« Fragilité chez la personne âgée (approche clinique) » : différence entre les versions
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|révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}} | |révision_par_les_pairs=|révision_par_le_comité_éditorial=|littérature_à_jour_date=|révision_par_les_pairs_date=|révision_par_le_comité_éditorial_date=}}La fragilité est un état de vulnérabilité causé par une mauvaise résolution de l'homéostasie qui rend plus difficile l’adaptation de la personne âgée aux événements stressants de la vie, même mineurs (maladies, accidents, etc.). Les personnes âgées fragiles ont un risque plus élevé de développer de problèmes sur le plan de la santé et à avoir recours à des centres de soins de longue durée. La fragilité est également souvent associée avec la déficience fonctionnelle, les hospitalisations et la mortalité. Elle augmente également le risque de perte d’autonomie. <ref>{{Citation d'un article|langue=Français|auteur1=Vanessa Fillion | ||
Sonia Jean | |||
Philippe Gamache|titre=L’utilisation des services de | |||
santé et la fragilité chez les aînés | |||
québécois victimes d’une | |||
fracture mineure|périodique=https://www.inspq.qc.ca/|date=2018|issn=978-2-550-82586-9|lire en ligne=|pages=}}</ref> | |||
== Épidémiologie == | == Épidémiologie == | ||
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== Étiologie == | == Étiologie == | ||
La fragilité est le résultat | La fragilité est le résultat cumulatifs d'étiologies multifactorielles et complexes au cours de la vie de l'individu ,on retrouve: <ref name=":3">{{Citation d'un ouvrage|langue=anglais|auteur1=|titre=Toronto notes2020|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref> | ||
{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
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!Exemples | !Exemples | ||
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|''' | |'''Changements physiologiques avec le vieillissement''' | ||
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* Sarcopénie (perte de muscle et de force squelettique liée à l'âge) | * Sarcopénie (perte de muscle et de force squelettique liée à l'âge) | ||
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, | , | ||
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* Perte de la vision | * {{Étiologie|nom=Perte de la vision}} | ||
* Perte de l'audition | * {{Étiologie|nom=Perte de l'audition}} | ||
* Lenteur de la démarche | * {{Étiologie|nom=Démarche (examen neurologique)|affichage=Lenteur de la démarche}} | ||
* Chute | * {{Étiologie|nom=Chute}} | ||
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|'''Système immunitaire''' | |'''Système immunitaire''' | ||
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* Une alimentation inadaptée (entraînant une dénutrition) | * Une alimentation inadaptée (entraînant une dénutrition) | ||
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* Carence en | * {{Étiologie|nom=Carence en vitamine D}} | ||
* Carence en | * {{Étiologie|nom=Carence en vitamine B12}} | ||
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* L'hippocampe a été identifié comme un médiateur important dans la physiopathologie <ref>{{Citation d'un article|titre=Frailty in Older People|périodique=Lancet|volume=381|numéro=9868|date=2013-03-02|issn=0140-6736|pmid=23395245|pmcid=4098658|doi=10.1016/S0140-6736(12)62167-9|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4098658/|consulté le=2021-01-15|pages=752–762}}</ref> | * L'hippocampe a été identifié comme un médiateur important dans la physiopathologie <ref>{{Citation d'un article|titre=Frailty in Older People|périodique=Lancet|volume=381|numéro=9868|date=2013-03-02|issn=0140-6736|pmid=23395245|pmcid=4098658|doi=10.1016/S0140-6736(12)62167-9|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4098658/|consulté le=2021-01-15|pages=752–762}}</ref> | ||
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* Maladie d' | * {{Étiologie|nom=Maladie d'Alzheimer}} | ||
* Démence | * {{Étiologie|nom=Démence}} | ||
* {{Étiologie|nom=Perte d'autonomie}} | * {{Étiologie|nom=Perte d'autonomie}} | ||
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| | |{{Étiologie|nom=Psychiatrique}} | ||
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* Changements structurels et fonctionnels des cellules microgliales | * Changements structurels et fonctionnels des cellules microgliales | ||
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* Délérium | * Délérium | ||
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| | |{{Étiologie|nom=Facteurs environnementaux}}<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Le syndrome de fragilité|url=https://www.revmed.ch/RMS/2000/RMS-2323/20925|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-15}}</ref> | ||
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* Facteurs environnementaux jouent un rôle essentiel | |||
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* Décès du conjoint | * Décès du conjoint | ||
* Isolement social | * Isolement social | ||
* Maltraitante envers les personnes âgées | |||
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|Pathologies | |||
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* Toute pathologie sous-jacente | |||
| | |||
* Cardiovasculaire | |||
* Hématologique | |||
* Neurologique | |||
* Endocrinienne | |||
* Inflammatoire | |||
* Rénales, | |||
* Rhumatologique, | |||
|} | |} | ||
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=== Questionnaire === | === Questionnaire === | ||
L''''anamnèse''' | L''''anamnèse''' doit évaluer <ref>{{Citation d'un ouvrage|langue=Anglais|auteur1=|titre=Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam|passage=|lieu=|éditeur=|date=|pages totales=|isbn=|lire en ligne=}}</ref>: | ||
*Début et durée de la difficulté et antécédents médicaux et chirurgicaux( un informateur pour corroborer les antécédents est toujours nécéssaire ). | *Début et durée de la difficulté et antécédents médicaux et chirurgicaux ( un informateur pour corroborer les antécédents est toujours nécéssaire ). | ||
*Identifier si le problème est fortement influencé par une limitation physique ou un problème cognitif . | *Identifier si le problème est fortement influencé par une limitation physique ou un problème cognitif . | ||
*Dépistage de la {{Questionnaire|nom=dépression|indication=}}. | *Dépistage de la {{Questionnaire|nom=dépression|indication=}}. | ||
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*Il est très important d'évaluer la {{Questionnaire|nom=vision|indication=}} et l'{{Questionnaire|nom=audition|indication=}}. | *Il est très important d'évaluer la {{Questionnaire|nom=vision|indication=}} et l'{{Questionnaire|nom=audition|indication=}}. | ||
*La revue des systèmes, y compris la {{Questionnaire|nom=douleur chronique|indication=}} et les habitudes de {{Questionnaire|nom=sommeil|indication=}} | *La revue des systèmes, y compris la {{Questionnaire|nom=douleur chronique|indication=}} et les habitudes de {{Questionnaire|nom=sommeil|indication=}} | ||
*Enquête fonctionnelle; | *Enquête fonctionnelle; capacité de base et la capacité actuelle. | ||
*{{Questionnaire|nom=Liste des médicaments|indication=}}, y compris ceux sur ordonnance, en vente libre et naturels.L'administration est-elle supervisée (famille, soignant). Identifier les médicaments ayant des effets cognitifs indésirables tels que les {{Questionnaire|nom=opioïdes|indication=}} et les {{Questionnaire|nom=sédatifs|indication=}}. | *{{Questionnaire|nom=Liste des médicaments|indication=}}, y compris ceux sur ordonnance, en vente libre et naturels.L'administration est-elle supervisée (famille, soignant). Identifier les médicaments ayant des effets cognitifs indésirables tels que les {{Questionnaire|nom=opioïdes|indication=}} et les {{Questionnaire|nom=sédatifs|indication=}}. | ||
*Consommation d'{{Questionnaire|nom=alcool|indication=}} de {{Questionnaire|nom=tabac|indication=}} et de drogues. | *Consommation d'{{Questionnaire|nom=alcool|indication=}} de {{Questionnaire|nom=tabac|indication=}} et de drogues. | ||
*Histoire sociale et supports: vérifier les conditions de vie des patients ,organisations communautaires familiales, religieuses, ressources financières, soutien, capacité des membres de la famille pour aider le patient ,les souhaits des patients concernant une éventuelle réanimation. | *Histoire sociale et supports: vérifier les conditions de vie des patients ,organisations communautaires familiales, religieuses, ressources financières, soutien, capacité des membres de la famille pour aider le patient ,les souhaits des patients concernant une éventuelle réanimation. | ||
La recherche à ce jour a conduit à l'identification d'un certain nombre de facteurs de risque de fragilité, notamment:<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-10}}</ref> | La recherche à ce jour a conduit à l'identification d'un certain nombre de facteurs de risque de fragilité, notamment:<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-10}}</ref> | ||
* Appartenance ethnique notamment afro-américaine ou hispanique. | |||
* Situation familiale. | * Situation familiale. | ||
* {{Étiologie|nom=Dépression}} ou utilisation d'antidépresseurs. | * {{Étiologie|nom=Dépression}} ou utilisation d'antidépresseurs. | ||
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Consiste à observer :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Évaluation des personnes âgées - Gériatrie|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/g%C3%A9riatrie/prise-en-charge-du-patient-g%C3%A9riatrique/%C3%A9valuation-des-personnes-%C3%A2g%C3%A9es|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-14}}</ref> | Consiste à observer :<ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Évaluation des personnes âgées - Gériatrie|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/g%C3%A9riatrie/prise-en-charge-du-patient-g%C3%A9riatrique/%C3%A9valuation-des-personnes-%C3%A2g%C3%A9es|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-14}}</ref> | ||
* L'aspect général du patient (p. ex., agréable ,{{Examen clinique|nom=dénutri|indication=}}, agité, distrait, {{Examen clinique|nom=pâle|indication=}}, {{Examen clinique|nom=dyspnéïque|indication=}}, {{Examen clinique|nom=cyanosé|indication=}}. | * L'aspect général du patient (p. ex., agréable ,{{Examen clinique|nom=dénutri|indication=}}, agité, distrait, {{Examen clinique|nom=pâle|indication=}}, {{Examen clinique|nom=dyspnéïque|indication=}}, {{Examen clinique|nom=cyanosé|indication=}}). | ||
* Il faut noter si le patient est examiné dans un lit, l'utilisation de rembourrages de protection ou d'alaises, de ridelles (partielles ou complètes), de contentions, la présence d'une [[Sonde urinaire|sonde urinaire]] ou d'une couche.<ref name=":0" /> | * Il faut noter si le patient est examiné dans un lit, l'utilisation de rembourrages de protection ou d'alaises, de ridelles (partielles ou complètes), de contentions, la présence d'une [[Sonde urinaire|sonde urinaire]] ou d'une couche.<ref name=":0">{{Citation d'un lien web|langue=fr-CA|titre=Évaluation des personnes âgées - Gériatrie|url=https://www.merckmanuals.com/fr-ca/professional/g%C3%A9riatrie/prise-en-charge-du-patient-g%C3%A9riatrique/%C3%A9valuation-des-personnes-%C3%A2g%C3%A9es|site=Édition professionnelle du Manuel MSD|consulté le=2021-01-10}}</ref> | ||
* Démarche et mouvements (p. ex., marcher dans la salle d'examen, s'asseoir ou se lever d'une chaise, monter et descendre de la table d'examen, enlever ou mettre ses chaussettes et ses chaussures) peut fournir des informations sur leur autonomie. | * Démarche et mouvements (p. ex., marcher dans la salle d'examen, s'asseoir ou se lever d'une chaise, monter et descendre de la table d'examen, enlever ou mettre ses chaussettes et ses chaussures) peut fournir des informations sur leur autonomie. | ||
** Si les patients se fatiguent, l'examen clinique peut devoir être interrompu et repris lors de la consultation suivante. | ** Si les patients se fatiguent, l'examen clinique peut devoir être interrompu et repris lors de la consultation suivante. | ||
** Les patients fragiles ne doivent pas être laissés seuls sur la table d'examen. Certaines parties de l'examen peuvent être plus confortables si le patient est assis sur une chaise.<ref name=":0" /> | ** Les patients fragiles ne doivent pas être laissés seuls sur la table d'examen. Certaines parties de l'examen peuvent être plus confortables si le patient est assis sur une chaise.<ref name=":0" /> | ||
* L'hygiène personnelle (p. ex., état vestimentaire, {{Examen clinique|nom=propreté|indication=}}, odeur) peut fournir des informations sur l' {{Examen clinique|nom=état mental|indication=}} et leur capacité à prendre soin d'eux-mêmes.<ref name=":0" /> | |||
* En plus de l'examen médical général on évalue | * En plus de l'examen médical général on évalue : | ||
** {{Examen clinique|nom=Signes vitaux|indication=}} (décubitus dorsal, assis, debout) . | |||
* {{Examen clinique|nom=Signes vitaux|indication=}} (décubitus dorsal, assis, debout) . | ** {{Examen clinique|nom=Poids|indication=}} | ||
* {{Examen clinique|nom= | ** L'{{Examen clinique|nom=acuité visuelle|indication=}} . | ||
* L'{{Examen clinique|nom=acuité visuelle|indication=}} . | ** On inspecte le conduit auditif externe pour le {{Examen clinique|nom=cérumen|indication=}} . | ||
* On inspecte le conduit auditif externe pour le cérumen . | ** On inspecte la dentition pour recherche une {{Examen clinique|nom=mauvaise hygiène dentaire|indication=}} | ||
* On inspecte la dentition | ** Examen de la glande thyroïde à la recherche d'un [[Utilisateur:Mouna Anissa Benchikh El Fegoun/Brouillons/Goître, maladie thyroïdienne|goitre]] et de {{Examen clinique|nom=Utilisateur:Mouna Anissa Benchikh El Fegoun/Brouillons/Goître, maladie thyroïdienne|indication=|affichage=nodules}}. | ||
* Examen de la glande thyroïde à la recherche d'un [[goitre]] et de nodules. | ** Examen pulmonaire : Auscultation et percussion des deux bases pulmonaires ,des râles peuvent être entendus chez des sujets en bonne santé, mais ils disparaissent après quelques inspirations profondes. L'amplitude thoracique (mouvements du diaphragme et de la cage thoracique) doit être notée. | ||
* Examen pulmonaire : | ** Examen cardiaque : On effectue une auscultation pour évaluer le rythme, régularité, [[souffles]], clics et frottements. Chez les personnes âgées, un souffle systolique entendu à la base indique le plus souvent une {{Étiologie|nom=Sclérose de la valvule aortique}}. Ça peut être dû à d'autres pathologies, qui doivent être identifiées: Rétrécissement valvulaire aortique ,insuffisance mitrale, cardiomyopathie obstructive. | ||
* Examen cardiaque : | ** Examen de l'abdomen : Doit rechercher une {{Examen clinique|nom=masse pulsatile|indication=}} à la recherche d'un anévrysme de l'aorte abdominal. Le foie et la rate sont palpés à la recherche d'une hypertrophie. La fréquence et la qualité de bruits intestinaux sont vérifiées et la zone sus-pubienne est percutée pour rechercher une douleur, un {{Examen clinique|nom=globe vésical|indication=}} et des signes de rétention urinaire. | ||
* Examen de l'abdomen : | ** La région anorectale externe : recherche de fissures, d'hémorroïdes.Le {{Examen clinique|nom=toucher rectal|indication=}} pour détecter une {{Examen clinique|nom=masse rectale|indication=}}, une sténose, une douleur ou un {{Examen clinique|nom=fécalome|indication=}}. | ||
* La région anorectale externe : recherche de fissures, d'hémorroïdes.Le {{Examen clinique|nom=toucher rectal|indication=}} pour détecter une masse, une sténose, une douleur ou un fécalome. | ** Examen musculo-squelettique : évaluer la mobilité active et passive de chaque articulation . La présence de rétractions doit être notée. | ||
* Examen musculo-squelettique : évaluer la mobilité active et passive de chaque articulation . La présence de rétractions doit être notée. | ** On cherche les signes de traumatisme ou d'[[abus]]: des ecchymoses inexpliquées. | ||
* On cherche les signes de traumatisme ou d'[[abus]]: des ecchymoses inexpliquées. | ** On fait un examen mental et un examen [[MMSE]] . | ||
* On fait un examen mental | |||
=== '''<u>Outils de dépistage de la fragilité</u>''' === | === '''<u>Outils de dépistage de la fragilité</u>''' === | ||
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{| class="wikitable" | {| class="wikitable" | ||
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|Fried Frailty Tool (phénotype de fragilité)<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty§ionRank=2&usage_type=default&anchor=H2166124433&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-15}}</ref> | Les différents outils de dépistage de la fragilité chez une personne âgée | ||
|[[Fried Frailty Tool]] (phénotype de fragilité)<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty§ionRank=2&usage_type=default&anchor=H2166124433&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-15}}</ref> | |||
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* Nécessite la participation du patient et un équipement spécialisé pour les mesures de la force de préhension et de la vitesse de marche. | * Nécessite la participation du patient et un équipement spécialisé pour les mesures de la force de préhension et de la vitesse de marche. | ||
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# Diminution de l'activité physique (Kcals dépensés par semaine: les hommes dépensent <383 Kcals et les femmes <270 Kcal | # Diminution de l'activité physique (Kcals dépensés par semaine: les hommes dépensent <383 Kcals et les femmes <270 Kcal | ||
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|L'approche de l'accumulation de déficit (Rockwood et al ) de la fragilité<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty§ionRank=2&usage_type=default&anchor=H2166124433&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-15}}</ref> | |[[L'approche de l'accumulation de déficit]] (Rockwood et al ) de la fragilité<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty§ionRank=2&usage_type=default&anchor=H2166124433&source=machineLearning&selectedTitle=1~150&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-15}}</ref> | ||
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* Elle est basée sur l'accumulation de maladies, les déclins fonctionnels et cognitifs et les situations sociales qui sont additionnées pour calculer la fragilité . | * Elle est basée sur l'accumulation de maladies, les déclins fonctionnels et cognitifs et les situations sociales qui sont additionnées pour calculer la fragilité. | ||
* Il faut répondre à au moins 20 questions médicales et fonctionnelles. | * Il faut répondre à au moins 20 questions médicales et fonctionnelles. | ||
* Plus le nombre de déficits est élevé, plus le score de fragilité est élevé. | * Plus le nombre de déficits est élevé, plus le score de fragilité est élevé. | ||
* L'outil peut être adapté aux informations disponibles dans le dossier médical et ne nécessite pas d'entretien avec le patient . | * L'outil peut être adapté aux informations disponibles dans le dossier médical et ne nécessite pas d'entretien avec le patient . | ||
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|L'échelle | |[[L'échelle FRAI]]L<ref name=":2">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?source=history_widget|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-10}}</ref> | ||
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* Un outil qui ne prend que quelques minutes à exécuter. | * Un outil qui ne prend que quelques minutes à exécuter. | ||
* Il est présenté dans une version légèrement modifiée ci-dessous. Le mnémonique «FRAIL» est utile pour se souvenir des questions des composants: | * Il est présenté dans une version légèrement modifiée ci-dessous. Le mnémonique «FRAIL» est utile pour se souvenir des questions des composants: | ||
# '''F''' | # '''F''' Fatigue ("Vous êtes-vous senti fatigué? La plupart ou la totalité du temps au cours du dernier mois?") Oui = 1, Non = 0 | ||
# '''R''' | # '''R''' Résistance ("Avez-vous des difficultés à monter un escalier?") Oui = 1, Non = 0 | ||
# '''A''' | # '''A''' Ambulation ("Avez-vous de la difficulté à marcher un bloc de maison ?") Oui = 1, Non = 0 | ||
# '''I''' llnesses ("Avez-vous l'une de ces maladies: hypertension, diabète, cancer (autre qu'un cancer de la peau mineur), maladie pulmonaire chronique, crise cardiaque, insuffisance cardiaque congestive, angine de poitrine, asthme, arthrite, accident vasculaire cérébral et maladie rénale?" ) Cinq ou plus = 1, moins de 5 = 0 | # '''I''' llnesses-Maladies ("Avez-vous l'une de ces maladies: hypertension, diabète, cancer (autre qu'un cancer de la peau mineur), maladie pulmonaire chronique, crise cardiaque, insuffisance cardiaque congestive, angine de poitrine, asthme, arthrite, accident vasculaire cérébral et maladie rénale?" ) Cinq ou plus = 1, moins de 5 = 0 | ||
# '''L''' | # '''L''' Loss of weight-Perte de poids ("Avez - vous perdu plus de 5 pour cent de votre poids dans la dernière année?") Oui = 1, Non = 0 Les scores de l'échelle fragile vont de 0 à 5 (0 = meilleur, 5 = pire) et représentent un état de santé fragile (3 à 5), pré-fragile (1 à 2) et robuste (0). | ||
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|Léchelle d'évaluation gériatrique complète (CGA) de fragilité clinique<ref name=":2" /> | |[[Léchelle d'évaluation gériatrique complète (CGA) de fragilité clinique]]<ref name=":2" /> | ||
|C'est un outil de dépistage rapide de la fragilité qui se base sur une échelle de degré entre 1 (très en forme) et 7 (très fragile). Ce degré est calculé en se basant sur l'auto-évaluation des comorbidités et le besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07|langue=|date=}}</ref> | |C'est un outil de dépistage rapide de la fragilité qui se base sur une échelle de degré entre 1 (très en forme) et 7 (très fragile). Ce degré est calculé en se basant sur l'auto-évaluation des comorbidités et le besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) <ref name=":1">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07|langue=|date=}}</ref> | ||
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== Investigation == | == Investigation == | ||
Les examens paraclinique doivent être orienté selon les symptômes que la personne âgée représente.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/comprehensive-geriatric-assessment?search=frailty%20in%20the%20elderly&topicRef=3010&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-13}}</ref> | Les examens paraclinique doivent être orienté selon les symptômes que la personne âgée représente.<ref>{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/comprehensive-geriatric-assessment?search=frailty%20in%20the%20elderly&topicRef=3010&source=see_link|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-13}}</ref> | ||
* | * {{Examen paraclinique|nom=Formulation sanguine complète|indication=}} : À la recherche d'une anémie, une infection ou une inflammation. | ||
* Électrolytes, | * {{Examen paraclinique|nom=Électrolytes|indication=}}, {{Examen paraclinique|nom=Utilisateur:Dori Khalaf/Brouillons/Hypercalcémie (nouvelle page)|indication=|affichage=calcium}} : À la recherche d'un débalancement électrolytique, état de désydratation. | ||
* TSH(Hormone stimulant la thyroïde) | * {{Examen paraclinique|nom=Diabète|indication=|affichage=glucose}} : À la recherche d'un débalancement de diabète ou une hypoglycémie. | ||
* {{Examen paraclinique|nom=Déficit en vitamine D|indication=|affichage=vitamine D}}, {{Examen paraclinique|nom=Vitamine B12|indication=}}: À la recherche d'une carence en vitamines. | |||
* {{Examen paraclinique|nom=créatinine|indication=}} | |||
* TSH (Hormone stimulant la thyroïde) | |||
* Tests de la fonction hépatique, y compris l'albumine. | * Tests de la fonction hépatique, y compris l'albumine. | ||
La prise en compte du bilan d'autres affections, telles que la polymyalgie rhumatismale, la vascularite ou l'insuffisance cardiaque congestive, doit être basée sur les antécédents du patient et l'examen physique.{{ | La prise en compte du bilan d'autres affections, telles que la polymyalgie rhumatismale, la vascularite ou l'insuffisance cardiaque congestive, doit être basée sur les antécédents du patient et l'examen physique. | ||
Communiquer moins. | == Drapeaux rouges == | ||
Il est souvent difficile de reconnaître un changement de condition chez les patients fragiles ,certains des drapeaux rouges pour le changement comprennent:<ref>{{Citation d'un lien web|langue=en-US|titre=Red Flags for an Acute Change in Frail Patients|url=https://patientpattern.com/red-flags-for-an-acute-change-in-frail-patients/|site=Patient Pattern|date=2019-10-10|consulté le=2021-01-15}}</ref> | |||
* {{Drapeau rouge|nom=Communiquer moins}}. | |||
Ne pas manger comme d'habitude. | * {{Drapeau rouge|nom=Ne pas manger comme d'habitude}}. | ||
Pas de selles en 3 jours. | * {{Drapeau rouge|nom=Pas de selles}} en 3 jours. | ||
Agité ou plus agité que d'habitude. | * {{Drapeau rouge|nom=Agité}} ou plus agité que d'habitude. | ||
Changement de couleur de peau | * {{Drapeau rouge|nom=Changement de couleur de peau}} | ||
== Complications == | == Complications == | ||
La mortalité postopératoires en chirurgie, a été associé chez les patients ayant une fragilité préopératoire . <ref name=":4">{{Citation d'un article|prénom1=Linda|nom1=Lee|prénom2=George|nom2=Heckman|prénom3=Frank J.|nom3=Molnar|titre=La fragilité|périodique=Canadian Family Physician|volume=61|numéro=3|date=2015-3|issn=0008-350X|pmcid=4369627|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4369627/|consulté le=2021-01-15|pages=e119–e124}}</ref> | |||
* {{ | * {{Étiologie|nom=Fracture}} | ||
* [[Chutes]] récurrentes. | * [[Chutes]] récurrentes. | ||
* Syndrome de glissement | * {{Complication|nom=Syndrome de glissement|RR=|référence_RR=|RC=}}: Il est défini par la détérioration rapide de l’état général de la personne âgée avec : <ref>{{Citation d'un lien web|langue=fr-CH|nom1=Netgen|titre=Syndrome de glissement|url=https://www.revmed.ch/RMS/2008/RMS-167/Syndrome-de-glissement#:~:text=Sp%C3%A9cifique%20du%20grand%20%C3%A2ge,%20ce,soins,%20de%20l%27alimentation.|site=Revue Médicale Suisse|consulté le=2021-01-15}}</ref> | ||
** Anorexie | |||
** Désorientation | |||
** Accompagnée d’un désir de mort plus ou moins directement exprimé, un renoncement passif à la vie, un refus actif des soins, de l’alimentation | |||
** Il évolue vers la mort en quelques jours à quelques semaines. | |||
* Syndrome confusionnel. | * Syndrome confusionnel. | ||
* [[Incontinence urinaire (situation clinique)|Incontinence]] . | * [[Incontinence urinaire (situation clinique)|Incontinence]]. | ||
* Alitement. | * Alitement. | ||
* [[Escarres]]. | * [[Escarres]]. | ||
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| colspan="2" |'''Approche pharmacologique''' | | colspan="2" |'''Approche pharmacologique''' | ||
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|Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)<ref name=":122">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | |{{Traitement|nom=Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} (ECA)<ref name=":122">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | ||
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* Améliorent la structure et la fonction biochimique du muscle squelettique. | * Améliorent la structure et la fonction biochimique du muscle squelettique. | ||
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* Il est aussi prouvé que les inhibiteurs de l'ECA peuvent arrêter ou ralentir le déclin de la force musculaire chez les personnes âgées et ainsi augmenter la capacité d'exercice et qualité de vie. | * Il est aussi prouvé que les inhibiteurs de l'ECA peuvent arrêter ou ralentir le déclin de la force musculaire chez les personnes âgées et ainsi augmenter la capacité d'exercice et qualité de vie. | ||
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|Testostérone<ref name=":123">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | |{{Traitement|nom=Testostérone|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":123">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | ||
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* Améliore la force musculaire. | * Améliore la force musculaire. | ||
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|IGF<ref name=":124">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | |{{Traitement|nom=IGF|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} <ref name=":124">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | ||
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* Renforcer le muscle squelettique | * Renforcer le muscle squelettique | ||
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|vitamine D<ref name=":125">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | |{{Traitement|nom=vitamine D|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} <ref name=":125">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | ||
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* Améliore la fonction neuromusculaire | * Améliore la fonction neuromusculaire | ||
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|Activité physique <ref name=":12">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | |{{Traitement|nom=Activité physique|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} <ref name=":12">{{Citation d'un lien web|titre=UpToDate|url=https://www.uptodate.com/contents/frailty?search=frailty%20in%20the%20elderly&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1#H2166124433|site=www.uptodate.com|consulté le=2021-01-07}}</ref> | ||
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* Bon moyen pour accroitre la mobilité chez les personnes âgé | * Bon moyen pour accroitre la mobilité chez les personnes âgé | ||
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* Amélioration de la densité minérale osseuse et un bien-être général accru.<ref name=":12" /> | * Amélioration de la densité minérale osseuse et un bien-être général accru.<ref name=":12" /> | ||
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|L' | |L'{{Traitement|nom=Ergothérapie|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}}<ref name=":12" /> | ||
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* Améliorations modérées de la capacité à effectuer des activités de la vie quotidienne, de la participation sociale et de la mobilité | * Améliorations modérées de la capacité à effectuer des activités de la vie quotidienne, de la participation sociale et de la mobilité | ||
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* La dépression | * La dépression | ||
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| | |Surveiller la liste des médicaments | ||
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* Évaluation périodique | * Évaluation périodique | ||
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|Soins et accompagnement personnels | |Soins et accompagnement personnels | ||
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* | * {{Traitement|nom=Programme d'aide|indication=|RRR=|RRA=|référence_RRR=|référence_RRA=}} | ||
** À la vie quotidienne (AVQ) | |||
** À la vie domestiques (AVD) | |||
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|Discussions éclairées <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Linda|nom1=Lee|prénom2=George|nom2=Heckman|prénom3=Frank J.|nom3=Molnar|titre=La fragilité|périodique=Canadian Family Physician|volume=61|numéro=3|date=2015-3|issn=0008-350X|pmcid=4369627|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4369627/|consulté le=2021-01-15|pages=e119–e124}}</ref> | |Discussions éclairées <ref>{{Citation d'un article|prénom1=Linda|nom1=Lee|prénom2=George|nom2=Heckman|prénom3=Frank J.|nom3=Molnar|titre=La fragilité|périodique=Canadian Family Physician|volume=61|numéro=3|date=2015-3|issn=0008-350X|pmcid=4369627|lire en ligne=https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4369627/|consulté le=2021-01-15|pages=e119–e124}}</ref> |
Version du 16 janvier 2021 à 21:55
Approche clinique | |
| |
Caractéristiques | |
---|---|
Examens paracliniques | Diabète, Électrolytes, Créatinine, Vitamine B12, Formulation sanguine complète, Déficit en vitamine D, Hypercalcémie |
Drapeaux rouges |
Agitation, Pâleur, Anorexie (symptôme), Perte de poids (signe clinique), Communiquer moins |
Informations | |
Spécialité | Gériatrie |
|
La fragilité est un état de vulnérabilité causé par une mauvaise résolution de l'homéostasie qui rend plus difficile l’adaptation de la personne âgée aux événements stressants de la vie, même mineurs (maladies, accidents, etc.). Les personnes âgées fragiles ont un risque plus élevé de développer de problèmes sur le plan de la santé et à avoir recours à des centres de soins de longue durée. La fragilité est également souvent associée avec la déficience fonctionnelle, les hospitalisations et la mortalité. Elle augmente également le risque de perte d’autonomie. [1]
Épidémiologie
De nombreuses études utilisant diverses méthodes ont été réalisées afin de mesurer la fragilité au sein de la population. Plusieurs des ces études aux États-Unis ont montré que la prévalence de la fragilité chez les personnes, hommes et femmes, âgés de 65 ans et plus varie entre 4% et 16%. Quant à la pré-fragilité qui représente les patients qui sont à risque de développer une fragilité sans réunir tous les critères nécessaires a une prévalence qui se situe entre 28% et 44% pour la population composée de personnes âgés de 65 ans et plus [2].
Étiologie
La fragilité est le résultat cumulatifs d'étiologies multifactorielles et complexes au cours de la vie de l'individu ,on retrouve: [3]
Cause | Mécanismes | Exemples |
---|---|---|
Changements physiologiques avec le vieillissement |
, |
|
Système immunitaire |
|
|
Système endocrinien |
|
|
Carences nutritionnelles - Carences en vitamines |
|
|
Déclin cognitif |
|
|
psychiatrique |
|
|
facteurs environnementaux[5] |
|
|
Pathologies |
|
|
Approche clinique
Questionnaire
L'anamnèse doit évaluer [6]:
- Début et durée de la difficulté et antécédents médicaux et chirurgicaux ( un informateur pour corroborer les antécédents est toujours nécéssaire ).
- Identifier si le problème est fortement influencé par une limitation physique ou un problème cognitif .
- Dépistage de la dépression.
- perte de poids, malnutrition.
- Anorexie, dentition, dysphagie, constipation, difficulté à se procurer de la nourriture (financière, physique, cognitif), délires concernant la nourriture elle-même (par exemple, empoisonné)
- Il est très important d'évaluer la vision et l'audition.
- La revue des systèmes, y compris la douleur chronique et les habitudes de sommeil
- Enquête fonctionnelle; capacité de base et la capacité actuelle.
- liste des médicaments, y compris ceux sur ordonnance, en vente libre et naturels.L'administration est-elle supervisée (famille, soignant). Identifier les médicaments ayant des effets cognitifs indésirables tels que les opioïdes et les sédatifs.
- Consommation d'alcool de tabac et de drogues.
- Histoire sociale et supports: vérifier les conditions de vie des patients ,organisations communautaires familiales, religieuses, ressources financières, soutien, capacité des membres de la famille pour aider le patient ,les souhaits des patients concernant une éventuelle réanimation.
La recherche à ce jour a conduit à l'identification d'un certain nombre de facteurs de risque de fragilité, notamment:[7]
- Appartenance ethnique notamment afro-américaine ou hispanique.
- Situation familiale.
- dépression ou utilisation d'antidépresseurs.
- Déficience intellectuelle.
Examen clinique
Consiste à observer :[8]
- L'aspect général du patient (p. ex., agréable ,dénutri, agité, distrait, pâle, dyspnéïque, cyanosé).
- Il faut noter si le patient est examiné dans un lit, l'utilisation de rembourrages de protection ou d'alaises, de ridelles (partielles ou complètes), de contentions, la présence d'une sonde urinaire ou d'une couche.[9]
- Démarche et mouvements (p. ex., marcher dans la salle d'examen, s'asseoir ou se lever d'une chaise, monter et descendre de la table d'examen, enlever ou mettre ses chaussettes et ses chaussures) peut fournir des informations sur leur autonomie.
- Si les patients se fatiguent, l'examen clinique peut devoir être interrompu et repris lors de la consultation suivante.
- Les patients fragiles ne doivent pas être laissés seuls sur la table d'examen. Certaines parties de l'examen peuvent être plus confortables si le patient est assis sur une chaise.[9]
- L'hygiène personnelle (p. ex., état vestimentaire, propreté, odeur) peut fournir des informations sur l' état mental et leur capacité à prendre soin d'eux-mêmes.[9]
- En plus de l'examen médical général on évalue :
- signes vitaux (décubitus dorsal, assis, debout) .
- poids
- L'acuité visuelle .
- On inspecte le conduit auditif externe pour le cérumen .
- On inspecte la dentition pour recherche une mauvaise hygiène dentaire
- Examen de la glande thyroïde à la recherche d'un goitre et de nodules.
- Examen pulmonaire : Auscultation et percussion des deux bases pulmonaires ,des râles peuvent être entendus chez des sujets en bonne santé, mais ils disparaissent après quelques inspirations profondes. L'amplitude thoracique (mouvements du diaphragme et de la cage thoracique) doit être notée.
- Examen cardiaque : On effectue une auscultation pour évaluer le rythme, régularité, souffles, clics et frottements. Chez les personnes âgées, un souffle systolique entendu à la base indique le plus souvent une sclérose de la valvule aortique. Ça peut être dû à d'autres pathologies, qui doivent être identifiées: Rétrécissement valvulaire aortique ,insuffisance mitrale, cardiomyopathie obstructive.
- Examen de l'abdomen : Doit rechercher une masse pulsatile à la recherche d'un anévrysme de l'aorte abdominal. Le foie et la rate sont palpés à la recherche d'une hypertrophie. La fréquence et la qualité de bruits intestinaux sont vérifiées et la zone sus-pubienne est percutée pour rechercher une douleur, un globe vésical et des signes de rétention urinaire.
- La région anorectale externe : recherche de fissures, d'hémorroïdes.Le toucher rectal pour détecter une masse rectale, une sténose, une douleur ou un fécalome.
- Examen musculo-squelettique : évaluer la mobilité active et passive de chaque articulation . La présence de rétractions doit être notée.
- On cherche les signes de traumatisme ou d'abus: des ecchymoses inexpliquées.
- On fait un examen mental et un examen MMSE .
Outils de dépistage de la fragilité
La majorité des outils de dépistage utilisés pour déterminer l'état de fragilité ont été développés sur la base de l'un des deux concepts suivants: fragilité «physique» ou «phénotypique» versus «accumulation de déficit» ou «index» de fragilité.[10]
Fried Frailty Tool (phénotype de fragilité)[11] |
|
L'approche de l'accumulation de déficit (Rockwood et al ) de la fragilité[12] |
|
L'échelle FRAIL[13] |
|
Léchelle d'évaluation gériatrique complète (CGA) de fragilité clinique[13] | C'est un outil de dépistage rapide de la fragilité qui se base sur une échelle de degré entre 1 (très en forme) et 7 (très fragile). Ce degré est calculé en se basant sur l'auto-évaluation des comorbidités et le besoin d'aide pour les activités de la vie quotidienne (AVQ) [14]
Les éléments essentiels de l'évaluation gériatrique complète (CGA) qui devraient être évalués au cours du processus d'évaluation sont les suivants:
Des composants supplémentaires peuvent également inclure l'évaluation des éléments suivants:
Les objectifs généraux de CGA sont:
|
Investigation
Les examens paraclinique doivent être orienté selon les symptômes que la personne âgée représente.[15]
- Formulation sanguine complète : À la recherche d'une anémie, une infection ou une inflammation.
- Électrolytes, calcium : À la recherche d'un débalancement électrolytique, état de désydratation.
- glucose : À la recherche d'un débalancement de diabète ou une hypoglycémie.
- vitamine D, Vitamine B12: À la recherche d'une carence en vitamines.
- créatinine
- TSH (Hormone stimulant la thyroïde)
- Tests de la fonction hépatique, y compris l'albumine.
La prise en compte du bilan d'autres affections, telles que la polymyalgie rhumatismale, la vascularite ou l'insuffisance cardiaque congestive, doit être basée sur les antécédents du patient et l'examen physique.
Drapeaux rouges
Il est souvent difficile de reconnaître un changement de condition chez les patients fragiles ,certains des drapeaux rouges pour le changement comprennent:[16]
- pas de selles en 3 jours.
- agité ou plus agité que d'habitude.
Complications
La mortalité postopératoires en chirurgie, a été associé chez les patients ayant une fragilité préopératoire . [17]
- fracture
- Chutes récurrentes.
- syndrome de glissement: Il est défini par la détérioration rapide de l’état général de la personne âgée avec : [18]
- Anorexie
- Désorientation
- Accompagnée d’un désir de mort plus ou moins directement exprimé, un renoncement passif à la vie, un refus actif des soins, de l’alimentation
- Il évolue vers la mort en quelques jours à quelques semaines.
- Syndrome confusionnel.
- Incontinence.
- Alitement.
- Escarres.
- Admissions au soin au long durée.[19]
Prise en charge
La réduction de la prévalence ou de la gravité de la fragilité est susceptible d'avoir de grands avantages pour l'individu, sa famille et la société. Plusieurs approches ont été étudiées dans des essais cliniques.[20]
Approche pharmacologique | |
inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (ECA)[21] |
|
testostérone[22] |
|
IGF [23] |
|
vitamine D [24] |
|
Approche non pharmacologique[25] | |
activité physique [25] |
|
L'ergothérapie[25] |
|
Surveiller la perte de poids[25] |
|
Surveiller la liste des médicaments |
|
Conseils , ressources |
|
Soins et accompagnement personnels |
|
Discussions éclairées [27] |
|
Références
- Cette page a été modifiée ou créée le 2021/01/03 à partir de Clinical Frailty Scale (StatPearls / Clinical Frailty Scale (2020/06/22)), écrite par les contributeurs de StatPearls et partagée sous la licence CC-BY 4.0 international (jusqu'au 2022-12-08). Le contenu original est disponible à https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/32644435 (livre).
- ↑ Vanessa Fillion Sonia Jean Philippe Gamache, « L’utilisation des services de santé et la fragilité chez les aînés québécois victimes d’une fracture mineure », https://www.inspq.qc.ca/, (ISSN 978-2-550-82586-9[à vérifier : ISSN invalide])
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 8 janvier 2021)
- ↑ 3,0 et 3,1 (en) Toronto notes2020
- ↑ « Frailty in Older People », Lancet, vol. 381, no 9868, , p. 752–762 (ISSN 0140-6736, PMID 23395245, Central PMCID 4098658, DOI 10.1016/S0140-6736(12)62167-9, lire en ligne)
- ↑ Netgen, « Le syndrome de fragilité », sur Revue Médicale Suisse (consulté le 15 janvier 2021)
- ↑ (en) Essentials for the Canadian Medical Licensing Exam
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 10 janvier 2021)
- ↑ « Évaluation des personnes âgées - Gériatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 14 janvier 2021)
- ↑ 9,0 9,1 et 9,2 « Évaluation des personnes âgées - Gériatrie », sur Édition professionnelle du Manuel MSD (consulté le 10 janvier 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 15 janvier 2021)
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- ↑ 13,0 et 13,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 10 janvier 2021)
- ↑ 14,0 et 14,1 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 janvier 2021)
- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 13 janvier 2021)
- ↑ (en-US) « Red Flags for an Acute Change in Frail Patients », sur Patient Pattern, (consulté le 15 janvier 2021)
- ↑ Linda Lee, George Heckman et Frank J. Molnar, « La fragilité », Canadian Family Physician, vol. 61, no 3, , e119–e124 (ISSN 0008-350X, Central PMCID 4369627, lire en ligne)
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- ↑ « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 janvier 2021)
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- ↑ 25,0 25,1 25,2 25,3 et 25,4 « UpToDate », sur www.uptodate.com (consulté le 7 janvier 2021)
- ↑ Alberto Pilotto, Carlo Custodero, Stefania Maggi et Maria Cristina Polidori, « A multidimensional approach to frailty in older people », Ageing research reviews, vol. 60, , p. 101047 (ISSN 1568-1637, PMID 32171786, Central PMCID 7461697, DOI 10.1016/j.arr.2020.101047, lire en ligne)
- ↑ Linda Lee, George Heckman et Frank J. Molnar, « La fragilité », Canadian Family Physician, vol. 61, no 3, , e119–e124 (ISSN 0008-350X, Central PMCID 4369627, lire en ligne)