« Acné vulgaire » : différence entre les versions

L'acné vulgaire consiste en la formation de comédons, pustules, papules, nodules ou kystes au niveau du visage et du tronc. Elle est due a l'obstruction et l'inflammation des unités pilo-sébacées.^[1]

Épidémiologie

L'acné vulgaire est une affection de la peau très commune chez les adolescents et les jeunes adultes. Son incidence chez les adolescents varie selon les études et les nationalités, mais est estimée entre 40 et 90 %.^[2] Elle persistera dans la vingtaine chez près de 64 % des individus et dans la trentaine chez 43% d'entre eux.^[3]^[4] Les garçons en sont le plus touchés durant l'adolescence, tandis qu'il apparait une prédominance féminine à l'âge adulte.^[5]

Les impacts socio-économiques de l'acné sont importants et liés à son traitement et au traitement de ses complications, à l'absentéisme et à la diminution de la productivité à l'école et au travail.^[4]

Étiologies

Les éléments contributoires à l'acné incluent :^[6]

la puberté
l'utilisation de certains médicaments tels que :^[7]
- le lithium
- les corticostéroïdes, les stéroïdes anabolisants et les analogues de la GnRH
- les médicaments contenant de la noréthindrone et le lévonorgestrel^[8]
- la phénitoïne
- l'isoniazide
- les immunosuppresseurs tels l'azathioprine et la cyclosporine
- le disulfiram
- le psoralène
l'exposition excessive au soleil
le port de vêtements occlusifs
l'utilisation de produits cosmétiques occlusifs
le syndrome des ovaires polykystiques
la grossesse.

Physiopathologie

Quatre principaux éléments physiopathologiques sont en cause dans l’acné.^[9]^[10]^[11]

L’influence hormonale liée à l'activité androgénique et au facteur IGF-1 qui entraîne l'hyperplasie des glandes sébacées et la production accrue de sébum.
La prolifération bactérienne de Cutibacterium acnes (C. acnes), ou anciennement nommé Propionibacterium acnes (P. acnes), à l’intérieur du follicule pilo-sébacé.
L’hyperkératinisation et le développement des unités pilo-sébacées menant à l’occlusion de celles-ci (formation de bouchons cornés).
La cascade inflammatoire résultant de la prolifération de C. acnes, ainsi que de la production des facteurs chimiotactiques et inflammatoires qui endommagent les follicules.

Les autres germes pouvant être impliqués dans la pathogénèse des lésions comédoniennes et inflammatoires incluent Staphylococcus epidermidis et Malassezia furfur. Ces organismes, comme C. acnes, stimulent la formation de biofilms, l'inflammation et le développement de résistance aux antibiotiques.^[9]

Présentation clinique

Facteurs de risque

Dans la littérature, les facteurs de risques identifiés sont souvent divergents et reposent sur des évidences de faible qualité. Parmi les facteurs de risque les mieux démontrés, on retrouve :^[2]

des antécédents familiaux d'acné vulgaire^{[note 1]}
les adolescents entre 15 à 17 ans ou plus largement du début de la puberté jusqu'au début de l'âge adulte?
la consommation quotidienne de chocolat^{[note 2]}^[12]^[13]^[14]^[15]
les produits laitiers^{[note 3]}^[11]
l'alimentation avec une charge glycémique élevée et les aliments à index glycémique élevé.^[11]

Ces trois derniers facteurs ont été longtemps considérés comme des mythes, mais des évidences croissantes mettent en lumière leur contribution au développement de lésions acnéiformes ou à l'aggravation de celles-ci.

Questionnaire

L'anamnèse représente une partie importante de l'évaluation de l’acné afin d’identifier les facteurs déclencheurs ou de cibler les patients nécessitant une évaluation plus approfondie. Ainsi, les éléments à rechercher sont : ^[7]

l'âge du début de l'acné
la recherche des facteurs de risque et des étiologies mentionnées précédemment
les essais thérapeutiques antérieurs et actuels (identifier plus spécifiquement la durée des essais, l’observance aux traitements et les réactions de sensibilités aux agents utilisés)^[9]
la routine d'hygiène et les produits d'hygiène, ainsi que l'utilisation de produits cosmétiques
le type de peau, notamment les peaux grasses avec une production excessive de sébum
l'histoire menstruelle, dont la présence d'exacerbation de l’acné lors des menstruations et d'un cycle menstruel irrégulier pouvant suggérer un cycle anovulatoire.

Par ailleurs, les principaux symptômes à rechercher concernent les impacts psychologiques et sociaux de l'acné sont :

l'humeur dépressive
la faible estime de soi
l'isolement social et l’intimidation.

En cas d'acné sévère, on voudra éliminer la présence de douleur articulaire ou de symptômes systémiques, notamment en cas de suspicion d'acné fulminante, bien que cette entité soit très rare.^[1]

Examen clinique

À l'examen cutané, il est possible d'objectiver les signes suivants^[16]^[17] :

la localisation :
- l'acné se développe dans des zones du corps avec une haute concentration de glandes sébacées affectées par les changements hormonaux, soit le visage, le cou, le dos, le torse et le haut des bras^[5]^[18]
- les adolescents ont tendance à avoir une atteinte prédominante de la zone « T » du visage (soit la zone médiane donnée par le front, le nez et le menton)
- les femmes adultes peuvent avoir une atteinte à la partie inférieure du visage lors des poussées en période menstruelle
les comédons, qui peuvent être ouverts ou fermés, ont une taille inférieure à 5 mm et sont non inflammatoires^{[note 4]}
les papules ou les pustules érythémateuses caractérisent l'atteinte inflammatoire
les nodules ou les kystes qui sont plus profonds et sensibles au toucher
l'hyperpigmentation post-inflammatoire
les cicatrices
les signes d'hyperandrogénisme^{[note 5]} et d'hypercorticisme.

Comédons ouverts chez un adolescent avec acné légère
Acné papulo-pustuleuse de sévérité modérée au visage d'un adolescent
Acné papulo-pustuleuse modérément sévère atteignant le tronc avec quelques lésions kystiques

Examens paracliniques

L'acné est un diagnostic clinique et les tests paracliniques ne sont généralement pas recommandés.

Toutefois, selon le tableau clinique, certains examens peuvent être requis pour identifier une étiologie sous-jacente.^[19] De tels examens pourraient être requis pour des patients montrant des signes d'hyperandrogénisme ou des stigmates d'un syndrome de Cushing. Le bilan pourrait inclure :^[20]

un bilan hormonal en vue d'exclure un l'hyperandrogénisme :
- la testostérone sérique
- les hormones FSH et LH
- la DHEA
- la 17-hydroxyprogestérone
un test de dépistage de l'hypercortisolisme^[21] :
- la mesure du cortisol salivaire au coucher (à 2 reprises)
- une cortisolurie sur 24h (à 2 reprises)
- un test de suppression à la dexaméthasone faible dose
une imagerie des glandes surrénales et/ou des ovaires, telle que l'échographie abdomino-pelvienne ou la tomodensitométrie abdomino-pelvienne.

Pour les patients qui présentent une acné fulminante ou encore lorsqu'on envisage de débuter un traitement par isotrétinoïne, les bilans suivants devraient être demandés :^[22]^[23]

la formule sanguine complète incluant sa différentielle
le bilan hépatique
la protéine C réactive pour les patient avec des symptômes systémiques
le bilan lipidique
le B-HCG urinaire ou sérique.

Dans les très rares cas de suspicion d'atteinte osseuse ou articulaire, une radiographie simple de la région concernée peut être demandée.^[23]

Diagnostic

Le diagnostic étant d'abord clinique, le professionnel de la santé devra classifier l'acné selon (1) les lésions identifiées (comédons, papules et pustules inflammatoires, nodules et kystes ou nodulo-kystique) et (2) la sévérité.^[9]^[24]

Sévérité de l'acné
Sévérité	Description
Légère	Comédons ouverts ou fermés avec rares papules et pustules inflammatoires
Modérée	Papules et pustules inflammatoires principalement au niveau du visage
Modérément sévère	Papules et pustules avec occasionnellement des nodules inflammatoires Atteinte associée de la poitrine et du dos
Sévère	Nombreux nodules et pustules inflammatoires douloureux, souvent en présence de cicatrices d'anciennes lésions.

Dans certains cas, il est particulièrement pertinent de s'attarder à l'âge de la personne atteinte :^[9]

l'acné néonatale ou encore la pustulose céphalique néonatale transitoire se distingue des autres formes d'acné par l'implication fréquente des bactéries Malassezia spp., notamment Malassezia furfur
les acnés infantiles (6 semaines à < 1 an), de l'enfance (1 an à < 7 ans), de la pré-adolescence (7 ans à < 12 ans), de l'adolescence (12 ans à < 18 ans) et de l'âge adulte (18 ans et plus), qui partagent quant à elles la même pathophysiologie.
- L'acné de l'enfance devrait soulever un questionnement concernant la possibilité de problématiques endocrinologiques, notamment la puberté précoce.

Finalement, il existe des formes plus sévère d'acné telle l'acné conglobata et l'acné fulminante, ainsi que diverses acnés induites (par des médicaments, par des stress mécaniques, etc.). Celles-ci ne sont pas traitées spécifiquement dans la présente page, mais leur traitement est globalement le même traitement que l'acné vulgaire selon la sévérité de l'atteinte, ainsi que l’évitement des déclencheurs.^[24]

Diagnostic différentiel

Le diagnostic différentiel de l'acné vulgaire inclut, parmi les causes les plus fréquentes ^[25]^[26]:

les acnés induites par les produits cosmétiques et par les médicaments
la dermatite séborrhéïque
la dermatite péri-orale
la pseudo-folliculite de la barbe
les autres formes de folliculite
le miliaire
la rosacée.

Traitement

Choix du traitement

Les traitements de l'acné sont variés; le traitement est sélectionné en fonction de la sévérité et de l'étendue des lésions, ainsi qu’à l'atteinte fonctionnelle et psycho-sociale. Enfin, le choix du traitement dépendra également des attentes du patient.

Choix du traitement en fonction de la sévérité^[27]^[28]
Niveau de sévérité	Traitement
Légère (comédonienne)	Monothérapie à base de rétinoïdes topiques Monothérapie à base d'antimicrobiens topiques Monothérapie à base d'acide azélaïque
Modérée (pustulaire, papulaire et/ou nodulaire)	Combinaison de rétinoïdes topiques et d'antibiotiques topiques ou d’antimicrobiens topiques Envisager l’ajout d’antibiotiques oraux, de contraceptifs oraux combinés ou de spironolactone
Sévère	Combinaison de rétinoïdes topiques et d’antibiotiques oraux Ajout d'une contraceptifs oraux combinés ou de spironolactone Monothérapie à base d'isotrétinoïdes

Traitements topiques

De multiples traitements topiques sont disponibles dans l'acné vulgaire.

Agents topiques utilisés dans le traitement de l'acné vulgaire
Classe de médicament	Posologie	Principaux effets secondaires	Méthode d'utilisation
Rétinoïdes topiques	Trétinoïne crème (0,01 - 0,025 - 0,05 - 0,1 %) topique HS Trétinoïne gel (0,01 - 0,025 - 0,05 %) topique HS Trétinoïne micronisé gel (0,04 - 0,1 %) topique HS	> 30% des patients auront des effets secondaires liés à l’irritation de la peau :^[29] Rougeurs locales (> 10%) Desquamation (> 10%) Sécheresse (> 10%) Prurit (> 10%) Sensation de brûlure ou de picotement (1-10%) Oedème (1-10%) Photosensibilité (1-10%) Hyper ou hypopigmentation (1-10%)	Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte au coucher, sans se limiter uniquement aux lésions d’acné (taille d’un pois pour le visage).^[30] L’exacerbation des lésions acnéïformes à l’initiation (jusqu’à 4-6 semaines) peut résulter de l'accélération de la maturation des comédons en cours de formation. Il ne s’agit pas d’un motif d’arrêt. Stratégies en cas d’irritation, de rougeurs ou de desquamation.^[9]^[29] Débuter avec faible concentration de l’agent Débuter avec une application aux deux soirs Appliquer sur une peau sèche Utilisation d’un émollient BID Utilisation d’une formulation en crème plutôt qu’en gel Choix d’une formulation en microsphères Temps d’application limité, soit le retrait 30 à 60 minutes après l’application avec un nettoyant doux pour le visage.
	Adapalène crème (0,1 %) topique HS Adapalène gel (0,1 - 0,3 %) topique HS	Sécheresse (51%)^[31] Rougeurs (48%)^[31] Desquamation (41%)^[31] Sensation de brûlure (28%)^[31] Prurit 25%^[31]
	Tazarotène crème (0,05 - 0,1 %) topique HS Tazarotène gel (0,1 %) topique HS Tazarotène lotion (0,045 %) topique HS	Rougeurs (> 5%)^[32] Sensation de brûlure (> 5%)^[32] Prurit (> 5%)^[32] Sécheresse (1-5%)^[32] Desquamation (1-5%)^[32] Éruption cutanée (1-5%)^[32] Photosensibilité (0-1%)^[32] Autre^[32] : dermatite, exacerbation du psoriasis, cloques, décoloration de la peau
Acide azélaïque	Acide azélaïque gel (15 %) topique BID	Sensation de brûlure (20%)^[33] Sensation de picotement (20%)^[33] Prurit (7%)^[33] Sécheresse (6%)^[33] Érythème facial (2%)^[33]	Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte 2 fois par jour le matin et au coucher.^[33]
Peroxyde de benzoyle	Crème (4 %) topique DIE-BID Crème (5 %) topique DIE-BID Gel (2,5 %) topique DIE-BID Gel (5 %) topique DIE-BID Crème (aqueux-ROH) (5 %) topique DIE-BID Lotion (2,5 %) topique DIE-BID Lotion (aqueux-ROH) (5 %) topique DIE-BID Nettoyant (2,5 %) topique DIE Nettoyant ROH (5 %) topique DIE Nettoyant aqueux (10 %) topique DIE Pâte (3,5 %) topique DIE-BID	Desquamation (1-10%) Irritation locale (1-10%) Oedème Photosensibilité Sensation de brûlure	Nettoyer la région affectée, bien rincer et assécher. Appliquer une fine couche au niveau de la zone atteinte au coucher. Schémas posologiques initiaux possibles : Doubler le temps d’application de jour en jour en débutant par 15 minutes et jusqu’à une application sur toute la nuit. Appliquer pour 2h pendant 4 jours, puis 4h pendant 4 jours, puis toute la nuit. Nettoyer la peau exposée le lendemain matin ou au moment du retrait du produit. Si bonne tolérance à 3 semaines : augmenter la concentration changer le gel aqueux pour un gel à base d’alcool (meilleure biodisponibilité) augmenter l’application à BID. Ne pas appliquer au même moment que le trétinoïne topique (sauf si sous forme microsphérique) en raison d’un phénomène d’oxydation et donc de la diminution de l’efficacité de la trétinoïne. Appliquer le peroxyde de benzoyle le matin et le rétinoïde topique le soir.^[34] Les nettoyants sont considérés comme moins efficaces en raison de leur court temps d’application.
Antibiotiques topiques	Clindamycine solution (1 %) topique BID^[35]	Sensation de brûlure (>10%) Sécheresse de la peau (>10%) Rougeur et irritation locale (>10%) Prurit (>10%) Céphalée (3%) Diarrhée (<1%) Malaise abdominal (<1%)	Appliquer en une fine couche BID. Afin de réduire le risque de résistance antibiotique, il est recommandé d'utiliser ce produit en combinaison au peroxyde de benzoyle. Cet agent est contre-indiqué si présence d'un antécédent de colite ou de maladie de Crohn. Également disponible sous forme de lingettes pré-imbibées.
	Dapsone gel (5 %) topique BID	Sécheresse de la peau	Appliquer une petite quantité de produit BID dans les régions atteintes
	Érythromycine : Gel (1,5%) topique DIE à BID Gel (2 %) topique DIE à BID	Desquamation Irritation locale Prurit Réaction hypersensibilité (<1%)	Appliquer une fine couche aux zones atteintes BID après le nettoyage de la peau^[36]. Afin de réduire le risque de résistance antibiotique, il est recommandé d'utiliser ce produit en combinaison au peroxyde de benzoyle. Une application DIE est recommandée en cas de grossesse ou si présence d'irritation cutanée. Réponse thérapeutique attendue peut s'échelonner sur six à huit semaines. Durée maximale d'application est de trois mois Réserver aux patients ne pouvant utiliser les traitements de première intention. Ce produit n’est actuellement plus disponible au Canada.
Inhibiteur des récepteurs androgéniques	Clascotérone crème (1 %) topique BID	Rougeurs Desquamation Sécheresse Prurit Insuffisance surrénalienne	Appliquer une mince couche du produit BID dans les régions affectées
Combinaisons d'agents de 2 classes	Il existe plusieurs combinaisons commerciales disponibles regroupant deux classes d’agents. Celles-ci ne sont généralement pas couvertes par les régimes publics d’assurance, dont la RAMQ au Québec. Les principales associations disponibles sont : le peroxyde de benzoyle et la clindamycine le peroxyde de benzoyle et l’érythromycine la trétinoïne et la clindamycine la trétitoine et l’érythromycine le peroxyde de benzoyle et l’adapalène.^{[note 6]}

Traitements oraux

Les principales indications de l'isotrétinoïne sont l'acné nodulo-kystique modérée à sévère, l'acné conglobata et l'acné récidivante ou réfractaire aux autres traitements.^[22]^[37]

Principaux agents oraux utilisés dans le traitement de l'acné vulgaire ^[9]^[22]
Médicaments à action générale	Posologie	Commentaires
Contraceptif hormonaux combinés	Contraceptifs oraux combinés (1 comprimé DIE de façon cyclique ou continue)	Page principale: Contraceptifs oraux combinés Favoriser un contraceptif oral combiné contenant un progestatif avec une faible activité androgénique tels que la drospirénone, le désogestrel ou la norgestimate. Augmenter la dose d'oestrogènes. Le recours à l'anneau vaginal pourrait entrainer moins d'acné que les contraceptifs oraux combinés.
Antibiotiques	Minocycline 50-100 mg PO BID x 3-6 mois Doxycycline 100 mg PO DIE à BID x 3-6 mois Tétracycline 250-500 mg PO BID x 3-6 mois	Lorsqu’utilisés, une réponse favorable est attendue en 1-2 mois. Leur utilisation devrait être jumelée au peroxyde de benzoyle ou à un rétinoïde topique pour limiter l’émergence de résistances. La durée recommandée varie généralement entre 3 à 6 mois. Les contre-indications générales à cette classe sont l'allergie médicamenteuse, la grossesse et allaitement (selon la molécule).
Spironolactone^[38]	Spironolactone 25-100 mg/jour PO DIE à BID	Usage limité aux femmes en raison du risque de gynécomastie et notamment utile en présence de signes d'hyperandrogénisme ou d’un syndrome des ovaires polykystiques. Les contre-indications sont l'hyperkaliémie, la maladie d'Addison et l'insuffisance surrénalienne. Les effets secondaires incluent des céphalées, étourdissements, gynécomastie, fatigue, nausées, irrégularités menstruelles, douleurs aux seins, hyperkaliémie et insuffisance rénale.
Isotrétinoine^[39]^[40]^[41]	Haute dose Isotrétinoïne 0,5 mg/kg/jour PO DIE à BID x 1 mois puis augmenter selon tolérance à Isotrétinoïne 1 mg/kg/jour PO DIE à BID (max 120-150 mg/kg) Afin de favoriser l'observance, la prise d'une dose uniquotidienne est à envisager. La durée usuelle de traitement est d'environ 20 à 24 semaines chez la plupart des patients. Faible dose (< 0,5 mg/kg/jour)^[42]^[43]^[44] Une littérature grandissante est en faveur de l'utilisation de l'isotrétinoïne à faible dose (Isotrétinoïne 0,25-0,5 mg/kg/jour PO DIE à BID). Certains experts préconisent même des doses se situant entre Isotrétinoïne 0,1-0,3 mg/kg/jour PO DIE à BID. Le principe restant de cibler une dose cumulative totale de 120 à 150 mg/kg et d'atteindre celle-ci en autant de temps que nécessaire. En pratique, cette approche correspond le plus souvent à 20 mg PO DIE ou 40 mg PO q2j dès le début du traitement et sans augmentation subséquente. Les principaux avantages de cette approche sont l'augmentation de la tolérance et de l'observance au traitement, avec notamment une diminution des effets secondaires de l'ordre de 16 à 35%^[44], la diminution des perturbations métaboliques et la diminution du risque d'acné fulminante. Les principaux inconvénients de cette approche sont l'association avec une augmentation du risque de récurrence (13 % avec les doses standard versus 18% avec les faibles doses), mais qui serait probablement expliqué par l'atteinte d'une dose cumulative plus faible^[45] et la plus longue durée de traitement pour atteindre la dose cible. Formulation de l’isotrétinoïne Il existe une formulation standard et une formulation micronisée. Cette dernière forme est associée à une absorption sérique nettement supérieure, soit supérieure de 240%, lorsque prise à jeun ou avec un petit repas, contrairement à l'isotrétinoïne standard qui doit absolument être consommée avec un repas riche en calories et en lipides. Il persiste toutefois que même la forme micronisée est mieux absorbée lorsque prise avec un repas.	Initiation de la thérapie Pour la posologie à haute dose, envisager l'arrêt des agents topiques, incluant le plus souvent les antibiotiques et les antimicrobiens (surtout en contexte d'utilisation de la posologie standard) et cesser les antibiotiques PO. Pour la posologie à faible dose, la combinaison avec des médicaments topiques serait possible et sécuritaire^[46]. L’isotrétinoïne peut ainsi être utilisée conjointement avec les antibiotiques PO (sauf les tétracyclines), les antimicrobiens, ainsi que les rétinoïdes topiques. En cas d'acné très sévère, l'utilisation concomitante de corticostéroïdes systémiques est à envisager, en plus d'utiliser de faibles doses d'isotrétinoïne à l'initiation (ex. prednisone 0,5 à 1,0 mg/kg/jour PO pendant 4 à 6 semaines suivi d'un sevrage progressif). L'ajout d'une crème hydratante, d'un hydratant nasal, de larmes artificielles ou d'un baume à lèvres est recommandé afin de limiter la sévérité des effets secondaires de type « secs ». Faire un bilan initial, puis à 1-2 mois, puis q 3 mois (FSC, AST/ALT^{[note 7]}, bilan lipidique^{[note 8]} et B-hCG (femme). Suivi Éviter la consommation d'alcool en cours de thérapie. Surveiller l'apparition de symptômes dépressifs, psychotiques et des idées suicidaires. Chez la femme, s'assurer de l'utilisation d'une double contraception efficace et débuter celle-ci 1 mois avant le traitement jusqu'à 1 mois après la cessation de l'isotrétinoïne. (Il n'y a pas de tératogénicité chez l'homme). Autres considérations Il est à noter que l’isotrétinoïne n'est pas recommandée chez les moins de 12 ans. Les contre-indications sont la grossesse actuelle ou planifiée, l'allaitement, la prise concomitante d’une tétracycline, une maladie inflammatoire intestinale, une hypersensibilité à l'isotrétinoïne, une allergie aux arachides (Accutane), une insuffisance hépatique, une insuffisance rénale (contre-indication relative), une dyslipidémie non contrôlée et une hypervitaminose A. Les effets secondaires systémiques sévères restent rares et sont rencontrés chez seulement 2% des patients. Les effets secondaires les plus fréquents sont l'enflure des lèvres (96%), une dermatite (55%), une sécheresse nasale (51%), de la desquamation (50%), le prurit (30%), la xérose cutanée sévère (22%), la conjonctivite (19%), l'arthralgie (13%), l'alopécie (13%), la xérostomie (>10%), la photosensibilité (5-10%), une éruption cutanée (0-10%), la céphalée (5%), un changement de l'humeur, l'acné fulminans, l'hypertriglycéridémie, l'augmentation des taux de cholestérol, l'enzymite hépatique et l'augmentation de la glycémie. Cessation L’arrêt du traitement sera individualisé selon la réponse clinique, la préférence des patients, la tolérabilité des effets secondaires et les paramètres biochimiques. Le consensus actuel serait en faveur de l'arrêt du traitement 30 jours après la résolution complète de l'acné^[47]. Traditionnellement, la molécule était cessée après l’atteinte d’une dose cumulative de 120 à 150 mg/kg, ce qui représente une durée approximative de 20 à 24 semaines (posologie standard) ou jusqu'à 12 mois (posologie à faible dose). Avec cette nouvelle cible thérapeutique, certains patients avec des lésions réfractaires pourraient nécessiter des doses cumulatives supérieures à 150 mg/kg. Aucun sevrage n'est nécessaire.^[48] Suite à l’arrêt, la reprise ou la poursuite du traitement topique en cas de persistance d'acné légère à modérée est à favoriser. Si un deuxième cycle de traitement est envisagé, il faudra attendre 8 semaines après la complétion du premier cycle avant de reprendre l'isotrétinoïne, sachant que l'acné peut continuer de s'améliorer après l'arrêt du traitement.

Grossesse et allaitement

L’effet de la grossesse sur l’acné est variable d’une femme à l’autre, notamment en raison de l’effet hormonal sur les glandes sébacées. Certaines femmes présenteront l’exacerbation d’une acné pré-existante, tandis que d’autres développeront une acné pour la première fois. À l'inverse, chez certaines, l’augmentation des niveaux sériques d’œstrogène résultera en une amélioration de l’acné, notamment en cours du premier trimestre.^[49]

Agents indiqués en grossesse et allaitement^[49]
Ligne de traitement	Agents
Première ligne	Peroxyde de benzoyl par voie topique Clindamycine ou érythromycine par voie topique en association avec le peroxyde de benzoyl (pour éviter l’émergence de résistance) Acide azélaïque topique ou l'acide salicylique topique^{[note 9]} En allaitement seulement : adapalène, tazarotène, trétinoïne topique, contraceptifs oraux combinés^{[note 10]}.
Deuxième ligne	Érythromycine PO^{[note 11]} en association avec le peroxyde de benzoyl pour éviter l’émergence de résistance et pour une durée inférieure à 3 mois L'azithromycine pourrait être envisagée, mais est non recommandée pour éviter le développement de résistances au long terme. L’amoxicilline, l’ampicilline et la céphalexine sont enfin d’autres options à envisager en cas de nécessité.

Agents contre-indiqués en grossesse
Agent	Explications
Rétinoïdes PO	L’isotrétinoïne systémique est contre-indiquée en raison d’un risque élevé de tératogénicité. Les principales malformations attendues touchent le système nerveux central, le crâne, le visage, les oreilles, le système cardiovasculaire et le thymus. Pour une croissance menée à terme, le risque d’anomalie est de 25 à 30% avec un risque de déficience intellectuelle oscillant autour de 45%, tandis que le risque d’avortement spontané est également plus élevé que la normale et touche près de 35% des grossesses exposées. Le risque est proportionnel à la durée d’exposition et à la quantité, mais une seule dose d’aussi peu que 10 mg peut causer une embryopathie rétinoïde. Enfin, en raison de la longue demi-vie de ces agents, il est recommandé d’attendre 5 semaines après la prise avant d’envisager la conception.^[49]
Rétinoïdes topique	L’absorption systémique est de moins de 1 à 2%, entraînant des niveaux sériques très faibles et dont un risque relativement faible. Malgré ce fait, quelques cas compatibles avec des anomalies suggestives d’embryopathie rétinoïde ont été identifiées dans la littérature. Certains auteurs suggèrent ainsi un test de grossesse préalable à la prescription du médicament. À l’opposé, l’adapalène et le tarazotène sont considérés comme contre-indiqués par extrapolation de l’effet de classe sans qu’on ait de données suffisantes pour confirmer leur tératogénicité. Il apparaît raisonnable de rassurer les femmes qui auraient pu être exposées à ces dernières molécules en cours du premier trimestre. Lors de l'allaitement, notamment en raison de leur faible absorption systémique, les trois agents topiques de la famille des rétinoïdes peuvent être employés si appliqués sur une petite surface corporelle et en respectant un schéma posologique usuel.^[32]^[49]
Contraceptifs hormonaux	Les contraceptifs hormonaux ne sont pas indiqués en grossesse et doivent être cessés chez toute femme devenant enceinte malgré la prise de ces agents. Ils ne sont toutefois pas formellement tératogènes.
Bloqueurs minéralocorticoïdes	Les bloqueurs minéralocorticoïdes, tels la spironolactone, sont également contre-indiqués en grossesse en raison de leurs effets diurétiques qui peut être néfaste sur la perfusion placentaire, mais surtout du risque théorique (et observé chez les rates) de féminisation de foetus masculins en raison de leurs propriétés anti-androgènes via l’effet sur la 5-alpha-réductase. La période la plus à risque serait de la 9e à la 11e semaine de la grossesse, sans qu’aucun suivi particulier ne soit indiqué s’il y a exposition par inadvertance.^[49]
Antibiotiques	Les antibiotiques de la famille des tétracyclines, incluant la doxycycline et la minocycline, tout comme le triméthoprime-methosulfaxazole, sont contre-indiqués en grossesse et déconseillés en allaitement.^[9]^[49]^[50]

Suivi

Le suivi clinique permettant d’objectiver la réponse et la tolérance au traitement est de mise environ 4 à 8 semaines après l’initiation. En cas d’effets secondaires, les diverses méthodes d’atténuations de ces effets devraient être explorés avec le patient et, au besoin, un changement vers une autre classe pharmacologique pourrait être envisagé.

Les bilans paracliniques de suivi sont uniquement requis en cas de recours à l’isotrétinoïne tel que mentionné précédemment.

Complications

Les principales complications de l'acné vulgaire sont :^[4]^[51]^[52]^[53]^[54]

les cicatrices aux endroits des lésions, notamment en cas de lésions nodulo-kystiques ou avec la manipulation de lésions par le patient
la diminution de l’estime de soi
l’isolement social
l’anxiété et le développement ou l’entretien de troubles anxieux
les épisodes dépressifs caractérisés
les idéations suicidaires.

Le traitement précoce de l'acné peut limiter ces complications.

Évolution

Parmi les facteurs de risque de récidive, on retrouve :

le jeune âge et l'acné avant l'âge de l'adolescence
l'histoire familiale d'acné
l'acné atteignant les autres parties du corps que le visage
les lésions inflammatoires et de haut grades précédant et suivant le traitement
la dermatite séborrhéique.

Notes

↑ Avec un risque augmenté de près de 80% de souffrir d'acné en cas d'antécédents de 1er degré d'un proche atteint d'acnée. Cette association est également corrélée à une plus grande sévérité de l'acné.
↑ Les données étant contradictoires, mais tendent à démontrer qu'une consommation quotidienne de chocolat pourrait être associée à une augmentation du risque d'acné ; incluant la poudre de cacao 100%. Tandis que des études plus anciennes de 1969 et 1971 démontraient le contraire.
↑ Plus spécifiquement le lait en raison da la caséine et du lactosérum qui agiraient sur la voie insulinotropique et de l'IGF-1
↑ Lorsqu'ils sont ouverts, leur pigmentation foncée découle de l'oxydation des débris accumulés. Ils résultent de l'obstruction des unités pilo-sébacés et de l'accumulation de sébum, de kératine et de bactéries.
↑ Tels que l'hirsutisme, l'alopécie androgénique, la voix grave, la modification des seins et la clitoromégalie
↑ Soit la seule combinaison de peroxyde de benzoyl et de rétinoïde topique possible en application simultanée en raison de l’oxydation de la trétinoïne lorsqu'appliquée en même temps que le peroxyde de benzoyl.
↑ Il est possible de tolérer une augmentation des enzymes hépatiques jusqu'à 2-3 fois la normale. L'arrêt du traitement sera à envisager en cas de persistance d'une élévation marquée après 2-3 semaines.
↑ L'élévation des triglycérides est surtout un reflet du risque accru de maladie athérosclérotique plus tard dans la vie du patient. Le suivi en aigu permet uniquement de prévenir la pancréatite induite par une hypertriglycéridémie marquée, soit une complication très rarement rapportée. Un contrôle à jeun est d’abord à envisager. Une élévation modeste de 4 à 5,4 mmol/L nécessite uniquement une approche non-pharmacologique sans devoir ajuster la thérapie contre l'acné. Une élévation de 5,5 à 8,9 mmol/L nécessite d'ajuster la dose d'isotrétinoïne à la baisse, tandis qu'une élévation de > 9,0 à 11,0 mmol/L nécessite l'arrêt du traitement.
↑ L’acide azélaïque et l’acide salicylique appliqués sur de petites surfaces sont considérés sécuritaires en grossesse.
↑ Pour les contraceptifs oraux combinés, ils peuvent également être utilisés, mais au risque de diminuer la production laiteuse.
↑ Il existe toutefois un niveau non négligeable de résistance de C. Acnes, d'où l'association avec le peroxyde de benzoyl.

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[12] Avec un risque augmenté de près de 80% de souffrir d'acné en cas d'antécédents de 1er degré d'un proche atteint d'acnée. Cette association est également corrélée à une plus grande sévérité de l'acné.

[13] Les données étant contradictoires, mais tendent à démontrer qu'une consommation quotidienne de chocolat pourrait être associée à une augmentation du risque d'acné ; incluant la poudre de cacao 100%. Tandis que des études plus anciennes de 1969 et 1971 démontraient le contraire.

[18] Plus spécifiquement le lait en raison da la caséine et du lactosérum qui agiraient sur la voie insulinotropique et de l'IGF-1

[22] Lorsqu'ils sont ouverts, leur pigmentation foncée découle de l'oxydation des débris accumulés. Ils résultent de l'obstruction des unités pilo-sébacés et de l'accumulation de sébum, de kératine et de bactéries.

[23] Tels que l'hirsutisme, l'alopécie androgénique, la voix grave, la modification des seins et la clitoromégalie

[42] Soit la seule combinaison de peroxyde de benzoyl et de rétinoïde topique possible en application simultanée en raison de l’oxydation de la trétinoïne lorsqu'appliquée en même temps que le peroxyde de benzoyl.

[53] Il est possible de tolérer une augmentation des enzymes hépatiques jusqu'à 2-3 fois la normale. L'arrêt du traitement sera à envisager en cas de persistance d'une élévation marquée après 2-3 semaines.

[54] L'élévation des triglycérides est surtout un reflet du risque accru de maladie athérosclérotique plus tard dans la vie du patient. Le suivi en aigu permet uniquement de prévenir la pancréatite induite par une hypertriglycéridémie marquée, soit une complication très rarement rapportée. Un contrôle à jeun est d’abord à envisager. Une élévation modeste de 4 à 5,4 mmol/L nécessite uniquement une approche non-pharmacologique sans devoir ajuster la thérapie contre l'acné. Une élévation de 5,5 à 8,9 mmol/L nécessite d'ajuster la dose d'isotrétinoïne à la baisse, tandis qu'une élévation de > 9,0 à 11,0 mmol/L nécessite l'arrêt du traitement.

[58] L’acide azélaïque et l’acide salicylique appliqués sur de petites surfaces sont considérés sécuritaires en grossesse.

[59] Pour les contraceptifs oraux combinés, ils peuvent également être utilisés, mais au risque de diminuer la production laiteuse.

[60] Il existe toutefois un niveau non négligeable de résistance de C. Acnes, d'où l'association avec le peroxyde de benzoyl.

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