
Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants <ref name=":05">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121</ref> :  
Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants <ref name=":05">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/29262121</ref> :  
*L'hémorragie (quantité de sang et la chronologie) :
*l'hémorragie (quantité de sang et la chronologie) :
**{{Symptôme|nom=Hématémèse|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
**l'{{Symptôme|nom=hématémèse|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} <ref group="note">Vomissement de sang frais, couleur rouge ou grain de café</ref>
***Vomissement de sang frais  
**l'{{Symptôme|nom=hématochézie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} <ref group="note">Passage de sang frais au niveau du rectum. Habituellement une manifestation d'hémorragie digestive basse, mais également possible en hémorragie digestive haute massive </ref><ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en-US|auteur1=|titre=Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition|périodique=Merck Manuals Professional Edition|date=2018|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gi-bleeding/overview-of-gi-bleeding|consulté le=2019-02-13|pages=}}</ref>
***Couleur rouge ou "grain de café"
**le {{Symptôme|nom=méléna|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}} <ref group="note">Selles noires et/ou goudronneuses.</ref>
**{{Symptôme|nom=Hématochézie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
***Passage de sang frais au niveau du rectum
***Habituellement une manifestation d'hémorragie digestive basse, mais également possible en hémorragie digestive haute massive <ref name=":0">{{Citation d'un article|langue=en-US|auteur1=|titre=Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition|périodique=Merck Manuals Professional Edition|date=2018|issn=|lire en ligne=https://www.merckmanuals.com/professional/gastrointestinal-disorders/gi-bleeding/overview-of-gi-bleeding|consulté le=2019-02-13|pages=}}</ref>
**{{Symptôme|nom=Méléna|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}
***Selles noires et/ou goudronneuses.  
*Les signes et symptômes associés :  
*Les signes et symptômes associés :  
**[[Syncope]] ou [[Hypotension orthostatique (mesure)|hypotension orthostatique]]  
**[[Syncope]] ou [[Hypotension orthostatique (mesure)|hypotension orthostatique]] (si le saignement est suffisamment sévère)
***Si le saignement est suffisamment sévère
**{{Symptôme|nom=Asthénie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}/{{Symptôme|nom=Fatigue|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=|affichage=|prévalence=}}  
**{{Symptôme|nom=Asthénie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}  
**{{Symptôme|nom=Douleur abdominale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}  
**{{Symptôme|nom=Douleur abdominale|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}  
**{{Symptôme|nom=Dysphagie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}  
**{{Symptôme|nom=Dysphagie|Se=|référence_Se=|Sp=|référence_Sp=|VPP=|référence_VPP=|VPN=|référence_VPN=|PLR=|référence_PLR=|NLR=}}  
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**[[Aspirine]]
**[[Aspirine]]
**[[Anticoagulants]]
**[[Anticoagulants]]
*La consommation d'alcool
*La consommation d'alcool.
{| class="wikitable"
{| class="wikitable"
|+Antécédents
|+Antécédents
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|}
|}
=== Examen clinique ===
=== Examen clinique ===
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Examen clinique}}
Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :  :
Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :  :
*Les signes vitaux :  
*Les signes vitaux :  
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== Drapeaux rouges ==
== Drapeaux rouges ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales?query=saignement%20digestif|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-12-09}}</ref> :  
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Drapeaux rouges}}Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique<ref name=":10">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Revue générale des hémorragies gastro-intestinales - Troubles gastro-intestinaux|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/troubles-gastro-intestinaux/h%C3%A9morragie-gastro-intestinale/revue-g%C3%A9n%C3%A9rale-des-h%C3%A9morragies-gastro-intestinales?query=saignement%20digestif|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2020-12-09}}</ref> :  
* {{Drapeau rouge|nom=Syncrope}}
* {{Drapeau rouge|nom=Syncope}}
* {{Drapeau rouge|nom=Hypotension (signe clinique)}}
* {{Drapeau rouge|nom=Hypotension}}
* {{Drapeau rouge|nom=Pâleur}}  
* {{Drapeau rouge|nom=Pâleur}}  
* {{Drapeau rouge|nom=Diaphorèse}}
* {{Drapeau rouge|nom=Diaphorèse}}
* {{Drapeau rouge|nom=Tachycardie (signe clinique)}}
* {{Drapeau rouge|nom=Tachycardie}}


== Investigation ==
== Investigation ==
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=== Tests de laboratoire ===
=== Tests de laboratoire ===
Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH <ref name=":4" /><ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30931376</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803174</ref><ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803170</ref><ref name=":06" /> :
Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH <ref name=":4" /><ref name=":7">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30931376</ref><ref name=":8">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803174</ref><ref name=":9">https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30803170</ref><ref name=":06" /> :
*Une formule sanguine complète (FSC)
*Une formule sanguine complète
**Pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes.
**Pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes.
*Frottis sanguin
*Frottis sanguin
**Un volume globulaire moyen (VGM) faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive.
**Un volume globulaire moyen faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive.
*Créatinine et urée
*Créatinine et urée
**Une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH.
**Une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH.
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*Albumine
*Albumine
*Grouper / croiser  
*Grouper / croiser  
=== Endoscopie gastro-oesophagienne (OGD) ===
=== Endoscopie gastro-oesophagienne ===
*Objectif :
L'objectif dentifier la source et potentiellement traiter le saignement. 1-2 % des OGD n'identifient pas le site de saignement<ref name=":4" />. Après l'OGD, 80 à 90% des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive<ref name=":4" />.
**Identifier la source et potentiellement traiter le saignement
*Si le patient est instable, l'endoscopie devrait être effectuée '''immédiatement''' après la réplétion volémique initiale<ref name=":4" /><ref name=":3" />.
*Période d'administration :
*Les patients chez qui l'on suspecte une '''hémorragie variqueuse''' devraient recevoir une endoscopie dans les '''12 heures.''' <ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>
**L'endoscopie haute devrait être effectuée dans les '''24 heures''' suivant l'admission, le tout, après avoir fait les efforts de réanimation initiaux <ref name=":2" />
*L'endoscopie haute devrait être effectuée dans les '''12 heures''' si le patient présente des caractéristiques cliniques à haut risque :
**L'endoscopie haute devrait être effectuée dans les '''12 heures''' si le patient présente des caractéristiques cliniques à haut risque :
**Tachycardie
***Tachycardie
**Hypotension
***Hypotension
**Vomissements sanglants
***Vomissements sanglants
**Aspiration nasogastrique
***Aspiration nasogastrique
*L'endoscopie haute devrait être effectuée dans les '''24 heures''' suivant l'admission, le tout, après avoir fait les efforts de réanimation initiaux <ref name=":2" />.
**À administrer '''immédiatement''' après la réplétion volémique si le patient est instable <ref name=":4" /> <ref name=":3">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Dhiraj|nom1=Tripathi|prénom2=Adrian J|nom2=Stanley|prénom3=Peter C|nom3=Hayes|prénom4=David|nom4=Patch|titre=UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients|périodique=Gut|volume=64|numéro=11|date=2015-11|issn=0017-5749|issn2=1468-3288|pmid=25887380|pmcid=PMC4680175|doi=10.1136/gutjnl-2015-309262|lire en ligne=https://gut.bmj.com/lookup/doi/10.1136/gutjnl-2015-309262|consulté le=2020-12-12|pages=1680–1704}}</ref>
*L'endoscopie ne devrait pas être retardée chez les patients utilisant des anticoagulants. <ref name=":2" />
**De plus, selon un guide de pratique de la société américaine de l'endoscopie gastrointestinale (ASGE), les patients chez qui l'on suspecte une hémorragie variqueuse devraient recevoir une endoscopie dans les '''12 heures.''' <ref name=":11">{{Citation d'un article|prénom1=Joo Ha|nom1=Hwang|prénom2=Amandeep K.|nom2=Shergill|prénom3=Ruben D.|nom3=Acosta|prénom4=Vinay|nom4=Chandrasekhara|titre=The role of endoscopy in the management of variceal hemorrhage|périodique=Gastrointestinal Endoscopy|volume=80|numéro=2|date=2014-08|issn=0016-5107|doi=10.1016/j.gie.2013.07.023|lire en ligne=http://dx.doi.org/10.1016/j.gie.2013.07.023|consulté le=2020-12-12|pages=221–227}}</ref>
 
**Selon l'AGA-CAG, l'administration de l'endoscopie ne devrait pas être retardée chez les patients utilisant des anticoagulants. <ref name=":2" />
==== Indications ====
*Épidémiologie <ref name=":4" /> :
 
**80 à 90% des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive
===== Saignements non variqueux<!-- Tout ceci est à supprimer selon moi --> =====
**1-2 % des OGD n'identifient pas le site de saignement
Une intervention endoscopique peut être justifiée en fonction des résultats de l'endoscopie supérieure :
*Indications de l'intervention endoscopique :
*Si un patient a un ulcère avec une base propre, aucune intervention n'est nécessaire <ref name=":2" /> :
**Pour les saignement '''non-variqueux''' :
**Ces patients peuvent manger dans les prochaines 24 heures  
***Une intervention endoscopique peut être justifiée en fonction des résultats de l'endoscopie supérieure :
*Si un vaisseau saignant est visualisé ou s'il y a des stigmates d'hémorragie récente (haut risque), les options thérapeutiques peuvent inclure <ref name=":4" />  :
****Si un patient a un ulcère avec une base propre, aucune intervention n'est nécessaire <ref name=":2" /> :
**La coagulation thermique pour obtenir l'hémostase
*****Ces patients peuvent manger dans les prochaines 24 heures  
**L'injection locale d'épinéphrine
****Si un vaisseau saignant est visualisé ou s'il y a des stigmates d'hémorragie récente (haut risque), les options thérapeutiques peuvent inclure <ref name=":4" />  :
***N'est pas utilisée seule (seulement utilisée en combinaison avec une autre modalité)<ref name=":2" />  
*****La coagulation thermique pour obtenir l'hémostase
**L'utilisation de clips
*****L'injection locale d'épinéphrine
***Selon l'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG), les clips sont à favoriser chez les patients avec des stigmates à haut risque <ref name=":2" />  
******N'est pas utilisée seule (seulement utilisée en combinaison avec une autre modalité)<ref name=":2" />  
**La combinaison d'une ou plusieurs méthodes
*****L'utilisation de clips
***'''Recommandations pour les saignements non-variqueux''' :  
******Selon l'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG), les clips sont à favoriser chez les patients avec des stigmates à haut risque <ref name=":2" />  
****Recommandations de l'app chirurgie : thérapie thermique ou (épinéphrine jumelée avec une deuxième modalité) > clip/sclérosant seul <ref name=":4" />  
*****La combinaison d'une ou plusieurs méthodes
****Recommandations de l'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG) : thérapie thermique ou injection de sclérosants sont recommandés. <ref name=":2" /> L'utilisation de clips est également recommandée <ref name=":2" />. Chacune de ces méthodes peuvent être utiles, tout dépendant de la situation clinique. <ref name=":2" />  
******'''Recommandations pour les saignements non-variqueux''' :  
*******Recommandations de l'app chirurgie : thérapie thermique ou (épinéphrine jumelée avec une deuxième modalité) > clip/sclérosant seul <ref name=":4" />  
*******Recommandations de l'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG) : thérapie thermique ou injection de sclérosants sont recommandés. <ref name=":2" /> L'utilisation de clips est également recommandée <ref name=":2" />. Chacune de ces méthodes peuvent être utiles, tout dépendant de la situation clinique. <ref name=":2" />  
**Pour les saignements '''variqueux''' (varices oesophagiennes) :
***La '''ligature endoscopique''' des varices est recommandée comme étant le traitement de choix. <ref name=":3" /> <ref name=":11" />
****Les ligatures devraient être effectuées à des intervalles de '''2-4 semaines''', et ce, jusqu'à l'atteinte de l'hémostase. <ref name=":3" />
*****Habituellement, le contrôle du saignement nécessite 2-4 sessions. <ref name=":11" /> 
****Une fois le saignement contrôlé, le patient devrait recevoir une '''endoscopie de contrôle à 3 et à 6 mois.'''
*****Une récidive de la varice devrait être traité par une autre ligature. 
***La sclérothérapie endoscopique est également très utile pour contrôler le saignement chez plus de 90% des patients avec saignement variqueux. <ref name=":11" />
****La sclérothérapie peut être administrée chez les patients dont la ligature endoscopique est difficile d'un point de vue technique. <ref name=":11" />
****Elle peut être administrée par injection de l'agent sclérosant directement dans la varice ou par une injection para-variqueuse. <ref name=":11" />
***À la suite d'une hémostase obtenue par ligature et traitements pharmacologique, l'utilisation d'un '''shunt intrahépatique par voie transjugulaire''' (TIPS ou TIPSS) précoce (< 72 heures) devrait être considérée en fonction de la disponibilité des ressources et du stade cirrhotique du patient (Child's B ou C). <ref name=":3" />
****Autres indications du TIPS :
*****Récidive du saignement malgré l'action combinée d'une ligature endoscopique et de béta-bloquants non-cardiosélectifs (BBNS) <ref name=":3" /><ref name=":11" />. 
*****Chez les patients Child's A ou B (TIPS non-indiqué), il est recommandé d'effectuer une chirurgie shunt où l'expertise et les ressources le permettent <ref name=":3" />. 


===== Saignements variqueux<!-- Tout ceci est à supprimer selon moi --> =====
*La '''ligature endoscopique''' des varices est recommandée comme étant le traitement de choix. <ref name=":3" /> <ref name=":11" />
**Les ligatures devraient être effectuées à des intervalles de '''2-4 semaines''', et ce, jusqu'à l'atteinte de l'hémostase. <ref name=":3" />
***Habituellement, le contrôle du saignement nécessite 2-4 sessions. <ref name=":11" /> 
**Une fois le saignement contrôlé, le patient devrait recevoir une '''endoscopie de contrôle à 3 et à 6 mois.'''
***Une récidive de la varice devrait être traité par une autre ligature. 
*La sclérothérapie endoscopique est également très utile pour contrôler le saignement chez plus de 90% des patients avec saignement variqueux. <ref name=":11" />
**La sclérothérapie peut être administrée chez les patients dont la ligature endoscopique est difficile d'un point de vue technique. <ref name=":11" />
**Elle peut être administrée par injection de l'agent sclérosant directement dans la varice ou par une injection para-variqueuse. <ref name=":11" />
*À la suite d'une hémostase obtenue par ligature et traitements pharmacologique, l'utilisation d'un '''shunt intrahépatique par voie transjugulaire''' (TIPS ou TIPSS) précoce (< 72 heures) devrait être considérée en fonction de la disponibilité des ressources et du stade cirrhotique du patient (Child's B ou C). <ref name=":3" />
**Autres indications du TIPS :
***Récidive du saignement malgré l'action combinée d'une ligature endoscopique et de béta-bloquants non-cardiosélectifs (BBNS) <ref name=":3" /><ref name=":11" />. 
***Chez les patients Child's A ou B (TIPS non-indiqué), il est recommandé d'effectuer une chirurgie shunt où l'expertise et les ressources le permettent <ref name=":3" />. 
=== Autres modalités  ===
=== Autres modalités  ===
Les autres modalités d'investigation comprennent <ref name=":4" /> :  
Les autres modalités d'investigation comprennent <ref name=":4" /> :  
Ligne 297 : Ligne 282 :
* Gorgée de barium :
* Gorgée de barium :
** Contre-indiqué, car cette modalité peut interférer avec l'OGD, l'angiographie et/ou la chirurgie  
** Contre-indiqué, car cette modalité peut interférer avec l'OGD, l'angiographie et/ou la chirurgie  
* Côlonoscopie :
* Colonoscopie :
** Indiqué si présence de méléna/hématochézie accompagné d'une endoscopie normale.  
** Indiqué si présence de méléna/hématochézie accompagné d'une endoscopie normale.  


Ligne 312 : Ligne 297 :
*Endoscopie
*Endoscopie
*Spécificités en fonction de l'étiologie
*Spécificités en fonction de l'étiologie
[[Fichier:Algorithme hémorragie digestive haute V2.0.png|alt=|vignette|600x600px|Algorithme de prise en charge de l'hémorragie digestive haute <ref name=":4" /><ref name=":3" />]]
[[Fichier:Algorithme hémorragie digestive haute V2.0.png|alt=|vignette|523x523px|Algorithme de prise en charge de l'hémorragie digestive haute <ref name=":4" /><ref name=":3" />]]


===Prise en charge générale (protocole ATLS)===
===Prise en charge générale (protocole ATLS)===
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=== Tube nasogastrique (TNG) ===
=== Tube nasogastrique (TNG) ===
L'utilité du tube nasogastrique dans la prise en charge des HDH est controversé<ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Stamatis|nom1=Karakonstantis|prénom2=Emmanouil|nom2=Tzagkarakis|prénom3=Dimitra|nom3=Kalemaki|prénom4=Charalampos|nom4=Lydakis|titre=Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence|périodique=Expert Review of Gastroenterology & Hepatology|volume=12|numéro=1|date=2018-01-02|issn=1747-4124|issn2=1747-4132|doi=10.1080/17474124.2018.1398646|lire en ligne=https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17474124.2018.1398646|consulté le=2020-12-09|pages=63–72}}</ref>
L'utilité du tube nasogastrique dans la prise en charge des HDH est controversé<ref name=":6">{{Citation d'un article|langue=en|prénom1=Stamatis|nom1=Karakonstantis|prénom2=Emmanouil|nom2=Tzagkarakis|prénom3=Dimitra|nom3=Kalemaki|prénom4=Charalampos|nom4=Lydakis|titre=Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence|périodique=Expert Review of Gastroenterology & Hepatology|volume=12|numéro=1|date=2018-01-02|issn=1747-4124|issn2=1747-4132|doi=10.1080/17474124.2018.1398646|lire en ligne=https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/17474124.2018.1398646|consulté le=2020-12-09|pages=63–72}}</ref>.
* Une aspiration par TNG devrait être effectuée chez les patients où l'on suspecte une HDH <ref name=":10" /> <ref name=":4" />
* Une aspiration par TNG devrait être effectuée chez les patients où l'on suspecte une HDH <ref name=":10" /><ref name=":4" />.
* Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG à tous les patients <ref name=":4" /><ref name=":1" /><ref name=":6" />
* Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG à tous les patients <ref name=":4" /><ref name=":1" /><ref name=":6" />.
===Traitement pharmacologique===
===Traitement pharmacologique===
Voici les différentes modalités pharmacologiques pouvant être utilisées dans la prise en charge de l'HDH :  
Voici les différentes modalités pharmacologiques pouvant être utilisées dans la prise en charge de l'HDH :  
*Les inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) <ref name=":4" />:
 
**Utilisés pour traiter les patients atteints d'''<nowiki/>''''HDH ne venant pas d'une rupture de varices
==== Inhibiteurs de la pompe à protons ====
***Le traitement par IPP pré-OGD est controversé.  
*Utilisés pour traiter les patients atteints d'''<nowiki/>''''HDH ne venant pas d'une rupture de varices<ref name=":4" />
****Le traitement par IPP pré-OGD n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque.  
**Le traitement par IPP pré-OGD est controversé.  
***Les patients présentant des saignements importants doivent être traités avec un bolus de '''80 mg d'IPP''' suivi d'une perfusion continue
***Le traitement par IPP pré-OGD n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque.  
***La durée typique du traitement est de '''72 heures''' pour les patients présentant des lésions à haut risque visualisées sur l'OGD <ref name=":2" />
**Les patients présentant des saignements importants doivent être traités avec un bolus de '''80 mg d'IPP''' suivi d'une perfusion continue
****Pour ces patients, l'utilisation continue d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale <ref name=":2" />
**La durée typique du traitement est de '''72 heures''' pour les patients présentant des lésions à haut risque visualisées sur l'OGD <ref name=":2" />
***Si l'endoscopie était normale ou ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP oraux
***Pour ces patients, l'utilisation continue d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale <ref name=":2" />
**Prophylaxie secondaire :
**Si l'endoscopie était normale ou ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP oraux
***L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. <ref name=":2" />
*Prophylaxie secondaire :
*Les vasoconstricteurs :
**L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. <ref name=":2" />
**Indications :
 
***Utilisé pour traiter les saignement provenant d'une rupture de varices <ref name=":3" /> :
==== Vasoconstricteurs ====
****Les vasoconstricteurs sont indiqués chez tous les patients avec un saignement variqueux et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. <ref name=":3" /><ref name=":11" />
*Indications :
****Habituellement, '''la somatostatine ou la terlipressine''' sont indiqués en première ligne. Si ces deux molécules ne sont pas disponibles, '''l'octréotide''' constitue la meilleure option. <ref name=":3" />
**Utilisé pour traiter les saignement provenant d'une rupture de varices <ref name=":3" /> :
*****L'octréotide est habituellement administrée sous forme de bolus intraveineux de 20 mcg à 50 mcg, suivi d'une perfusion continue à un débit de 25 mcg à 50 mcg par heure
***Les vasoconstricteurs sont indiqués chez tous les patients avec un saignement variqueux et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. <ref name=":3" /><ref name=":11" />
*****Son rôle est limité aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué<ref name=":06" />
***Habituellement, '''la somatostatine ou la terlipressine''' sont indiqués en première ligne. Si ces deux molécules ne sont pas disponibles, '''l'octréotide''' constitue la meilleure option. <ref name=":3" />
*L'érythromycine <ref name=":4" /> :
****L'octréotide est habituellement administrée sous forme de bolus intraveineux de 20 mcg à 50 mcg, suivi d'une perfusion continue à un débit de 25 mcg à 50 mcg par heure
**Objectif :
****Son rôle est limité aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué<ref name=":06" />
***Augmenter la visualisation à l'endoscopie  
 
**Indications :
==== Érythromycine ====
***Saignement sévère ou quantité de sang importante dans l'estomac  
*Objectif <ref name=":4" />:
*Les antibiotiques <ref name=":4" /> <ref name=":1" /> :
**Augmenter la visualisation à l'endoscopie  
**Indications :
*Indications :
***Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée. <ref name=":3" /> <ref name=":11" />
**Saignement sévère ou quantité de sang importante dans l'estomac  
***Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. <ref name=":3" /> La durée du traitement devrait être d'environ '''7 jours'''. <ref name=":11" />
 
*Les béta-bloquants non-cardiosélectifs (BBNS)
==== Autres antibiotiques ====
**Indications :
*Indications<ref name=":4" /><ref name=":1" /> :
***Les BBNS ('''propanolol ou nadolol''') sont indiqués en prévention secondaire pour les saignement variqueux conjointement avec la ligature endoscopique de varices. <ref name=":3" /><ref name=":11" />
**Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée. <ref name=":3" /> <ref name=":11" />
***L'utilisation des BBNS en monothérapie devrait être basée sur les préférences du patient et le jugement du clinicien. <ref name=":3" />
**Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. <ref name=":3" /> La durée du traitement devrait être d'environ '''7 jours'''. <ref name=":11" />
****Si une prescription de BBNS en monothérapie est optée, il n'est pas recommandé de procéder à une autre endoscopie, sauf si indication clinique. <ref name=":3" />
 
==== Béta-bloquants non-cardiosélectifs ====
*Indications :
**Les BBNS ('''propanolol ou nadolol''') sont indiqués en prévention secondaire pour les saignement variqueux conjointement avec la ligature endoscopique de varices. <ref name=":3" /><ref name=":11" />
**L'utilisation des BBNS en monothérapie devrait être basée sur les préférences du patient et le jugement du clinicien. <ref name=":3" />
***Si une prescription de BBNS en monothérapie est optée, il n'est pas recommandé de procéder à une autre endoscopie, sauf si indication clinique. <ref name=":3" />
=== Stratification des patients ===
=== Stratification des patients ===
Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.  
Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.  


==== Le score de Rockall ====
==== Score de Rockall ====
*Objectif :
*Objectif :
**Conçu pour prédire la récidive hémorragique et la mortalité.
**Conçu pour prédire la récidive hémorragique et la mortalité.
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==== Le score de Blatchford ====
==== Score de Blatchford ====
*Objectif
*Objectif
**Conçu pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique   
**Conçu pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique   
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2
2
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===Spécificités en fonction de l'étiologie ===
===Spécificités en fonction de l'étiologie<!-- À supprimer selon moi --> ===
Voici les spécificités du traitement en fonction de l'étiologie <ref name=":4" /> :  
Voici les spécificités du traitement en fonction de l'étiologie <ref name=":4" /> :  
*[[Ulcère gastroduodénal]]  
*[[Ulcère gastroduodénal]]  
Ligne 636 : Ligne 626 :
**Un transfert vers un centre spécialisé devrait être demandé. <ref name=":3" />
**Un transfert vers un centre spécialisé devrait être demandé. <ref name=":3" />
=== Hospitalisation  ===
=== Hospitalisation  ===
* Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins '''72 heures''' après la procédure. <ref name=":2" />
Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins '''72 heures''' après la procédure. <ref name=":2" />
*   
*   
== Suivi ==
== Suivi ==
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== Complications ==
== Complications ==
{{Section ontologique | classe = Situation clinique | nom = Complications}}La complication la plus sérieuse est celle du {{Complication|nom=choc hémorragique}} et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une {{Complication|nom=anémie}}.
La complication la plus sérieuse est celle du {{Complication|nom=choc hémorragique}} et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une {{Complication|nom=anémie}}.
 
== Particularités ==
 
=== Gériatrie ===
Chez les personnes âgées, l'[[ulcère peptique]] et l'[[angiodysplasie]] sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.<ref name=":0" />


== Références  ==
== Références  ==
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| source = StatPearls
| source = StatPearls
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| nom = Upper Gastrointestinal Bleeding
| nom = Upper Gastrointestinal Bleeding
}}
|url=}}
<references />
<references />

Version du 13 décembre 2020 à 15:29

Hémorragie digestive haute (HDH)
Approche clinique

Caractéristiques
Examens paracliniques Formule sanguine complète, Frottis sanguin, Bilan hépatique, Albumine, Bilan ferrique, INR, TCA, Créatininémie, Angiographie, Grouper, ... [+]
Drapeaux rouges
Pâleur, Dyspnée (symptôme), Tachycardie (signe clinique), Altération de l'état de conscience (signe clinique), Syncope (symptôme), Douleur thoracique (symptôme), Hypotension artérielle (signe clinique), Diaphorèse (signe clinique), Antécédents personnels de varices oesophagiennes, Antécédents personnels de cirrhose hépatique, ... [+]
Informations
Terme anglais Upper gastro-intestinal bleeding
Autres noms Saignement digestif haut
Spécialités Gastro-entérologie, Chirurgie générale
Page non révisée
Suggérer une amélioration
[ Classe (v1) ]
__NOVEDELETE__
Objectif du CMC
Hémorragie digestive haute (6-1)

L'hémorragie digestive haute (HDH) se définit par un saignement gastro-intestinal en amont de l'angle de Treitz. Dans le cas contraire, on parlera d'hémorragie digestive basse. L'HDH se manifeste habituellement par une hématémèse (vomissement de sang frais ou de caillot) ou un méléna (selles foncées et goudronneuses). Un méléna représente généralement un saignement important, car il faut au moins 150 ml de sang pour colorer les selles en noir [1]. L'hématochézie (passage de sang frais au niveau du rectum), quant à elle, est habituellement suggestive d'une hémorragie digestive basse (HDB), mais peut également indiquer une HDH. [2]

Épidémiologie

L'hémorragie digestive haute (HDH) est un problème courant ayant une incidence annuelle d'environ 80 à 150 pour 100 000 habitants, avec des taux de mortalité estimés entre 2% et 15%.[3] L'HDH représente 75% de tous les cas d'hémorragie gastro-intestinale aiguë et 80% des hémorragies digestives significatives. [3] De plus, selon un sondage, l'incidence annuelle des saignement non-variqueux est en diminution, passant de 78 à 61 cas par 100 000 personnes de 2001-2009. [4] La mortalité à 30 jours d'un saignement non-variqueux est évaluée à 11% contrairement à 20% en 6 semaines pour un saignement variqueux [4][5].

Étiologies

Les étiologies les plus fréquentes comprennent [6][3] :

Chez les personnes âgées, l'ulcère peptique et l'angiodysplasie sont les causes les plus fréquentes de saignements. Le saignement variqueux est moins fréquent que chez les plus jeunes.[2]

Approche clinique

Questionnaire

Lors du questionnaire, une attention particulière doit être portée aux éléments suivants [7] :

  • Les comorbidités
Antécédents
Trouvaille Penser à ... Précision
Médicamenteux
Prise chronique d'AINS
Gastro-entérologiques
Cirrhose hépatique Varices gastro-oesophagiennes
Psychiatriques
Anorexie / boulimie Syndrome de Mallory-Weiss À ce moment l'hématémèse sera précédée de vômissements normaux.
Vasculaire
Anévrisme de l'aorte abdominal Fistule aorto-entérique
Hématologique
Hémorragie antérieure (purpura, ecchymose, hématurie) Diathèse hémorragique
Revue des systèmes (PQRST)
Trouvaille Penser à ... Précision
Douleur épigastrique Surtout si affectés par la prise de nourriture ou les anti-acides.
Inconfort épigastrique
Satiété précoce
Symptômes B
Diathèse hémorragique
Fatigue, faiblesse, HTO Peut également indiquer un processus chronique décompensé
Efforts de vômissements Surtout si l'hématémèse est précédée de vomissements normaux
Dysphagie
Habitudes de vie
Trouvaille Penser à ... Précision
Alcoolisme Cirrhose alcoolique

Examen clinique

Voici les éléments à rechercher lors de l'examen physique :  :

Caractérisation de la perte sanguine [9]
grade 1 grade 2 grade 3 grade 4
Perte sanguine en % volume circulant

(ml/70 kg)

0-15%

(< 750 ml)

15-30%

(750 -1500 ml)

30-40%

(1500-2000 ml)

> 40 %

(> 2000 ml)

Fréquence cardiaque (bpm) < 100 > 100 > 120 > 140
Pression artérielle systolique (mmHg) Normale Normale ou diminuée diminuée diminuée
Fréquence respiratoire (cycles/min) 14-20 20-30 30-40 > 40
Diurèse (ml/heure) > 30 20-30 5-15 Nulle
Status neurologique Anxiété légère Anxiété modérée, soif Anxiété, confusion Agitation, léthargie, coma

Drapeaux rouges

La section obligatoire Drapeaux rouges ne contient pour le moment aucune information.
Toute contribution serait appréciée.

Description:
  • Les drapeaux rouges sont des signes, des symptômes, des facteurs de risque ou des signes paracliniques qui, lorsqu'ils sont présents, peuvent orienter vers un diagnostic grave ou demandant une prise en charge immédiate.
  • Chaque drapeau rouge devrait être défini à l'aide d'une propriété sémantique de type Drapeau rouge.
Formats:Liste à puces
Balises sémantiques: Drapeau rouge
Commentaires:
 
  • La liste à puce est le format à utiliser, toujours précédée d'une courte phrase introductive avec un deux-points.
  • Cette section doit rester simple et courte.
Exemple:
 
Les drapeaux rouges des patients qui se présentent en céphalée aiguë sont :
  • une altération de l'état de conscience [Drapeau rouge] indique une possible méningite, encéphalite, un AVC hémorragie ou une HIP
  • une faiblesse [Drapeau rouge] évoque un AVC
  • de la diplopie [Drapeau rouge] évoque également un AVC du tronc ou une lésion occupant de l'espace
  • une immunosuppression [Drapeau rouge] pourrait évoquer une méningite, encéphalite ou un abcès cérébral ou spinal
  • etc.

Les signaux d'alarme suivants suggère une hypovolémie ou un choc hémorragique[10] :

Investigation

La section facultative Investigation ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Tests de laboratoire

Les examens sanguins suivants sont utiles dans l'investigation d'une HDH [3][11][12][13][14] :

  • Une formule sanguine complète
    • Pour rechercher les niveaux actuels d'hémoglobine, d'hématocrite et de plaquettes.
  • Frottis sanguin
    • Un volume globulaire moyen faible peut indiquer une perte de sang chronique et une anémie ferriprive.
  • Créatinine et urée
    • Une créatinine élevée ou un rapport urée/créatine élevé peut également être un signe d'HDH.
  • Étude de coagulation
  • Bilan hépatique
  • Albumine
  • Grouper / croiser

Endoscopie gastro-oesophagienne

L'objectif dentifier la source et potentiellement traiter le saignement. 1-2 % des OGD n'identifient pas le site de saignement[3]. Après l'OGD, 80 à 90% des patients auront un contrôle permanent de leur saignement, alors que 10% à 20% auront une récidive[3].

  • Si le patient est instable, l'endoscopie devrait être effectuée immédiatement après la réplétion volémique initiale[3][5].
  • Les patients chez qui l'on suspecte une hémorragie variqueuse devraient recevoir une endoscopie dans les 12 heures. [15]
  • L'endoscopie haute devrait être effectuée dans les 12 heures si le patient présente des caractéristiques cliniques à haut risque :
    • Tachycardie
    • Hypotension
    • Vomissements sanglants
    • Aspiration nasogastrique
  • L'endoscopie haute devrait être effectuée dans les 24 heures suivant l'admission, le tout, après avoir fait les efforts de réanimation initiaux [4].
  • L'endoscopie ne devrait pas être retardée chez les patients utilisant des anticoagulants. [4]

Indications

Saignements non variqueux

Une intervention endoscopique peut être justifiée en fonction des résultats de l'endoscopie supérieure :

  • Si un patient a un ulcère avec une base propre, aucune intervention n'est nécessaire [4] :
    • Ces patients peuvent manger dans les prochaines 24 heures
  • Si un vaisseau saignant est visualisé ou s'il y a des stigmates d'hémorragie récente (haut risque), les options thérapeutiques peuvent inclure [3]  :
    • La coagulation thermique pour obtenir l'hémostase
    • L'injection locale d'épinéphrine
      • N'est pas utilisée seule (seulement utilisée en combinaison avec une autre modalité)[4]
    • L'utilisation de clips
      • Selon l'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG), les clips sont à favoriser chez les patients avec des stigmates à haut risque [4]
    • La combinaison d'une ou plusieurs méthodes
      • Recommandations pour les saignements non-variqueux :
        • Recommandations de l'app chirurgie : thérapie thermique ou (épinéphrine jumelée avec une deuxième modalité) > clip/sclérosant seul [3]
        • Recommandations de l'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG) : thérapie thermique ou injection de sclérosants sont recommandés. [4] L'utilisation de clips est également recommandée [4]. Chacune de ces méthodes peuvent être utiles, tout dépendant de la situation clinique. [4]
Saignements variqueux
  • La ligature endoscopique des varices est recommandée comme étant le traitement de choix. [5] [15]
    • Les ligatures devraient être effectuées à des intervalles de 2-4 semaines, et ce, jusqu'à l'atteinte de l'hémostase. [5]
      • Habituellement, le contrôle du saignement nécessite 2-4 sessions. [15]
    • Une fois le saignement contrôlé, le patient devrait recevoir une endoscopie de contrôle à 3 et à 6 mois.
      • Une récidive de la varice devrait être traité par une autre ligature.
  • La sclérothérapie endoscopique est également très utile pour contrôler le saignement chez plus de 90% des patients avec saignement variqueux. [15]
    • La sclérothérapie peut être administrée chez les patients dont la ligature endoscopique est difficile d'un point de vue technique. [15]
    • Elle peut être administrée par injection de l'agent sclérosant directement dans la varice ou par une injection para-variqueuse. [15]
  • À la suite d'une hémostase obtenue par ligature et traitements pharmacologique, l'utilisation d'un shunt intrahépatique par voie transjugulaire (TIPS ou TIPSS) précoce (< 72 heures) devrait être considérée en fonction de la disponibilité des ressources et du stade cirrhotique du patient (Child's B ou C). [5]
    • Autres indications du TIPS :
      • Récidive du saignement malgré l'action combinée d'une ligature endoscopique et de béta-bloquants non-cardiosélectifs (BBNS) [5][15].
      • Chez les patients Child's A ou B (TIPS non-indiqué), il est recommandé d'effectuer une chirurgie shunt où l'expertise et les ressources le permettent [5].

Autres modalités

Les autres modalités d'investigation comprennent [3] :

  • Angiographie :
    • Modalité de choix en deuxième ligne
  • Gorgée de barium :
    • Contre-indiqué, car cette modalité peut interférer avec l'OGD, l'angiographie et/ou la chirurgie
  • Colonoscopie :
    • Indiqué si présence de méléna/hématochézie accompagné d'une endoscopie normale.

Prise en charge

La section facultative Prise en charge ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description:
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
Exemple:
 

Approche systématique

La prise en charge de l'HDH se fait selon une approche systématique [3] :

  • Prise en charge générale (protocole ATLS)
  • Anamnèse et examen physique
  • Tests de laboratoire
  • Tube nasogastrique (TNG)
  • Traitement pharmacologique
  • Stratification des patients
  • Endoscopie
  • Spécificités en fonction de l'étiologie
Algorithme de prise en charge de l'hémorragie digestive haute [3][5]

Prise en charge générale (protocole ATLS)

Les étapes clefs de la prise en charge globale comprennent :

  • Une intubation endotrachéale élective si le patient n'est pas en mesure de maintenir une perméabilité adéquate de ses voies respiratoires.
  • Afin de prévenir l'apparition d'un état de choc, une réplétion volémique devrait être effectuée chez les patients instables hémodynamiquement [4] :
    • Au moins deux cathéters d'accès périphérique de grand diamètre (au moins de calibre 18).
      • Des transfusions sanguines doivent être administrées pour maintenir les cibles suivantes [3] :
        • Hémoglobine (Hb) :
          • Hb > 70 g/L
          • Hb > 100 g/L (syndrome coronarien aigu ou personne âgée)
          • L'AGA-CAG recommande d'administrer des transfusions aux patients sans atteinte cardiovasculaire et ayant une hémoglobine < 80 g/L. [4]
        • Plaquettes :
          • Plaquettes > 50 x 109 /L [5]
          • Il faut également administrer des plaquettes si le patient prend de l'aspirine chronique.
        • Facteurs de coagulation :
          • Administrer du FFP si albumine / créatinine ou INR > 1,5 [5]
          • Effectuer une OGD si INR < 1,5
    • Cependant, plusieurs incertitudes persistent quant au type de soluté ainsi que le débit à administrer [4]. Par contre, dans le cas des hémorragies variqueuses, une réplétion volémique trop agressive devrait être évitée, car elle peut augmenter la pression portale. [15]

Tube nasogastrique (TNG)

L'utilité du tube nasogastrique dans la prise en charge des HDH est controversé[16].

  • Une aspiration par TNG devrait être effectuée chez les patients où l'on suspecte une HDH [10][3].
  • Considérant la littérature actuelle, il n'est pas recommandé d'effectuer un lavage par TNG à tous les patients [3][8][16].

Traitement pharmacologique

Voici les différentes modalités pharmacologiques pouvant être utilisées dans la prise en charge de l'HDH :

Inhibiteurs de la pompe à protons

  • Utilisés pour traiter les patients atteints d'HDH ne venant pas d'une rupture de varices[3]
    • Le traitement par IPP pré-OGD est controversé.
      • Le traitement par IPP pré-OGD n'a pas d'effet sur la mortalité, le risque de re-saignement, mais diminue les stigmates de haut risque.
    • Les patients présentant des saignements importants doivent être traités avec un bolus de 80 mg d'IPP suivi d'une perfusion continue
    • La durée typique du traitement est de 72 heures pour les patients présentant des lésions à haut risque visualisées sur l'OGD [4]
      • Pour ces patients, l'utilisation continue d'IPP PO BID pendant 14 jours suivi d'une prise d'IPP PO DIE pour une durée déterminée en fonction de la lésion initiale [4]
    • Si l'endoscopie était normale ou ne révélait qu'une lésion à faible risque, la perfusion d'IPP peut être interrompue et le patient passe à une perfusion quotidienne deux fois par jour ou même à des IPP oraux
  • Prophylaxie secondaire :
    • L'AGA-CAG recommande l'utilisation d'IPP chez les patients connus pour un saignement ulcéreux et qui prennent des antiplaquettaires ou des anticoagulants en prophylaxie cardiovasculaire. [4]

Vasoconstricteurs

  • Indications :
    • Utilisé pour traiter les saignement provenant d'une rupture de varices [5] :
      • Les vasoconstricteurs sont indiqués chez tous les patients avec un saignement variqueux et devraient être débutés aussitôt que le saignement est suspecté, et ce, jusqu'à l'obtention de l'hémostase ou jusqu'à un maximum de 5 jours. [5][15]
      • Habituellement, la somatostatine ou la terlipressine sont indiqués en première ligne. Si ces deux molécules ne sont pas disponibles, l'octréotide constitue la meilleure option. [5]
        • L'octréotide est habituellement administrée sous forme de bolus intraveineux de 20 mcg à 50 mcg, suivi d'une perfusion continue à un débit de 25 mcg à 50 mcg par heure
        • Son rôle est limité aux contextes dans lesquels l'endoscopie n'est pas disponible ou comme moyen permettant de stabiliser les patients avant que le traitement définitif ne puisse être effectué[14]

Érythromycine

  • Objectif [3]:
    • Augmenter la visualisation à l'endoscopie
  • Indications :
    • Saignement sévère ou quantité de sang importante dans l'estomac

Autres antibiotiques

  • Indications[3][8] :
    • Les antibiotiques (ciprofloxacine IV ou cefriaxone IV) sont indiqués chez tous les patients ayant une hémorragie variqueuse confirmée ou suspectée. [5] [15]
    • Leur administration devrait être effectuée environ une journée avant ou après la procédure endoscopique. [5] La durée du traitement devrait être d'environ 7 jours. [15]

Béta-bloquants non-cardiosélectifs

  • Indications :
    • Les BBNS (propanolol ou nadolol) sont indiqués en prévention secondaire pour les saignement variqueux conjointement avec la ligature endoscopique de varices. [5][15]
    • L'utilisation des BBNS en monothérapie devrait être basée sur les préférences du patient et le jugement du clinicien. [5]
      • Si une prescription de BBNS en monothérapie est optée, il n'est pas recommandé de procéder à une autre endoscopie, sauf si indication clinique. [5]

Stratification des patients

Il existe deux principaux scores utilisés dans la prise en charge des saignements digestifs haut, soit le score de Rockall et le score de Blatchford.

Score de Rockall

  • Objectif :
    • Conçu pour prédire la récidive hémorragique et la mortalité.
  • Inclusions :
    • Comprend l'âge, les comorbidités, la présence d'un état de choc et les stigmates endoscopiques.
  • Rockall pré-endoscopique :
    • Un Rockall pré-endoscopique est également disponible et peut être utilisé pour stratifier le risque de nouveau saignement et de mortalité du patient avant même l'évaluation endoscopique.
    • Cependant, l'AGA-CAG n'a pas pu émettre de recommandation à l'égard de son utilisation [4]
  • Interprétation :
    • Lorsque le score Rockall est utilisé, les patients avec deux points ou moins sont considérés comme à faible risque et ont une probabilité de 4,3% de saignement et une mortalité de 0,1%.
    • En revanche, les patients avec un score de six ou plus ont un taux de récidive de 15% et une mortalité de 39% .[14]
Score de Rockall[17]
Variables Score
0 1 2 3
Âge < 60 ans 60-79 ans > 80 ans
Signes hémodynamiques

de choc

Aucun Pouls > 100/min

TA > 100 mmHgg

Pouls > 100/min

TA < 100 mmHg

Comorbidités Aucune Insuffisance cardiaque

Cardiopathie ischémique

Insuffisance rénale

Insuffisance hépatique

Néoplasie dépassée

Diagnostic Mallory Weiss

Absence de lésions ou

Absence de signes

d'hémorragie

Tout autre diagnostic Néoplasie digestive
Stigmates d'hémorragie récente Aucun ou tâches noires Présence de sang, caillot adhérent,

hémorragie active ou vaisseau visible

Score de Blatchford

  • Objectif
    • Conçu pour prédire la nécessité d'une intervention endoscopique
    • Meilleur score que celui de Rockall pour prédire la nécessité d'utiliser une endoscopie haute (OGD) [3]
  • Inclusions :
    • Il comprend les taux d'hémoglobine, la pression artérielle, la présentation d'une syncope, la méléna, les maladies du foie et l'insuffisance cardiaque.
  • Interprétation :
    • Un score de six ou plus est associé à un risque supérieur à 50% de nécessiter une intervention.[14]
    • L'association canadienne et américaine de gastroentérologie (AGA-CAG) recommandent d'utiliser un score de Blatchford de 1 ou moins pour identifier les patients à faible risque de re-saignement qui ne requièrent habituellement pas d'hospitalisation ou de thérapie endoscopique. [4]
Score de Blatchford[17]
Facteurs de risque à l'admission Score
Urée (mmol/L)

6.5-7.9

8-9.9

10-24.9

> 25

2

3

4

6

Hémoglobine (homme)

120-129

100-119

< 100

1

3

6

Hémoglobine (femme)

100-119

< 100

1

6

Tension artérielle systolique (mmHg)

100-109

90-99

< 90

1

2

3

Autres marqueurs

Fréquences cardiaques > 100/min

Présentation avec méléna

Présentation avec syncope

Hépatopathie

Insuffisance cardiaque

1

1

2

2

2

Spécificités en fonction de l'étiologie

Voici les spécificités du traitement en fonction de l'étiologie [3] :

  • Ulcère gastroduodénal
    • Classification de Forest :
      • Ia : Hémorragie avec saignement actif en jet (6%)
      • Ib : Hémorragie avec saignement actif en nappe (6%)
      • IIa : Hémorragie récente avec vaisseau visible non-hémorragique (8%)
      • IIb : Caillot adhérent (8%)
      • IIc : Couche rouge/noire (16%)
      • III : Pas de stigmate d'hémorragie (55%)
    • Spécificité du traitement :
      • Si le patient est atteint d'H.Pylori, l'éradication doit être effectuée. De plus, les patients ayant un ulcère peptique comme cause probable de leur HDH devrait recevoir un test diagnostic pour cette bactérie. [4]
      • Si les AINS étaient probablement la cause du saignement, ils doivent être arrêtés et, si cela est absolument nécessaire, des agents alternatifs tels que les AINS sélectifs pour la COX-2 plus un IPP doivent être utilisés.
      • En fonction de la classification de Forest :
        • Forest Ia à IIb :
          • Thérapie thermique ou (épinéphrine jumelé à une autre modalité)
          • IPP IV x 72h puis PO
          • Hospitalisation x 72h
          • Diète liquide claire après une OGD
        • Forest IIc à III :
          • IPP PO (pas d'IPP IV)
          • Hospitalisation si applicable
            • Libérer après l'OGD si :
              • État hémodynamique et hémoglobine stable ET
              • Pas d'autres problème ET
              • Ne vit pas seul à la maison
  • Oesophagite :
    • La majorité sont seulement traitées par des IPP, le tout, sans traitement endoscopique
  • Mallory-Weiss :
    • Définition :
      • Saignement secondaire à la lacération de la jonction gastro-oesophagienne donnant suite aux efforts de vomissements.
      • Habituellement auto-résolutif (90%)
    • Traitement :
      • Indications : saignement sévère ou actif
      • Si échec :
        • Angiographie
        • Chirurgie :
          • Si échec angiographie
          • Gastrotomie haute et ligature des lacérations
  • Malformations vasculaires :
    • Dieulafoy :
      • Définition :
        • Vaisseaux sous-muqueux de gros calibre (1-3 mm)
      • Traitement  :
        • Traitement endoscopique
        • Si échec du traitement endoscopique : angiographie
        • Si échec de l'angiographie : chirurgie
    • GAVE (gastric antral vascular ectasia)[18] :
      • Traitement endoscopique : électrocoagulation par l'Argon beamer
    • Angiodysplasie :
      • Traitement endoscopique : souvent de multiples traitements nécessaires
  • Gastrite de stress :
    • Traitement :
      • Prophylaxie si facteurs de risques présents
      • Si hémorragie présente :
        • IPP en première ligne
        • OGD en deuxième ligne
        • Angiographie en troisième ligne :
          • Vassopressine/Octréotide
          • Embolisation
        • Chirurgie en quatrième ligne
  • Néoplasie :
    • Se traite facilement par endoscopie, mais le risque de re-saignement est élevé.
    • On favorise une chirurgie oncologique.
  • Fistule aorto-entérique :
    • Étiologies :
    • Diagnostic :
      • Tomodensitométrie
    • Traitement :
      • Angio-embolisation en première ligne
  • Varices gastriques
    • Épidémiologie[15] :
      • Les varices gastriques sont le plus souvent localisées au niveau du fundus gastrique.
      • Elles peuvent être observées chez les patients cirrhotiques et chez ceux ayant une hypertension portale.
    • Traitement :
      • Les varices gastro-oesophagiennes (VGO) se prennent en charge comme les varices oesophagiennes isolées [5].
      • Les varices gastriques isolées (VGI) se traitent habituellement comme suit [5] :
        • Thérapie endoscopique initiale jumelée à des injections de cyanoacrylate
          • L'administration de thrombine peut également être considérée
        • La chirurgie TIPS peut aussi être considéré, le tout, en fonction des ressources disponibles.
        • Si le contrôle du saignement échoue, alors les options recommandées sont les suivantes [5] :
          • Hémostase par ballon pour les VGO et les VGI en attente du traitement définitif
          • Chirurgie TIPS est suggérée comme étant la première ligne du traitement définitif
          • L'oblitération transveineuse rétrograde par ballon occlusif (OTR-B) ou shunt chirurgical peuvent être considéré comme deuxième ligne de traitement définitif.
        • L'utilisation de BBNS peut également être considérée
        • Une fois l'hémostase atteinte, un suivi endoscopique avec cyanoacrylate doit être effectué. [5]
          • Selon la littérature actuelle, il n'y a pas d'indications claire quant à la stratégie à adopter pour le suivi de ces patients. [5]

Autres modalités

Si le saignement persiste malgré une deuxième intervention endoscopique ou si la source du saignement ne peut pas être identifié, il est possible d'utiliser les mesures suivantes[3] :

  • Pour les saignements non-variqueux :
    • Angiographie
    • Chirurgie
      • Indications de la chirurgie :
        • HDH instable et > 6 unités de transfusions
        • Réfractaire au traitement endoscopique
        • Récidive malgré le deuxième traitement endoscopique
        • Récidive et le patient est en choc
        • Saignement continu (> 3 culots/jours)
  • Pour les saignements variqueux  :
    • Les mesures permettant de contrôler le saignement en attendant une mesure plus définitive sont :
      • La tamponnade par ballon [15]
        • Le ballon ne devrait pas rester en place plus de 24h
      • Le tube de Sengstaken-Blackemore [5]
    • Les modalités définitives comprennent soit une intervention endoscopique subséquente, un TIPS ou une chirurgie, le tout, en fonction des ressources et de l'expertise disponibles. [5]
    • Un transfert vers un centre spécialisé devrait être demandé. [5]

Hospitalisation

Selon l'AGA-CAG, la majorité des patients, avec des stigmates à haut risque et ayant reçu une intervention endoscopique, devrait être hospitalisée pour au moins 72 heures après la procédure. [4]

Suivi

La section facultative Suivi ne contient pour le moment aucune information.
Si la section est n'est pas jugée nécessaire, elle peut être supprimée.

Description: Cette section traite du suivi de l'approche clinique
Formats:Texte
Balises sémantiques:
Commentaires:
 
  • Est-ce que la patient aura besoin d'être revu dans X semaines ?
  • Quels doivent être les consignes données au patient ?
  • Y a-t-il des examens paracliniques à répéter ?
  • Cette section peut également traiter du suivi intrahospitalier.
Exemple:
 

Le saignement cessera spontanément chez 80% des patients.[2]

Complications

La complication la plus sérieuse est celle du choc hémorragique et ses conséquences sur l'hémodynamie. Autrement, à plus long terme, l'hémorragie peut se compliquer d'une anémie.

Références

__NOVEDELETE__
  1. ↑ « Connexion nécessaire — Wikimedica », sur wikimedi.ca (consulté le 13 février 2019)
  2. ↑ 2,0 2,1 2,2 et 2,3 (en-US) « Overview of GI Bleeding - Gastrointestinal Disorders - Merck Manuals Professional Edition », Merck Manuals Professional Edition,‎ (lire en ligne)
  3. ↑ 3,00 3,01 3,02 3,03 3,04 3,05 3,06 3,07 3,08 3,09 3,10 3,11 3,12 3,13 3,14 3,15 3,16 3,17 3,18 3,19 et 3,20 (en) « ‎Chirurgie », sur App Store (consulté le 7 décembre 2020)
  4. ↑ 4,00 4,01 4,02 4,03 4,04 4,05 4,06 4,07 4,08 4,09 4,10 4,11 4,12 4,13 4,14 4,15 4,16 4,17 4,18 et 4,19 (en) Alan N. Barkun, Majid Almadi, Ernst J. Kuipers et Loren Laine, « Management of Nonvariceal Upper Gastrointestinal Bleeding: Guideline Recommendations From the International Consensus Group », Annals of Internal Medicine, vol. 171, no 11,‎ , p. 805 (ISSN 0003-4819, PMID 31634917, Central PMCID PMC7233308, DOI 10.7326/M19-1795, lire en ligne)
  5. ↑ 5,00 5,01 5,02 5,03 5,04 5,05 5,06 5,07 5,08 5,09 5,10 5,11 5,12 5,13 5,14 5,15 5,16 5,17 5,18 5,19 5,20 5,21 5,22 5,23 5,24 et 5,25 (en) Dhiraj Tripathi, Adrian J Stanley, Peter C Hayes et David Patch, « UK guidelines on the management of variceal haemorrhage in cirrhotic patients », Gut, vol. 64, no 11,‎ , p. 1680–1704 (ISSN 0017-5749 et 1468-3288, PMID 25887380, Central PMCID PMC4680175, DOI 10.1136/gutjnl-2015-309262, lire en ligne)
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  11. ↑ https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/30931376
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  16. ↑ 16,0 et 16,1 (en) Stamatis Karakonstantis, Emmanouil Tzagkarakis, Dimitra Kalemaki et Charalampos Lydakis, « Nasogastric aspiration/lavage in patients with gastrointestinal bleeding: a review of the evidence », Expert Review of Gastroenterology & Hepatology, vol. 12, no 1,‎ , p. 63–72 (ISSN 1747-4124 et 1747-4132, DOI 10.1080/17474124.2018.1398646, lire en ligne)
  17. ↑ 17,0 et 17,1 Netgen, « Hémorragie digestive haute : utilité des scores pronostiques », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 8 décembre 2020)
  18. ↑ Netgen, « Hémorragie digestive aiguë », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 9 décembre 2020)


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